Gestação Flashcards
Categoria 1 da cardiotocografia
● FC entre 110-160 bpm (linha de base do laudo - a faixa dentro da cor);
● Variabilidade entre 6 - 25 bpm;
1. Excetuando aceleração transitória e desaceleração;
2. A aceleração transitória é marcada por uma aumento de FC fetal, em 15 bpm, por 15 segundos, em fetos > 32 semanas. Antes de 32 semanas, ela é uma subida de 10 bpm em 10 segundos.
● Desacelerações de bom prognóstico.
Conduta: seguimento.
Categoria 3 da cardiotocografia e conduta
● Variabilidade ausente;
+
● Desacelerações tardias (tipo 2) recorrentes;
● Desacelerações variáveis (umbilical) recorrente de mau prognóstico;
● Bradicardia fetal;
1. BCF < 110 bpm, por 10-20 minutos pelo menos (caso contrário, é uma desaceleração, não uma bradicardia)
● Padrão sinusoidal: sinal de anemia fetal grave;
1. Quadro de hipoxemia grave, com alto risco de óbito intraútero
Conduta: parto pela via mais rápida
Desaceleração Tipo 1 ou precoce
- Queda gradual e simétrica;
- O Nadir coincide com o pico da contração;
- Causa: compressão do polo cefálico (reflexo vagal).
Desaceleração Tipo 2 ou tardia
- Queda gradual e simétrica;
- Nadir após contração;
- Hipóxia e sofrimento fetal;
- Imagem abaixo: Padrão sinusoidal (anemia fetal grave - Não há concordância entre os traçados de nadir e de contração).
Tipo 3 ou umbilical ou variável
- Queda abrupta de frequência cardíaca fetal;
- Decorrente de compressão funicular;
- Pode, ou não, estar associada à sofrimento fetal;
- Imagem abaixo: Desaceleração profunda, FC < 60 bpm, recuperação da linha de base menor que anterior.
Categoria 2 da cardiotocografia e conduta
Marcada por alterações que não se enquadram em nenhuma das duas categorias citadas.
Medidas de ressuscitação intrauterina - em até 30 minutos -> ausência de melhora? = resolução da gestação pela via mais rápida;
1. O2 – em MNRI, principalmente
2. DLE;
3. Hidratação;
4. Taquissistolia;
5. Glicemia?
Forma de avaliar a acidose fetal
Avaliação do ducto venoso: se índice de pulsatilidade venoso (IPV) acima de 1,5 ou onda A negativa (reversa) -> indica resolução da gravidez.
* DV com IPV entre 1 e 1,5 permitem a realização de corticoide para maturação pulmonar fetal em fetos com idade gestacional inferior à 34 semanas.
Utilidade do doppler da artéria cerebral média (ACM)
Avalia a resposta fetal à insuficiência placentária, mas não indica sofrimento fetal agudo e, em geral, não define a conduta
Utilidade do doppler das artérias umbilicais
Reflete a resistência placentária, que pode estar aumentada por placentação inadequada, infartos e/ou trombose do leito placentário.
Quando pelo menos 70% da placenta apresenta lesões vasculares observa-se fluxo ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa).
Definição de ABORTAMENTO
○ É a interrupção da gestação antes de 20 - 22 semanas e/ou feto com peso ≤ 500 gramas. Ou seja, perderum feto de 400g com 24s é abortamento!
Classificação:
○ Precoce: Até 12 semanas;
○ Tardio: Após 12 semanas;
○ Espontâneo ou Induzido.
Tipos de abortamento
○ Ameaça;
§ Sangramento em pequena quantidade;
§ Colo uterino fechado;
§ Saco gestacional, com ou sem embrião na cavidade uterina.
○ Retido;
§ Sangramento em pequena quantidade;
§ Colo uterino fechado;
§ Gestação inviável.
○ Incompleto;
§ Sangramento em moderada ou grande quantidade;
§ Colo uterino aberto;
§ Presença de conteúdo na cavidade uterina;
● Endométrio ≥ 15mm.
* O certo é tomar uma conduta: exemplo: curetagem
○ Completo;
§ Sangramento em moderada ou grande quantidade, que reduz;
§ Colo uterino fechado ou aberto;
§ Ausência de conteúdo na cavidade uterina.
● Endométrio < 15mm.
○ Infectado;
§ Qualquer um dos anteriores, com sinais clínicos de infecção.
*Aborto inevitável:
○ Há dilatação do colo uterino, ao exame físico;
○ Percepção das membranas ou embrião ao toque;
○ Demonstra sangramento, cólica e útero compatível com a idade gestacional;
○ Prescinde de ultrassonografia!
○ É necessária uma conduta ativa pelo profissional da saúde!
Tratamento para cada tipo de ABORTAMENTO
○ Gerais:
§ Avaliar a estabilidade hemodinâmica;
§ Fazer a tipagem sanguínea;
§ Outros exames:
● Sorologia para HIV e sífilis;
● Sorologia para hepatites.
