génétiques et dépistage

Question 1

vrai ou faux. La santé publique repose sur des interventions à l’échelle individuelle , pas à l’échelle de populations.

Answer 1

faux. La santé publique repose sur des interventions à l’échelle de populations, pas à l’échelle individuelle.

Question 2

quels sont les indicateurs de la santé des populations:

Answer 2

 Espérance de vie
 Taux de mortalité infantile
 Prévalence de maladies dans la population

Question 3

quels sont les critères de dépistage - classique (OMS):

Answer 3

1. La maladie ciblée doit être un problème de santé important. (peut être très fréquent, rare mais sévère, maladie dont traitements coûte cher, etc.)
2. Un traitement pour cette maladie doit être disponible.
3. Les moyens pour diagnostiquer et traiter cette maladie doivent être disponibles.
4. La maladie doit avoir un stade latent ou asymptomatique pendant laquelle la maladie est décelable. (faut attraper la maladie à un moment où on peut encore faire qqlc pour la traiter)
5. Un test de dépistage doit être disponible pour la maladie.
6. Le test de dépistage doit être acceptable pour la population. (plus c’est invasif et désagréable- moins c’est acceptable)
7. L’histoire naturelle de la maladie doit être bien connue et comprise.
8. Une politique doit être établie pour déterminer quels cas doivent être traités. (faut connaître utilité du traitement selon les cas)
9. Le coût total de l’identification d’un cas devrait être n’est pas disproportionné par rapport aux coûts globaux des soins de santé.
10. La recherche de cas doit être un processuss continu, pas une opération “une fois pour toutes”.

Question 4

quels sont les critères émergents du dépistage (OMS):

Answer 4

1. Le programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu.
2. Les objectifs du dépistage doivent être définis dès le départ.
3. Il doit y avoir une population cible définie.
4. Des données probantes sur l’efficacité du programme de dépistage doivent être disponibles.
5. Le programme doit inclure l’éducation, le test, les services cliniques, et la gestion du programme.
6. De l’assurance qualité doit être mise en place, avec des mécanismes pour minimiser les risques potentiels du dépistage.
7. Le programme doit s’assurer du choix éclairé, de la confidentialité, et du respect de l’autonomie des participants.
8. Le programme doit promouvoir l’équité et l’accès au dépistage pour toute la population cible.
9. L’évaluation du programme doit être planifiée dès le départ.
10. Les bénéfices du dépistage doivent dépasser les risques.

Question 5

Étapes du dépistage

Answer 5

Question 6

Fixage du seuil dépend de quoi? + impacts des différents seuils:

Answer 6

fixage du seuil dépend de l’objectif du dépistage

Question 7

Éléments nécessaires à un programme de dépistage:

Answer 7

Gestion du programme
* Normes
* Utilisation des ressources
* Organisation des services
* Mesure des résultats et contrôle de qualité

Services cliniques
* Décider du type de dépistage, de la condition à dépister et de la population cible.
* Définir l’intervention proposée

Laboratoire
* Établir paramètres du test de dépistage

Question 8

Comment choisir quelles conditions seront dépistées?

Answer 8

Données probantes
Pressions par groupes/associations
* Professionnels, parents, etc.
Avancées technologiques

Question 9

Comment choisir une population cible?

Answer 9

Raisons pour cibler une population donnée:
* Population à haut risque (incidence)
* Sous-groupe de la population à risque qui est facile d’accès (couverture)
* Population la plus susceptible de bénéficier d’un diagnostic précoce et/ou d’une intervention (effectiveness)

Question 10

Dépistage d’une population cible - avantages/désavantages:

Answer 10

Avantages:
* Dépiste population à risque (plus grand taux de détection pour moins de ressources)
* Identification en vue de prévention/traitement précoce

Désavantages
* Ne permet pas de détecter tous les cas (cas dans populations à risque plus faible) => plus on cible une population restreinte —> plus c’est facile de manquer des cas
* Mesures préventives pourraient être bénéfiques pour toute la population, même ceux qui ne sont pas à haut risque (éviter entraînements intenses)

Question 11

Qu’est-ce que le dépistage néonatal? but + 2 tests offerts au québec:

Answer 11

• dépistage chez les nouveau-nés permet de détecter certaines maladies rares, mais graves.
• Le dépistage vise à offrir rapidement un traitement aux enfants atteints.
• Pour les maladies dépistées, un traitement amorcé avant l’apparition des symptômes peut permettre d’éviter des complications graves et permanentes pour l’enfant.

