Gestação Flashcards
Categoria 1 da cardiotocografia
● FC entre 110-160 bpm (linha de base do laudo - a faixa dentro da cor);
● Variabilidade entre 6 - 25 bpm;
1. Excetuando aceleração transitória e desaceleração;
2. A aceleração transitória é marcada por uma aumento de FC fetal, em 15 bpm, por 15 segundos, em fetos > 32 semanas. Antes de 32 semanas, ela é uma subida de 10 bpm em 10 segundos.
● Desacelerações de bom prognóstico.
Conduta: seguimento.
Categoria 3 da cardiotocografia e conduta
● Variabilidade ausente;
+
● Desacelerações tardias (tipo 2) recorrentes;
● Desacelerações variáveis (umbilical) recorrente de mau prognóstico;
● Bradicardia fetal;
1. BCF < 110 bpm, por 10-20 minutos pelo menos (caso contrário, é uma desaceleração, não uma bradicardia)
● Padrão sinusoidal: sinal de anemia fetal grave;
1. Quadro de hipoxemia grave, com alto risco de óbito intraútero
Conduta: parto pela via mais rápida
Desaceleração Tipo 1 ou precoce
- Queda gradual e simétrica;
- O Nadir coincide com o pico da contração;
- Causa: compressão do polo cefálico (reflexo vagal).
Desaceleração Tipo 2 ou tardia
- Queda gradual e simétrica;
- Nadir após contração;
- Hipóxia e sofrimento fetal;
- Imagem abaixo: Padrão sinusoidal (anemia fetal grave - Não há concordância entre os traçados de nadir e de contração).
Tipo 3 ou umbilical ou variável
- Queda abrupta de frequência cardíaca fetal;
- Decorrente de compressão funicular;
- Pode, ou não, estar associada à sofrimento fetal;
- Imagem abaixo: Desaceleração profunda, FC < 60 bpm, recuperação da linha de base menor que anterior.
Categoria 2 da cardiotocografia e conduta
Marcada por alterações que não se enquadram em nenhuma das duas categorias citadas.
Medidas de ressuscitação intrauterina - em até 30 minutos -> ausência de melhora? = resolução da gestação pela via mais rápida;
1. O2 – em MNRI, principalmente
2. DLE;
3. Hidratação;
4. Taquissistolia;
5. Glicemia?
Forma de avaliar a acidose fetal
Avaliação do ducto venoso: se índice de pulsatilidade venoso (IPV) acima de 1,5 ou onda A negativa (reversa) -> indica resolução da gravidez.
* DV com IPV entre 1 e 1,5 permitem a realização de corticoide para maturação pulmonar fetal em fetos com idade gestacional inferior à 34 semanas.
Utilidade do doppler da artéria cerebral média (ACM)
Avalia a resposta fetal à insuficiência placentária, mas não indica sofrimento fetal agudo e, em geral, não define a conduta
Utilidade do doppler das artérias umbilicais
Reflete a resistência placentária, que pode estar aumentada por placentação inadequada, infartos e/ou trombose do leito placentário.
Quando pelo menos 70% da placenta apresenta lesões vasculares observa-se fluxo ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa).
Definição de ABORTAMENTO
○ É a interrupção da gestação antes de 20 - 22 semanas e/ou feto com peso ≤ 500 gramas. Ou seja, perderum feto de 400g com 24s é abortamento!
Classificação:
○ Precoce: Até 12 semanas;
○ Tardio: Após 12 semanas;
○ Espontâneo ou Induzido.
Tipos de abortamento
○ Ameaça;
§ Sangramento em pequena quantidade;
§ Colo uterino fechado;
§ Saco gestacional, com ou sem embrião na cavidade uterina.
○ Retido;
§ Sangramento em pequena quantidade;
§ Colo uterino fechado;
§ Gestação inviável.
○ Incompleto;
§ Sangramento em moderada ou grande quantidade;
§ Colo uterino aberto;
§ Presença de conteúdo na cavidade uterina;
● Endométrio ≥ 15mm.
* O certo é tomar uma conduta: exemplo: curetagem
○ Completo;
§ Sangramento em moderada ou grande quantidade, que reduz;
§ Colo uterino fechado ou aberto;
§ Ausência de conteúdo na cavidade uterina.
● Endométrio < 15mm.
○ Infectado;
§ Qualquer um dos anteriores, com sinais clínicos de infecção.
*Aborto inevitável:
○ Há dilatação do colo uterino, ao exame físico;
○ Percepção das membranas ou embrião ao toque;
○ Demonstra sangramento, cólica e útero compatível com a idade gestacional;
○ Prescinde de ultrassonografia!
○ É necessária uma conduta ativa pelo profissional da saúde!
Tratamento para cada tipo de ABORTAMENTO
○ Gerais:
§ Avaliar a estabilidade hemodinâmica;
§ Fazer a tipagem sanguínea;
§ Outros exames:
● Sorologia para HIV e sífilis;
● Sorologia para hepatites.
§ Avaliar a administração de Imunoglobulina anti-D;
● Se o pai for Rh positivo e a mãe Rh negativo.
§ Orientar a contracepção e acolher as pacientes!
○ Na ameaça:
§ Vigilância clínica;
§ Orientações gerais.
○ No retido:
§ Conduta expectante;
● Esperar a eliminação em até 28 dias.
