Gastro Clínica

Question 1

Quais são as alterações encontradas no esôfago de Barrett?

Answer 1

Células caliciformes mucossecretoras e que estão presentes principalmente no cólon, além disso, também temos a presença de metaplasia intestinal no esôfago.

Question 2

Qual a estrutura que serve de referência histológica para se diferenciar um adenocarcinoma gástrico precoce de um avançado?

Answer 2

A camada muscular própria.

• O adenoma carcinoma precoce acomete até a camada submucosa (pT1b), sendo chamado também de “in situ”. Já o adenocarcinoma avançado já acomete a camada muscular própria (pT2).

Question 3

Qual a melhor definição de “carcinoma in situ”?

Answer 3

É aquele que não ultrapassa a membrana basal. Eles também não podem fazer metástases nessa fase e, por isso, são curáveis.

Question 4

Paciente de 35 anos, sexo feminino, apresentando dor abdominal em barra de forte intensidade e com irradiação para o dorso há 3 dias, evolui com queda do estado geral, febre, icterícia e ascite. Realizado paracentese diagnóstica que evidenciou amilase sérica > 1000 U/L. Qual o possível diagnóstico?

Answer 4

Pancreatite aguda biliar.

• A paciente apresenta 2 dos três sintomas da tríade clássica da pancreatite aguda, que são: dor de forte intensidade e aumento das enzimas pancreáticas (amilase). Sabemos que trata-se de uma pancreatite aguda biliar pela presença de icterícia.

Question 5

Paciente deu entrada no PS com quadro de abdome agudo. Exame de US abdominal mostrou coleção líquida na fossa ilíaca direita. Qual o possível diagnóstico?

Answer 5

Apendicite aguda perfurada.

• A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo inflamatório, juntamente com a diverticulite (mais comum em idosos). Como na US temos uma coleção líquida, podemos pensar que essa apendicite perfurou, extravasando conteúdo para o peritônio, tornando-a complicada e com elevada mortalidade.

Question 6

Paciente de 65 anos apresentando quadro de obstrução intestinal, caracterizada por distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes com vômitos fecaloides. Qual é a causa mais comum de obstrução intestinal no idoso?

Answer 6

Câncer de cólon sigmoide.

• Nos idosos, as patologias intestinais mais comuns são câncer de cólon e doença diverticular. O abdome agudo obstrutivo pode ser causado por um câncer de cólon sigmoide, com o paciente apresentando os sintomas citados na questão, já a doença diverticular pode complicar para uma diverticulite, que iria causar um abdome agudo inflamatório, tendo um QC diferente.

Question 7

Paciente de 35 anos procurou o PS por apresentar quadro intermitente de dor abdominal com irradiação para o dorso, de forte intensidade e associada a vômitos há 3 anos. Já foi internado 5 vezes nos últimos 6 meses por decorrência desse quadro. Há 3 dias apresentou piora dos sintomas com sudorese e astenia. Filha refere que paciente ingere bebida alcoólica todos os dias. Quais são os principais sintomas em um quadro de pancreatite crônica de etiologia alcoólica?

Answer 7

Dor epigástrica e emagrecimento são as manifestações clínicas mais comuns.

• A tríade clássica da pancreatite crônica é: dor abdominal em epigástrio, com irradiação para o dorso, má digestão (esteatorreia e emagrecimento) e DM.

Question 8

Paciente do sexo masculino de 30 anos com queixa de pirose que ocorre frequentemente 30-60 minutos após as refeições com alívio com a ingestão de antiácidos, mas que reaparece e algumas vezes apresenta regurgitação sentindo gosto azedo na boca. Refere também dor epigástrica, de média intensidade. Realizou endoscopia, sendo diagnosticado esofagite erosiva grau C de Los Angeles. O que podemos afirmar sobre essa doença?

Answer 8

A esofagite erosiva geralmente tem um curso crônico e recidivante e dependendo da gravidade da lesão ela pode evoluir para estenose do esôfago.

• Na maioria das vezes ela tem como etiologia a DRGE, sendo então uma condição crônica que possui agudizações. 10% dos pacientes que apresentam uma estenose péptica do esôfago é devido à uma esofagite erosiva grave. A esofagite erosiva é uma complicação da DRGE, porém não é uma complicação comum.
• Classificação de LA (Los Angeles): verifica a presença de erosões da mucosa esofagiana
  A: < 5 mm - 1 erosão;
  B: 1 ou várias erosões > 5 mm - erosões não coalescentes;
  C: erosões coalescentes, que pegam até 75% da circunferência esofagiana;
  D: erosões coalescentes, que pegam mais de 75% da circunferência esofagiana.

Question 9

Homem de 30 anos que há 3 dias vem apresentando sangramento anal para evacuar, sem dor e sem alteração do ritmo intestinal. Com base nesses dados qual a primeira coisa que deve ser feita para iniciar a investigação diagnóstica?

Answer 9

Exame proctológico

• Diante do quadro, é um sangramento provavelmente decorrente de alguma lesão do ânus podendo ser uma fissura ou uma hemorróida. O exame proctológico é ideal para ser o exame inicial, uma vez que ele avalia a anatomia externa do ânus.

Question 10

Paciente de 30 anos, sexo masculino, fumante, com queixa de dor epigástrica, que melhora com alimentação, acompanhada de náuseas. A dor tem despertado o paciente do sono, melhorando com a ingestão de leite. Nega ingestão de drogas anti-inflamatórias. Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou lesão ulcerada na região bulbar. Realizou biópsia para pesquisa de H. pylori na região do antro gástrico. O que podemos afirmar em relação à úlcera péptica?

Answer 10

A úlcera gástrica péptica é diagnosticada após a EDA. A biópsia do antro é indicada para detectar os pacientes com H. pyllori, principal fator presente nos casos de úlcera. A síndrome de Zollinger-Ellison está associada a doença ulcerosa péptica, em que ocorre a formação de um gastrinoma, que faz com que seja aumentada a produção de gastrina e, consequentemente, da secreção ácida, favorecendo a fisiopatologia das úlceras pépticas. Vale ressaltar que a infecção pelo CMV não desecadeia um quadro de úlcera péptica.

Question 11

Paciente 35 anos, apresenta dor epigástrica, tipo queimação, principalmente à noite que melhora com alimentação há 6 meses. EDA: lesão ulcerada medindo aproximadamente 5 mm, localização na pequena curvatura do estômago. O que deve ser feito neste caso?

Answer 11

A erradicação do H. pylori, que é indicada nos pacientes com DUP (Doença Ulcerosa Péptica), que com a sua erradicação tem taxas de recidivas muito menores. A erradicação pode ser feita com um esquema de 3 medicamentos por 7 dias:

• Omeprazol 20 mg, 12/12h
• Amoxicilina 1g, 12/12h
• Claritromicina 500 mg, 12/12h.