Deux tests de dépistage sont offerts à tous les bébés du Québec :
* un test réalisé à partir d’un prélèvement sanguin à la naissance;
* un test réalisé à partir d’un prélèvement urinaire à 21 jours de vie.

Question 12

Qu’est-ce que le dépistage néonatal? - déroulement + Processus du DN

Answer 12

Sang pris sur le talon du nouveau-né à 48h de vie
Sang recueilli directement sur le papier buvard (5 cercles bien remplis)~

=> bonne conservation de l’échantillon peu importe la saison

Processus du DN:

Tous les échantillons sont envoyés dans un laboratoire centralisé où les échantillons sont analysés
Objectif est d’identifier et rapporter les résultats positifs dans les plus brefs délais (< âge de 2 semaines)

Question 13

Après un résultat positif… que se passe-t-il?

Answer 13

Résultat transmis à un centre de référence

Parents contactés:
* rendez-vous donné dans les plus brefs délais pour évaluer l’enfant

Évaluation diagnostique de l’enfant (car se peut qu’il y ait des faux positifs)
Si diagnostic confirmé, début des traitements

Question 14

Historique du test de dépistage

Answer 14

Années 1960: 1ers efforts en DN
* Développement de tests de dépistage pour la phénylcétonurie et l’hypothyroïdie congénitale
* Impact majeur sur le devenir des enfants atteints:
 intelligence normale plutôt que déficience intellectuelle sévère grâce à traitements

Québec est un pionner dans le dépistage néonatal
* Un des premiers à offrir DN
* Test pour le DN de l’hypothyroïdie développé au Québec

Question 15

Historique -
Jusqu’au début des années 2000+ Avancées technologiques

Answer 15

Jusqu’au début des années 2000, tous les programmes de DN dépistent pour la PCU et l’hypothyroïdie congénitale

Dans certains cas, d’autres conditions: tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme, etc.

Dépistage urinaire à 3 semaines de vie fait au Québec Dépistage de la surdité (pas sanguin)

+

Dépistages de l’hypothyroïdie congénitale, de la PCU et de la tyrosinémie étaient effectués par des techniques séparées à l’origine

Venue de la spectrométrie de masse en tandem à la fin des années 1990 a ouvert la porte au dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test – spectrométrie en tandem - permis de dépister bcp de maladies métaboliques à la fois

Question 16

2006 American College of Medical Genetics - combien de maladies primaires et secondaires sont dépistés:

Answer 16

Recommandent le dépistage de:
* 29 conditions primaires (« core panel »)
* et 25 conditions secondaires (« secondary targets »), qui partagent des marqueurs biochimiques avec les conditions primaires et seront donc détectées en dépistant les conditions primaires

Question 17

vrai ou faux. au canada, il y a un standard national de dépistage

Answer 17

faux. l n’y a pas de critères ou politiques à l’échelle canadienne

= > permet de faire une évaluation plus personnalisée des besoins provinciaux

Question 18

Critères d’ajout d’une maladie - selon Wilson + Jungner et les critères organisationnels/systémiques:

Answer 18

Basés sur critères de Wilson et Jungner:
Maladie – Évolution naturelle connue et prévisible

Test de dépistage –
Résultat disponible en temps opportun
Test permet diagnostic précoce
Performance du test (taux de faux positifs)

Traitement et prise en charge –
Traitement efficace disponible
Efficacité du dépistage

Basés sur critères organisationnels ou systémiques:

Organisation – Nombre de cas avec dépistage positif par an Coûts (coûts d’opportunité)
Ressources humaines, matérielles, etc

Société — Pression de différents lobbys

Question 19

quels tests sont dépistés au QC:

Answer 19

Question 20

Équité dans l’accès au dépistage

Answer 20

Variabilité des conditions dépistées selon la province/l’état
Questions de coûts? De disponibilité des services?
Besoin d’une politique à l’échelle nationale pour uniformiser les pratiques? Qui décide? Selon quels critères?
Si dépistage, nécessité d’un suivi approprié pour les résultats positifs
* Ressources nécessaires doivent être en place

Question 21

Programme québécois de DNSU

Answer 21

Question 22

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Answer 22

Question 23

Autres maladies dépistées et impacts du dépistage néonatal

Answer 23

Question 24

Après avoir décidé d’ajouter une maladie… que fait-on?