§ Conduta Ativa;
● Misoprostol + curetagem ou AMIU (aspiração manual intrauterina);
1. Observação: pacientes com IG > 12 semanas, há o risco da presença de espículas ósseas;
2. Dessa forma, deve-se eliminar o produto conceptual antes de curetar / aspirar, pelo alto risco de perfuração intrauterina.
○ No tipo incompleto:
§ Curetagem ou AMIU. Não é necessário fazer preparo pois o colo já está aberto.
○ No completo:
§ Não há necessidade da conduta expectante ou curetagem;
§ Seriar beta-hCG: se não houver material para anatomopatológico. Costuma negativa em no máximo até 1 mês.
○ No infectado:
§ Esvaziamento + antibioticoterapia;
● Gentamicina + ampicilina + (clindamicina ou metronidazol), por 48 horas.
§ Medidas para sepse, se necessário.
Investigação de abortamento de repetição
§ Realizar o cariótipo do casal;
§ Investigar doenças sistêmicas/metabólicas;
● Glicemia de jejum;
● TSH;
● Obesidade.
§ Avaliar hábitos e vícios;
§ Realizar a avaliação anatômica:
● USG tranvaginal + HSC (histeroscopia) ou HSG
(histerossalpingografia);
● RNM (ressonância magnética) de pelve.
§ Investigar Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF):
● Anticorpos anti-cardiolipina + anti-B2-glicoproteína-1 + anticoagulante lúpico;
● Em caso de alteração de algum dos exames: repetir a dosagem em, pelo menos, 12 semanas.
Conduta na gestação ectópica
○ Tratamento expectante:
§ Quando posso fazer?
● GE (gestação ectópica) íntegra de até 4 cm (ou 5 cm);
● Ausência de batimentos cardiofetais (BCF);
● Líquido livre limitado à pelve;
● Beta-hCG < 5000 mUI/mL (ou 2000 mUI/mL) e em queda.
○ Tratamento medicamentoso (metotrexato):
§ Quando posso fazer?
● GE (gestação ectópica) íntegra de até 4 cm (ou < 3,5 cm);
● Ausência de BCF;
● Líquido livre limitado à pelve;
● Beta-hCG < 5000 mUI/mL e crescente.
§ Critérios para uso do metotrexato:
● Estabilidade hemodinâmica;
● Desejo reprodutivo;
● Consentimento da paciente.
§ Contraindicações ao uso do metotrexato;
● Recidiva ectópica na mesma tuba;
● Amamentação;
● Alteração das enzimas hepáticas ou creatinina;
● Impossibilidade de seguimento.
○ Cirúrgica:
§ Laparoscopia: preferência, se estabilidade hemodinâmica;
§ Laparotomia: preferência, se instabilidade hemodinâmica.
Dx diferenciais da DOença Trofoblástica Gestacional
Cinco entidades clínicas – diagnósticos diferenciais;
○ Mola hidatiforme - é mais comum;
§ Completa ou parcial.
○ Formas malignas (NTC);
§ Mola invasora;
§ Coriocarcinoma;
§ Tumor trofoblástico do sítio placentário;
§ Tumor trofoblástico epitelióide.
Tipos e características das molas hidatiformes
○ Potencial de malignização;
§ 10 – 20%: completa;
§ 4 – 8%: incompleta.
○ Completa:
§ Cariótipo diplóide de origem paterna;
● Óvulo vazio + 1 spz (espermatozóide) duplicado ou 2 spz: 46, XX
em 90% dos casos;
● Sem óvulo = sem embrião.
○ Parcial:
§ Cariótipo triplóide de origem paterna;
● Óvulo haplóide + 1 spz duplicado ou 2 spz: 69, XXX; 69, XXY;
69, YYY.
§ Presença do feto; há menos vesículas e apresenta um diagnóstico mais tardio
Fluxo de tratamento da Mola Hidatiforme
§ Conduta principal: esvaziamento + seguimento pós-molar;
● Esvaziamento uterino:
1. Dilatação mecânica;
2. Uso de ocitocina;
3. Aspiração;
4. Misoprostol – não usar!
§ Conduta cirúrgica: HTA / HTL profilática;
● Considerar em:
1. Pacientes > 40 anos e com prole constituída.
Seguimento clínico da Mola Hidatiforme
§ Dosagem semanal/quinzenal de beta-hCG;
§ Após 3 valores normais (negativos): dosar mensalmente por 6 meses.
OBS.: Contracepção! ACOH é o ideal! Gravidez somente se 6 meses de b-hCG negativo!
Progressão para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
Quando suspeito de neoplasia?
● Elevação BhCG (≥ 10%) em três dosagens ou mais: dias 1, 7 e 14;
● Platô (< 10%) em 4 ou mais aferições em mais de três semanas: dias 1, 7, 14 e 21.
OBS.: Para tais casos, é importante repetir o exame físico e ginecológico, USG transvaginal e radiografia de tórax.
● Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
ATENÇÃO! Se coriocarcinoma ou metástase pulmonar: proceder com ressonância magnética de sistema nervoso central e de abdome.
Características do DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
○ Sangramento vaginal – moderado a intenso, escuro. Ou pode estar ausente!
○ Dor abdominal;
○ Hipertonia;
○ Contrações aumentadas – pode demonstrar taquissistolia;
○ Altura uterina (AU) aumentada;
§ Aos casos com sangramento oculto.
