Gastro : Urgences Flashcards
Pancréatite aiguë : signes de gravité
- Terrain
- Défaillance d’organe
- Ranson >= 3
- CRP à H48 > 150
- Balthazar >= 4
Pancréatite aiguë : généralités / physiopath
- Physiopath : auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
- Dc + : douleur pancréatique + Lipase > 3N
- Forme oedémateuse (90%) : bénigne
- Forme nécrotique (10%) : grave
Pancréatite aiguë : étiologies
1-Lithiase biliaire de la VBP : critères de Blamey (50%)
->Terrain : Femme ; > 50 ans
->ALAT > 3N et ALAT > ASAT
->PAL > 2,5 N
->Demander ATCD : lithiase / ictère / angiocholite
2-PA ALCOOLIQUE 40 %
Demander OH chq / IHC / cirrhose
3-PA “non A non B”
->MEDOC
->K
->METABO : hyperlipidémie (hyperTG+++) - hyperCa (HPT I)
Description d’une douleur pancréatique
- Epigastrique en barre, transfixiante
- Intensité insupportable++
- Soulagée par l’antéflexion
Pancréatite aiguë : DD
1-IDM++++ pmz 2-UGD perforé 3-K pancréas 4-Occlusion intestinale aiguë 5-Métabo : acido-cétose / ISA
Pancréatite aiguë : examen clinique
1-Anamnèse : moment de survenue - évolution
2-PRISE OH-MEDOC pmz
3-ATCD : OH-IHC-cirrhose - lithiase - ictère - angiocholite - CVr+++
4-DLR PANCREATIQUE
5-APYREXIE ++++ (si fièvre : surinfection de coulée de nécrose)
6-SDG pmz
->Déshydratation
->Choc / SdG neuro-respi-hémodynamiques
->S. Cullen : ecchymoses péri-ombilicales
->S. Grey-Turner : infiltration hématique des flancs
Pancréatite aiguë : complications
->AIGUËS
1-Défaillance d’organes++
2-Déshydratation (3e secteur - risque d’I Rénale Fonctionnelle)+++
3-Insuffisance pancréatique aiguë ++ (surtout endocrine)
4-Péritonite stercorale
5-HGIE
6-Atteinte OdV : nécrose VU - atteinte splénique
->SUBAIGUES
1-SURINFECTION COULEE de NECROSE +++ (entre S1 et S3)
2-Collection liquidienne - pseudo-kyste
->A DISTANCE : insuff pancréatique endoc et exo - pseudo-kystes
Pancréatite aiguë : score de Ranson
*A l'admission Glycémie > 11mM Age > 55 ans Leucocytes > 16000 /mm3 LDH > 1,5 N ASAT > 6N (250 UI/L)
*A H48 Bicar : diminution de plus de 4 mM PaO2 < 60 mmHg Urée : aug de plus de 1,8mM Calcémie = 6L
->GRAVITE si plus de 3 à l’admission
Pancréatite aiguë : défaut du score de Ranson
On ne connaît la gravité de la PA qu’à H48
Score de Balthazar
Calcul sur TDM pancréatique avec et sans inj à H72 Gravité si supérieur à 4 à J3 *Avant injection -Pancréas normal : A - 0 -Aug volume pancréatique : B - 1 -Infiltration graisse : C - 2 -1 coulée de nécrose : D - 3 -Au moins 2 coulées de nécrose : E - 4
*APRES INJECTION : pourcentage de nécrose 0 % : 0 Moins de 30 % : 2 Entre 30 et 50 % : 4 Plus de 50 % : 6
Pancréatite aiguë : examens complémentaires en 1re intention
1-LIPASE + ECHO ABDO en urgence pmz 2-ECG - Tropo pmz 3-CRP 4-BHC 5-Iono sg + fct rénale + Calcémie / Alb 6-NFS - pl - TP - TCA - Fg (CIVD?) 7-EAL : rech hyperTG