Answer 24

Mettre le test au point:
* Choix du test et de l’algorithme
* Équipement
* Contrôle de qualité

Préparer les centres de référence:
* accès aux tests diagnostiques
* accès à une évaluation rapide et au traitement Informer les professionnels et futurs parents

Question 25

Autres enjeux en dépistage néonatal

Obtention du consentement des parents? + obstacles à la demand de consentement parental:

Answer 25

Pas la norme :
* Longue tradition en santé publique de ne pas demander le consentement dans un programme de dépistage
 Permettre «opt-out»
* Repose sur prémisse que programme est pour le bien de la population

Obstacles :
* Crainte qu’obligation d’obtenir un consentement éclairé (opt in) pourrait diminuer le taux de participation et nuire à l’efficacité du programme
* Besoin d’identifier manière de fournir les explications nécessaires au consentement éclairé Expansion du dépistage néonatal soulève la question du consentement explicite

Question 26

consentement au DN au QC:
AVANT ET APRÈS 2013

Answer 26

Jusqu’à récemment, consentement au dépistage néonatal était implicite:
* Parents avaient l’option de refuser le dépistage (opt out)
* Information variable, possibilité de s’exprimer limitée (cf.CESP)

Consentement verbal explicite a été introduit avec le dépistage des hémoglobinopathies à l’automne 2013:
* Seulement dans régions de Montréal et Laval pour l’instant
* Infirmière doit obtenir le consentement verbal du parent et le documenter sur le formulaire de dépistage (opt in)

Question 27

Conditions favorables au consentement éclairé:

Answer 27

Pour que le parent puisse exprimer sa décision de participer au dépistage sanguin dans le cadre du consentement explicite verbal, ou qu’il puisse réaliser les étapes menant au dépistage urinaire, il importe que l’information pertinente lui soit communiquée.

L’objectif de la communication est de préparer les parents :
* à la prise de décision quant au dépistage de leur enfant;
* à l’importance de ces tests pour la santé des nouveau-nés;
* aux différents résultats possibles du dépistage pour qu’ils comprennent les inconvénients qui peuvent leur être associés.

Les avantages et les inconvénients du dépistage doivent donc être abordés.
* Le médecin, l’infirmière ou la sage-femme doit s’assurer que la personne ou son représentant légal comprend bien la nature de l’intervention et les inconvénients que comporte l’acceptation ou le refus de procéder au dépistage.

Il est essentiel que les explications soient données dans un langage simple et compréhensible pour la personne.

La personne doit aussi avoir la possibilité de poser des questions et d’obtenir des réponses satisfaisantes avant de
donner son accord au prélèvement.

Question 28

Limites du dépistage néonatal:

Answer 28

Dépistage néonatal n’a pas une sensibilité de 100%:
 Si vous suspectez cliniquement une maladie dépistée, il peut être pertinent de la rechercher même si l’enfant a été dépistée.
 Vous pouvez aussi communiquer avec le laboratoire fiduciaire pour obtenir le résultat du dépistage
 Si vous posez un diagnostic de maladie dépistée chez un enfant qui a été manqué au dépistage, il faut le rapporter au programme de dépistage comme faux négatif.

Question 29

Impact d’un résultat faussement positif:

Answer 29

Investigations diagnostiques chez enfant en santé Anxiété chez famille (temporaire?) Suivi/médicalisation d’enfants asymptomatiques Danger de stigmatisation?
–> demande bcp de ressources

Question 30

Étendre le DN à des conditions sans traitement –> syndrome du X fragile + dystrophie musuclaire de Duchenne - bénéfices + limites:

Answer 30

Projets de DN pour le syndrome du X fragile ou la dystrophie musculaire de Duchenne
Bénéfices:
* Éviter l’ “odyssée diagnostique” (anxiogène et coûteuse)
* Informer les décisions reproductives des parents
* Offrir un(e) prise en charge/intervention/soutien précoce
* Informer la prise en charge?

Élargissement des critères de DN des bénéfices pour la santé de l’enfant aux bénéfices pour la famille/les parents
* Acceptable si pas de tort causé à l’enfant?
* Torts potentiels? Effets sur relation parent-enfant, etc.

