Gamle eksamenssæt K8

Question 1

Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium på hospital

Du skal se en 26-årig kvinde, der er henvist fra egen læge på grund af HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) i celleskrab fra livmoderhalsen. Det er første gang hun undersøges i det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft. Kvinden anvender p-piller som prævention, og har ikke været gravid.
Hun er ikke HPV-vaccineret

1. Nævn opbygningen af det nationale screeningsprogram for livmoderhalskræft
   (hvornår det starter og slutter og intervallet(erne).

Answer 1

Fra 23 år til 49 år hvert 3. år. Fra 50-64 år hvert 5 år, hvor kvinden ved afsluttende, negativ HPV-test kan afsluttes.

Question 2

2. Da du sidder i et gynækologisk ambulatorium, vil det være relevant at udføre en KBC (kolposkopi med biopsi og prøve fra livmoderhalsen).
   Beskriv hvordan KBC udføres, og hvad du ser efter under kolposkopien

Answer 2

Kolposkopet forstørrer livmodermunden 16-18 gange, og man ser efter forandringer i transformationszonen. Disse afviger fra et normalt epitel og kan være fx karforandringer.
Der tages biopsi svarende til de sete forandringer eller 4 kvadrant biosier ved normal kolposkopi.
Der kan tages cervixskrab eller cytobrush fra cervikalkanalen.

Question 3

3. Nævn de histologiske diagnoser, der kan påvises ved det cytologiske svar HSIL
   (både danske betegnelser og medicinske fagtermer accepteres)

Answer 3

Let dysplasi – CIN I (cervical intraepithelial neoplasi)
Moderat dysplasi – CIN II
Svær dysplasi - CIN III
Ikke-invasivt karcinom – Carcinoma in Situ (CIS)
Invasivt Karcinom (livmoderhalskræft) - Carcinom

Question 4

4. Ved kolposkopien tog du biopsier, der også histologisk bekræfter behandlingskrævende dysplasi, men ingen cancer. Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden – og hvordan udføres den?

Answer 4

Conisatio – konisering. LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) accepteres også.
Med elektrisk slynge eller nålebrænder. Kniv- og laser konisering accepteres også som svarmulighed,
men med reduceret pointgivning (= 2 point).

Question 5

5. Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
   (information om indgrebet, det umiddelbare postoperative forløb og fremtidig opfølgning)

Answer 5

Indgrebet udføres enten i hel- eller lokalbedøvelse.
Der fjernes en kegle fra nederste del af livmoderhalsen, hvor celleforandringerne sidder (transformationszonen).
Skal henvende sig ved kraftig, pågående blødning. Afvente samleje 2-3 uger.
Skriftligt eller telefonisk svar. Opfølgning afhænger af svar på konus, men mest sandsynligt er smear/celleprøve hos egen læge om 6 mdr.
Tilrådes HPV vaccination efter konisering.

Question 6

5. Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet?
   (information om indgrebet, det umiddelbare postoperative forløb og fremtidig opfølgning)

Answer 6

Indgrebet udføres enten i hel- eller lokalbedøvelse.
Der fjernes en kegle fra nederste del af livmoderhalsen, hvor celleforandringerne sidder (transformationszonen).
Skal henvende sig ved kraftig, pågående blødning. Afvente samleje 2-3 uger.
Skriftligt eller telefonisk svar. Opfølgning afhænger af svar på konus, men mest sandsynligt er smear/celleprøve hos egen læge om 6 mdr.
Tilrådes HPV vaccination efter konisering.

Question 7

6. Nævn mindst tre faktorer, der disponerer for udvikling af cervikal dysplasi / livmoderhalskræft.

Answer 7

Persisterende HPV infektion, tobaksrygning, sexuelt overførbare sygdomme, tidlig seksuel debut, mange seksualpartnere, manglende screeningsdeltagelse.

Question 8

Du er læge i almen praksis

Sanna på 25 år kommer til 5 måneders børneundersøgelse i almen praksis med sin søn Sigurd.

Sigurd er født til terminen og er parrets første barn. Graviditet og fødselsforløbet er beskrevet som ukompliceret.

Frans, der er far til Sigurd, arbejder som overtjener med en del aftenarbejde. Sanna er nyuddannet sygeplejerske, og har barselsorlov med Sigurd.

Sanna fortæller, at Sigurd er en dejlig dreng, der for det meste er glad og tilfreds. Hun oplever, at han er rigtig svær at få til at sove om aftenen, og fortæller, at hun ofte falder i søvn samtidig med ham. Hun ser lidt træt ud ved konsultationen.

Du skal nu:
1. Overordnet anføre de emner som en 5 måneders børneundersøgelse berører.

Answer 8

5. måneders børneundersøgelse indeholder: Overordnet vurdering af barnets samlede udvikling og trivsel såvel fysisk, psykisk og socialt med udgangspunkt i familiens trivsel og psykiske velbefindende samt tilknytning og relation mellem barnet og dets forældre. Ved 5 mdr. undersøgelsen er formålet at undersøge barnet for nytilkomne tilstande, at vurdere trivsel og udvikling (grov-, finmotorik og sproglig udvikling a.m. Denver II), at vurdere samspil med forældre, at drøfte overgangskost, at tilbyde vaccination. I forældresamtalen er der fokus på familie-dynamiske problemstillinger, tænder og tandfrembrud, infektionssygdomme, håndtering af søvnproblemer.

Question 9

2. Beskrive, hvordan du vil uddybe anamnesen ved Sigurds børneundersøgelse.

Answer 9

Anamnesen Uddybning af ernæring (amning/flaske-begyndende fast føde), søvnmønster (herunder varighed af aktuelle søvnmønster og døgnvariation), spisemønster, afføringsmønster (særlig ved introduktion af overgangskost), væskeindtag, antal tunge bleer, indtryk af smerter, uddybning af gråd hos barnet, har barnet haft kolik?
Forældre-tilværelsen, hvordan trives mor/far. Forældres søvn og deres samarbejde omkring barnet, ressourcer og belastninger i familien. Netværk til aflastning.

Question 10

3. Beskrive, hvilke objektive undersøgelser, der skal gennemføres ved en 5 måneders børneundersøgelse, og hvad du vil have særlig opmærksomhed på ved Sigurds børneundersøgelse.

Answer 10

Alment (vægt, længde, hovedomfang), personligt/socialt (voksenkontakten – blikkontakt, smiles spontant. betragtes hænder), sprogligt (pludrer, hviner eller ler barnet, vender sig mod raslelyde/stemmer), fin-motorisk (griber efter ting, samles hænder), grov-motorisk (hovedet stabilt, støttes fra med benene, brystet op i armstøtte). Triller. Kranieform og fontaneller, reflekser (gang og moro refleks skal være forsvundet), hofter, genitalia (testes). Særlig opmærksomhed ved Sigurd, fysisk forklaring på søvnproblem: otoskopi, tympanometri, st.p et c., abdomen. Blikkontakt, psykomotorisk udvikling.

Question 11

4. Beskrive omstændigheder eller situationer, der generelt vil skærpe din opmærksomhed på mistrivsel eller fysisk børnemishandling hos de 0-5 årige børn.

Answer 11

Mistrivsel/fysisk mishandling
Blå mærker – eller andre hudlæsioner på krop (især multiple læsioner), tegn på frakturer: ekstremiteter der ikke bruges. Manglende overensstemmelse mellem anamnese og kliniske fund, frakturer hos børn < 1 år og frakturer uden relevant traume, afvigende kontakt og interaktion mellem forældre/barn, vigende vækstkurver, afvigende kontaktmønster, passivitet eller forsinket psykomotorik ved objektiv undersøgelse, forældreudfordringer (sygdom, øvrige belastninger)

Question 12

SYGEHISTORIE

Du er neonatalvagt på børneafdelingen.
Du kaldes til barselsgangen for at vurdere en 20 timer gammel pige, da sygeplejersken mistænker, at barnet har fået ikterus.

Graviditeten er i øvrigt forløbet helt ukompliceret, og pigen er født vaginalt til termin med FV 3500 g. Pigen fik fuld APGAR score ved fødslen. Det er morens andet barn.
SPØRGSMÅL

1. Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn? Forklar kort ætiologien til denne tilstand.

Answer 12

1. Hvad er den mest sandsynlige årsag til udvikling af ikterus i første levedøgn?
   Forklar kort ætiologien til denne tilstand.
   ABO- eller rhesus immunisering (eller Kell m.fl.).
   Maternelle (primært IgG) antistoffer overført via placenta til fosteret i graviditeten. Fører til ukonjugeret hyperbilirubinæmi og anæmi. Anæmien er forårsaget af hæmolyse i graviditeten og i de første levedøgn.