Question 12

Paciente de 35 anos, sexo masculino, com queixa de dor em região epigástrica, tipo queimação, saciedade precoce, plenitude pós-prandial, acompanhada de náuseas e vômitos há 3 meses. Refere que vem recebendo medicação psicotrópica, foi despedido do emprego e separou-se da esposa. Refere também episódios de cefaleia, tomando analgésicos. Realizou endoscopia digestiva alta que resultou normal. Biópsia gástrica: gastrite crônica ativa, H. pylori positivo. Qual é o diagnóstico provável?

Answer 12

Dispepsia funcional.

• Trata-se de uma dispepsia funcional, uma vez que a EDA está normal. Dois fatores que estão associados a esse diagnóstico são: infecção pelo H. pylori e fatores psicossociais estressantes, ambos presentes no quadro.

Question 13

Paciente de 35 anos, sexo feminino, multípara, em uso de contraceptivo oral apresenta dor abdominal. Realiza exame US que mostra imagem hiperecogênica, de bordo bem definido, medindo 2 cm, que sugere o diagnóstico de hemangioma cavernoso hepático. O que podemos dizer a respeito desse achado?

Answer 13

O hemangioma hepático é o nódulo sólido hepático mais frequente, sendo geralmente assintomático, apresenta um aspecto típico na RM e o contraste endovenoso é indispensável para o diagnóstico tomográfico. Além disso, vale ressaltar que o hemangioma é um tumor benigno.

Question 14

Paciente com diagnóstico de cirrose e aparecimento súbito de ascite sanguinolenta. Exames laboratoriais: leucocitose, anemia, hematócrito elevado, fosfatase alcalina sérica elevada, HBsAg positivo e alfafetoproteína elevada. Ausência de células malignas no líquido da ascite. Exame de US do fígado mostra nódulo hipoecogênico, de limites parcialmente definidos, medindo 3,5 cm. Qual é o diagnóstico mais provável?

Answer 14

Hepatocarcinoma, uma vez que o paciente apresenta cirrose, que é um fator de risco elevado para esse tipo de câncer. Além disso, ele apresenta uma alfafetoproteína elevada, um marcador tumoral para esse tipo de câncer.

Question 15

O que significa um paciente com um quadro de diarréia secretora?

Answer 15

Trata-se de uma diarreia líquida que não melhora com o jejum. Ela ocorre através de um mecanismo infeccioso, tendo como fisiopatogenia a ação direta de um patógeno ou a ação de uma toxina bacteriana, que irá causar uma secreção ativa de água e eletrólitos, de forma que mesmo com o jejum o paciente continuará tendo um quadro de diarreia.

Question 16

O termo doença inflamatória intestinal é utilizado para duas patologias: colite ulcerativa e doença de Crohn. Em cerca de 15% dos casos a colite é indeterminada, não sendo possível distinguir patológica e clinicamente uma doença da outra. Algumas diferenças, no entanto, são fundamentais. Cite as principais diferenças entre a Doença de Crohn e a colite ulcerativa.

Answer 16

A doença de Crohn pode acometer todo o TGI desde a boca ao ânus, sendo uma doença transmural e, por conta disso, pode evoluir com fístulas, úlceras e estenoses. Já a retocolite é uma doença que se inicia no reto e também pode acometer o colo, ficando restrita a ele, ocorrendo apenas na mucosa.

Question 17

Os pólipos do cólon encontrados na síndrome de Peutz-Jeghers, quanto a histopatologia, como são classificados?

Answer 17

Hamartomas.

• A síndrome de Peutz-Jeghers é uma condição caracterizada pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos ao longo de todo o TGI, associados a manchas melanocíticas na pele e na mucosa. Esses pólipos apresentam tecido muscular liso envolvendo o glandular, em continuidade com a camada muscular da mucosa.

Question 18

Qual a doença que está relacionada com a formação dos cálculos biliares pigmentares marrons?

Answer 18

Colangite bacteriana.

• A formação de cálculos marrons está mais associada a infecções bacterianas e a infecções no sistema biliar; a manipulação prévia do sistema biliar também pode ser um fator predisponente para a formação desses cálculos. Os cálculos pretos, por sua vez, são formados após um processo de hemólise

Question 19

Qual é o melhor teste para diagnóstico diferencial de síndrome de má absorção?

Answer 19

Teste de d-xilose, que consiste na coleta de sangue após 1 hora da realização de uma refeição. Se ele for maior que 30, significa que estamos tendo uma boa absorção. A d-xilose está relacionada com a integridade das vilosidades.

Question 20

Quais são as condições relacionadas ao câncer espinocelular do esôfago?

Answer 20

O CEC do esôfago está relacionado com a acalásia (não relaxamento, sendo o distúrbio motor primário do esôfago), câncer de cabeça e pescoço e tabagismo.
Vale ressaltar que o esôfago de Barrett não está relacionado ao CEC, mas sim ao adenocarcinoma esofágico.

Question 21

Segundo as recomendações da literatura, quando deve ser realizada nova avaliação por colonoscopia em paciente de 87 anos com queixa de alteração de hábito intestinal e pólipo de 7mm no cólon ascendente anatomopatológico que mostrou adenoma tubular com atipia moderada?

Answer 21

Não há a necessidade de uma nova colonoscopia, uma vez que o rastreamento para o câncer colorretal é feito até os 85 anos de idade. Além disso, a presença de somente um pólipo não é um fator tão relevante para o desenvolvimento de neoplasia.

Question 22

EDA de paciente com 58 anos, longa história de sintomas de refluxo, mostrou uma lesão ulcerada de 3 mm na margem proximal de um segmento de Barrett de 5 cm. Paciente não tem outras doenças. A biópsia mostrou adenocarcinoma bem diferenciado. Qual é próximo passo?

Answer 22

TC de tórax e abdome, pois isso ajudará a fazer o estadiamento TNM do adenocarcinoma.

Question 23

Uma paciente de 62 anos queixa-se de cansaço nos últimos dois meses. Ela não tem dor abdominal ou outro sintoma gastrointestinal e não há história de câncer de cólon na família. Ela toma naproxeno 750 mg 2x ao dia devido a dor no joelho e não toma outras medicações. O exame físico é normal. Laboratório: HTC: 29%, VMC: 68, hemoglobina sérica baixa. Fezes tem aspecto normal e pesquisa de sangue oculto é negativa. Qual a melhor conduta diagnóstica?

Answer 23

EDA e colonoscopia.

• A paciente apresenta uma perda oculta de sangue (anêmica), que pode ser devido à uma úlcera gástrica, por exemplo (uso de AINE contínuo), ou por câncer colorretal (62 anos). Deve-se então realizar uma EDA para avaliar o TGI alta e uma colonoscopia para avaliar o TGI baixo.

Question 24

Homem de 57 anos realizou EDA para dispepsia recorrente na qual é identificada úlcera gástrica pré-pilórica com base limpa de 1 cm de diâmetro. Seis biópsias e escovado para citologia da base e borda da úlcera não encontrou malignidade, pesquisa de HP positiva. Após tratamento com anti-secretores e antibióticos para HP, paciente evoluiu bem. Qual deve ser o próximo passo?

Answer 24

Pedir teste respiratório para confirmar a erradicação do HP.