Question 31

Divulgation du statut de porteur + pour quelle maladie c’est disponible seulement sur demande:

Answer 31

Les résultats de statut de porteur du gène de l’anémie falciforme sont disponibles sur demande seulement.
* Demande peut être faite par les parents, le médecin traitant ou l’enfant ayant atteint 14ans
* Seuls les résultats des variantes ciblées sont disponibles, i.e. statut de porteur d’hémoglobine S, C, E, Dpunjab et Oarab.
* Le statut de porteur d’autres variantes d’hémoglobinopathies ou de thalassémie ne sont pas dévoilés.
* Délai pour obtenir statut de porteur <=60jours

Question 32

Arguments pour demander ou non le statut de porteur de l’enfant

Answer 32

Question 33

Conservation des échantillons après le DN - questions à définir + temps de conservation au Qc:

Answer 33

Combien de temps?
À quelle(s) fin(s)?

Utilisation pour la recherche?
* Sur le DN? Pour d’autres types de recherche?
* Échantillons de DN = biobanque?
* Besoin d’un consentement éclairé ou opt-out?

Au Québec, échantillons avec résultats normaux sont conservés 5 ans.

Question 34

l’ajout du SCID au dépistage néonatal

Contexte du SCID:

Answer 34

Le SCID est un ensemble de maladies héréditaires très sévères chez le nouveau-né, causées par un large spectre de mutations dans différents gènes et qui entraînent un déficit profond de l’immunité, principalement via une lymphopénie (B et/ou T).
Dépistage néonatal du SCID:
* Ontario 2013
* Maritimes (NB et NE) 2016
* Alberta 2019
* Manitoba 2020
* États-Unis (implantation progressive débutée en 2010 et couverture nationale à la fin de 2018)

Plusieurs preuves dans la littérature démontrent une prévalence plus élevée du SCID chez des peuples autochtones, autant aux États-Unis qu’au Canada.

Comme l’immunodéficience = facteur de risque de développer la tuberculose (TB) qui est présente dans la région du Nunavik, le dépistage du SCID chez les nouveau-nés serait nécessaire au Québec pour pouvoir offrir une vaccination sécuritaire en raison du risque élevé d’avoir des complications graves lorsque le vaccin bacille Calmette-Guérin est administré à des bébés souffrant de ce déficit immunitaire.

Question 34

Questions d’évaluation (INESSS – Avis sur DNS pour SCID):

Answer 34

Quelle est la pertinence d’effectuer le dépistage néonatal du déficit immunologique combiné sévère (SCID : severe combined immunodeficiency) 2 dans le contexte organisationnel actuel du système de santé québécois?
1. Quelle est la problématique de santé associée au SCID?
2. Est-ce que le test de dépistage néonatal du SCID est performant?
3. Est-ce que le dépistage néonatal du SCID est efficace?
4. Est-ce que le dépistage néonatal du SCID est sécuritaire (innocuité du dépistage)? 5. Quels sont les enjeux éthiques liés au dépistage du SCID?
6. Quels sont les enjeux organisationnels et les retombées économiques soulevés par le dépistage néonatal du SCID?

Question 35

Processus d’évaluation pour l’ajout de SCID au dépistage néonatal:

Answer 35

Selon données issues de la littérature
Selon données issues de processus de consultation
Selon données issues de la collecte de données clinico-administratives

Question 36

Quelle est la problématique de santé associée au SCID?

Answer 36

Un pronostic sombre chez les enfants non traités :
* Le SCID regroupe un ensemble de maladies héréditaires très sévères qui se manifestent habituellement au cours des premiers mois de vie par des conditions et signes non spécifiques.
* Tous les enfants non traités atteints d’un SCID ont un pronostic sombre et décèdent le plus souvent avant l’âge de un à deux ans.

Une prise en charge urgente nécessaire :
* Une suspicion de SCID devrait être considérée comme une condition clinique urgente, et la réduction de l’errance diagnostique est importante pour obtenir un traitement le plus rapidement possible. Le diagnostic en temps opportun constitue un enjeu critique pour les nouveau-nés atteints.

Question 37

Est-ce que le test de dépistage néonatal du SCID est performant?