Pancréatite aiguë : intérêts de l’écho abdo
- A realiser avant H24 pour recherche lithiase biliaire (peu sensible) pmz
- Pancréas N ou hypoéchogène
- Stéatose hépatique
- SdG : épanchement pleural ou abdominal
Pancréatite aiguë : intérêts du TDM
-A réaliser à H48-72 pour calcul du score de Balthazar
1-PA oedémateuse : aug du volume pancréatique
2-NECROSE pancréatique : pas de réhaussement
3-SURINFECTION de la NECROSE : bulle gaz ++
4-INFILTRATION GRAISSE péri-pancréatique
5-ABCÈS : collection liquidienne +/- surinfectée
Pancréatite aiguë : surinfection de coulée de nécrose
-TARDIVE - entre S1 et S3 (environ J15)
-Evoquer devant toute FIEVRE ou s de SEPSIS pmz
1-TDM IV+ : BULLE d’AIR dans coulée de nécrose
2-PONCTION à L’AIGUILLE FINE écho ou TDM-guidée pour Dc+ PMZ
->cyto/ bioch / bactério (Direct - Culture - Antibiogramme)
->Germes: S. aureus - E. coli - polymicrobien +++
-TTT :
1-PCT à l’aiguille fine pour prélèvements bactério
2-ABT IV : Tienam + Genta
3-DRAINAGE CHIR
Pancréatite aiguë : ttt
-Hospit - urgence - REA - A JEUN - éviter SNG (pmz)
1-STOP médocs dangereux - CI AINS pmz - jamais ABT sans documentation
2-TTT ST
->ANTALGIE : titration morphinique / relais sulfate de morphine + Doliprane / Laxatif / anti-émétique
->RHE : NaCl isotonique
->Si grave : INSULINOTHERAPIE systématique
->si grave : NUTRITION ENTERALE par SNG
3-ttt ETIO
->PA OH : prévention du DT pmz
->PAB sur lithiase bénigne : CHOLECYSTECTOMIE à froid au cours de la même hospit - pas de CPRE
->PAB sur lithiase avec Angiocholite OU Ictère Obstructif : CPRE avec sphinctérotomie puis extraction du calcul + envoi BACTERIO
4-M.A. : prévention CD et IPP (ulcère de stress)
SURVEILLANCE : EVA dlr et CTES
Diverticulite : FdR
TERRAIN+++ : âge > 50 ans
facteur aggravant : prise AINS
Diverticulite : complications
1-ABCES péri-diverticulaire : fièvre malgré ABT et TDM
2-PERITONITE généralisée : contracture / matité / cri du douglas / PNEUMOPERITOINE
3-FISTULE SIGMOIDO-VESICALE : pneumocystie au TDM
4-STENOSE COLIQUE / OCCLUSION : sd occlusif progressif + masse sigmoïdienne + TDM + COLO AU DECOURS (pmz)
5-HGIE DIVERTICULAIRE : Rectorragies + sd anémique
Diverticulite : DD
1-SURINFECTION CCR +++
2-COLITE : ISCHEMIQUE ++ / infectieuse bactérienne / inflammatoire sur MICI
3-URO : PNA / CN
4-GYNECO : GEU - TORSION ANNEXE - kyste
Diverticulite : Dc positif
-TERRAIN : âge > 50 ans - sédentaire - pauvre en fibres
-MEDOCS : AINS - AAP - AVK
-> Tableau AIGÜ : heure du dernier repas +++
1-DOULEUR FIG fébrile + N et V / troubles du transit
2-ILEUS REFLEXE : tableau occlusif aigü
3-SFU : BU : leucocyturie aseptique d’irritation
4-ABDO : Défense / Contracture / TR pmz
5-Complications?