Question 13

2. Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?

Answer 13

2. Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og mor)?
   Bilirubin – konjugeret og ukonjugeret
   Hæmoglobin
   DAT = direkte antiglobulin test (=Coombs test)
   (Væsketal obs dehydrering, infektionstal da kongenit infektion kan være differentialdiagnose)
   Mor: blodtype

Question 14

3. Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om patologisk svær ikterus. Hvilken primær og evt. sekundær behandling (hvis tilstanden forværres) vil du starte op?

Answer 14

Lys behandling (enkelt, dobbelt eller evt. trippel). Barnet afklædes fraset bleen og øjnene skal tildækkes.
Barnet skal have fuld døgnmængde, derfor evt. ekstra mad via sonde eller i.v. adgang.
I svære tilfælde af immunisering gives evt. immunglobulinbehandling, evt. udskiftningstransfusion via navlevene kateter

Question 15

4. Hvilke årsager kan der være til ikterus, der først opstår i 3.-5. levedøgn?

Answer 15

Fysiologisk ikterus (forværres ved ikke etableret amning/dehydratio/vægttab)
Infektion, endokrin/metabolisk sygdom (ex. hypothyroidisme), cephalhæmatom

Question 16

5. Beskriv de kliniske tegn (symptomer/objektive fund), som man kan se ved neonatal ikterus?

Answer 16

Gulfarvning af sclerae og hud (starter i ansigtet, breder sig ned over krop til lår og til sidst fodsåler)
Sløvhed, nedsat suttelyst, gylpen, hypotoni, vægttab
(Svære tilfælde (kernikterus): irritabilitet, hypertoni, kramper, død)

Question 17

6. Ved prolongeret ikterus (> 14 dage) er der en bestemt medfødt tilstand, der altid bør udelukkes – hvilken?

Answer 17

Kongenit galdevejsatresi (konjugeret hyperbilirubinæmi - mål fraktioneret bilirubin)

Question 18

SYGEHISTORIE

Du er læge på svangreafdelingen.
En 25-årig førstegangsgravid i uge 24+2 henvender sig med mavesmerter og fornemmelse af, at det spænder i højre side af maven. Den gravide venter tvillinger af den type, der deler moderkagen, men som ligger i hver sin hule. Hun har fået at vide, at der er forskel i fostervægt og fostervandsmængde.
Ved ankomsten har patienten BT 155/90, urin med 1+ for protein.

SPØRGSMÅL

Du skal nu:

1. Redegøre for hvad du vil spørge patienten om (fokuseret obstetrisk anamnese)

Answer 18

1. Fokuseret obstetrisk anamnese
   * Graviditeten indtil nu, herunder resultat af skanninger
   * Smerteanamnese (karakter, lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed), fosterbevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner/plukkeveer
   * Præeklampsi symptomer: hovedpine, synsforstyrrelser, smerter i epigastriet, trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse
   * Andre symptomer som kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning

Question 19

2. Redegøre for hvilke undersøgelser (objektive og parakliniske) der skal foretages

Answer 19

• Vitalværdier: BT, P, tp, saturation
• Klinisk undersøgelse af abdomen
• De 4 håndgreb. Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet?
• Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersøgelser og cervixskanning
• Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat)

Question 20

3. Angive den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnoser

Answer 20

• Da det er monochoriotiske diamniotiske tvillinger kan det være transfusionssyndrom/TTTS
• Truende for tidlig fødsel
• Præeklampsi
• Andre: cystitis, hydronefrose, cholelithiasis, obstipation, abruptio

Question 21

4. Redegøre grundigt for behandlingsmulighederne for hver af de mistænkte differential diagnoser

Answer 21

. Behandlingsmuligheder for hver af de mistænkte differential diagnoser
* Patienten skal ses af obstetriker/føtalmediciner hurtigst muligt, og må ikke sendes hjem uden videre tiltag
* Behandlingen afhænger af specifikke fund:
o TTTS behandles med laseroperation af karanastomoser i placenta, eller clamping/okklusion af den ene tvillings navlesnor, alternativt tætte ultralydskontroller
o Behandling af præeklampsi: Indlæggelse, trandate, methyldopa, adalat, MgSO4, betapred, overveje forløsning
o Behandling af truende præterm fødsel: som nedenfor pkt. 5
o Behandling af øvrige: cystitis (antibiotika), hydronefrose (kontrol og evt. nefrostomikateter), obstipation (afføringsmiddel), abruptio (akut sectio)

Question 22

5. Den gravide kommer frem til uge 28 og får tiltagende kraftige plukkeveer. Hvilken behandling vil du overveje?

Answer 22

• Indlæggelse, tractocile, antibiotika, roligt regime, lungemodnende behandling (er dog givet ved laserbehandling), forløsning, lutinus i rolig fase

Question 23

6. Det ene foster er blegt og det andet foster rødligt efter fødslen. Hvilken diagnose og behandling vil du overveje?

Answer 23

• Diagnosen tvilling-anæmi-polycytæmi-syndrom (TAPS) overvejes
• Der overvejes blodtransfusion til den anæmiske tvilling

Question 24

Du er læge i almen gynækologisk ambulatorium, hvor du skal se Eva på 38 år.

Henvisningsårsag: Menoragi og graviditetsønske

Kvinden har tidligere haft normale menstruationer. Hun har nu meget kraftig, regelmæssig menstruation med gradvis forværring over det seneste 1½ år, hvor hun også har haft graviditetsønske

Kvinden har ingen tidligere kontakter i gynækologisk ambulatorium.

Kvinden bruger ikke medicin ud over paracetamol og ibuprofen efter behov.

Kvinden har 2 børn på 12 år og 15 år fra et tidligere forhold.
Hun er nu gift med en jævnaldrende mand, som har 2 børn på 14 år og 17 år fra et tidligere forhold.
Parret har gennem 1½ år ikke brugt prævention, da de gerne vil have et fælles barn.

Ægtefællen er ikke med ved konsultationen pga. arbejde.
I ambulatoriet gennemføres minihysteroskopi, som viser dette fund. (billedet kan ikke vises - der er en dims i livmodercaviteten)

Hysteroskopisk still billede af uterin kaviteten. Du kigger opad nedefra og kan se fundus uteri bag processen. Processen er 3 cm i diameter. Resten af kaviteten er helt normal.

1. Beskriv en relevant anamnese.

Answer 24

Blødningsmønster: cykluslængde, blødningsvarighed og styrke, varighed af menoragi
Smerter, kontaktblødninger, udflåd
Vandladningsgener
Anæmisymptomer (træthed, øresusen, svimmelhed osv.)
Tilslutning til nationale cervix screening
Tidligere kønssygdomme
Andre sygdomme
Tidligere graviditeter
Prævention – hvor ofte sex efter stop med prævention
Anden medicin
Dispositioner til sygdomme – kræft blodprop, blødningstendens
Tobaksforbrug, motion, stress-symptomer

Question 25

2. Beskriv de objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil tilbyde kvinden i gynækologisk ambulatorium ud over minihysteroskopi.

Answer 25

Gynækologisk undersøgelse
Vaginal ultralyd
Højde, vægt, BMI (ift. evt. henvisning til fertilitetsbehandling som kræver BMI < 30)
Hæmoglobin, ferritin, transferrin, (transferrinmætning)
Graviditetstest - vigtigt inden indledning på minihysteroskopi, hvis der på nogen måde er mulighed for graviditet.

Question 26

3. Beskriv de mulige diagnoser ved menoragi inklusive den mest sandsynlige diagnose ud fra minihysteroskopi billedet – brug de medicinske fagtermer.

Answer 26

Intrakavitært fibrom = submukøst fibrom (begge termer kan bruges)
Intrakavitær polyp
Fysiologisk menoragi (aldersbetinget svækkelse af corpus luteum funktion

Question 27

4. Hvilken behandling vil du tilbyde kvinden, og hvordan udføres den?

Answer 27

4. Behandling
   Hysteroskopisk (fibrom)resektion
   Dette kan udføres enten i generel anæstesi eller i lokal anæstesi – patientens ønsker spiller ind

Question 28

5. Hvilken information vil du give kvinden forud for indgrebet (information om indgrebet, det umiddelbart postoperative forløb og fremtidig opfølgning)? Beskriv desuden en relevant længerevarende plan, der også tager højde for kvindens alder og muligheder ift. fertilitet og evt. fertlitetsbehandling

Answer 28

Informere om fund af 3 cm i diameter intrakavitært/submukøs proces, der mest sandsynligt er fibrom.
Indstille til hysteroskopisk fjernelse i generel eller lokal anæstesi.
Det forventes med (60)-80% sandsynlighed, at menstruationen bliver som tidligere efter resektion/fjernelse af proces. Selektiv resektion forringer ikke fertiliteten.
Der udføres histologisk undersøgelse, men sandsynligvis er svaret benignt. Svar eftersendes.
Hvis der ikke sker graviditet inden max 6 måneder, da henvisning til fertilitetsbehandling – dvs. fælles henvisning af parret.
Manden bør i forløbet have sædundersøgelse for at sikre, at han har normal sædkvalitet.
De er berettigede til fuld fertilitetsbehandling, da de ikke har fælles barn.
Vigtigt at have fokus på at kvinden snart bliver 40 år, og at alder også kan spille ind ift. fertilitet og også ift. at parret skal henvises i så god tid som muligt før kvinden bliver 40 år.