○ Sofrimento fetal;
○ Hemoâmnio.
O diagnóstico é clínico
Conduta:
1º: Amniotomia
2°: Manter a estabilidade hemodinâmica, e avaliação se o feto está vivo;
§ Paciente instável? Feto vivo?
● Parto pela via mais rápida. Normalmente, é por meio da cesárea, contudo é preciso analisar caso a caso.
§ Paciente estável? Óbito fetal?
● Preferir parto por via vaginal.
Características da PLACENTA PRÉVIA
*A placenta que se encontra no segmento inferior do útero após o período de 28 semanas de gestação
○ Sangramento vaginal progressivo, recorrente, de aspecto vermelho-vivo;
§ Tende a ser indolor;
§ Podem haver contrações associadas
○ Ausência de sofrimento fetal; no geral;
○ Tônus uterino normal.
Dx por ULTRASSONOGRAFIA!
*Não realizar toque vaginal diante da suspeita ou confirmação de placenta prévia.
ATENÇÃO! Na presença de sangramento, caso a mãe seja Rh – e o pai seja Rh +
administrar Imunoglobulina anti-D.
○ Planejamento do parto:
§ Programação da cesárea;
§ Período: a partir 36a - 36a e 6 dias de gestação;
§ Caso haja inserção baixa, pode-se tentar o parto por via vaginal;
§ Deve-se evitar a incisão placentária.
Características do Acretismo Palcentário
Principal fator de risco: cesárea anterior
○ Manifestações clínicas: Em geral, é “uma placenta prévia que não sangra”;
Dx: USG TV ou RNM (especialmente na placenta posterior)
○ Conduta
§ Planejamento do parto: 36° semana;
§ Demais condutas:
● Estimar o risco de infiltração de outras estruturas;
● Reserva de sangue;
● Preparar equipe para protocolo de transfusão maciça;
● Diálogo com o paciente e familiares.
Características da Rotura Uterina
Fatores de risco:
○ Rotura em gestação anterior;
○ Incisão miometrial prévia;
§ Especialmente nos casos com miomectomia.
○ Uso de ocitocina, com fase ativo prolongada;
○ Trauma abdominal (automobilístico, versão cefálica externa);
○ Fraqueza intrínseca:
§ Ehlers-Danlos tipo IV;
§ Malformação mulleriana.
○ Parto obstruído (desproporção céfalo-pélvica), taquissistolia.
Exame físico e sinais clínicos – Antes do rompimento uterino;
○ Sinal de Bandl: refere a presença de anel de constrição patológico;
§ Gera o “sinal da ampulheta”
ESíndrome de Bandl-Frommel – caracteriza a iminência de rotura, manifestada através de dor intensa em segmento inferior e, em alguns casos, bradicardia fetal associada
Após o rompimento uterino:
○ Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vaginal;
○ Alívio da dor por interrupção das contrações choque hemorrágico;
○ Ausência de batimento cardiofetais (BCF);
○ Sinal de Laffont: dor escapular, por irritação do nervo frênico;
○ Sinal de Cullen: hematoma periumbilical.
Conduta:
○ À cessação das contrações uterinas: proceder com parto pela via mais rápida!
§ Há grande de necessidade de histerectomia;
§ Prover suporte hemodinâmico.
Características da Rotura de VASA PRÉVIA
Definição: são vasos que se posicionam entre a apresentação e o orifício interno do colo
Manifestações clínicas:
○ Sangramento de início súbito;
§ Em geral, é indolor;
§ Normalmente, pode ocorrer após a amniotomia.
OBS.: A origem do sangramento é fetal!
Diagnóstico:
○ Inspeção da placenta;
○ Ultrassom com dopplerfluxometria.
Conduta:
○ Cesárea eletiva com 36 semanas;
§ Quando houver diagnóstico precoce.
○ Cesárea de emergência;
§ Caso o diagnóstico seja dado durante o trabalho de parto, com sofrimento fetal;
§ A via vaginal não é ideal, nesses casos.
Características da Rotura do SEIO MARGINAL
É a rotura da periferia do espaço interviloso;
§ É denominado seio marginal
Quadro clínico:
○ Manifesta-se por meio de:
§ Sangramento súbito periparto;
§ Não há presença de demais sintomas associados.
OBS.: A origem do sangramento é materna!
Diagnóstico
○ É dado através da histopatologia.
Conduta
○ Vigilância clínica;
○ Monitorização materno-fetal.
Características da consulta pré-concepcional
§ Ácido fólico 5 mg, VO, 1x ao dia - com início cerca de 60 – 90 dias antes da concepção.
○ Vacinação:
§ Rubéola;
§ Sarampo;
§ Hepatites;
§ Tétano.
○ O intervalo intergestacional recomendado é de 2 anos
● Identificação dos riscos:
○ Diabetes mellitus;
§ Controle glicêmico;
§ Substituição dos hipoglicemiantes orais.
OBS.: A gestação com HbA1c ≥ 6,5% prediz maior risco de malformações fetais.
○ Hipertensão arterial crônica;
§ Adequação das drogas anti hipertensivas;
§ Avaliação das lesões de órgão-alvo.
○ Epilepsia;
§ Orientação para monoterapia e uso de droga com menor potencial
§ O fenobarbital está associado a menor risco de malformações fetais.
○ Infecção por HIV;
§ Recuperação dos linfócitos TCD4;
§ Redução da carga viral.
