Germes MDR Flashcards
Tratamento geral de ESBL (IDSA) ?
- Cistite por ESBL: nitrofurantoina ou Bactrim(se sensível);
- Pielonefrite ou ITU complicada(ex: homens) por ESBL: Erta, meropenem, quinolonas, Bactrim.
- Infecções sistemicas ou em outros sítios que não urinário: Carbapenemicos. Pode transicionar pra quinolona ou Bactrim se resposta.
Definição de ESBL?
Enzima que inativa penicilinas, cefalosporinas e AZTREONAM, geralmente sendo suscetíveis a carbapenemicos.
Mais comum em E. coli, klebsiella e Proteus
Qual espaço de Pipe-tazo e cefepime para ESBL(IDSA)?
Em caso de TTO empírico para CISTITE que foi iniciado com Tazocin, podemos manter se houve resposta clínica;
Mesmo raciocínio para o Cefepime !!
Agora se pielo, ITU complicada ou outros sítios, escalonar para quinolona, carbpenemico ou Bactrim!
Apesar disso, tem estudo randomizado (tazo vs erta) que mostrou não inferioridade de tazocin
Já cefepime tem meos estudo e evidencia e só deve ser usado pra cistite não complicada mesmo!!
Definição de CRE
- Definido por resistencia a 1 carbapenemico ou produção de carbapenemase;
- Proteus, providentia e morganella são intrinsecamente resistentes a imipenem;
- Pseudomonas é resistente a erta;
Quais mecanismos de CRE?
- Bombas de efluxo
- KPC
- NDM
- IMP
- VIM (Verona integron-encoded metallo-β-lactamases)
- Oxa-48 (Oxacilinase)
Só 50% das CRE nos EUA são produtoras de carbapenemase, o resto é por outros mecanismos.
Qual tratamento de CRE?
- Cistite não complicada: Cipro, Levo, Bactrim, nitrofurantoína; Se resistente a erta mas sensível a mero(MIC < 1,0), passa a ser opção. // Ceftazidima-avibactam, mero-vaborbactam e outros se resitencia a quinolonas por ex. ** Se resistente a tudo, colistina é opçÃo.
- Pielonefrite e/ou ITU complicada: Cipro, Levo e Bactrim // Ceftazidima-avibactam(torgena), mero-vaborbactam(vabomere) e outros se resitencia a quinolonas por ex. Se resistente a erta mas sensível a mero(MIC < 1,0), passa a ser opção.
- Infecções não urinárias por CRE ertapenem R / Mero S(MIC < 1,0) : Meropenem infusão extendida;
- Infecções não urinárias por CRE erta R / Mero R: Ceftazidima-avibactam, mero-vaborbactam // Se alta suspeita de NDM, preferir Cef-avibactam + aztreonam;
Quais opções de TTO por gene de carbapenemase?
- KPC: Ceftazidima-avibactam, mero-vaborbactam
- NDM: Cef-avibactam + aztreonam OU Cefiderocol
- OXA-48: Cef-avibactam
Qual papel da tigeciclina na CRE?
- Pode agir em qualquer CRE se suscetível in vitro
- Penetra pouco em sangue e urina
- Pode ser opção para abdome, pele, osteomielite, pulmão
- Dose ótima: 200mg ataque + 100mg 12/12h
- NUNCA em sonoterapia
Papel da Polimixina B e Colistina?
- Colistina pode ser usada para cistite não complicada
- Poli B nÃo concentra bem na urina (preferir aminoglicosideo)
Qual definição de pseudomonas MDR?
resistente a pelo menos 3 classes das seguintes: Penicilinas / Cefalosporinas / Quinolonas / Aminoglicosideos / Carbapenemicos;
Qual a definição de pseudomonas DTR?
Resistente a Pipe-tazo, Ceftazidima, Cefepime, quinolonas, Mero, imipenem e aztreonam;
Tratamento de MDRp?
- [MDR] Se sensível a não carbapenemicos(ex: tazo, cefepime), preferir estes, no caso de pseudomonas MDR por exemplo.
- [MDR] Se resistente a mero porém sensível a B-lactamicos padrão, usar estes.
- [MDR] Se resistente a todos ou doença severa, usar novos B-lactamicos;
Tratamento de DTRp?
- [DTR] Cistite nao complicada: Ceftolozane-tazobactam, Imipenem-cilastina, Ceftazidima-avibactam, cefiderocol.
- [DTR] Pielonefrite ou ITU complicada: Ceftolozane-tazobactam, Imipenem-cilastina, Ceftazidima-avibactam, cefiderocol.
- [DTR] Infecções sistêmcias: Ceftolozane-tazobactam, Imipenem-cilastina, Ceftazidima-avibactam. AQUI, evitar o cefiderocol por falta de dados.
Bactérias fermentadoras / enterobactérias?
E. Coli, Klebsiela, grupo MYSPACE(proteus, serratia etc).
Normalmente habitam na nossa flora mas se pressão seletiva fazem mecanismos de resistência.
Bacterias não fermentadoras
Pseudomonas, Acineto, Bulkolderia, Stenotrophomonas.
Bacterias do ambiente / hospital
História e contexto do tratamento antigo de gram - MDR
- Até 2011 não havia mecanismos de resistência a carbapenemicos, o pior era ESBL, com mortalidade de 23% (klebs normais matam 17%)
- Com surgimento de KPC e mortalidade > 60%, houve necessidade de maior esforço em resgatar drogas antigas e fabricar drogas novas.
- A partir do surgimento de ERC e DTR, se publicou estudos observacionais em 2011 mostrando menos mortalidade com terapia tripla.
- Em 2014 uma grega Dra Karen mostrou que dupla terapia, principalmente se 2 ATBs sensíveis, era igual a tripla terapia. E mostrou esquema de duplo carbapenemico tambêm(em vitro).
- A partir daí, antes do surgimento dos novos B lactamicos, se usava dupla terapia com 1 ou 2 ATBs pelo menos sendo eficazes no antibiograma.
O que fazer em gram negativo multi R?
sempre tentar torgena. Não dá: usar duplo carbapenemico e poli B por exemplo, ou mero+poli+amica
Risco de pseudomonas?
48h no hospital ou infecção relacionada a cuidados de saúde
Risco de ESBL?
Uso de ATB venoso por 5 dias(controverso) - principalmente betalactamico - nos últimos 3 meses ou na internação atual;
Risco de ESBL + Trato urinário e barriga se paciente ESTÁVEL
podemos usar Tazocin e cefepime. Se pulmão/ICS, NÃO.
Risco de ESBL + qualquer foco em paciente INSTÁVEL
Carbapenemico
Paciente internado há 3 dias em enfermaria, ESTÁVEL, sem uso prévio de ATB venoso, desenvolve pneumonia hospitalar
Podemos usar Tazocin pois o risco de ESBL é menor devido a ausencia de ATB prévio.
Paciente internado há 3 dias em enfermaria, ESTÁVEL, sem uso prévio de ATB venoso, desenvolve ITU
Podemos usar Tazocin pois o risco de ESBL é menor devido a ausencia de ATB prévio. E mesmo se tivesse risco, em ITU ESTÁVEL podemos tentar tazocin.
Paciente internado há 3 dias em enfermaria, ESTÁVEL, com uso prévio de ATB venoso, desenvolve pneumonia ou ICS
nesse caso temos que cobrir ESBL sem chance de erro(sítio de grande inóquo), bem como pseudomonas. Portanto, usar meropenem.