Question 29

SYGEHISTORIE

Du sidder som læge i børneafdelingens ambulatorium.
Du skal se en 5 år gammel pige, der er henvist fra egen læge til vurdering på mistanke om tidlig pubertet. Der er i henvisningen ikke redegjort for hvilke pubertetstegn pigen har haft. Der er medsendt vækstdata, som er blevet plottet ind på den vedlagte vækstkurve, Bilag 1. (har ligget på -1 SD indtil 3 års målingen hvor den begynder at stige. Nyeste måling +0,5 SD)

1. Hvilke supplerende anamnestiske oplysninger har du brug for?

Answer 29

Pubertetstegn: brystudvikling, udflåd, pletblødning, køns- eller aksil behåring, øget svedlugt, uren hud, fedtet hår, humørsvingninger/temperament, hurtig højdevækst
Dispositioner: forældres pubertetsudvikling, forældrehøjde, sygdomme i familien
Aktuelle sygdomstegn: træthed, hovedpine el. andre neurologiske symptomer, hyppige infektioner

Question 30

2. Hvad vil du se efter ved en fokuseret objektiv undersøgelse?

Answer 30

Pubertetstegn iht. Tanners stadieinddeling: brystudvikling, pubesbehåring
Klitorishypertrofi
Uren hud (akne)
Højde og vægt (er givet ud fra vækstkurven)

Question 31

3. Beskriv og kommenter ud fra vækstkurven pigens højde- og vægtudvikling

Answer 31

Pigen har fulgt sin egen vækstkurve omkring – 1 SD for både højde og vægt frem til 2 ½ års alderen.
Herefter accelerer hun gradvist, både på højde- og vægtkurven, hvor hun nu ligger sv.t. + 0,5 SD
Tyder på at puberteten har været i gang igennem flere år

Question 32

Efter du har undersøgt pigen bestiller du en række undersøgelser, hvor alle svarene kan ses i Bilag 2.

4. Forklar hvad alle undersøgelsesresultaterne viser

FSH 1,2 < 2,5 IE/L
LH < 0,1 < 0,2 IE/L
Østradiol 0,05 < 0,1 nmol/L
Testosteron 3,67 < 1,04 nmol/l
Androstendion 6,5 < 1,5 nmol/l
17 (OH)-progesteron 32 < 4 nmol/l
Natrium 140 137-145 mmol/l
Kalium 4,1 3,3-4,7 mmol/l
Kreatinin 43 28-50 mol/l
Renin 99 20-158 x 10-3 IE/L
ACTH 35 1,6-14 pmol/L
Synacthentest:
Kortisol (tid 0 min) 175 200-700 nmol/l
Kortisol (tid 30 min) 267 > 420 nmol/l
Kortisol (tid 60 min) 298 > 420 nmol/l

Røntgen af venstre hånd: knoglealder 7 ½ år

Answer 32

FSH og LH samt østradiol ligger lavt. Tyder dermed ikke på central pubertetsudvikling.
Høje androgener: testosteron, androstendion, 17(OH)-progesteron. Tyder på perifer pubertetsudvikling (præmatur adrenache).
Høj ACTH samt Synacthentest med insufficient stigning i cortisol (175 mmol/l til 298 mmol/l) tydende på binyrebarkinsufficiens. Normal renin og væsketal. Dermed ikke tegn til aldosteron mangel.
Knoglealderen er 2 ½ år avanceret, indikerer at pigen gennem længere tid har været i gang med puberteten

Question 33

5. Angiv ud fra undersøgelsesresultaterne den mest sandsynlige diagnose. Angiv årsagen til denne tilstand.

Answer 33

Adrenogenitalt syndrom (AGS)
Autosomal recessiv enzymdefekt i binyrens steroidsyntese (oftest 21-hydroxylase defekt)
Medfører nedsat syntese af kortisol og i svære tilfælde også nedsat aldosteron syntese, samtidig øget androgen produktion

Question 34

6. Redegør for behandlingen af denne tilstand

Answer 34

Substitution af binyrehormonerne: Hydrokortison, evt. behov for Florinef
Hydrokortison øges ved stresstilstande (eks. akut sygdom, operation, traumer)

Question 35

Sæt 2022
Din næste patient er Liv, der kommer til 5-ugers børne-undersøgelse i almen praksis. Mor er med. Familien er ny i praksis. Du får at vide, at der har været to ekstra besøg af sundhedsplejersken. Sundhedsplejersken er bekymret for, om Liv tager nok på efter fødslen.

Du skal nu: Optage relevant anamnese

Answer 35

Anamnese:Mor: Graviditet og fødsel (termin), komplikationer. Mors trivsel, mors bekymring. Barnets trivsel iflg. mor: øjenkontakt, smil, ernæring, søvn, gråd mønster (døgnvariation/trøst/varighed af gråd-episoder), gylp, opkastninger, afføringsmønster, feber. Øvrige familie: søskende, familiens trivsel, bekymringer hos mor. Netværk til støtte og opbakning.

Question 36

Liv vejede ved fødslen 3200 g og målte 52 cm. Liv sover oftest kun 40 minutter ad gangen hele døgnet, og vågner så op i utrøstelig gråd. Indimellem hjælper det at amme, men det er ikke altid. Da det kun er amning, der kan berolige Liv, er det kun mor, der kan trøste.

Du har svært ved at fastholde øjenkontakten med Liv, og hun er heller ikke begyndt at smile til mor, og det mener mor altså hendes andre børn gjorde på nuværende tidspunkt.

*Beskrive din objektive undersøgelse af barnet til observatøren (herefter udleveres samlet svarark)

Answer 36

Barnets almen tilstand, temperatur, tonus, farver, bevægemønster, kontakt, smil, vejrtrækning. Kranium (fontaneller, suturer), øjne (lysrefleks), cavum oris (læbe-ganespalte), reflekser (sutte, gribe, kravle, gang, moro), st c et p, columna, femoralispulse, gen ext, hud. Kapillærrespons (hydreringsstatus). Ortolanis test.

Question 37

Du finder:
Fødselsvægt: 3200 g Fødselslængde: 52 cm Aktuel vægt: 3200 g
Aktuel længde: kan ikke gennemføres da barnet er meget anspændt
Hovedomfang: 37 cm (normalt)
Kranium: ia., fontanelle, suturer ia.
Øjne: egale pupiller med normal lysrefleksion
Cavum oris: ingen læbeganespalte
Respiration: upåfaldende
St.c. et. p: ej muligt at gennemføre på grund af gråd
Abdomen: Kan ikke undersøges grundet anspændthed
Genitalier: ia
Femoralispulse: +/+
Reflekser: Normale gribe-, moro- og sutterefleks.
Hud: Ved amning: ia, ved gråd: rødlig, ikke icterisk. Ortolani: kan ikke udføres
Rektal temperatur 36,9

Du skal nu: Forklare mor om dine overvejelser og lægge en plan.

Answer 37

Fortælle mor om din bekymring for barnets trivsel: At hun græder og er utrøstelig og ikke tager på. Mulige forklaringer kan være uro og fastlåst spisesituation, kolik (gråd), pylorusstenose (manglende vægtøgning, gylp) og urinvejsinfektion (manglende vægtøgning, gylp). Bekymring over manglende opnåelse af milepæle (blikkontakt, smil).Forklare hende, at du derfor vil konferere/indlægge dem i dag på børneafdelingen til observation. Forsøge at få en til at være hos de to ældre børn.

Question 38

Du er gynækologisk vagthavende
En 23-årig ung kvinde indlægges via vagtlæge i FAM pga. underlivssmerter og vaginalblødning sv.t. moderat menstruation. Du kaldes til FAM af visitator, da kvinden har tiltagende smerter.