○ Doença falciforme (rastreamento em mulheres com HF).
Periodicidade de Pré-Natal de qualidade
○ Periodicidade;
§ Mensais até 28° semana;
§ Quinzenais entre 28 – 36 semanas;
§ Semanais no termo.
Regra de Naegele
a partir da data da última menstruação
1. Dia da última menstruação + 7;
2. Mês da última menstruação – 3.
● Exemplos:
1. DUM 13/09/2022: DPP 20/06/2023;
2. DUM 02/02/2023: DPP 09/11/2023;
3. DUM 27/01/2023: DPP 03/11/2023.
Manobra de Leopold
Composta de 4 tempos:
1. Palpação do fundo uterino;
2. Palpação lateral;
3. Palpação da apresentação fetal;
4. Identificação de insinuação fetal.
Exames da 1° Consulta de Pré-Natal
○ 3 exames de sangue;
○ 3 pares de sorologias;
○ 3 orifícios.
○ Segundo o Ministério da Saúde;
§ Exames de sangue:
● Hemograma;
● Tipagem sanguínea + fator Rh;
● Coombs indireto;
● Glicemia de jejum.
§ Sorologia:
● HIV + sífilis;
● Toxoplasmose (IgG e IgM);
● Hepatite B.
§ Exames orificiais:
● Urina tipo 1 e urocultura;
● Colpocitologia oncótica;
● Protoparasitológico de fezes.
○ Segundo a FEBRASGO:
§ Em adição aos exames recomendados pelo Ministério da Saúde, solicitar:
● T4 livre + TSH;
● Sorologia de rubéola e CMV;
● Ferritina sérica;
● Hemoglobina glicada.
○ Situações especiais – recomendação do MS:
§ Eletroforese de hemoglobina: antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica;
§ Exame de secreção vaginal.
Outros exames do 2° trimestre de gestação
§ Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g de dextrosol:
● Solicitar entre 24 – 28 semanas;
● Durante o teste, aferir glicemia em jejum, após 1 hora e após 2 horas.
§ Coombs indireto;
● Se for Rh negativo: repetir mensalmente até 28 semanas.
§ Toxoplasmose:
● Se suscetível: solicitar sorologias mensalmente ou, no máximo, a cada 2 meses.
Exames do 3° trimestre de gestação
§ Hemograma;
§ VDRL + anti-HIV + sorologia para hepatite B (HbsAg);
§ Urocultura + urina tipo 1;
§ Rastreio de Estreptococo do grupo B, vaginal e anal:
● Entre 36 sem 0/7 dias – 37 sem 6/7 dias de gestação.
USG na gestação
● Ultrassom obstétrica inicial:
○ Período: 6 – 9 semanas;
○ É útil para:
§ Diagnóstico da gravidez/evolutiva;
§ Datação;
§ Diferenciar gestação tópica de ectópica;
§ Única ou múltipla;
§ Corionicidade.
● Ultrassom morfológica do 1° trimestre;
○ Período: 11 – 14 semanas;
○ É útil para:
§ Rastreio de risco de cromossomopatias:
● Medida de translucência nucal;
● Fluxo do ducto venoso – demonstra padrão trifásico (Se onda A ausente ou reversa: sugere cromossomopatias);
● Identificação do ossículo nasal.
● Ultrassom morfológica do 2° trimestre;
○ Período: 18 – 24 semanas;
○ Avalia toda a morfologia do feto;
○ É capaz de aferir a medida do comprimento do colo uterino, normal se ≥ 2,5 cm.
○ Avaliação da placenta.
● Ultrassom obstétrica do 3° trimestre;
○ Período: 34 – 36 semanas;
○ Demonstra a apresentação fetal;
○ Avaliação da vitalidade fetal (através da Dopplervelocimetria e ILA);
○ Peso fetal estimado.
Ecocardiograma fetal:
○ Período: 22 – 28 semanas;
○ Indicações:
§ Idade materna avançada;
§ Diabetes mellitus pré-gestacional;
§ Antecedente de outro filho com cardiopatia congênita;
§ Cardiopatia congênita materna;
§ Doenças reumatológicas com anti-Ro/anti-La positivos;
§ Ultrassom morfológico alterado;
§ Cariótipo alterado;
§ Gestação de FIV;
§ Medicações: carbamazepina, lítio, iECA, varfarina.
Vacinas seguras na gestação
○ Tétano, difteria e coqueluche acelular – dTPa:
§ A partir da 20° semana de gestação.
○ Influenza:
§ A qualquer momento da gestação;
§ Em geral, assim que possível, durante a campanha anual do Ministério da Saúde.
○ Hepatite B:
§ 3 doses: em mulheres sem imunização prévia;
● Segunda dose: 1 mês após a dose inicial;
● Terceira dose: 6 meses após a dose inicial.
○ Covid-19:
§ Butantan/SinoVac Biotech – vírus inativado;
§ Pfizer Biotech – vacina de RNA mensageiro incorporado em nanopartículas lipídicas capazes de codificar a proteína S (Spike) do
SARS-CoV 2.
OBS.: A partir de 2017, o Ministério da Saúde emitiu recomendação para a vacinação de febre amarela para as gestantes que vivem em áreas endêmicas.
OBS.: A vacina contra Meningo A e ACWY é permitida em vista às situações de risco; enquanto que a Meningo B ainda não tem estudos suficientes para sustentar a administração segura na gestação.