Diverticulite : examens complémentaires
1-TDM-AP IV+ avec opacification par voie basse +++ 2-NFS - CRP - BU/ECBU 3-HEMOCS pmz 4-F. RENALE 5-COLOSCOPIE À DISTANCE (s6) pmz ->risque de perforation en aigü donc CI
Diverticulite : intérêts du TDM
*DC POSITIF
1-Présence de DIVERTICULES
2-EPAISSISSEMENT PARIETAL - contours flous
3-INFILTRATION GRAISSE péri-diverticulaire pmz
4-REHAUSSEMENT : s d’inflammation
*RECH. COMPLICATIONS
1-Abcès : masse liquidienne avec réhaussement des parois
2-Péritonite : pneumopéritoine
3-Fistule sigmoïdo-vésicale : pneumocystie - fuite d’air ou de PdC
4-Sténose
5-Hgie
Diverticulite : principes Tc
-Hospit urgence
1-A JEUN / +/- SNG / STOP médocs pmz
2-ABT : Augmentin 10 j - relais po 48 h apyrexie
2-ST : RHE + Doliprane / Spasfon / Primperan
3-CHIR
->A chaud si complications : intervention de Hartmann
->A froid après colo totale pr rech CCR pour prévention des récidives
4-TTT Complications
5-REGIME au DECOURS : acti physique - riche en fibres
6-M.A : prévention CD + Ipp
SURVEILLANCE : fièvre - constantes - transit
Intervention de Hartmann ds le cadre d’une diverticulite : indications et modalités
*INDICATIONS : toute complication aiguë
*MODALITES
-En URGENCE
-2 temps
1-Sigmoïdectomie puis stomie iliaque
2-Rétablissement de continuité à M3/M6
-Anapath/bactério PMZ
Chirurgie à distance dans la diverticulite : indications et modalités
*INDICATIONS 1-Poussée chez sujet < 50 ans 2-Poussée avec SDG TDM *MODALITES Objectif : prévention des récidives ->COLO préalable pmz ->COELIO : sigmoïdectomie emportant charnière recto-sigmoïdienne - rétablissement de continuité par anastomose colo-rectale en 1 temps ->ANAPATH / BACTERIO pmz
TTT abcès péri-diverticulaire
- Si moins de 5 cm : ABT suffit++
- Si 5 cm ou plus
1-Prlt BACTERIO
2-DRAINAGE PERCUTANE TDM-guidé
3-si échec : DRAINAGE CHIR
TTT Péritonite généralisée
*ABT en urgence : C3G / FLAGYL / Genta
*CHIR en urgence
1-Laparo
2-Explo avec prlts BACTERIO - viabilité des organes
3-Sigmoïdectomie (ttt étio) : Hartmann ou anastomose colo-rectale / anapath (pmz)
4-Lavage : toilette péritonéale soigneuse++
5-Drainaget et fermeture
TTT fistule sigmoïdo-vésicale
- ABT à chaud
* CHIR à distance : sigmoïdectomie + excision de la fistule
TTT Sténose colique
- Si asympto : rien de plus
* si ST : SIGMOÏDECTOMIE
TTT Hgie diverticulaire
- Cas général : RESOLUTION SPONTANEE avec ttt de la diverticulite
- Persistance : sclérose endoscopique OU radio-embolisation TDM
- Echec : chir : colectomie segmentaire ou totalt d’HEMOSTASE
Formes anatomiques de l’appendicite aiguë
- ILEO-CAECALE : forme typique
- RETRO-CAECALE : dlr FID - pas de défense - psoïtis
- SOUS-HÉPATIQUE : dlr hypochondre droit
- PELVIENNE : dlr sus-pubienne - SFU - SF rectaux
- MESOCOELIAQUE : sd occlusif fébrile précoce
5 causes d’hémorragie digestive haute
1-UGD perforé 2-Rupture de VO 3-Oesophagite 4-Sd Mallory-Weiss 5-Cancer
5 causes d’hémorragie digestive basse
1-CCR pmz 2-Diverticulose 3-Angiodysplasie 4-Colites 5-Hémorroïdes
Etiologies d’hémorragie digestive sur HTP
1-Rupture des VO
2-Rupture de varices cardio-tubérositaires
3-Gastropathie d’HTP hémorragique
4-Ectasies vasculaires centrales