Answer 37

Un test de dépistage fiable et validé existe :

• Le test TREC aurait le potentiel d’améliorer la détection du SCID avant que le bébé ne contracte une infection.
• La sensibilité du test TREC pour le dépistage du SCID est très élevée. - résultats faux négatifs de ce test ne sembleraient pas constituer un enjeu. En raison de la grande hétérogénéité des algorithmes de dépistage (cibles primaires, secondaires et valeur seuil) des différents programmes, la spécificité et le taux de référence sont plutôt variables et la valeur prédictive positive est généralement faible.
• L’identification par le test TREC de lymphopénies à lymphocytes T non SCID confirme l’importance de l’établissement d’une valeur seuil adaptée à la population afin de limiter ces cas qui seraient beaucoup plus nombreux que les cas de SCID. Le test TREC pourrait repérer des conditions sérieuses non SCID. Cet avantage potentiel est difficile à estimer et ne fait pas l’objet de la présente évaluation.

Question 38

. Est-ce que le dépistage néonatal du SCID est efficace?

Answer 38

Aucune étude avec un devis spécifique à l’évaluation de l’efficacité du test de dépistage du SCID n’a été repérée dans la littérature.

Deux études populationnelles qui présentaient le meilleur devis comportaient des limites importantes ainsi qu’une très grande imprécision et elles ne permettent pas de conclure à propos de l’efficacité du dépistage néonatal du SCID pour réduire la mortalité.

Plusieurs études apportent des éléments de preuve indirecte de l’efficacité du dépistage, soit l’efficacité d’une identification précoce pour améliorer la survie, mais ces études comportent aussi d’importantes limites.

Des traitements sont disponibles :
* Il existe différents traitements de soutien qui prolongent la survie ainsi que des traitements curatifs, dont le traitement de référence est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques.

• Selon un consensus d’experts, le traitement curatif serait plus efficace lorsque la transplantation est réalisée avant l’âge de 3,5 mois et si l’enfant n’a pas développé d’infection préalable.

=> traitement - plus précocément donné - plus il est efficace
+ traitement = greffe de la moelle osseuse

Question 39

Est-ce que le dépistage néonatal du SCID est sécuritaire (innocuité du dépistage)?

Answer 39

Un dépistage sécuritaire :
* Des risques psychosociaux liés à la détection de faux positifs existent, comme dans tout autre dépistage néonatal, mais les tests imposés aux bébés qui présentent un résultat faux positif au dépistage ne sont généralement pas très invasifs.

La divulgation de découvertes fortuites incurables parfois repérées par le test TREC, comme l’ataxie télangiectasie, peut causer des préjudices si elle n’est pas bien encadrée.

L’identification de la lymphopénie à lymphocytes T non SCID pour laquelle l’évaluation et le traitement ne sont pas standardisés doit être prévue.

Question 40

Quels sont les enjeux organisationnels et les retombées économiques soulevés par le dépistage néonatal du SCID?

Answer 40

Une plateforme multifonctionnelle :
* Une fois installée, la plateforme de PCR quantitatif requise pour ce test pourrait servir au dépistage d’autres maladies.

Un ratio d’efficience inférieur aux seuils acceptés :
* Selon les résultats des analyses d’efficience recensés dans la littérature, lesquels ont été jugés transférables au contexte clinique québécois, le dépistage néonatal du SCID serait associé à des ratios d’efficience (ratio coût-efficacité incrémental ou ratio coût-utilité incrémental) inférieurs aux seuils d’efficience habituellement acceptés.

• L’ajout du SCID à la plateforme du Programme québécois de dépistage néonatal sanguin pourrait entrainer des dépenses additionnelles de 935 000 $ sur 3 ans.
• Le traitement précoce par rapport au traitement tardif du SCID serait associé à une baisse importante de l’utilisation de plateaux techniques coûteux comme les soins intensifs.

Question 41

Avis de l’INESSS

Answer 41

=> L’INESSS recommande l’ajout du dépistage du déficit immunitaire combiné sévère à la plateforme sanguine du Programme québécois de dépistage néonatal.

En tenant compte des considérations suivantes :
* La nécessité pour le centre fiduciaire d’établir des normes de performance pour ce test et une valeur seuil du test TREC qui serait adaptée à la population afin de limiter le repérage de lymphopénies à lymphocytes T non SCID (faux positifs).

• L’administration du vaccin vivant atténué bacille Calmette-Guérin (BCG) contre la tuberculose aux nouveau-nés des communautés du Nunavik devrait être reportée de quelques semaines pour permettre l’obtention des résultats du dépistage du SCID.
• La diffusion d’information sur la maladie et sur le test de dépistage devrait être favorisée pour atténuer la crainte d’un dépistage de nature moléculaire dans la population générale, et en particulier chez les futurs parents.