OBS.: A vacina contra raiva humana segue a mesma recomendação de risco das demais.
OBS.: A vacina para pneumococo é indicada a todas as pacientes com alto risco para infecção grave, independentemente da gestação.
Hiperglicemia na gestação
§ DMG se :
● Medição inicial: ≥ 92 mg/dL;
● Medição na 1° hora: ≥ 180 mg/dL;
● Medição na 2° hora: ≥ 153 mg/dL.
§ Diabetes prévio, se:
● Medição inicial: ≥ 126 mg/dL;
● Medição após 2 horas: ≥ 200 mg/dL.
§ Na impossibilidade de realização do TOTG-75g: proceder com a repetição da glicemia de jejum entre 24 – 28 semanas.
ITU na gestação
○ Bacteriúria assintomática:
§ Quando urocultura ≥ 100.000 UFC;
§ Toda bacteriúria assintomática deve ser tratada na gestante!
● Sem o tratamento adequado, cerca de 20% evoluem para cistite e infecções mais graves.
○ Cistite – Urocultura positiva com sintomas urinários:
§ Conduta:
● Urocultura + antibiograma pré e pós-tratamento (em 7 dias);
● A repetição do quadro prediz profilaxia até o parto.
§ Profilaxia – 2 ou mais episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite;
● Nitrofurantoína 100 mg/dia;
1. Alguns guidelines não recomendam o uso a partir de 37 semanas de gestação, pelo risco aumentado de icterícia neonatal.
● Cefalexina 250 - 500 mg/dia.
Toxoplasmose na gestação
○ Atualização em 2022!!!
§ Em relação ao anticorpo IgM materno contra o toxoplasma: na suspeita de infecção, deve-se iniciar a espiramicina;
§ O esquema tríplice deve ser iniciado anteriormente à confirmação do acometimento fetal;
● Válido para os casos de IgM e IgG +, em gestantes ≥ 16 semanas.
○ Esquemas:
§ IgG - / IgM –: gestante suscetível à infecção;
● Conduta:
1. Repetir sorologia para toxoplasmose, mensalmente! No máximo,
de 2 em 2 meses.
§ IgG + / IgM –: gestante imune (infecção prévia);
● Conduta: seguir o pré-natal de baixo risco.
§ IgG - / IgM +: infecção aguda ou falso-positivo;
● Conduta:
1. Iniciar o tratamento com espiramicina;
2. Repetir a sorologia em 2 semanas a fim de observar se houve soroconversão dos anticorpos.
○ Após repetição da sorologia:
§ IgG - / IgM – : não ocorreu soroconversão. Logo, é falso-positivo;
● Conduta: rastreamento pré-natal para toxoplasmose.
§ IgG + / IgM +: infecção aguda ou antiga;
● Para < 16 semanas:
1. Iniciar espiramicina + teste de avidez do IgG;
2. Em caso de elevada avidez: infecção antiga;
3. Em caso de baixa avidez: a infecção pode ter ocorrido no 1° trimestre; demonstra alto risco de transmissão vertical.
Obs.: Os casos de baixa avidez devem ser encaminhados ao pré-natal de alto risco.
● Para ≥ 16 semanas:
1. Inicia-se a pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico;
2. Encaminhamento ao pré-natal de alto risco.
Vitaminas e Suplementos na Gestação
○ Suplementação de ferro:
§ Administrar entre a 20° semana de gestação e o 3° mês pós-parto.
○ Ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada;
○ Suplementação de cálcio:
§ Indicada para gestantes que não consumam produtos lácteos:
§ Dose recomendada: 600 mg/dia.
Lei do Planejamento Familiar (Lei 9.263/1996) e esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes
Apenas mediante autorização judicial!
Prazo mínimo para a esterilização cirúrgica entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico
60 dias!
Pode-se afirmar que mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividade ovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida por:
Hiperprolactinemia!
Dessa forma, a hiperprolactinemia leva a um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico (interfere na secreção de GnRH e LH)
Pode-se afirmar que para a indução do parto, utilizando-se o índice de Bishop, o colo é considerado desfavorável se o escore for:
≤ 6!
- Índice ≤ 6: necessário amadurecimento cervical prévio a indução (aqui, temos um colo desfavorável)
- Índice > 6: colo favorável, deve-se prosseguir com indução de parto (com ocitocina, por exemplo).
Graus de descolamento prematuro de placenta
I - ASSINTOMÁTICO ou sangramento vaginal discreto sem hipertonia significativa, com vitalidade fetal preservada. Não há repercussões hemodinâmicas ou coagulopatia materna. O diagnóstico é feito após o parto diante da presença de coágulo retroplacentário.
Il - sangramento genital MODERADO com hipertonia uterina. Há repercussões hemodinâmicas na mãe, com aumento da frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda no nível de fibrinogênio. Vitalidade fetal prejudicada, mas feto vivo.
Ill - ÓBITO FETAL. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Há 3 subdivisões:
1. com coagulopatia
2. sem coagulopatia instalada
é uma manobra de exceção que deve ser indicada quando as medidas menos invasivas não foram suficientes para correção da
distocia de biacromial
Manobra de Zavanelli
é uma manobra invasiva que deve ser reservada para os casos em que manobras como McRoberts e Rubin I (menos invasivas) não foram eficientes
Manobra de Rubin Il
Manobra invasiva que também deve ser reservada para os casos em que manobras como McRoberts e Rubin I (menos invasivas) não foram eficientes
Manobra de Woods
Manobra indicada para resolução na distócia de ombros
Manobra de Mc Roberts
Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos:
30 dias entre a vacinação e a gestação
Principal causa de hemorragia pos parto
Atonia Uterina!