Hémorragies digestives : examen clinique
- RETENTISSEMENT
- Prise : AINS / AVK / AAP pmz
- Prise OH
- SdG pmz
- Constantes dont PA pmz
- Anamnèse avec heure du dernier repas
*ETIO : CARACTERISER SAIGNEMENTS+++
1-RGO/UGD : ATCD - pyrosis - Douleur ULCEREUSE
2-RVO : ATCD OH / IHC / cirrhose
3-TR++++++ + Examen de la marge anale PMZ
4-Signes CCR : masse - ADP / Ganglion de Troisier / modifs du transit
Hémorragies digestives : examens complémentaires
- > PRE-THERAPEUTIQUE
- NFS-plaquettes
- Hémostase
- Pré-transfu PMZ
- ASP centré coupoles : pas de pneumopéritoine avant EOGD
->BILAN DE CHOC
->RECH FD : OH - bilan INFECTIO
puis
1-EOGD en urgence / systématique / tube souple / AL
->seulement si patient VIGILANT et HEMODYNAMIQUEMENT STABLE
->si trouble CONSCIENT : IOT pour protection VAS
->Si CHOC : remplissage et NorAdré
->Préparation:
—>à jeun depuis au moins 6h
->ERYTHROMYCINE IVL 30 min avant
->lavages itératifs par SNG
2-ILEO-COLOSCOPIE TOTALE PMZ
-si EOGD normale
-jamais en urgence car nécessite préparation colique
Hémorragie digestive : principes thérapeutiques
-Hospit - Réa - A jeun - Bilan pré-transfu
-MEC : 2 VVP bon calibre - O2 - scope - SNG
-STOP AINS / AVK / AAP pmz
->TTT ST
1-REMPLISSAGE : NaCl 500 mL/15min
2-NORADRE IVSE
3-TCGR pmz
+/-4 - Antagonisation AVK
->TTT HEMOSTATIQUE
1-VIDANGE GASTRIQUE par Erythromycine IVL ou lavages itératifs par SNG
2-HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE ou Radio-embolisation ou Chir
- > TTT ETIO au décours PMZ
- > Surveillance : ctes - hémodynamique - récidives - NFS itératives - EOGD
UGD perforé : ttt spécifique
1-Erythromycine IVL
2-IPP IV
->Oméprazole bolus 80 mg/kg IVD - relais IVSE
3-Hémostase par EOGD
->Adrénaline et clip
->Sinon : Radio-embolisation ou Chir
4-Biopsies / anapath / bactério ->Recherche +/- Eradication Helicobacter pylori
Rupture de VO : ttt spécifique
1-Erythromycine IVL 2-Somtostatine + IPP 3-Hemostase ->EOGD : ligature des VO ->sonde de tamponnement de Blakemore ->TIPS 4-Prévention des complications de la cirrhose ->LACTULOSE po (vs encéphalopathie) ->NORFLOXACIN po 7j (vs ILA) ->prévention du DT 5-TTT ETIO/cirrhose 6-BB- au décours, en prévention secondaire PMZ
Si patient traité par AINS au long cours, CAT au décours de l’hgie dig
Privilégier anti-Cox 2 + ASSO IPP ++++
Appendicite : physiopath
1-Obstruction de l’appendice -> hyperplasie lymphoïde + stercolithe
2-Lésions de la muqueuse -> infection de l’appendice par voie endogène (germes aérobies ou anaérobies)
Appendicite : DD
->ADULTES
1-URO : cystite - PNA - colique néphrétique
2-GYNECO : salpingite - GEU - torsion d’annexes - rupture de kystes
3-DIG : Crohn+++ - Cholécystite - Diverticulite - Occlusion - Meckel
->ENFANT
1-ADENOLYMPHITE MESENTERIQUE+++
2-TOUT FOYER INFECTIEUX++ : ORL - méningite - PNA
3-HERNIE ETRANGLEE PMZ
4-IIA PMZ
5-Torsion testiculaire / patho annexielle PMZ
2 affections médicales mimant une appendicite
1-TB
2-Crohn
Appendicite : complications
1-PLASTRON APPENDICULAIRE
->Fièvre / masse mal limitée
->TDM++ : masse FID - engainement masse grêle
2-ABCES APPENDICULAIRE
3-PERITONITE AIGUE GENERALISEE
->PAS de pneumopéritoine+++++