Du skal nu:
Optage en fokuseret anamnese:

Answer 38

• Smerteanamnese.
• Blødningsanamnese (menstruationer, aktuelle blødning)
• Symptomer (pollakisuri, dysuri, afføringer, kvalme, opkastning, appetit, feber, udflåd)
• Tidligere graviditeter
• Tidligere sygdomme, inkl. gynækologiske sygdomme, kønssygdomme
• Medicin, allergier, dispositioner

Question 39

Gøre rede for relevante objektive undersøgelser:

Answer 39

• ABC, puls, blodtryk, respiration
• Hudfarve, klamtsvedende, perifert kold
• Stet p et c - Abdomen (ømhed, udfyldninger)
• Gynækologisk undersøgelse: inspektion: vulva, vagina, portio.
• Eksploration: uterus størrelse og ømhed, adnexernes størrelse og ømhed

Question 40

Gøre rede for relevante parakliniske undersøgelser:

Answer 40

• Urin stix, urin HCG, hæmoglobin
• Abdominal eller vaginal ultralyd: uterus: med graviditet/tom, ovarier: normale/cyste, fri væske

Question 41

Gøre rede for den mistænkte diagnose samt relevante differentialdiagnoser med kort begrundelse for dine forslag:

Answer 41

Ekstrauterin graviditet

• Differentialdiagnoser ved positiv graviditetstest: abort eller cyste
• Øvrige differentialdiagnoser: appendicitis, urinvejsinfektion, underlivsinfektion (endometritis, salpingitis)

Question 42

Informere kvinden om behandlingen af den mistænkte tilstand:

Answer 42

Behandling:
- Der anlægges 1-2 velfungerende PVK og tilsluttes 1 liter intravenøs isoton NaCl
- Blodprøve til BAC-test
- Behandling: akut laparoskopi i generel anæstesi, salpingektomi

Question 43

Du er reservelæge i børnemodtagelsen.
En 4 år gammel pige er henvist fra egen læge. Hun har temperatur forhøjelse gennem de sidste 2 dage, aktuel temperatur er 39,5 grader.Pigen har ildelugtende urin, hvorfor hun er henvist på mistanke om urinvejsinfektion.

Du vil forberede dig godt, så før patienten kommer ind, gør du dig nedenstående overvejelser:

1.Hvis pigen har en urinvejsinfektion, hvilke symptomer vil du da forvente hos en pige i den pågældende alder (nævn mindst 5)

Answer 43

Dysuri, pollakisuri, urge, pludselig inkontinens, mave- eller flankesmerter, feber, træthed, kvalme, nedsat appetit, makroskopisk hæmaturi, feberkramper, (ildelugtende urin).

Question 44

2. I tilfælde af febril urinvejsinfektion, hvilke blodprøver vil du da forvente er abnorme?

Answer 44

Leukocytter (høj), neutrofilocytter (høj)crp (høj), trombocytter (høj), kreatinin (høj)Vækst i bloddyrkning

Question 45

3. Du beslutter at bestille en urinundersøgelse. Beskriv metoder til urinopsamling samt hvad du vil bruge urinen til. Beskriv endvidere hvordan du fortolker resultaterne.

Answer 45

Ren midtstråleurin, suprapubisk blærepunktur, katerisation.

• Urinstix svar: leukocyturi = sandsynlig UVI, positiv nitrit = mulig UVI, leukocyturi + positiv nitrit = meget sandsynlig UVI.
  Proteinuri + hæmaturi = uspecifikke overfor UVI.

Urinen dyrkes: 10^4 eller 10^5 kolonier regnes for betydende vækst. Blandingsflora regnes normalt som forurening.
Undersøgelse på urinen for resistens/sensitivitet for diverse antibiotika

Question 46

Det viste sig at pigen havde en urinvejsinfektion med E. coli bakterier. En ultralydsundersøgelse viste højresidig hydronefrose (CAKUT). Hun er nu kommet i afdelingen igen med sin 2. urinvejsinfektion.

4.Beskriv den generelle behandling af febril urinvejsinfektion hos børn i forskellige aldersgrupper

Answer 46

• Peroral antibiotisk behandling vælges til ”simpel UVI”, alder over 6 mdr. samt ingen CAKUT.
• IV antibiotisk behandling vælges ved mistanke om urosepsis (vækst i bloddyrkning) samt alder under 6 mdr eller CAKUT

Question 47

5.Redegør for faktorer, der kunne være årsag til hendes urinvejsinfektion

Answer 47

Obstipation (dyseliminationsproblematik), urinretention, obstruktion i urinvejene, reflux

Question 48

6.Angiv et udredningsprogram for hende med henblik på at forebygge yderligere urinvejsinfektioner:

Answer 48

Undersøg for drikke og vandladningsvaner (VVS), undersøg for obstruktion og blæretømning (uroflow + residualurin-undersøgelse), refluxundersøgelse (MCU)

Question 49

Du er læge på svangreafdelingen.
Du har fra egen læge fået meldt en 27-årig kvinde i gestationsuge 29+6, som har mavesmerter og trykken nedadtil i abdomen.

Patienten er nu ankommet til svangreafsnittet, hvor du skal tilse hende.Du skal ikke udføre en objektiv undersøgelse på den gravide kvinde.

Du skal nu optage en fokuseret obstetrisk anamnese:

Answer 49

Aktuelle symptomer: smerter over symfysen, kontraktioner, tyngdefornemmelse, vaginalblødning, vandafgang, debut, varighed, forværring, lindring, udstråling af smerterne, smerter konstante/turevise, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning. Obstetrisk anamnese (gravida, para, graviditetsforløb, ultralydsskanninger). Tidligere sygdomme, allergi, medicin

Question 50

Redegøre for hvilke undersøgelser (objektive og parakliniske) der skal foretages:

Answer 50

Vitalparametre: BT, P, temperatur, RF, SATObj.us: St.p. et c., palpation af abdomen, nyreloger, palpation af uterus. Blodprøver (Leukocytter, CRP), urinstix, urindyrkning. Abdominal UL og evt transvaginal

Question 50

Angive den mest sandsynlige diagnose samt mulige differentialdiagnose:

Answer 50

Truende præterm fødsel.
Differentialdiagnoser: cystitis, appendicitis, pyelonefritis, hydronefrose, urolitiasis, cholecystolitiasis, abruptio, forstoppelse, plukkeveer

Question 51

Informere den gravide kvinde om den videre opfølgning og behandling

Answer 51

Indlæggelse, observation af progression, CTG overvågning
Injektion med betametason/betapred - lungemodning
Behandle UVI med mecillinam/penomax
Tocolyse med tractocile drop
Behandling med vag. progesteron/lutinus i rolig fase (dage).
Neonatologisk samtale med forældrene, valg af fødemåde.GBS profylakse/iv penicillin ved aktiv fødsel

Question 52

Du er reservelæge i børneambulatoriet. Du skal se en 15 år gammel pige henvist fra egen læge. I henvisningen er der anført, at egen læge er bekymret for pigen, der gennem et par måneder er blevet tiltagende træt, så hun ikke længere magter at komme i skole. Der beskrives ikke yderligere symptomer, men der er medsendt vækstdata, som du har plottet ind på vækstkurven (Bilag 1). Højde altid 1+ SD, Vægt startede +1 SD men siden 4 års alder bevæget sig mod 2+ SD hvor hun har ligget stabilt i mange år. Nu faldet abrubt til +1SD

1. Beskriv ud fra vækstkurven udviklingen i pigens højde og vægt.

Answer 52

Højden har i hele forløbet ligget stabilt, hvor hun følger sin egen kurve sv.t. +1 SD.Vægten har tidligere ligget stabilt lidt under +2 SD. Pigen har siden seneste vægtmåling haft et stort vægttab på 6-7 kg

Question 53

2. Angiv en række sygdomme, der vil kunne forklare den afvigende vækstkurve

Answer 53

Thyrotoksikose
Nyopdaget diabetes
Anoreksi
Malabsorptionstilstand (IBD, cøliaki)
Malign sygdom
Andre kroniske sygdomme (binyrebarkinsufficiens, hjertesygdom, tuberkulose, ….)