• Não existe indicação para a realização da EDA, pois ela é indicada aos casos em que houve falha terapêutica e hemorragia digestiva. Assim, devemos analisar se realmente o H. pylori foi erradicado, sendo feito o reste respiratório, que não é invasivo.

Question 25

Qual é o tipo de paciente que deveria submeter-se a exames para busca de diagnóstico de infecção por H. pilory, mesmo não apresentando nenhuma sintomatologia dispéptica atual?

Answer 25

Mulher/homem com pai/mãe que tenha falecido de adenocarcinoma gástrico.

• Um paciente com parente próximo é considerada como um fator de risco para o desenvolvimento do adenocarcinoma (história familiar), além disso, a infecção pelo H. pylori também aumenta o risco de adenocarcinoma, então é importante avaliar se o paciente tem ou não, pois assim fazemos o rastreio precocemente.

Question 26

Em relação ao diagnóstico das icterícias, o que podemos afirmar?

Answer 26

As icterícias podem ser caracterizadas, anatomicamente, como lesões pré-hepáticas ou hepáticas. Do ponto de vista fisiopatogênico elas podem ser caracterizadas pelo acúmulo de BD ou acúmulo de BI.

• A síndrome de Gilbert, por exemplo, é um distúrbio genético que faz com que o metabolismo da bilirrubina não ocorra corretamente, havendo uma hiperbilirrubinemia indireta;
• A síndrome colestática está associada com prurido e, nela, não temos a presença de hemólise;
• Na cirrose biliar primária a icterícia pode acometer 10% dos indivíduos, enquanto o prurido é um sintoma clássico (devido à colestase) e, normalmente, ele antecede a icterícia;
• A maioria dos casos de hepatite A são assintomáticos, porém quando sintomática, a icterícia é um sintoma comum.

Question 27

Quais são os sintomas mais compatíveis com o diagnóstico de intolerância a lactose?

Answer 27

Flatulência, diarreia e dor abdominal.

• Pacientes com intolerância podem apresentar flatulência e dor abdominal devido ao aumento da fermentação da lactose dentro do TGI, causando uma distensão abdominal. A diarreia ocorre por um processo osmótico, de forma que mais água é absorvida devido à presença da lactose não digerida.

Question 28

Qual a causa mais comum de Síndrome de má absorção por erro de digestão?

Answer 28

Doença celíaca.

• Na doença celíaca o intestino apresenta perda das vilosidades, prejudicando a absorção.

Question 29

O que são o CEA antígeno carcino-embrionário e a AFP (alfafetoproteína)?

Answer 29

Marcadores tumorais úteis no acompanhamento do câncer colorretal e hepatocarcinoma, respectivamente.

Question 30

Como a lesão ulcerada gástrica se diferencia da duodenal?

Answer 30

Elas são diferenciadas pela biópsia da lesão, pois ela avalia a mucosa intestinal. Se temos uma mucosa com a presença de inúmeras vilosidades sabemos que trata-se do duodeno, já quando vemos uma mucosa formada por muitas glândulas sabemos que trata-se do estômago.

Question 31

Os adenocarcinomas são mais comuns em que órgãos do aparelho digestivo?

Answer 31

Colorretal e estômago.

• Fígado: tumor mais comum é o hemangioma e maligno são as metástases;
• Esôfago: tumor mais comum é o carcinoma das células escamosas, seguido do adenocarcinoma;
• Estômago e colorretal: o adenocarcinoma está presente em mais de 90% dos casos.

Question 32

Quais são as causas da úlcera péptica?

Answer 32

Infecção por H. pylori e o uso de AINE.

Question 33

Qual é a conduta para uma cardiopata em uso de AAS, com antecedente de hemorragia digestiva alta por úlcera péptica?

Answer 33

Suspender o uso do AAS. O AAS é um AINE e, por isso, piora a formação de úlcera péptica, além de causar maior sangramento. Como a paciente já possui um histórico de HDA, devemos suspender o AAS e pedir para o cardiologista trocar o medicamento.

Question 34

Mulher de 65 anos de idade, com queixa de epigastralgia há três meses, realizou endoscopia digestiva alta com achado de lesão ulcerada de 2,2 cm em fundo gástrico. Relatório anatomopatológico confirmou adenocarcinoma gástrico indiferenciado, com células em anel de sinete. Tomografia computadorizada mostrou somente lesão gástrica, sem metástases. O que a paciente deverá ser submetida?

Answer 34

Gastrectomia total com linfadenectomia D2.

• O tratamento do adenocarcinoma gástrico é sempre cirúrgico, neste caso, realizamos uma gastrectomia total, porque a lesão está próxima da cárdia (fundo gástrico). As lesões presentes em terço distal podem ser tratadas com gastrectomia subtotal. Todas as cirurgias para o tratamento de adenocarcinoma devem envolver também a linfadenectomia D2 (remoção de todos os linfonodos que circundam o órgão e/ou lesão - independente da distância -, mais os que acompanham as artérias mais próximas que irrigam o órgão, que são possíveis sítios de drenagem).

Question 35

Em paciente com sintomas típicos de Refluxo Gastroesofágico (RGE), de início recente, sem sintomas preocupantes (como emagrecimento, disfagia, sangramento gastrointestinal), que nunca foi investigado ou tratado para essa condição, a endoscopia não é obrigatória para início de terapia. Nesses casos de tratamento não precedido da endoscopia, o que é recomendado?

Answer 35

Utilizar o mesmo tratamento preconizado para pacientes que realizaram endoscopia e não revelaram esofagite erosiva, uma vez que os sinais são recentes e não há sinais preocupantes. A EDA é utilizada para avaliar se há complicações da DRGE, não sendo utilizada para o diagnóstico que é clínico e nem para a resolução dos sintomas que geralmente ocorre após o tratamento com IBP ou bloqueadores dos receptores de H2.

Question 36

O que podemos afirmar em relação à Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)?

Answer 36

O principal mecanismo fisiopatológico relacionado à DRGE é o relaxamento não relacionado à deglutição, chamado de relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago.

• Geralmente os pacientes que apresentam sintomas extra-esofágicos não apresentam concomitantemente os sintomas típicos, sendo a forma mista rara. Os mecanismos fisiopatológicos da DRGE são: relaxamento transitório e frequente do EEI, hipotonia do EEI e hérnia de hiato, sendo a primeira a principal causa;
• O tratamento da doença é feito pela utilização de IBP, que são mais eficientes que os antagonistas de H2, sendo raros os casos refratários ao tratamento.

Question 37

Homem de 24 anos procurou atendimento médico com queixa de há 1 ano ter iniciado quadro de pirose retroesternal, associado à regurgitação de alimentos digeridos. Recentemente, apresenta certa disfagia a alimentos sólidos. Faz uso de inibidores de bomba de prótons, os quais melhoram a pirose, mas após a interrupção dos mesmos há recorrência dos sintomas em poucos dias. Exames: endoscopia digestiva alta — esofagite de refluxo com ulcerações convergentes (grau III de Savary–Miller), gastrite enantematosa leve e uma hérnia de hiato por deslizamento de 3 cm; manometria esofágica — hipocontratilidade do esfíncter esofagiano inferior e aumento da duração das ondas em esôfago distal; pHmetria esofágica — refluxo gastroesofágico patológico em decúbito dorsal e em ortostase. Hábitos: tabagista há 6 anos, de 1 maço de cigarros/dia. IMC: 28 kg/m². Para o tratamento das queixas atuais desse paciente, qual a melhor conduta?