Outros: acretismo placentário ou restos intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto e os distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.
primeira medida a ser tomada pela equipe médica em caso de eclampsia é
Utilizar o protetor de língua
É uma característica própria da mola hidatiforme parcial
O triploide ser o cariótipo mais comum!
*na mola hidatiforme parcial há embrião.
*Não costuma haver vilosidades hidrópicas (ou vesículas. São mais comuns na mola hidatiforme completa.
A mola hidatiforme parcial e a completa compartilham algumas semelhanças: útero aumentado, maior risco de hiperemese; maior risco de hipertireoidismo e pré eclâmpsia, sangramento vaginal indolor e níveis de hCG bastante elevados.
Diagnóstico de placenta retida é dado após quanto tempo de espera dequitação?
3º período do parto superior a 30min
O fármaco mais adequado a ser utilizado na tocólise é
Nifedipina
Dx de trabalho de parto prematuro
Contrações uterinas regulares que provocam modificação cervical. Classicamente, deve-se ter duas a três contrações em 10 minutos acompanhadas de dilatação cervical superior a 1 a 2 cm, ou esvaecimento acima de 80%, em gestação de até 36s e 6 dias.
Tensão dos ligamentos redondos (retesados), sinal de iminência de rotura uterina
Sinal de Frommel
formação de anel de constrição entre istmo e corpo uterino, sinal de iminência de rotura uterina
Sinal de Bandl
Assinclitismo posterior
A sutura sagital se direciona para a pube materna
*Assinclitismo: é um sinal de estreitamento da pelve materna em relação ao feto, que acaba assumindo posições diferentes das eutócicas na tentativa de vence os obstáculos desta pelve à sua descida
Assinclitismo anterior
A sutura sagital se direciona para o sacro materno
*Assinclitismo: é um sinal de estreitamento da pelve materna em relação ao feto, que acaba assumindo posições diferentes das eutócicas na tentativa de vence os obstáculos desta pelve à sua descida
Definição de retenção placentária
Quando demora > 30 minutos para saída da placenta.
Mas se estiver ocorrendo sangramento, e a placenta não saiu após 10min de tração, realizar alguma conduta ativa
Quando realizar episiotomia?
○ Se risco de laceração perineal grave;
○ Se instrumentalização.
Definição de parada secundária da descida
2 toques com 1 horas de intervalo ou
mais, sem alterações.
Definição de período pélvico prolongado.
Ocorre a descida da apresentação, porém em tempo maior.
Estreito superior da bacia obstétrica
Promontório até a borda superior da Sínfise Púbica (SP)
Estreito médio da bacia obstétrica
§ Plano médio entre as espinhas isquiáticas (equivale ao plano 0 de De Lee);
§ Local de menor diâmetro da pelve.
Estreito inferior da bacia obstétrica
§ Borda inferior do púbis, mm sacroilíacos e m. isquiococcígeo.
Diâmetros dos estreitos - superior
○ Anteroposteriores (diâmetro mais importante do estreito superior):
§ Conjugata vera anatômica: promontório até a borda superior da SP;
§ Conjugata vera obstétrica: promontório até a borda média da SP (MAIS IMPORTANTE PARA A PASSAGEM DO BEBÊ);
§ Conjugata diagonalis: promontório até a borda inferior da SP.
Diâmetros dos Estreitos - Médio
○ Transversos (mais importante do estreito médio):
§ Diâmetro bi-isquiático (ponto de maior estreitamento do canal de parto)
Diâmetros dos estreitos - inferior
○ Anteroposteriores (importante):
§ Diâmetro cóccix-púbico + diâmetro sagital posterior.
○ Transversos (mais importante do estreito inferior):
§ Diâmetro bituberoso.
● Diâmetros APs da bacia
○ Conjugata vera anatômica = 11 cm.
§ Distância entre promontório e borda superior da SP.
○ Conjugata vera obstétrica = 10,5.
§ Distância entre promontório e face interna da SP.
○ Conjugata diagonalis (CD) = 12 cm.
§ Distância entre promontório e borda inferior da SP.
○ Exitus = 9,5-11 cm.
§ Borda inferior da SP ao cóccix.
Regra de Smellie:
CConjugata diagonalis (CD) - 1,5 cm = conjugada obstétrica (CO)
Lembrando que se a CO < 9,5 cm: bacia estreita.
Marco do estreito médio no canal de parto (0 do Plano de DeLee)
Espinhas isquiáticas
Em gestação gemelar em que o primeiro bebê não tem apresentação cefálica, a via de parto tem que ser…
Cesárea
O que devemos ter para dizermos que uma paciente está em trabalho de parto:
○ Contrações uterinas;
○ Modificação do colo;
§ Esvaecimento, amolecimento e/ou dilatação.
Corticoide em Trab Parto Prematuro
§ Objetivo:
● Maturação pulmonar
● Diminui risco de hemorragia periventricular e enterocolite necrosante.
§ Como fazer:
Dexametasona 6mg 12/12h 4 doses total
OU
Betametasona 12mg 24/24h 2 doses total
Tocólise em Trab Parto Prematuro
§ Quando?