Question 54

3. Du undersøger pigen, og bestiller herefter en omfattende blodprøvescreening. Nedenfor ses udvalgte prøvesvar. Angiv herudfra hvad pigen fejler. Beskriv kort ætiologien ved denne sygdom.
   *TSH: < 0,01 x 103 IE/L(reference: 0,6-4,5 x 103 IE/L)
   *Frit T4: 42 pmol/L(reference: 13,0-21,0 pmol/L)
   *Frit T3: 15,2 pmol/L(reference: 3,3-7,7 pmol/L)
   *TRAb: 8,2 IE/L(reference: < 1,0 IE/L)

Answer 54

Pigen har forhøjet stofskifte (lav TSH, høj FT3 og FT4)
Betinget af Graves sygdom, da der er forhøjet TSH-receptor antistoffer (TRAB)
TRAB binder til TSH receptoren på glandula thyroidea, og stimulerer derved til øget udskillelse af thyroidea hormonerne. Der er negativ feedback til hypofysen og derfor lavt TSH

Question 54

4. Hvilke symptomer relateret til den pågældende sygdom skal du spørge ind til i anamnesen?

Answer 54

Træthed, indre uro, nervøsitet, koncentrationsbesvær, tremor, varmeintolerance, åndenød, hjertebanken, øget appetit, vægttab, løse afføringer, amenoré, trykken ved halsen (ved struma), udstående øjne

Question 55

5.Redegør for forskellige behandlingsmuligheder ved denne tilstand, og hvordan er prognosen?

Answer 55

*Tablet Thycapzol ((Propylthiouracil anvendes ikke til børn og unge pga. risiko for levertoksicitet)
*Propranolol kan anvendes initielt til symptomlindring
*Operation
*Radioaktiv jodbehandling
*Under tablet behandling er der en chance for remission af sygdommen.
*Efter operation eller radioaktiv jodbehandling skal pigen i livslang L-thyroxin behandling

Question 56

6.Ved denne sygdom er der øget risiko for andre sygdomme, hvilke og hvorfor?

Answer 56

Graves sygdom er en autoimmun sygdom, og der er derfor risiko for udvikling af andre autoimmune sygdomme*Eksempelvis cøliaki, type 1 diabetes, binyrebarkinsufficiens

Question 57

Du er læge i børneafdelingens akutmodtagelse.
Sygeplejersken har tilkaldt dig akut for at tilse en patient. August er 10 uger gammel. Han er henvist akut fra egen læge pga. påskyndet vejrtrækning og dårlig trivsel.Ved ankomsten til børnemodtagelsen er drengen sovende, men med fin kontakt når han vækkes

Du skal nu:
1. Supplere anamnesen:

Answer 57

Graviditet og fødselFamiliære dispositioner, ekspositionerAktuelt: vejrtrækningsbesvær (hvile, amning, gråd), problemer med amning (dier kortvarigt, reduceret døgnmængde, takypnø, sveder), vægtstagnation (4250 g mod 4100 g ved 5-ugers undersøgelsen), færre våde bleer de sidste 2 døgn. Sover meget, træthed. Feber. Tæthed næse, hoste, gylp, opkastninger, afføringer.*Medicin. Socialt

Question 58

2. Gennemføre en objektiv undersøgelse

Answer 58

Almentilstand: kontakt, træt, ej irritabel, febrila, kataralia, farver, hydrering, perifert kold. Respirationen (takypnø, subcostale indtrækninger v. gråd og spisning). Dysmorfe træk.*Vitale værdier: RF 80 (hvile), BT 70/40 (normalt), puls 150/min, SAT 98%, Temp 37.2
Vægt 4250 g, HO 41 (normalt)Kranium og fontanelle, øjne, cavum oris, collum
St.p.: subcostale indtrækninger, krepitationer, rhonchi, forlænget ekspiriumSt.c.: regelmæssig hjerteaktion, styrke 3 systolisk mislyd tydeligst langs venstre sternalrand. Ingen diastolisk mislyd
*Abdomen: hepatomegali, i øvrigt i.a.
Femoralispulse +/+(Genitalia eksterna: normale maskuline) *(Hud: lidt bleg, ikke ikterisk )

Question 59

3. Planlægge parakliniske undersøgelser og samtidig angive forskellige differentialdiagnoser

Answer 59

Undersøgelser:
Blodprøver (hæmoglobin, infektionstal, væsketal, syre/base status) Ekkokardiografi(Røntgen af thorax)*(Trakealsekret)

Diagnoseforslag:Morbus cordis (du får billede at tilstanden som er en VSD) med tiltagende kardial inkompensationLuftvejs- eller anden infektion*Spiseproblemer, dehydratio

Question 60

Sygeplejersken spørger interesseret ind til, hvorfor barnet først får symptomer nu, hvis han er født med denne hjertefejl, hvor lægen forventes kort at kunne redegøre for de hæmodynamiske forhold

Answer 60

Lungemodstanden er høj hos nyfødte, denne falder gradvist mod 2-3 mdrs. alderen, hvilket fører til tiltagende shuntning fra venstre til højrehjertehalvdel gennem septumdefekten

Question 61

Når diagnosen foreligger angives mulige behandlingstiltag:

Answer 61

Medicinsk behandling med vanddrivende, evt. ACE-hæmmer Optimeret ernæring ved anlæggelse af ventrikelsondeMindre VSD’er kan lukke spontant, større defekter lukkes ved operatio

Question 62

Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium. Du undersøger en kvinde på 46 år. Hun har som yngre født 2 børn ukompliceret. Hun er tidligere i det væsentlige rask og uden gynækologiske sygdomme. Hun er normalvægtig. Hun har gennem 1 måned fået ubehag i underlivet. Hun har følt, at maven er blevet udspilet, og at der er noget, der fylder i maven. Hun har en kobberspiral, som hun har haft i 4 år. Hun har tidligere haft normale menstruationer, men har nu ikke haft menstruation i 6 uger. Hun har taget Panodil, som ikke har hjulpet. Hun har ikke målt temperatur, men har følt sig varm. Hun har haft hyppig vandladning, men ingen dysuri. Afføringen er normal.

1. Du skal nu uddybe anamnesen. Angiv med stikord, hvad du vil spørge ind til under anamnesen.

Answer 62

B-symptomer (træthed, vægttab, feber, nattesved)
*Graviditetssymptomer (kvalme, træthed, spændte bryster)
*Uddybende beskrivelse af smerter og evt. udflåd. *Tidligere smear
*Familiære dispositioner
*Allergi
*Medicin, tobak, alkohol

Question 63

2. Redegør for de objektive undersøgelser du vil foretage

Answer 63

Temperatur, puls
*Palpation af abdomen (udfyldning, ømhed, peritoneal reaktion, hosteømhed)
*Gynækologisk undersøgelse:
*Inspektion: vulva (tumorer), vagina (tumorer, fluor, lugt, blødning, prolaps, cystocele/ rektocele), portio (ektopi, leokoplaki, tumorer, spiraltråd)
*Eksploration: Vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet, udfyldninger), adnexer (ømhed, udfyldning), evt. rektovaginal eksploration

Question 64

3. Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille?

Answer 64

Urin graviditetstest
CA-125
CRP, leukocytter, hæmoglobin
Podning fra cervix til dyrkning og resistens
Urin til dyrkning og resistens
Vaginal og abdominal ultralydsskanning

Question 65

4. Hvilke diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag har du? Hvad er din videre plan for hvert af disse forslag; beskriv i korte træk.

Answer 65

Ovariecancer - stor udfyldning, alder *Graviditet/ekstrauterin graviditet - altid en mulighed der skal overvejes, derfor altid vigtigt med graviditets test
*Infektion (endometritis, salpingitis) – pga. spiral, har følt sig varm – feber?
*Tubo-ovariel absces – pga. spiral, har følt sig varm – feber? Passer med udfyldningen
*Cystitis – giver ikke en udfyldning, men kvinden har følt sig varm og har haft pollakisuri
*Fibrom eller ovariecyste - mindre sandsynligt pga. den hurtige vækst – en mulighed pga. alder. Mindre sandsynligt pga. relativ hurtig debut af sympt

Question 66

Sommer 21

Din samtale foregår med barnets mor/far. Det er observatøren på standen, der er mor/far ved denne opgave, og som svarer på dine spørgsmål.

Din næste patient er Sofie, en 10-årig pige, der kommer i konsultationen med sin mor/far.

Af journalen fremgår det, at hun har fulgt vaccinationsprogrammet og børneundersøgelser ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer.
Derudover er hun kun set i praksis med øvre luftvejsinfektioner og småskader gennem de seneste år.

Mor/far har selv bestilt tid via mail med teksten: Trivsel.
Moren er bekymret for Sofie. Hun er normalt en meget glad og aktiv pige, der spiller fodbold, men gennem de seneste måneder har hun været mere træt og er de seneste par uger kommet hjem fra skole med ondt i maven nogle gange. Hun har desuden tisset i sengen flere gange gennem de seneste uger. Det plejer hun ikke.

