Gastro : Urgences Flashcards
Pancréatite aiguë : signes de gravité
- Terrain
- Défaillance d’organe
- Ranson >= 3
- CRP à H48 > 150
- Balthazar >= 4
Pancréatite aiguë : généralités / physiopath
- Physiopath : auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
- Dc + : douleur pancréatique + Lipase > 3N
- Forme oedémateuse (90%) : bénigne
- Forme nécrotique (10%) : grave
Pancréatite aiguë : étiologies
1-Lithiase biliaire de la VBP : critères de Blamey (50%)
->Terrain : Femme ; > 50 ans
->ALAT > 3N et ALAT > ASAT
->PAL > 2,5 N
->Demander ATCD : lithiase / ictère / angiocholite
2-PA ALCOOLIQUE 40 %
Demander OH chq / IHC / cirrhose
3-PA “non A non B”
->MEDOC
->K
->METABO : hyperlipidémie (hyperTG+++) - hyperCa (HPT I)
Description d’une douleur pancréatique
- Epigastrique en barre, transfixiante
- Intensité insupportable++
- Soulagée par l’antéflexion
Pancréatite aiguë : DD
1-IDM++++ pmz 2-UGD perforé 3-K pancréas 4-Occlusion intestinale aiguë 5-Métabo : acido-cétose / ISA
Pancréatite aiguë : examen clinique
1-Anamnèse : moment de survenue - évolution
2-PRISE OH-MEDOC pmz
3-ATCD : OH-IHC-cirrhose - lithiase - ictère - angiocholite - CVr+++
4-DLR PANCREATIQUE
5-APYREXIE ++++ (si fièvre : surinfection de coulée de nécrose)
6-SDG pmz
->Déshydratation
->Choc / SdG neuro-respi-hémodynamiques
->S. Cullen : ecchymoses péri-ombilicales
->S. Grey-Turner : infiltration hématique des flancs
Pancréatite aiguë : complications
->AIGUËS
1-Défaillance d’organes++
2-Déshydratation (3e secteur - risque d’I Rénale Fonctionnelle)+++
3-Insuffisance pancréatique aiguë ++ (surtout endocrine)
4-Péritonite stercorale
5-HGIE
6-Atteinte OdV : nécrose VU - atteinte splénique
->SUBAIGUES
1-SURINFECTION COULEE de NECROSE +++ (entre S1 et S3)
2-Collection liquidienne - pseudo-kyste
->A DISTANCE : insuff pancréatique endoc et exo - pseudo-kystes
Pancréatite aiguë : score de Ranson
*A l'admission Glycémie > 11mM Age > 55 ans Leucocytes > 16000 /mm3 LDH > 1,5 N ASAT > 6N (250 UI/L)
*A H48 Bicar : diminution de plus de 4 mM PaO2 < 60 mmHg Urée : aug de plus de 1,8mM Calcémie = 6L
->GRAVITE si plus de 3 à l’admission
Pancréatite aiguë : défaut du score de Ranson
On ne connaît la gravité de la PA qu’à H48
Score de Balthazar
Calcul sur TDM pancréatique avec et sans inj à H72 Gravité si supérieur à 4 à J3 *Avant injection -Pancréas normal : A - 0 -Aug volume pancréatique : B - 1 -Infiltration graisse : C - 2 -1 coulée de nécrose : D - 3 -Au moins 2 coulées de nécrose : E - 4
*APRES INJECTION : pourcentage de nécrose 0 % : 0 Moins de 30 % : 2 Entre 30 et 50 % : 4 Plus de 50 % : 6
Pancréatite aiguë : examens complémentaires en 1re intention
1-LIPASE + ECHO ABDO en urgence pmz 2-ECG - Tropo pmz 3-CRP 4-BHC 5-Iono sg + fct rénale + Calcémie / Alb 6-NFS - pl - TP - TCA - Fg (CIVD?) 7-EAL : rech hyperTG
Pancréatite aiguë : intérêts de l’écho abdo
- A realiser avant H24 pour recherche lithiase biliaire (peu sensible) pmz
- Pancréas N ou hypoéchogène
- Stéatose hépatique
- SdG : épanchement pleural ou abdominal
Pancréatite aiguë : intérêts du TDM