§ Avaliar a administração de Imunoglobulina anti-D;
● Se o pai for Rh positivo e a mãe Rh negativo.
§ Orientar a contracepção e acolher as pacientes!
○ Na ameaça:
§ Vigilância clínica;
§ Orientações gerais.
○ No retido:
§ Conduta expectante;
● Esperar a eliminação em até 28 dias.
§ Conduta Ativa;
● Misoprostol + curetagem ou AMIU (aspiração manual intrauterina);
1. Observação: pacientes com IG > 12 semanas, há o risco da presença de espículas ósseas;
2. Dessa forma, deve-se eliminar o produto conceptual antes de curetar / aspirar, pelo alto risco de perfuração intrauterina.
○ No tipo incompleto:
§ Curetagem ou AMIU. Não é necessário fazer preparo pois o colo já está aberto.
○ No completo:
§ Não há necessidade da conduta expectante ou curetagem;
§ Seriar beta-hCG: se não houver material para anatomopatológico. Costuma negativa em no máximo até 1 mês.
○ No infectado:
§ Esvaziamento + antibioticoterapia;
● Gentamicina + ampicilina + (clindamicina ou metronidazol), por 48 horas.
§ Medidas para sepse, se necessário.
Investigação de abortamento de repetição
§ Realizar o cariótipo do casal;
§ Investigar doenças sistêmicas/metabólicas;
● Glicemia de jejum;
● TSH;
● Obesidade.
§ Avaliar hábitos e vícios;
§ Realizar a avaliação anatômica:
● USG tranvaginal + HSC (histeroscopia) ou HSG
(histerossalpingografia);
● RNM (ressonância magnética) de pelve.
§ Investigar Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF):
● Anticorpos anti-cardiolipina + anti-B2-glicoproteína-1 + anticoagulante lúpico;
● Em caso de alteração de algum dos exames: repetir a dosagem em, pelo menos, 12 semanas.
Conduta na gestação ectópica
○ Tratamento expectante:
§ Quando posso fazer?
● GE (gestação ectópica) íntegra de até 4 cm (ou 5 cm);
● Ausência de batimentos cardiofetais (BCF);
● Líquido livre limitado à pelve;
● Beta-hCG < 5000 mUI/mL (ou 2000 mUI/mL) e em queda.
○ Tratamento medicamentoso (metotrexato):
§ Quando posso fazer?
● GE (gestação ectópica) íntegra de até 4 cm (ou < 3,5 cm);
● Ausência de BCF;
● Líquido livre limitado à pelve;
● Beta-hCG < 5000 mUI/mL e crescente.
§ Critérios para uso do metotrexato:
● Estabilidade hemodinâmica;
● Desejo reprodutivo;
● Consentimento da paciente.
§ Contraindicações ao uso do metotrexato;
● Recidiva ectópica na mesma tuba;
● Amamentação;
● Alteração das enzimas hepáticas ou creatinina;
● Impossibilidade de seguimento.
○ Cirúrgica:
§ Laparoscopia: preferência, se estabilidade hemodinâmica;
§ Laparotomia: preferência, se instabilidade hemodinâmica.
Dx diferenciais da DOença Trofoblástica Gestacional
Cinco entidades clínicas – diagnósticos diferenciais;
○ Mola hidatiforme - é mais comum;
§ Completa ou parcial.
○ Formas malignas (NTC);
§ Mola invasora;
§ Coriocarcinoma;
§ Tumor trofoblástico do sítio placentário;
§ Tumor trofoblástico epitelióide.
Tipos e características das molas hidatiformes
○ Potencial de malignização;
§ 10 – 20%: completa;
§ 4 – 8%: incompleta.
○ Completa:
§ Cariótipo diplóide de origem paterna;
● Óvulo vazio + 1 spz (espermatozóide) duplicado ou 2 spz: 46, XX
em 90% dos casos;
● Sem óvulo = sem embrião.
○ Parcial:
§ Cariótipo triplóide de origem paterna;
● Óvulo haplóide + 1 spz duplicado ou 2 spz: 69, XXX; 69, XXY;
69, YYY.
§ Presença do feto; há menos vesículas e apresenta um diagnóstico mais tardio
Fluxo de tratamento da Mola Hidatiforme
§ Conduta principal: esvaziamento + seguimento pós-molar;
● Esvaziamento uterino:
1. Dilatação mecânica;
2. Uso de ocitocina;
3. Aspiração;
4. Misoprostol – não usar!
§ Conduta cirúrgica: HTA / HTL profilática;
● Considerar em:
1. Pacientes > 40 anos e com prole constituída.
Seguimento clínico da Mola Hidatiforme
§ Dosagem semanal/quinzenal de beta-hCG;
§ Após 3 valores normais (negativos): dosar mensalmente por 6 meses.