1. Du skal nu: Uddybe anamnesen

Answer 66

Varighed af og uddybning af symptomer (døgnvariation, lokalisation, provokerende og lindrende faktorer), vandladning (hyppighed og smerter) og afføringsmønster, toiletvaner, opkastninger, kost og drikkevaner (tørst - øget væskeindtag), vægtændringer, generelle trivsel i skole og hjem, feber og hyppige infektioner. Energi-/funktionsniveau, søvn

Question 67

2. Beskrive for moren/faren, hvordan du vil undersøge Sofie (objektiv undersøgelse, evt. parakliniske undersøgelser)

Answer 67

Almen tilstand, herunder hydreringsgrad, respiration, ernæringstilstand, st.c et p., abdominal palpation (udfyldninger, ømhed), højde og vægt, BS, urinstix.

Question 68

Der findes:
Almen tilstand:
Bleg, lidt mat og stille, tørre slimhinder, respirationen upåfaldende.

Alment objektivt:
St c: Regelmæssig hjerteaktion = perifer puls, ingen mislyde.
St p. Ingen dæmpning ved perkussion, vesikulær respiration over begge lungeflader, ingen bilyde.
Temperatur 37,0°C.

Aktuel objektiv undersøgelse af abdomen:
Abdomen overalt blødt, symmetrisk og indolent, ingen palpable patologiske udfyldninger. Normale tarmlyde.

Højde/vægt/vækstkurve fra børneundersøgelserne:
Følger normale kurver, aktuel højde: 140 cm og vægt 30 kg (vægttab ca. 2 kg over 2-3 måneder).

Aktuelt blodsukker: 17,2 mmol/l.

Urinstix:
Glucose: ++++
Keton: +++
Leucocytter: -
Protein: -
Blod: -
Nitrit: -

Du skal nu: Informere barnets mor/far om den videre plan ud fra svar på undersøgelser

Answer 68

Informer mor/far om fund af forhøjet BS, samt sukker og ketonstoffer i urin som tegn på diabetes, akut henvisning til børneafdeling til videre udredning og behandling.

Question 69

Du er læge i gynækologisk ambulatorium

En 18-årig ung kvinde kommer til dig i gynækologisk ambulatorium, fordi hun mener sig gravid. Graviditeten er uønsket. Det er første lægekontakt.

Du skal nu:
1. Optage en relevant anamnese.

Answer 69

Anamnese

Aktuel brug af antikonception, sidste menstruations 1. dag, ud fra sidste menstruation give et estimat på gestationsalderen (7. uge = 6+4), er hun sikker på at graviditeten er uønsket? Sociale aspekter, graviditetssymptomer, tidligere graviditeter, tidligere gynækologisk, samt kort almen journal optagelse: allergier, medicin, andre sygdomme.

Question 70

2. Fortælle kvinden om hvilke undersøgelser du vil udføre, og om hvad du kigger efter

Answer 70

Almindelig gynækologisk undersøgelse og ultralyd: uterus’ størrelse, intrauterin graviditet, gestationsalderen, pode for klamydia (klamydia podning - ELLERS GRÆNSETILDFÆLDE FOR DUMPNING).

Question 71

3. Informere kvinden omkring behandlingsmuligheder inklusive fordele og ulemper, og om hvad der kræves juridisk.

Answer 71

Vide at blanket A skal udfyldes. (ELLERS GRÆNSETILFÆLDE FOR AT DUMPE)

Informere patienten om mulige abortmetoder: medicinsk og kirurgisk.

Medicinsk: to præparater med 1-2 døgns interval (oral Mifegyn og vaginal Cytotec). Aborten blødes ud. Følges op med serum HCG før og 14 dage efter indgrebet. Fordele: Undgå bedøvelse, lav infektionsrisiko (1-2%), ingen risiko for perforation, kan foregå ambulant, større deltagelse, pårørende kan være med. Ulemper: Tager længere tid, inkomplet abort (5%), kraftig blødning (10-14 dage), bivirkninger til medicin, ekstra kontrol.

Kirurgisk: indgreb i GA med udsugning af graviditeten. Fordele: hurtigt overstået, bedøvelse, færre smerter, mindre blødning, lavere risiko for inkomplet abort. Ulemper: Bedøvelse, ventetid, risiko for skade på livmoder (< 0,5%), infektion (3-5%)

Question 72

Rådgive kort om alle præventionstyper med fokus på hvilken præventionstype du vil anbefale (ift. at minimere risiko for ny uønsket graviditet).

Answer 72

Kort informere om mulige antikonceptionsmetoder: p-piller, minipiller, kobberspiral, gestagenspiral, p-stav, p-sprøjte, evt. p-ring og p-plaster (det trækker ikke ned hvis man ikke husker p-ring og p-plaster). Fokus på spiral (kobber eller gestagen), p-stav, p-sprøjte, da hun er blevet gravid på p-piller.

Question 73

Du er læge i børnemodtagelsen.

Du skal se en 4 år gammel pige henvist fra egen læge til vurdering pga. fortsat feber. Pigen er ellers rask, men har nu haft feber i 6 dage.
Pigen blev set hos egen læge for 3 dage siden. Der blev startet peroral behandling med penicillin på mistanke om scarlatina/bakteriel halsbetændelse.
Pigen har drukket og spist mindre end vanligt, og hun har stadig temperatur 39,5-41. Ifølge egen læge har der været et varierende udslæt, alt svinder for tryk.
Pigen bedømmes ABC stabil af egen læge, men kommer til akut vurdering pga fortsat feber og bekymrede forældre.

Du vil forberede dig godt, så før patienten kommer, gør du dig nedenstående overvejelser:

1. Hvilke symptomer/kliniske fund ville du forvente ved scarlatina/bakteriel halsbetændelse (nævn mindst 5)?

Answer 73

Feber, synkebesvær/halssmerter, tonsilsvulst og –belægninger, (angulær) adenitis, universelt fintplettet til konfluerende makulopapuløst udslæt med intensivering omkring bøjefurer og cirkumoral bleghed, jordbær/hindbærtunge (først ”hvid”, siden ”rød”). I efterforløbet afskalning af huden.

Question 73

Du er læge i børnemodtagelsen.

Du skal se en 4 år gammel pige henvist fra egen læge til vurdering pga. fortsat feber. Pigen er ellers rask, men har nu haft feber i 6 dage.
Pigen blev set hos egen læge for 3 dage siden. Der blev startet peroral behandling med penicillin på mistanke om scarlatina/bakteriel halsbetændelse.
Pigen har drukket og spist mindre end vanligt, og hun har stadig temperatur 39,5-41. Ifølge egen læge har der været et varierende udslæt, alt svinder for tryk.
Pigen bedømmes ABC stabil af egen læge, men kommer til akut vurdering pga fortsat feber og bekymrede forældre.

Du vil forberede dig godt, så før patienten kommer, gør du dig nedenstående overvejelser:

1. Hvilke symptomer/kliniske fund ville du forvente ved scarlatina/bakteriel halsbetændelse (nævn mindst 5)?

Answer 73

Feber, synkebesvær/halssmerter, tonsilsvulst og –belægninger, (angulær) adenitis, universelt fintplettet til konfluerende makulopapuløst udslæt med intensivering omkring bøjefurer og cirkumoral bleghed, jordbær/hindbærtunge (først ”hvid”, siden ”rød”). I efterforløbet afskalning af huden.

Question 74

2. Hvilken bakterie vil du forvente at finde ved mikrobiologisk undersøgelse hos en patient ved scarlatina/bakteriel halsbetændelse?

Hvilket klinisk respons vil du forvente efter 3 dages penicillinbehandling?

Answer 74

2. Hvilken bakterie ville du vente at finde ved mikrobiologisk undersøgelse, og hvilket klinisk respons efter 3 dages penicillinbehandling?
   Vækst af hæmolytiske streptokokker grp A / positiv StrepA antigentest.
   Feberfrihed og aftagende symptomer indenfor 1-2 døgn.

Question 75

2. Hvilken bakterie vil du forvente at finde ved mikrobiologisk undersøgelse hos en patient ved scarlatina/bakteriel halsbetændelse?

Hvilket klinisk respons vil du forvente efter 3 dages penicillinbehandling?

Answer 75

2. Hvilken bakterie ville du vente at finde ved mikrobiologisk undersøgelse, og hvilket klinisk respons efter 3 dages penicillinbehandling?
   Vækst af hæmolytiske streptokokker grp A / positiv StrepA antigentest.
   Feberfrihed og aftagende symptomer indenfor 1-2 døgn.