->Fièvre - CONTRACTURE - iléus réflexe car Appendice bouchée
->POST-OP
1-ABCES de PAROI
->J2 - fièvre modérée - ISO++
2-LACHAGE de MOIGNON : fièvre élevée - péritonite
3-ABCES du DOUGLAS : fièvre - dlr au TR - pas de défense
->TARDIVES
1-OCCLUSION INTESTINALE AIGUE sur BRIDE
2-EVENTRATION
Appendicite : examen clinique
- ANAMNESE
- mode de survenue et d’évolution
- HEURE du DERNIER REPAS PMZ
- ATCD vision récente
*Dc POSITIF
1-DLR FID : brutale - continue - intense - non irradiante -
2-FIEVRE > 38,5 - inconstante
3-S. BLUMBERG : dlr à la décompression de la FID
4-S. ROSVING : dlr à la décompression de la FIG
*DD PMZ 1-Enfant : rech TOUT foyer infectieux - SD MENINGE - OTOSCOPIE BILATERALE 2-URO : BU - palpation FL 3-DIG : OH++++ 4-GYNECO : examen gynéco et des OGE
Appendicite : 4 examens biologiques indispensables
1-NFS
2-BU-ECBU
3-bHCG
4-Bilan pré-op
Diagnostic d’abcès appendiculaire
*CLINIQUE : fièvre - dlr - iléus - masse FID et dlr au TR
- TDM
- > masse liquidienne - réhaussement périph
- > bulle d’air (=anaérobie)
Appendicite : intérêt de l’Echo Abdo
->Indiqué en 1re intention : femme - enfant
->Normal n’élimine pas le diagnostic
->Dc POSITIF
1-Dlr au passage de la sonde
2-Aug du diamètre de l’appendice : > 6-8mm
3-Epaississement de la paroi : > 3mm
4-Aspect en cocarde
5-Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
6-Epanchement péritonéal
7-Visualisation du stercolithe
->DD
->COMPLICATIONS : plastron - abcès - péritonite
Appendicite : intérêt du TDM
->TDM ABDO IV+
->Indiqué en 1re intention : HOMME
->Normal n’ELIMINE pas le Dc
->Dc POSITIF
1-Diamètre appendice > 8mm
2-Epaississement circonférentiel
3-Cocarde : stratification de la paroi interne
4-Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection
5-Infiltration graisse péri-appendiculaire
6-Epanchement péritonéal (CdS)
7-Stercolithe
->DD
->COMPLICATIONS
Appendicite : les 3 paramètres permettant de sursoir à l’appendicectomie
1-Leucocytes < 10000/mm3
2-T° < 38,5°C
3-Pas de défense
Appendicite : PEC
-Hospit - urgence chir - bilan pré-op
-A JEUN - +/- SNG en aspi
-Consentement écrit des 2 parents PMZ
1-TTT st : RHE - Doliprane - Spasfon - Primperan
2-ABT
->APPENDICITE SIMPLE :
Antibioprophylaxue pré-op DOSE UNIQUE
vs aérobies/anaérobies
C2G IV - CEFOTAXIME
->APPENDICITE COMPLIQUEE
ABT > 48h IV : Augmentin +/- Aminosides
3-CHIR : APPENDICECTOMIE
-privilégier COELIOSCOPIE
-EXPLO : bilan lésionnel + bactério
-APPENDICECTOMIE + anapath
-RECH : Meckel - Crohn - annexes
-Ligature du moignon et toilette péritonéale
-Drainage - fermeture
SURVEILLANCE : CLINIQUE : complications post-op dont iléus++
TTT plastron appendiculaire
- ABT + drainage percutané
- CHIR : A DISTANCE (M2-M4) - risque de perforation si CHIR en aigu
TTT abcès appendiculaire
- Si PETIT / NON compliqué
- -> Chir à chaud
- Si VOLUMINEUX ou COMPLIQUE
- > Drainage percutané
- > ABT sur plus de 5j
- > Appendicectomie à distance
Adénolymphite mésentérique
- Dc d’élimination
- Clinique
- Amélioration+++
- ATCD récent virose / rhinopharyngite
- ADP
- Hyperthermie 39°C
- Pas de défense pariétale
- Diarrhée
- CAT
- > CHIR au moindre doute+++ PMZ
- > AINS - Doliprane - RàD