-A réaliser à H48-72 pour calcul du score de Balthazar
1-PA oedémateuse : aug du volume pancréatique
2-NECROSE pancréatique : pas de réhaussement
3-SURINFECTION de la NECROSE : bulle gaz ++
4-INFILTRATION GRAISSE péri-pancréatique
5-ABCÈS : collection liquidienne +/- surinfectée
Pancréatite aiguë : surinfection de coulée de nécrose
-TARDIVE - entre S1 et S3 (environ J15)
-Evoquer devant toute FIEVRE ou s de SEPSIS pmz
1-TDM IV+ : BULLE d’AIR dans coulée de nécrose
2-PONCTION à L’AIGUILLE FINE écho ou TDM-guidée pour Dc+ PMZ
->cyto/ bioch / bactério (Direct - Culture - Antibiogramme)
->Germes: S. aureus - E. coli - polymicrobien +++
-TTT :
1-PCT à l’aiguille fine pour prélèvements bactério
2-ABT IV : Tienam + Genta
3-DRAINAGE CHIR
Pancréatite aiguë : ttt
-Hospit - urgence - REA - A JEUN - éviter SNG (pmz)
1-STOP médocs dangereux - CI AINS pmz - jamais ABT sans documentation
2-TTT ST
->ANTALGIE : titration morphinique / relais sulfate de morphine + Doliprane / Laxatif / anti-émétique
->RHE : NaCl isotonique
->Si grave : INSULINOTHERAPIE systématique
->si grave : NUTRITION ENTERALE par SNG
3-ttt ETIO
->PA OH : prévention du DT pmz
->PAB sur lithiase bénigne : CHOLECYSTECTOMIE à froid au cours de la même hospit - pas de CPRE
->PAB sur lithiase avec Angiocholite OU Ictère Obstructif : CPRE avec sphinctérotomie puis extraction du calcul + envoi BACTERIO
4-M.A. : prévention CD et IPP (ulcère de stress)
SURVEILLANCE : EVA dlr et CTES
Diverticulite : FdR
TERRAIN+++ : âge > 50 ans
facteur aggravant : prise AINS
Diverticulite : complications
1-ABCES péri-diverticulaire : fièvre malgré ABT et TDM
2-PERITONITE généralisée : contracture / matité / cri du douglas / PNEUMOPERITOINE
3-FISTULE SIGMOIDO-VESICALE : pneumocystie au TDM
4-STENOSE COLIQUE / OCCLUSION : sd occlusif progressif + masse sigmoïdienne + TDM + COLO AU DECOURS (pmz)
5-HGIE DIVERTICULAIRE : Rectorragies + sd anémique
Diverticulite : DD
1-SURINFECTION CCR +++
2-COLITE : ISCHEMIQUE ++ / infectieuse bactérienne / inflammatoire sur MICI
3-URO : PNA / CN
4-GYNECO : GEU - TORSION ANNEXE - kyste
Diverticulite : Dc positif
-TERRAIN : âge > 50 ans - sédentaire - pauvre en fibres
-MEDOCS : AINS - AAP - AVK
-> Tableau AIGÜ : heure du dernier repas +++
1-DOULEUR FIG fébrile + N et V / troubles du transit
2-ILEUS REFLEXE : tableau occlusif aigü
3-SFU : BU : leucocyturie aseptique d’irritation
4-ABDO : Défense / Contracture / TR pmz
5-Complications?
Diverticulite : examens complémentaires
1-TDM-AP IV+ avec opacification par voie basse +++ 2-NFS - CRP - BU/ECBU 3-HEMOCS pmz 4-F. RENALE 5-COLOSCOPIE À DISTANCE (s6) pmz ->risque de perforation en aigü donc CI
Diverticulite : intérêts du TDM
*DC POSITIF
1-Présence de DIVERTICULES
2-EPAISSISSEMENT PARIETAL - contours flous
3-INFILTRATION GRAISSE péri-diverticulaire pmz
4-REHAUSSEMENT : s d’inflammation
*RECH. COMPLICATIONS
1-Abcès : masse liquidienne avec réhaussement des parois
2-Péritonite : pneumopéritoine
3-Fistule sigmoïdo-vésicale : pneumocystie - fuite d’air ou de PdC
4-Sténose
5-Hgie