Question 76

3. Nævn mindst 3 forskellige mulige årsager til at forløbet er anderledes end forventet.

Answer 76

Manglende compliance, infektionskomplikationer som peritonsillær absces, hvis der primært er tale om en anden tilstand, hvor penicillin/antibiotika ikke virker

Question 77

4. Anfør hvilke umiddelbart tilgængelige parakliniske undersøgelser du vil bestille

Answer 77

Bloddyrkning, (evt svælgpodning), hæmatologi (hgb, trc, L+D), nyre/væsketal, CRP
(evt. S/B, levertal, SR, EBV serologi, rtg thorax, MSU stix)

Question 78

Alment: Vågen men klattet, sur og tvær. Højfebril og blussende, velcirkuleret. Ikke nakke- eller rygstiv, let øget respirationsfrekvens, ingen indtrækninger.
Øjne: Konjunktival rødme, ingen pus.
Mund og svælg: Højrøde læber, blank rød tunge. Diffus rødme af fauces, der i øvrigt fremstår symmetrisk.
Hals: En del palpable lymfeknuder, særligt angulært, de største 1,5-2 cm i diameter.
St c.: ia
St p.: ia
Abdomen: Blødt, ingen lever- eller miltforstørrelse. Nyreloger frie og uømme
Anogenitalt: Rødme og irritation perianalt, ellers upåfaldende
Ekstremiteter: Hævede hænder og fødder, ellers upåfaldende
Hud: Røde håndflader og fodsåler. Makulært, let konfluerende udslæt på truncus  

Undersøgelse Svar Referenceinterval
Hæmoglobin 7,4 6,8-8,3 mmol/l
Trombocytter 588 174-565 x 109/l
Leukocytter 25,2 3,6-14,0 x 109/l
Neutrofilocytter 19,6 1,65-6,70 x 109/l
Natrium 137 137-145 mmol/l
Kalium 4,1 3,3-4,7 mmol/l
Kreatinin 29 23-35 mol/l
Albumin 38 35-52 g/l
ALAT 42 5-45 U/l
CRP 247 < 6 mg/l

5. Hvad er den mest sandsynlige diagnose vurderet ud fra symptomatologi samt prøvesvar (nævn kun én)?

Kawasaki sygdom

Answer 78

6. Angiv kort den primære behandling ved den mistænkte sygdom

ASA i kombination med IVIG

Question 79

7. Hvilken yderligere undersøgelser skal der gennemføres for at afklare komplikationer til denne diagnose, og hvad undersøges der for?

Answer 79

Ekkokardiografi mhp koronaraneurismer

Question 80

Du er læge i akut svangre-ambulatorium

Du har fra egen læge fået meldt en 36-årig andengangs-gravid i uge 32+3. Hun er utilpas med ødemer i benene og smerter i øvre abdomen. Patienten er nu ankommet til svangreklinikken, hvor du skal tilse hende

Du skal nu:
* Optage en fokuseret anamnese

Answer 80

Anamnese
* Hvordan forløb sidste graviditet? Hvornår og hvordan fødte hun (vaginal fødsel, cup eller kejsersnit), gestationsalder, fødselsvægt, komplikationer i graviditet eller ifbm. fødsel. Øvrige graviditeter/aborter.
* Øvrig anamnese: Tidl sygdomme, arvelige sygdomme (herunder diabetes i familien eller forhøjet blodtryk /præeklampsi i familien). Medicin, tobak, alkohol, socialt.
* Angående aktuelle graviditet
o Graviditeten indtil nu: BT og urinstix hos e.l og jdm. Har hun fulgt alle screeninger inkl. sukkerbelastning, samt resultatet af disse. BMI, vægtøgning i graviditeten.
o Symptomer ifa. hovedpine, synsforstyrrelser eller utilpashed samt karakteren af dette, trykken i brystet, mavesmerternes placering, karakter og varighed. Kvalme, opkastning. Ødemer. Vaginalblødning? Vandafgang? Plukkeveer/veer? Vandladning. Mærker hun fosterbevægelser, har fosteret fulgt sin vækstkurve indtil nu?

Question 81

2. Angive de objektive og parakliniske undersøgelser som du vil udføre

Answer 81

• Almen tilstand, vitalparametre (blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens, saturation).
• Stetoskopi af hjerte og lunger
• Palpation af abdomen, de 4 håndgreb
• Vurdering af ødemer
• Urinstix
• Blodprøver (præeklampsital: Trombocytter, haptoglobin, hæmoglobin, væsketal, levertal, nyretal)
• CTG
• Ultralydsscanning mhp. fosterlejring, -størrelse og -bevægelse, fostervandsmængde, evt. flow (UL skal ikke nødvendigvis udføres samme dag)

Question 82

Objektiv undersøgelse

• BT: 160/110 mmHg
• Puls: 80/minut
• Tp: 37,3°C
• RF: 16/minut
• Saturation: 98%
• Almentilstand: Fremtræder vågen og klar, er klattet men ikke akut påvirket.
• St.p.et c: ia
• Abdomen: Direkte ømhed i epigastriet, ingen indirekte ømhed, ingen defence, naturlige tarmlyde, uømme nyreloger
• Uterus: Blød og uøm, størrelse svarende til gestationsalder

Blodprøver
B-Hæmoglobin 8,0 7,3-9,5 mmol/l
P-Haptoglobin 1,3 0,4-2,0 g/l
B-Trombocytter 120 145-390x109/l
P-ALAT 135 15-35 U/l
P-LDH 612 105-205 U/l
P-Basisk fosfatase 268 35-105 U/l
P-Bilirubin 12 5-25 µmol/l
P-Urat 0,46 0,16-0,40 mmol/l
P-Creatinin 88 45-90 µmol/l
P-Natrium 142 137-145 mmol/l
P-Kalium 4,0 3,5-4,4 mmol/l

Urinstix
2+ for protein
1+ for leukocytter

Obstetrisk ultralydsskanning og CTG
Fostervægt 2050 gram, normale mængder fostervand og normale fosterbevægelser
CTG: normal reaktiv, basislinje 140 slag/min

3. Give forslag til diagnose og behandling

Answer 82

Diagnose og behandling
* Diagnose: Præeklampsi med obs for begyndende HELLP
* Indlæggelse til observation og behandling
* I.v. adgang. Antihypertensiv behandling (labetalol, methyldopa, nifedipin).
* Overveje magnesiumsulfat som krampeprofylakse.
* Overveje lungemodnende behandling pga præmaturitas.
* Overveje overflytning til hospital med rette neonatologisk assistance.
* Overveje forløsning ved kejsersnit såfremt den kliniske og parakliniske tilstand er i forværring.

Question 83

4. Rådgive patienten kort omkring hendes risiko på sigt ifht. evt. ny graviditet og fremtidige helbred

Answer 83

• Øget risiko for præeklampsi igen i ny graviditet.
• Blodtrykket skal være velbehandlet inden ny graviditet.
• Forebyggelse med hjertemagnyl anbefales i næste graviditet pga. tidligere svær præeklampsi.
• Anbefales jævnlig kontrol af blodtryk, da der er øget risiko kardiovaskulær sygdom på sigt.

Question 84

Du er læge i børneambulatoriet.

Du skal se en 7 år gammel dreng, der er blevet henvist fra egen læge til videre udredning på mistanke om astma, idet han flere gange ugentligt er generet af vejrtrækningsbesvær og hoste. Drengen er i tiltagende grad træt og uoplagt i hverdagen, og har svært ved at følge med sine kammerater til fodboldtræningen

1. Du skal nu optage en fokuseret anamnese. Angiv med stikord, hvad du vil spørge ind til under anamnesen.

Answer 84

Kendt allergi (lægemiddel, inhalations allergener)
Familiær disposition for astma, rhinoconjunctivitis, atopisk dermatitis
Symptomer: anfaldsvis åndenød (piben/hvæsen), hoste (dag/nat/ved fysisk aktivitet), årstidsrelateret, udløsende faktorer (infektioner, irritanter (tobaksrøg, parfyme mm.), allergener, fysisk aktivitet), nedsat energiniveau.
Symptomer på rhinoconjunctivitis (kløe i øjne og næse, røde, rindende øjne, nysen, nasalstenose, løbenæse)
Symptomer på atopisk dermatitis
Boligforhold, husdyr, rygning i hjemmet
Medicin

Question 85

2. Ved din efterfølgende objektive undersøgelse af drengen bemærker du nogle forandringer på huden (bilag 1). Beskriv hvad det er du ser samt behandlingen heraf.

(røde tørre hudplamager i bøjefurer)

Answer 85

Atopisk dermatit med karakteristisk lokalisation i albuebøjninger samt knæhaser.
Behandling: Daglig påsmøring af fed creme. Ved opblussen af eksem som på billedet suppleres med steroid creme (påsmøres 1 x dagligt i 1-2 uger)

Question 86

3. Angiv hvilke undersøgelser, der skal indgå i den videre udredning af drengen.

Answer 86

Peakflow registerering (obs variabilitet)
Spirometri (lungefunktionsundersøgelse) med reversibilitetstest (før og efter ß2-agonist)
Provokationstest (løbetest, mannitol)
(FeNO måling)
Allergiudredning - priktest eller blodprøve til specifik IgE for standard inhalationspanel (pelsdyr, pollen, husstøvmider, svampesporer)

Question 87

4. Undersøgelserne bekræfter mistanken om astma. Redegør for den medicinske behandling, herunder omkring virkningsmekanismer. Angiv andre mulige forebyggende tiltag i hjemmet.