● Membranas íntegras;
● Até 4 a 5 cm de dilatação;
● Entre 24 e 34 semanas.
§ Objetivo:
● Para dar tempo do corticoide fazer efeito.
§ Contraindicações:
● Óbito fetal; Anomalia fetal letal; Alteração de vitalidade fetal;
Quadros hipertensivos graves; Hemorragia materna com instabilidade; Corioamnionite; Doenças cardíacas graves
Quando fazer profilaxia para SGB?
● Urocultura POSITIVA para SGB;
● Rastreio POSITIVO entre 36s e 37s;
● RN anterior com sepse de início precoce por SGB.
*Se for cesariana ELETIVA não precisa
Profilaxia para SGB, se DESCONHECIDO?
○ < 37 SEMANAS;
○ RPMO ≥ 18 horas;
○ Temperatura ≥38ºC.
ILA normal na USG obstétrica
8 - 18 cm
Indicação de Neuroproteção fetal em TPP
○ Até 31 semanas e 6 dias;
○ Indicação:
§ Se alta probabilidade de parto em 24 horas;
○ Sulfato de Magnésio: 4g EV + 1g EV 1h/1h;
§ Se eletivo, iniciar 4 horas antes do parto, pelo menos;
○ Contraindicado se paciente tiver miastenia gravis.
RPMO a partir de 34s de IG, conduta
§ Resolução da gestação;
§ Postura ativa (induzir/cesariana).
RPMO entre 24 e 34s de IG, conduta
Conduta expectante (Não induzir/cesariana)
- Repouso Relativo
- Pesquisa EGB
- Hidratação
- Controle clínico e subsidiário para risco infeccioso e vitalidade fetal
- Corticóide
- Antibiótico
*Evitar tocólise
*Neuroproteção se indicada
Momento do parto em pré-eclâmpsia (Mesmo sem sinal de gravidade)
37 semanas (via obstétrica pode ser parto normal ou cesárea)
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
○ Inviável (24 – 26 semanas):
§ Conduta individualizada
○ Viabilidade até 34 semanas:
§ Ciclo de corticoide;
§ Vigilância materno e fetal;
§ Tentar prolongar a gestação até 34 semanas.
§ Condições necessárias:
● Clínica estável, êxito no controle;
● Farmacológico da hipertensão arterial;
● Exames laboratoriais adequados;
● Vitalidade fetal preservada.
○ 34 até 37 semanas:
§ Se melhora clínico-laboratorial, considerar prolongar gestação até 37
semanas;
§ Manter internação sempre.
§ Condições necessárias:
● Clínica estável, êxito no controle farmacológico da hipertensão
arterial, exames laboratoriais adequados e vitalidade fetal preservada.
○ Interromper a gestação independentemente da idade gestacional:
§ Síndrome HELLP;
§ Eclâmpsia;
§ EAP / descompensação cardíaca;
§ Piora laboratorial;
§ IRA;
§ DPP;
§ Hipertensão refratária com 3 drogas;
§ Alteração na vitalidade fetal.
Condutas em ECLÂMPSIA
○ Objetivo primário: preservar via aérea e garantir oxigenação:
§ 1 – Aspirar secreções + protetor bucal (Guedel);
§ 2 – Garantir saturação de oxigênio O2 + O2 a 8 – 10 L/min – usa-se
corte de 95% em vez de 92%;
§ 3 – Instalar soro glicosado 5% IV;
§ 4 – Coleta sangue + urina;
§ 5 – Decúbito lateral ou semi sentada para melhorar perfusão do útero e
melhorar a preservação da via aérea;
§ 6 – Sulfato de magnésio;
§ 7 – Nifedipina VO ou hidralazina EV se PA ≥ 160/110 mmHg;
§ 8 – Sonda vesical de demora;
§ 9 – Aguardar recuperação;
§ 10 – Programar interrupção.
Indicação de SULFATO DE MAGNÉSIO em ECLÂMPSIA
○ Se sinais de deterioração clínica e/ou laboratorial;
○ Iminência de eclâmpsia;
○ Eclâmpsia;
○ HELLP;
○ Hipertensão de difícil controle / pico pressórico;
○ Seu uso NÃO indica parto.
ESQUEMAS DE SULFATO DE MAGNÉSIO
○ O mais difundido é o esquema de Zuspan:
§ Ataque: 4 g IV lentamente;
§ Manutenção: 2 g/h IV.
○ Esquema de Pritchard:
§ Ataque: 4 g IV lentamente + 10 g IM;
§ Manutenção: 5 g IM 4/4h;
§ Esquema preferencial para transporte, pois não depende de bomba de
infusão;
§ Não usar se plaquetopenia (<50.000) , por risco de hematoma
Se nova convulsão, nova dose de ataque de 2 g EV
- Dois “ataques” sem controle: benzodiazepínico; pode usar fenitoína
também.
Critérios de HELLP
LDH ≥600/ esquizócitos/ Bb≥1,2/
AST(TGO)≥70/ plaquetas < 100.000
- Diagnóstico diferencial:
○ Esteatose hepática da gravidez:
§ Cursa com insuficiência hepática aguda, com hipoglicemia
○ PTT;
○ Síndrome Hemolítica Urêmica;
○ Hepatite aguda;
○ Colecistite;
○ Pancreatite;
○ Lúpus;
○ Choque séptico.