Answer 37

Indicar cirurgia com realização de válvula antirrefluxo de 360 graus.

• É necessário fazer a cirurgia, uma vez que o paciente apresenta disfagia (sinal de alarme) e uma esofagite importante. As grandes indicações para o tratamento cirúrgico do RGE são: refratariedade ao tratamento clínico; má aderência ao tratamento clínico; estenose benigna; esôfago de Barrett (dependendo da referência); esofagite grave (lembrem-se de que esses pacientes, em geral, apresentam maior disfunção do EEI).

Question 38

Quais são as condições em que há indicação de tratamento cirúrgico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)?

Answer 38

Persistência dos sintomas, mesmo com a indicação do tratamento clínico, desejo do paciente em descontinuar o uso da IBP, intolerância ou efeitos adversos ao uso de IBP, complicações da DRGE, como estenose esofágica e esôfago de Barrett.

A hernia hiatal e a EDA normal não são condições relacionadas a uma abordagem cirúrgica, tendo em vista que a hernia hiatal não é uma complicação da DRGE e também não é o principal fator que causa o quadro.

Question 39

Homem de 66 anos com pirose de longa data é submetido à endoscopia digestiva alta. A mucosa esofagiana distal apresenta-se com coloração salmão e assume forma de projeções digitiformes, associada à presença de hérnia de hiato. Acerca desse quadro, o que podemos concluir?

Answer 39

O tratamento consiste no objetivo de suprimir os sintomas de refluxo ácido gástrico e prevenir as complicações, diminuindo a inflamação da mucosa. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença são: raça branca, IMC elevado e obesidade visceral. O uso de corantes como azul de metileno e índgno de carmim pode ajudar no diagnóstico das biópsias.
Além disso, vale ressaltar que a DRGE tem como consequência a formação do esôfago de Barrett, que consiste na substituição de um epitélio escamoso por um epitélio colunar com a presença de células caliciformes (metaplasia intestinal).

Question 40

Paciente de 35 anos de idade, sexo masculino, com peso corporal normal, apresenta pirose e regurgitação há cinco anos, depende de IBP (Inibidor de Bomba de Prótons) em dose dobrada e fez reavaliação no serviço de gastroenterologia com videoendoscopia digestiva alta, manometria e pHmetria, apresentando os seguintes resultados: videoendoscopia digestiva alta — presença de hérnia hiatal Tipo I de 3,5 cm, esofagite erosiva Los Angeles C; manometria — hipotonia acentuada de esfíncter inferior de esôfago, peristalse de 58%e amplitude de 28 mmHg; pHmetria — refluxo ácido patológico confirmado em posição ortostática e supina; o paciente segue medidas comportamentais e faz uso correto do IBP. Qual é o tratamento de escolha?

Answer 40

Tratamento cirúrgico, hiatoplastia mais fundoplicadura total com válvula curta.

• O tratamento cirúrgico é necessário, uma vez que o paciente é refratário ao tratamento clínico. Neste caso, a fundoplicadura total é indicada, pois pode-se utilizar uma válvula curta, diminuindo os níveis de disfagia. Em contrapartida, a fundoplicadura parcial utiliza uma válvula mais longa, que diminui a recidiva.

Question 41

Em relação ao diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), o que podemos afirmar?

Answer 41

A presença de sintomas como pirose retroesternal e regurgitação eleva a certeza diagnóstica para cerca de 40%. A realização do exame da EDA não altera a evolução clínica, quando comparado ao tratamento empírico. Ela é indicada para avaliação de possíveis complicações da DRGE, como esofagites graves ou estenoses.
A pH-metria de 24 horas é o padrão ouro para termos certeza do diagnóstico, mas está indicada somente em pacientes pré-fundoplicatura ou em pacientes com sintomas atípicos, tendo uma excelente sensibilidade para o diagnóstico.

Question 42

Homem, atendente de telemarketing de 27 anos, fumante, volta ao ambulatório de clínica para acompanhamento de dor recorrente em epigastro. Apresentou-se há três semanas queixando-se de aumento na frequência e na intensidade da dor epigástrica, com pirose, a qual vem sentindo ocasionalmente há mais de dois anos. Refere sofrer com dor de 3 a 4 vezes por semana, em geral quando está em jejum, e frequentemente desperta pela dispepsia. Relata que o fator de melhora é ingestão de alimentos e de antiácidos, porém, com o último, melhora por no máximo 3 horas. Ele admite que as tensões no trabalho aumentaram recentemente e que, por causa da jornada, está ingerindo bebidas ricas em cafeína e se alimentando mais dos lanches gordurosos. Sua história médica e a revisão dos sistemas não têm nada digno de nota, salvo os antiácidos. Seu exame físico é normal, incluindo o guáiaco nas fezes (sangue oculto nas fezes), que foi negativo. Paciente possui índice de massa corporal de 32 kg/m². Endoscopia digestiva alta, apresenta gastrite leve com presença de hérnia de hiato, teste de urease positivo e biópsia com presença de Helicobacter pylori. Qual é a conduta a ser tomada?

Answer 42

O diagnóstico é a DRGE, que se trata com bloqueadores de H2 e IBP. Sendo assim, é recomendado que o paciente seja incentivado a parar de fumar, corrigir hábitos de vida com dietoterapia e prática de atividades físicas regulares, prescrever antimicrobianos para combater a bactéria associado a um inibidor de prótons.

Question 43

Na doença do refluxo gastroesofágico, qual o exame complementar considerado como padrão-ouro?

Answer 43

A pHmetria, pois ela consegue associar os hábitos de vida com o pH avaliado.

Question 44

Homem, 70 anos, chega ao pronto atendimento com história de vômitos com sangue há 6 horas. Antecedente pessoal: hipertensão, em uso de captopril; artralgia, em uso de diclofenaco. Refere hábito etílico de 2 cervejas no fim de semana. Exame físico: consciente; descorado ++/4+; FC = 100 bpm; PA = 90 x 50 mmHg. Abdome: flácido, indolor; toque retal: sem sangue. Hemoglobina = 6,5 g/dl e RNI = 1,1 (VR: 0,8-1). A etiologia do :sangramento e a primeira conduta são:

Answer 44

O paciente é idoso e faz uso contínuo de anti-inflamatório, então devemos pensar em uma úlcera duodenal. O hábito etílico não faz com que pensemos em uma outra doença hepática como cirrose. O tratamento deve ser a reposição volêmica e a transfusão de sangue, pois ele é um hipotenso importante (90x50 mmHg), descorado e com hemoglobina 6,5 g/dL.

Question 45

O que podemos afirmar em relação ao câncer gástrico?