OBS.: Contracepção! ACOH é o ideal! Gravidez somente se 6 meses de b-hCG negativo!
Progressão para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
Quando suspeito de neoplasia?
● Elevação BhCG (≥ 10%) em três dosagens ou mais: dias 1, 7 e 14;
● Platô (< 10%) em 4 ou mais aferições em mais de três semanas: dias 1, 7, 14 e 21.
OBS.: Para tais casos, é importante repetir o exame físico e ginecológico, USG transvaginal e radiografia de tórax.
● Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
ATENÇÃO! Se coriocarcinoma ou metástase pulmonar: proceder com ressonância magnética de sistema nervoso central e de abdome.
Características do DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
○ Sangramento vaginal – moderado a intenso, escuro. Ou pode estar ausente!
○ Dor abdominal;
○ Hipertonia;
○ Contrações aumentadas – pode demonstrar taquissistolia;
○ Altura uterina (AU) aumentada;
§ Aos casos com sangramento oculto.
○ Sofrimento fetal;
○ Hemoâmnio.
O diagnóstico é clínico
Conduta:
1º: Amniotomia
2°: Manter a estabilidade hemodinâmica, e avaliação se o feto está vivo;
§ Paciente instável? Feto vivo?
● Parto pela via mais rápida. Normalmente, é por meio da cesárea, contudo é preciso analisar caso a caso.
§ Paciente estável? Óbito fetal?
● Preferir parto por via vaginal.
Características da PLACENTA PRÉVIA
*A placenta que se encontra no segmento inferior do útero após o período de 28 semanas de gestação
○ Sangramento vaginal progressivo, recorrente, de aspecto vermelho-vivo;
§ Tende a ser indolor;
§ Podem haver contrações associadas
○ Ausência de sofrimento fetal; no geral;
○ Tônus uterino normal.
Dx por ULTRASSONOGRAFIA!
*Não realizar toque vaginal diante da suspeita ou confirmação de placenta prévia.
ATENÇÃO! Na presença de sangramento, caso a mãe seja Rh – e o pai seja Rh +
administrar Imunoglobulina anti-D.
○ Planejamento do parto:
§ Programação da cesárea;
§ Período: a partir 36a - 36a e 6 dias de gestação;
§ Caso haja inserção baixa, pode-se tentar o parto por via vaginal;
§ Deve-se evitar a incisão placentária.
Características do Acretismo Palcentário
Principal fator de risco: cesárea anterior
○ Manifestações clínicas: Em geral, é “uma placenta prévia que não sangra”;
Dx: USG TV ou RNM (especialmente na placenta posterior)
○ Conduta
§ Planejamento do parto: 36° semana;
§ Demais condutas:
● Estimar o risco de infiltração de outras estruturas;
● Reserva de sangue;
● Preparar equipe para protocolo de transfusão maciça;
● Diálogo com o paciente e familiares.
Características da Rotura Uterina
Fatores de risco:
○ Rotura em gestação anterior;
○ Incisão miometrial prévia;
§ Especialmente nos casos com miomectomia.
○ Uso de ocitocina, com fase ativo prolongada;
○ Trauma abdominal (automobilístico, versão cefálica externa);
○ Fraqueza intrínseca:
§ Ehlers-Danlos tipo IV;
§ Malformação mulleriana.
○ Parto obstruído (desproporção céfalo-pélvica), taquissistolia.
Exame físico e sinais clínicos – Antes do rompimento uterino;
○ Sinal de Bandl: refere a presença de anel de constrição patológico;
§ Gera o “sinal da ampulheta”
ESíndrome de Bandl-Frommel – caracteriza a iminência de rotura, manifestada através de dor intensa em segmento inferior e, em alguns casos, bradicardia fetal associada
Após o rompimento uterino:
○ Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vaginal;
○ Alívio da dor por interrupção das contrações choque hemorrágico;
○ Ausência de batimento cardiofetais (BCF);
○ Sinal de Laffont: dor escapular, por irritação do nervo frênico;
○ Sinal de Cullen: hematoma periumbilical.
Conduta:
○ À cessação das contrações uterinas: proceder com parto pela via mais rápida!
§ Há grande de necessidade de histerectomia;
§ Prover suporte hemodinâmico.
Características da Rotura de VASA PRÉVIA
Definição: são vasos que se posicionam entre a apresentação e o orifício interno do colo
Manifestações clínicas:
○ Sangramento de início súbito;
§ Em geral, é indolor;
§ Normalmente, pode ocorrer após a amniotomia.
OBS.: A origem do sangramento é fetal!
Diagnóstico:
○ Inspeção da placenta;
○ Ultrassom com dopplerfluxometria.
Conduta:
○ Cesárea eletiva com 36 semanas;
§ Quando houver diagnóstico precoce.
○ Cesárea de emergência;
§ Caso o diagnóstico seja dado durante o trabalho de parto, com sofrimento fetal;
§ A via vaginal não é ideal, nesses casos.