Conduta em Síndrome HELLP
● Condutas:
○ USG hepático;
○ Fazer controle de pressão arterial;
○ Meta de parto: 34 semanas, mas plaquetas têm que estar acima de
100.000/mm³;
○ Plaquetas:
§ Alvo 50.000/mm³ cesária e 20.000/mm³ para parto normal. Acima de
70.000/mm³ para punção de neuroeixo;
§ Dexametasona se abaixo de 50.000.
Prevenção e formas graves e precoces
da Pré-Eclâmpsia
○ AAS 100 mg 1x à noite por 16 – 36 semanas;
○ Cálcio 1 – 2 g/dia;
○ Se 1 alto risco ou 2 moderados da tabela
Dx de SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides na gestação
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
Critérios clínicos:
1. Um ou mais eventos tromboembólicos, com comprovação;
2. Três ou mais abortos inexplicados antes de 10 semanas, não justificados por causa anatômica, hormonal ou genética;
3. Um ou mais óbitos fetais a partir de 10 semanas, com morfologia normal;
4. Um ou mais partos prematuros até 34 semanas, com morfologia normal e causado por insuficiência placentária/DHEG grave/
Eclâmpsia;
5. DPP sem causa aparente.
● Critérios laboratoriais:
1. Anticorpo anticardiolipina (aCL);
2. Anticorpo anti-β2 glicoproteína 1;
3. Anticoagulante lúpico (AL).
Orientações para as gestantes com SAF – Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides no pré-natal
○ Manejar com HBPM + AAS (100 mg/dia) a partir do diagnóstico de gestação;
§ HBPM em dose plena: 1 mg/kg de 12/12 horas: se antecedente de trombose;
§ HBPM em dose profilática: 40 mg/dia, se sem evento tromboembólico prévio.
Rastreio universal de DM gestacional
§ Glicemia de Jejum:
● ≥ 92: Diabetes mellitus gestacional.
● ≥ 126: Diabetes mellitus pré gestacional.
● < 92: normal à priori: realizar segundo rastreio com 24-28 semanas:
○ TTOG (Teste de Tolerância Oral à Glicose) com 75g de carboidrato entre 24 – 28 semanas:
§ Jejum ≥ 92 ou 1h ≥ 180 ou 2h ≥153:
● Diabetes mellitus gestacional.
§ Jejum <92 ou 1h <180 e 2h < 153:
● Exame normal
● Não realizar mais nenhum rastreio.
§ Jejum ≥ 126 ou 2h ≥ 200:
● Diabetes mellitus Pré-gestacional.
Tratamento da DM gestacional
○ Dieta;
○ Atividade física;
○ Controle glicêmico.
○ Ideal é fazer um perfil simples diário:
§ Alternativa: 3x por semana.
○ Objetivo:
§ Manter > 70 mg/dL e pós-prandial > 100 mg/dL para evitar hipoglicemia.
○ 60 - 70% controlam sem medicação.
○ Considera-se descontrole quando há 30% ou mais de hiperglicemia.
● Medicamentos:
○ Insulina (medicamento de escolha):
§ 0,5 UI/kg/dia em 2-3 aplicações (⅔ jejum) ou 4 aplicações (NPH bed time + regular).
§ Ideal é perfil completo diário.
● Alternativa: perfil simples diário
○ Metformina:
§ Quando optar?
● Falta de adesão à insulina.
● Acesso limitado à insulina.
● Descontrole mesmo com mais de 100 UI de insulina.
§ ANVISA não aprovou e FDA considera categoria B na gestação. Se optar pelo seu uso, deve-se haver o registro em prontuário e assinatura do TCLE pela paciente.
Conduta quanto ao parto na Conduta DMG
○ Bem controlada:
§ Manter gestação até 40s6d.
○ Com medicação:
§ Manter gestação até 39s - 39s6d.
○ Mal controlada:
§ Manter gestação até 37s.
○ Via obstétrica!
Conduta no puerpério da DM gestacional
○ Suspender medidas;
○ Ao final do puerpério, fazer TTOG 75g Jejum e 2H:
§ Jejum >126mg/ dL ou 2h > 200mg/ dL:
● Diabetes mellitus.
§ Normal:
● Orientar medidas de estilo de vida.
● Fazer rastreio com GJ e/ou HbA1, pelo menos 1 vez ao ano.
Estruturas do assoalho pélvico
Músculo elevador do anus e músculo coccígeo
Confirmação de Dx de oligodramnio é quando seu diâmetro vertical na USG é menor que:
2cm
A hemorragia pós-parto (HPP) maciça é dita como:
§ A perda sanguínea > 2000 mL/24h OU;
§ Necessidade de manejo com 4 concentrados de hemácias (CH) OU;
§ Queda nos níveis de Hb > 4 mg/dL OU;
§ Coagulopatia.
Causa mais comum de hemorragia pós-parto
Atonia uterina
Mnemônico dos 4Ts da hemorragia pós-parto
Tônus, trauma, tecido, trombina
Fases do parto
1º período, quando ocorre a dilatação do colo uterino;
2º período, quando acontece a expulsão do bebê;
3º período, quando ocorre a dequitação (secundamento) ou expulsão da placenta;
4º período, de observação materna no pós-parto
Ponto de corte em colo curto na incopetência ístimocervical
< 25mm