Answer 45

Existem dois tipos: o intestinal e o difuso.
O tipo intestinal é o que possui melhor prognóstico, sendo bem diferenciado, acometendo homens e indivíduos mais velhos, com disseminação hematogênica. Existe uma tendência das células malignas em se organizarem de forma glandular. É o tipo encontrado em regiões de alta prevalência de câncer gástrico, por isso, o fator ambiental é importante, além de estar associado à gastrite crônica atrófica.
O tipo difuso é pouco diferenciado, acometendo indivíduos mais jovens, do sexo feminino, sem história de gastrite, estando relacionado ao grupo sanguíneo A. Do ponto de vista histopatológico, observamos falta de formação glandular organizada, sendo constituído por células em anel de sinete. Tende a se disseminar por via linfática e contiguidade.
O tipo histológico mais comum no câncer gástrico é o adenocarcinoma, presente em mais de 90% dos casos, e o linfoma gástrico é raro, acometendo só 2% da população. A característica do sarcoma é o crescimento extra-luminal, pois se localizam na camada muscular. Os carcinoides associados à anemia podem acometer qualquer região, não existindo uma região preferencial.

Question 46

Do ponto de vista clínico e bioquímico, como se faz a diferença entre hepatite aguda viral e crônica?

Answer 46

A hepatite viral crônica geralmente é assintomática ou oligossintomática e, quando sintomática, pode cursar com: fadiga, náuseas, vômitos, anorexia e dor leve ou desconforto no hipocôndrio direito. Na hepatite viral aguda os sintomas podem variar bastante e, em alguns casos, podem nem aparecer (como na hepatite C), mas na maioria das vezes aparece como um quadro gripal, com mal estar, náuseas, fraqueza, dor e febre, podendo cursar também com icterícia. Bioquimicamente, a hepatite viral aguda manifesta-se com aumento exacerbado das enzimas TGO e TGP e pouco aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, enquanto que na hepatite viral crônica temos um pequeno aumento de TGO e TGP (aumento cerca de 1,5-5 vezes o valor de referência), podendo também ter um valor flutuante, variando entre períodos de anormalidade e exacerbações. Nela, a gama-GT e a fosfatase alcalina apresentam-se normais.

Question 47

Você está examinando um paciente que está internado na enfermaria de gastroenterologia com quadro de cirrose hepática descompensada com encefalopatia e ascite. O que será pesquisado do ponto de vista propedêutico no exame físico que confirmará a presença dessas complicações?

Answer 47

• Ascite: macicez móvel presente, semicírculo de Skoda, sinal de piparote e toque retal;
• Encefalopatia hepática: presença de flapping (indivíduo comatoso), incoordenação muscular, nistagmo, hipertonia, hálito hepático, estado mental comprometido, sonolência ou letargia.

Question 48

Na pancreatite crônica é possível o paciente apresentar dor abdominal recorrente ou crônica? Explique os principais mecanismos que levam ao aparecimento da dor abdominal.

Answer 48

O paciente com pancreatite crônica normalmente apresenta uma dor que se localiza no epigastro, quadrante superior direito ou esquerdo, sendo frequente a sua irradiação para o dorso. A dor é intermitente, com períodos que ela se torna muito frequente, mas cursando com períodos de remissão. Os mecanismos fisiopatológicos da dor da pancreatite crônica ainda não foram muito bem elucidados, contudo, existem dois mecanismos propostos: aumento da pressão intersticial e inflamação das terminações nervosas. O aumento da pressão intersticial promove um quadro de “síndrome compartimental”, com isquemia da área acometida, explicando porque os pacientes melhoram após a drenagem do ducto pancreático dilatado, que é o responsável pelo aumento da pressão intersticial. A inflamação das terminações nervosas ocorre porque as bainhas dos nervos podem ser rompidas, tornando os nervos desprotegidos e permitindo que as células inflamatórias se juntem a eles e liberem mediadores da dor.

Question 49

Mulher de 32 anos de idade apresenta, há 3 anos, quadro de diarreia aquosa, sem elementos patológicos, com evacuações diárias que inicialmente eram incontáveis e atualmente são de 3 a 4. Conta que perdeu cerca de 15 kg do seu peso corporal nos últimos 6 meses. Relata ainda que vem evoluindo com artralgia migratória de pequenas articulações, aftas recorrentes na boca e náuseas frequentes. Ao exame físico se encontra hidratada, discretamente hipocorada, anictérica e emagrecida. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome escavado sem vísceras ou massas palpáveis. Na inspeção anal observa-se abscesso perianal com drenagem de material purulento.

a) Faça 3 principais hipóteses diagnósticas;
b) Explique como se daria a investigação diagnóstica.

Answer 49

a) Doença de Crohn, retocolite ulcerativa e doença celíaca.
b) Colonoscopia com biópsia, a fim de diferenciar se é um quadro de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa; RM de abdome e pelve, a fim de avaliar se existe a presença de estenoses ou fístulas decorrentes da Doença de Crohn (principal hipótese). Se o diagnóstico não for elucidado, é recomendado uma biópsia do intestino delgado para a investigação da doença celíaca.

Question 50

Qual a principal suspeita diagnóstica para uma paciente de 30 anos que procura atendimento por dor abdominal em região de flanco esquerdo, que iniciou há 2 anos e que durante este tempo passou a apresentar dificuldade para evacuar, obrigando-a a fazer muito esforço apesar de evacuar diariamente. A dor é aliviada pela evacuação. Sente-se também sempre “estufada”, achando que tem muitos gases. Negou emagrecimento, ou outro fator relevante. Alimenta-se irregularmente, ficando grandes períodos em jejum. Nunca fez nenhuma investigação laboratorial, radiológica ou endoscópica.

Answer 50

Trata-se, provavelmente, da síndrome do intestino irritável, um quadro que é exclusivamente funcional e que não envolve a parte orgânica. Está relacionado com a movimentação e a sensibilidade, caracterizado por dor abdominal e alteração na consistência das fezes.
O diagnóstico é feito pelos critérios de Roma IV, que incluem:
- Paciente tem dor recorrente (> 1 vez por semana, em média, por 3 meses, com início > 6 meses antes do diagnóstico);
- Dor relacionada à defecação;
- Mudança na frequência das fezes;
- Mudança na aparência das fezes.

Question 51

Que doença inflamatória intestinal apresenta diarreia sanguinolenta, dor abdominal e à colonoscopia a lesão é contínua, com lesões ulceradas, por vezes friável?

Answer 51

Retocolite ulcerativa, pois é uma lesão contínua e em formato de ulceração.

Question 52

Qual é o teste que não pode ser indicado para controle de cura após a erradicação do H. pylori?

Answer 52

Sorologia.

• Para controle do H. pylori, utilizamos testes que avaliam a presença dessa bactéria. Geralmente utilizamos: teste respiratório, histologia do material da biópsia, pesquisa de antígeno fecal, teste da urease pela endoscopia.

Question 53

Quando a úlcera péptica que decorre de anti-inflamatório é prevenida?

Answer 53

Quando o anti-inflamatório é utilizado concomitante com inibidor protônico.

• O uso de AINE é um fator de risco para o desenvolvimento de úlcera péptica, uma vez que eles destroem as prostaglandinas, que atuam como mecanismos protetores da mucosa contra o suco gástrico. Assim, ao utilizarmos um AINE em associação com o IBP iremos diminuir o risco de desenvolvimento de úlcera péptica, pois ele irá atuar diminuindo a produção de ácido, compensando a diminuição dos mecanismos protetores.

Question 54

Cite possíveis complicações da pancreatite crônica.

Answer 54

Desnutrição, esteatorreia, DM, obstrução do colédoco, pseudocistos, hemorragia.

Question 55

José, 55 anos, branco, obeso, com história de pirose há vário anos, e submetido à EDA que mostra lesão de 4 cm de extensão, acima da junção esôfago-gástrica, cor de salmão. A histologia da mesma mostrou epitélio colunar metaplásico com displasia de baixo grau. Qual é o diagnóstico?

Answer 55

Esôfago de Barrett, que se apresenta como uma metaplasia intestinal, com epitélio colunar e a presença de células caliciformes produtoras de muco.

Question 56

Quais os principais mecanismos patogênicos da doença do refluxo gastroesofágico?

Answer 56

Relaxamento transitório do EEI não relacionado à alimentação, hipotonia do EEI e hérnia de hiato.

Question 57

Do ponto de vista clínico, como se faz o diagnóstico da síndrome do intestino irritável?

Answer 57

O diagnóstico é feito clinicamente, não sendo um diagnóstico de exclusão, feito pelos critérios de Roma IV, na ausência de sinais de alarme.

Critérios de Roma IV: paciente com dor abdominal recorrente, que ocorre > 1 vez por semana, em média, por 3 meses, com início > 6 meses antes do diagnóstico:

• Dor relacionada à defecação;
• Mudança na frequência das fezes;
• Mudança na consistência/aparência das fezes.

Question 58

Como se estabelece, do ponto de vista sorológico, o diagnóstico da hepatite aguda A e hepatite aguda B?

Answer 58

O diagnóstico sorológico da hepatite é feito pelos marcadores virais: IgM e IgG.
A hepatite A aguda é diagnostica pela presença de anti-HAV IgM, que está presente na fase aguda da doença, o anti-HAV IgG perdura por mais tempo, podendo ser encontrado na fase de coalescência.
Já na hepatite B aguda o diagnóstico é feito pela presença de anti-HBc IgM e HbsAg, e o anti-HBc IGg também pode aparecer positivo na fase aguda.

Question 59

Quais os principais testes recomendados para o rastreamento do câncer colorretal?

Answer 59

O rastreamento do câncer colorretal é feito em todos os indivíduos maiores do que 50 anos, terminando, no máximo, dos 75 até os 85 anos. Os melhores testes recomendados são aqueles em que é permitida a visualização do cólon. Assim, temos:

• Colonoscopia a cada 10 anos; OU
• Colonoscopia virtual a cada 5 anos; OU
• Retossigmoidoscopia a cada 5 anos.

Question 60

Como se define dispepsia funcional?

Answer 60

A dispepsia funcional é definida como a presença de dor e/ou desconforto persistente ou recorrente no epigástrio, na ausência de anormalidades estruturais e/ou irregularidades metabólicas e bioquímicas que justifiquem a sintomatologia. Ela pode ser diagnosticada pelos Critérios de Roma IV, que incluem:

• Um ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos 3 meses, com início dos sintomas a pelo menos 6 meses
• – Plenitude gástrica pós-prandial;
• – Saciedade precoce;
• – Dor ou queimação epigástrica não associada com a defecação;
• – Os sintomas não podem ser totalmente explicados por outra condição médica.

Question 61

Qual a diferença entre colestase e icterícia?

Answer 61

A colestase é quando o fluxo da bile está diminuído nas vias biliares, podendo ocorrer, por exemplo, em uma coledocolitíase; ela pode cursar com uma tríade clássica, que inclui: icterícia, acolia fecal e colúria. Já a icterícia é um sinal que ocorre na pele e mucosas, em decorrência de um acúmulo de bilirrubina, tornando-as amareladas.

Question 62

Em pacientes com diarreia crônica o que leva a pensar, do ponto de vista clínico, que a causa é orgânica e não funcional?

Answer 62

Quando temos a presença dos sinais de alarme, que incluem: sangramento e presença de muco, perda de peso, diarreia noturna, febre, sinais de desidratação, síndrome disabsortiva.

Question 63

O que podemos afirmar quanto à sintomatologia da doença hemorroidária?

Answer 63

Pacientes com doença hemorroidária podem ser muito confundidos com pacientes com um quadro de HDB, uma vez que a queixa principal dela é o sangramento durante as evacuações. Contudo, conseguimos diferenciar as duas doenças através do exame físico, pois iremos avaliar e notar que o sangramento ocorre devido à presença de um mamilo hemorroidário.

Question 64

Paciente do sexo masculino de 42 anos de idade, com antecedente de etilismo importante. Deu entrada ao PS com quadro de dor abdominal (epigástrio) de forte intensidade, náuseas e vômitos. Já teve dois episódios semelhantes e refere também diarreia nos últimos meses. Ao exame físico encontra-se emagrecido, REG, com pele e mucosas secas, FC= 95 bpm, PA= 150/90. Abdome escavado, doloroso a palpação do andar superior, ausência de irritação peritoneal sem visceromegalias. Dentre as hipóteses diagnósticas, o que devemos considerar?

Answer 64

A história nos leva a pensar em um quadro de pancreatite crônica que tem períodos de agudizações, pois o paciente tem um etilismo importante, presença de dor em andar superior do abdome e dois episódios semelhantes (de agudização).

Question 65

Para o diagnóstico de pancreatite aguda a presença de dois de três parâmetros confirma o diagnóstico. Quais são os parâmetros a serem considerados?

Answer 65

Dor abdominal sugestiva de pancreatite, aumento da amilase/lipase sérica em 3x o valor normal e alteração nos exames de imagem condizente com pancreatite aguda.

Question 66

Qual o melhor teste para rastreamento de câncer colorretal?

Answer 66

A colonoscopia é o melhor método de rastreamento para o câncer colorretal, pois é um exame endoscópico e que pode ser realizado uma biópsia da lesão, caso existente, além de ser bastante sensível.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes também é um exame que pode ser utilizado para a avaliação da existência de câncer colorretal, contudo, ela possui uma sensibilidade muito baixa, sendo então necessário a realização de vários exames para conseguir confirmar com certeza se o exame está positivo ou negativo.

Question 67

Quais são os mecanismos que levam à hipertensão portal na cirrose hepática?

Answer 67

Aumento da resistência vascular intra-hepática e vasodilatação esplênica.

• Na cirrose ocorre uma fibrose da região peri-portal, causando então um aumento da resistência vascular intra-hepática. Além disso, temos uma alteração da circulação sanguínea, levando a uma vasodilatação esplênica.
  Vale ressaltar que o aumento do gradiente porta-hepático leva o endotélio a produzir óxido nítrico e prostaglandinas, que determinam vasodilatação e remodelação do leito vascular, recanalizando ramos embrionários e criando novas comunicações com a circulação esplâncnica e a parede abdominal, gerando condições para as complicações hemorrágicas.

Question 68

Qual são as manifestações que contribuem para o surgimento da ascite em pacientes cirróticos?

Answer 68

Retenção de sódio por menor excreção renal, aumento da pressão hidrostática dos vasos, aumento excessivo na produção da linfa e a diminuição da pressão oncótica.

• A diminuição da pressão oncótica está associada à hipoalbuminemia, que irá aumentar a produção de ascite nos pacientes cirróticos, pois por apresentarem insuficiência hepática diminuem a produção de albumina.

Question 69

Homem, 66 anos, com cirrose alcoólica. Encontra-se confuso nos últimos três dias. O exame do líquido ascítico revelou: leucócitos 200/mm³, com 80% de polimorfonucleares e na cultura isolou-se E. coli. O que as alterações observadas no líquido ascítico sugerem?

Answer 69

Peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma descompensação típica da cirrose, pela descompensação e translocação bacteriana.

Question 70

Quais os fatores de risco associados à ocorrência de sangramento digestivo por ruptura de varizes esofagianas?

Answer 70

Calibre das varizes, reserva funcional hepática (disfunção hepática) e sinais da cor vermelha.

• Vale ressaltar, que os pacientes que estão classificados em A pelos critérios de Child-Pugh, em que a pontuação varia de 5-6 não apresentam riscos associados à ocorrência de sangramento digestivo por ruptura de varizes esofagianas.

Question 71

Em relação à peritonite bacteriana espontânea, julgue os itens a seguir:
I - A infecção geralmente é por bactérias gram negativas
II - As manifestações clínicas incluem dor abdominal e febre
III - Leucocitose, hiperbilirrubinemia, hiperproteinemia e cultura do líquido ascítico positivo para bactérias e/ou fungos são achados essenciais para o diagnóstico
IV - Cirróticos com ascite que apresentam hemorragia digestiva podem desenvolver PBE
V - O achado de PMN > 250/mm³ no líquido ascítico define o diagnóstico

Answer 71

I - Verdadeiro; 
II - Verdadeiro; 
III - Falso, pois o diagnóstico pode ser definido apenas pela presença de PMN > 250/mm³ no líquido ascítico. 
IV - Verdadeiro; 
V - Verdadeiro.

Question 72

O que podemos afirmar sobre a encefalopatia hepática de pacientes cirróticos descompensados?

Answer 72

• Geralmente existe um fator precipitante que deve ser identificado e corrigido;
• O principal objetivo do tratamento é reduzir os níveis de amônia no sangue;
• A encefalopatia episódica é o tipo mais comum da encefalopatia persistente e, geralmente, ela tem um fator desencadeante, como: infecções e distúrbios hidreletrolíticos;
• A lactulose, que pode ser utilizada no tratamento, excreta as bactérias responsáveis pela fermentação, que aumentam a amônia presente no organismo.

Question 73

Homem de 70 anos, tabagista, apresenta-se com quadro de vômito de estase, anemia e emagrecimento há dois meses. No EF constatou-se linfonodomegalia supraclavicular esquerda e axilar esquerda. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Answer 73

Câncer de antro gástrico, devido à presença do linfonodo de Virchow e o axilar esquerdo, devido ao modo como esse órgão é drenado pela rede linfática.

Question 74

Qual a conduta para os pacientes com pancreatite aguda grave?

Answer 74

Deve realizar a TC para a avaliação do prognóstico, pois é um exame sensível para avaliação do pâncreas, podendo ser possível avaliar necrose e a extensão do processo inflamatório.

Question 75

Se for detectada a presença de H. pylori e o mesmo foi erradicado, o que devemos fazer?

Answer 75

Após a erradicação do H. pylori não é necessário fazer o acompanhamento, somente em casos de úlceras pépticas em que não foram realizadas a erradicação, sendo necessário avaliar a recidiva de úlceras.

Question 76

Como é feita a diferenciação das doenças inflamatórias do cólon pela endoscopia e pelo exame histológico?

Answer 76

Os exames são sugestivos, em decorrência das características morfológicas, porém as imagens não são definitivas, sendo sempre necessária a anamnese e o exame físico.

Question 77

Paciente de 53 anos, sexo masculino, fumante e etilista crônico, queixa-se de emagrecimento de cerca de 12 kg em 8 meses com inapetência, palidez e fraqueza. Apresenta os dentes em mau estado de conservação, pigarro frequente, dificuldade de engolir há mais de 10 anos, sangramento anal frequente desde jovem. Nunca fez exames periódicos e acha que nunca teve doenças. Se fizermos uma EDA poderemos detectar no esôfago uma lesão vegetante e ulcerada no terço inferior justa-cárdico. O que a biópsia revelará?

Answer 77

Provavelmente de um adenocarcinoma.

• Carcinoma de células escamosas (ou CEC): é responsável por mais de 90% dos casos de tumores do terço superior e médio, sendo muito relacionado ao tabagismo e álcool;
• Adenocarcinoma: é o tipo mais comum dos tumores da porção mais inferior do esôfago, estando relacionado com a esofagite de refluxo e o esôfago de Barrett. Atualmente, o adenocarcinoma é o tipo mais encontrado em cerca de metade dos pacientes que têm câncer do esôfago;
• Tipos mais raros: 5% dos pacientes podem apresentar carcinoma de pequenas células, sarcomas, linfomas e tumores adenoide-císticos.

Question 78

Paciente de 53 anos, sexo masculino, fumante e etilista crônico, queixa-se de emagrecimento de cerca de 12 kg em 8 meses com inapetência, palidez e fraqueza. Apresenta os dentes em mau estado de conservação, pigarro frequente, dificuldade de engolir há mais de 10 anos, sangramento anal frequente desde jovem. Nunca fez exames periódicos e acha que nunca teve doenças. Se fizermos uma EDA poderemos detectar no esôfago uma lesão vegetante e ulcerada no terço inferior justa-cárdico. Contudo, se o exame do esôfago for normal poderemos encontrar no estômago uma lesão ulcerada na pequena curvatura com mais de 3 cm de diâmetro, com rigidez nos seus bordos irregulares. Qual é o diagnóstico mais provável?

Answer 78

Adenocarcinoma, pois ele corresponde ao principal tipo de neoplasia do estômago (> de 90% dos casos).

Question 79

Paciente de 53 anos, sexo masculino, fumante e etilista crônico, queixa-se de emagrecimento de cerca de 12 kg em 8 meses com inapetência, palidez e fraqueza. Apresenta os dentes em mau estado de conservação, pigarro frequente, dificuldade de engolir há mais de 10 anos, sangramento anal frequente desde jovem. Nunca fez exames periódicos e acha que nunca teve doenças. Se não for detectado na EDA, na coloscopia podemos encontrar uma lesão vegetante pediculada com cerca de 3 cm de comprimento, cerca de 5 cm acima da borda anal. Sendo assim, o que podemos afirmar?

Answer 79

A lesão pode ser retirada pela via endoscópica.

• A mucosectomia endoscópica é uma técnica endoscópica que permite a remoção de lesões gastrointestinais presentes nas camadas superficiais da parede do tubo digestivo, ou seja, restrita a camada mucosa e submucosa. Neste caso, temos uma lesão vegetante pediculada, o que significa que ela é bem delimitada e não ultrapassa a submucosa. Outros critérios avaliados para esse procedimento são: margens de ressecção livres de tumor e análise da lesão que revela que ela é uma neoplasia bem diferenciada.
• A mucosectomia geralmente é indicada em lesões de 15-20 mm, permitindo a sua remoção completa, em bloco (num só fragmento), evitando-se o uso de cirurgias. Contudo, nosso paciente tem uma lesão de 30 mm, neste caso provavelmente a técnica utilizada será a remoção endoscópica por dissecção da submucosa, indicada para lesões maiores ou mais profundas.

Question 80

Um paciente de 25 anos, começou a ter um quadro de diarreia líquida a pastosa precedida de dor abdominal há 2 meses. Foi ao atendimento médico e recebeu sintomáticos sem melhora. Nas últimas semanas notou o aparecimento de muco e sangue misturado nas fezes em todas as evacuações, com 6 episódios ao dia, inclusive durante a madrugada. Percebe desânimo progressivo, febrícula e eventualmente dor em articulações das mãos e cotovelos. Emagreceu 7 kg desde o início dos sintomas. Na chegada ao nosso ambulatório o exame físico mostrava uma paciente levemente descorada, afebril, com dor abdominal em flanco e fossa ilíaca esquerda, com ruídos hidroaéreos pouco aumentados. O toque retal mostrou saída de sangue em dedo de luva.

a) Qual seu diagnóstico mais provável, quais sintomas ou sinais mais chamaram a atenção para esse diagnóstico?
b) Se você só pudesse pedir um exame subsidiário com maior probabilidade de acertar o diagnóstico, qual seria esse exame e por quê?
c) Em relação ao seu diagnóstico provável, cite 2 medicamentos que são usados para tratamento e um efeito colateral de cada um desses medicamentos.

Answer 80

a) Trata-se provavelmente de uma doença inflamatória intestinal, pois o paciente apresenta muco e sangue misturado nas fezes em todas as evacuações, com um quadro de diarreia líquida a pastosa, precedida de dor abdominal. Além disso, ele apresenta febrícula, emagreceu 7 kg desde o início dos sintomas com dor abdominal em flanco e fossa ilíaca esquerda.
b) Colonoscopia, porque ela permitiria identificar em que locais se encontram as lesões. Caso a lesão seja contínua se limitando ao cólon e o reto, fecharíamos o diagnóstico para uma retocolite ulcerativa. Contudo, se acharmos lesões esparsas, que não são contínuas e que podem variar por todo o trato gastrointestinal fechamos o diagnóstico para a Doença de Crohn.

c) Sulfassalazina em associação com a corticoterapia, como a prednisona.
A sulfassalazina é uma droga anti-inflamatória indicada na fase aguda; como efeito colateral ela pode causar: intolerância gástrica, anemia, leucopenia, aumento das aminotransferases séricas. Já a prednisona é um corticoide e, por isso, não é recomendado o seu uso por um período muito prolongado, devido aos efeitos lesivos da corticoterapia, como diminuição da imunidade, por exemplo.

Question 81

RTF, homem, 25 anos de idade, casado, escriturário, procura a casa da Gastro-hepatite por apresentar sorologias positivas para hepatite B as quais foram identificadas em exames de rotina. Ao ser interrogado conta que sempre foi hígido até então. Nega uso de medicamentos, alcoolismo, promiscuidade, hemotransfusão, uso de drogas intravenosas ilícitas, cirurgias prévias, diabetes e hipertensão arterial. Fala que tem um irmão que morreu de hepatite, mas não sabe dizer detalhes a respeito. Os exames laboratoriais foram os seguintes:
- AST/TGO = 24 (31); ALT/TGP = 22 (31); Fosfatase Alcalina = 87 (250); GamaGT = 30 (37); HBsAg positivo; anti-HBc IgG positivo; HBeAg negativo; anti-HBe negativo; antiHBs negativo; antiHBcIgM negativo.

• Carga viral do HBV indetectável.

a) Quais as principais formas de transmissão da infecção pelo HBV?
b) Qual o diagnóstico deste caso?
c) Qual a conduta para este paciente e as recomendações para seus contactantes?

Answer 81

a) A transmissão pode ser feita pela via sexual, vertical e por transfusões sanguíneas.
b) Trata-se de um quadro de hepatite B crônica, pois temos HBsAg positivo e anti-HBc IgG positivo.
c) O tratamento deve ser feito com antivirais. Além dele, também podemos utilizar o interferon-alfa, 5 ou 10 MUI diárias, 3x por semana, por 16-24 semanas. Em relação aos seus contactantes, é recomendado que a sua parceria seja investigada e tratada, uma vez que a via sexual é uma forma de transmissão do vírus. Além disso, devemos ficar alertas nos casos de transfusões sanguíneas e contato sanguíneo com outras pessoas, como na manicure/podólogo, já que o vírus também pode ser transmitido pela via parenteral.

Question 82

Paciente de sexo masculino, 60 anos, fumante, se queixa de dor para evacuar, fezes de menor calibre e emagrecimento. Pergunta-se:

a) Quais os achados do exame físico poderiam te ajudar no diagnóstico?
b) Quais as hipóteses diagnósticas? Cite pelo menos três.
c) Qual a conduta a ser tomada para confirmar as hipóteses diagnósticas feitas?

Answer 82

a) - Identificar sinais de emagrecimento (avaliação das mãos e da pele);
- Dor à palpação abdominal;
- Achado de uma possível massa abdominal na palpação;
- Toque retal com a presença de nódulos hemorroidários e possível sangramento.

b) Câncer colorretal, doença hemorroidária e constipação intestinal.

c)
- Câncer colorretal: colonoscopia com biópsia (paciente com 60 anos já faz parte do rastreamento);
- Doença hemorroidária: avaliar o grau da hemorroida pelo exame físico e realizar a conduta adequada para o seu tipo;
- Constipação intestinal: o paciente apresenta alguns sinais de alarme, como idade > 50 anos e emagrecimento, dessa forma, poderíamos suspeitar de uma causa orgânica. Assim, pedimos exames laboratoriais e de imagem, a fim de identificarmos a etiologia da constipação.

Question 83

Quais as principais propriedades do H. pylori que permitem que esta bactéria colonize a mucosa gástrica?

Answer 83

O H. pylori é uma bactéria que entra no estômago e se movimenta por ele através do suco gástrico. Essa progressão é facilitada pela presença de flagelos em sua estrutura. Assim, por quimiotaxia, a bactéria se direciona a mucosa gástrica, onde ali se insere pela adesina. Na mucosa, ela libera substâncias como a urease, que neutraliza o pH do meio através da liberação de amônia, impedindo que ela seja destruída pelas enzimas pépticas do estômago.