Answer 87

Inhalationsbehandling med ß2-agonist, symptomatisk behandling, dilaterer bronkierne
Inhalationssteroid, fast forebyggende behandling, dæmper inflammationen i luftvejene
Behandlingen kan ud fra drengens alder gives som pulverinhalation el. inhalations aerosol (evt. spray via spacer)
Allergisanering i hjemmet (pelsdyr, husstøvmider, fugt, røg)

Question 88

Du er vagthavende læge på neonatal-afdelingen.

En kvinde gravid med GA 39+3 er blevet indlagt akut pga. pludselig opstået vaginal blødning.

Du tilkaldes af en jordemor, da der planlægges grad 1 kejsersnit (her og nu) på mistanke om placentaløsning.

Der forløses en velskabt dreng med en skønnet fødselsvægt på 3 kg. Drengen er bleg, slap og respirationsløs.

Der er på standen en dukke, som du helt bogstaveligt skal undersøge og håndtere, som var det et nyfødt barn.

Der er en jordemor/observatør til stede, der løbende vil orientere dig om kliniske fund og undersøgelsesresultater. Mangler du hænder undervejs kan du få hjælp af jordemoren.

Du skal nu:
* Demonstrere hvordan du vil tage imod / genoplive barnet på Sechers bord

Answer 88

Aftørring med stofble eller tæppe (normo-temperatur), holde frie luftveje (evt. suge i næsen og munden) og 5 inflation-breath med rubens-ballon (de må gerne sige, at de ville foretrække neo puff). Ventilation, ventilation, ventilation…

Den studerende bør nu supplere med hjertemassage (3 kompressioner: 1 ventilation), hvor du forhåbentligt bliver bedt om at hjælpe! Hjertemassagen gives med to hænder omkring thorax eller 2 fingre på sternum. Den studerende skal fortsætte med at ventilere, mens jordmoder giver hjertemassage.

Question 89

• Du skal undervejs handle på barnets kliniske tilstand, herunder redegøre for Apgar scores og tolke parakliniske prøvesvar

Answer 89

• Puls < 60 (men ikke 0),
• Respiration: få gisp
• Tonus: 0
• Reflekser: 0
• Farve: bleg

APGAR 2/1

Question 90

4. Der er nu gået cirka 5 minutter, og barnet har ikke rettet sig. Uændret apgar scores. Barnet er meget blegt. Hvad vil du nu gøre?

Answer 90

Den studerende bør nu anlægge i.v. adgang via navlevenen (blodkar i navlen er fint svar) og give bolus saltvand og eller katastrofeblod (0 rh neg) (10 ml/kg) samt overveje adrenalin (10 mikogr/kg) (skal ikke kunne volumen og dosis).

Question 91

Navlesnorsværdierne viser følgende (her udleveres kort med prøvesvar):
Arteriel NS-pH 6,75 BE -18 og laktat 16

Der er nu gået 10 minutter og barnet har Apgar 5/10 (+2 for puls, 1 for hhv. respiration, reflekser og farve og 0 for tonus)
* Puls > 100
* Respiration: mere regelmæssig, gispende
* Reflekser: grimasseren ved sugning i næsen og munden
* Tonus: fortsat uden tonus
* Farven: blå-rød

Du skla nu:
Tolkning af navlesnors blodprøver og komme med diagnoseforslag:

Answer 91

Metabolisk (laktat) acidose.
Svær asfyksi ((Svær asfyksi (<4 ved 1 minut) og moderat asfyksi (<8 ved 1 minut) – der forventes ikke, at de redegør for dette).

Question 92

Du skal nu: Skitsere den videre behandling og observation efter modtagelse/genoplivning af barnet

Answer 92

(Svær) Asfyksi på baggrund af NS-værdier og slapt/hypotont barn (har HIE = hypoksisk iskæmisk encephalopati)
Barnet indlægges på neonatal afdelingen, kølebehandling (33,5 grader i 72 timer - behøver ikke kunne disse detaljer); Cerebral Function Monitor (CFM) (obs kramper), tonus og reflekser (vigtigst er sutte-, gribe- og moro-refleks), MRC (udføres senere), barnet observeres vha. Thompson score – barnets kliniske fremtræden

Question 93

Du er læge i svangreambulatoriet.

Her møder du Sigrid og hendes partner. Sigrid er en 40-årig førstegangsgravid. Hun har lige været til 1. trimesterskanning i uge 13+1. Ved undersøgelsen har man fundet tegn på at fosteret har en bugvægsdefekt/omphalocele.

1. Beskriv hvilke valgmuligheder Sigrid og hendes partner har for det videre forløb?

Answer 93

• Parret er indstillet på, at barnets skal opereres efter fødslen, og ønsker ikke prænatal diagnostik, da de ikke ønsker at fravælge et foster uanset hvad.
• Parret ønsker abort med det samme.
• Parret ønsker invasiv prænatal diagnostik dvs. modekageprøve eller fostervandsprøve med kromosom mikroarray undersøgelse. Parret tager herefter, afhængig af svaret, stilling til om de ønsker at ansøge om abort, hvis barnet har en kromosomafvigelse.

Question 94

2. Hvilke overvejelser gør du dig om risikoen for at fostret fejler noget alvorligt?

Answer 94

• Ved påvisning af en misdannelse bør man altid have overvejelsen om det er en isoleret misdannelse, eller om det er led i et syndrom, samt om det kan være genetisk betinget, eller om der er andre oplagte forklaringer. Her kan det dreje sig om noget alvorligt også ud over misdannelsen, og på den baggrund tilbydes moderkageprøve med undersøgelse af kromosomforhold.
• Andet muligt svar: Der ses 2 former for bugvægsbrok (omphalocele og gastroskise). Specielt omphalocele er relateret til kromosomafvigelser - og specielt til trisomi 18, men omphalocele ses også ved andre genetiske årsager Er det tilfældet vil fostret have problemstillinger ud over omphalocelet.

Question 95

3. Parret er i tvivl om, hvorvidt de ønsker at fortsætte graviditeten.
   * Frem til hvornår i graviditeten kan parret overveje situationen?
   * Hvad kan tilbydes som afdækker fosterets tilstand yderligere?
   * Hvis parret beslutter sig for de ikke ønsker at fortsætte graviditeten, hvad skal lægen så gøre efterfølgende?

Answer 95

• Indtil uge 22.
• Parret kan tilbydes en tidlig gennemskanning omkring uge 16 for at se, om der er andre misdannelser, som man ikke kunne se allerede ved 1. trimesterskanningen.
• Kvinden skal underskrive en anmodning om svangerskabsafbrydelse, og derefter skal lægen ansøge abortsamrådet, som formentlig vil kræve en kromosom-mikroarray analyse.
• Kvinden informeres om det videre forløb, aborten planlægges/aftales. Aborten fremkaldes ved vestimulation under indlæggelse

Question 96

4. Hvilken kromosomafvigelse ses hyppigt ved bugvægsdefekter? Hvad er i øvrigt karakteristisk for denne kromosomafvigelse, og hvad er prognosen for et levendefødt barn med denne kromosom afvigelse?

Answer 96

• Trisomi 18 (Edwards syndrom)
• Svært udviklingshæmmet barn, dysmorfe træk (vækstretardering, lille hoved, trekantet ansigt, smalle øjenspalter, lille hage og mund, deforme, lavtsiddende ører, misdannelser af hænder og fødder mv.) og misdannelser i flere organsystemer (hjertemisdannelser, bugvægsdefekt, rygmarvsbrok, hesteskonyrer).
• Dårlig prognose. Der er tale om en kromosomafvigelse, som er uforenelig med at overleve ret lang tid. (60% af levendefødte dør indenfor 1 uge, 90% indenfor 6 mdr).

Question 97

Sæt sommer 2022
Du er uddannelseslæge i almen praksis
Din næste patient er Sophie på 19 år, der har bestilt tid til en konsultation, da hun dagen forinden har taget
en positiv graviditetstest hjemme.
I fælles medicin kort (FMK) kan du se, at Sophie fik recept på p-piller for knap et år siden. Der blev
udskrevet Loette® 28 (2. generations p-pille). Sophie er senest set i praksis i forbindelse med denne
receptudskrivelse. Ellers har Sophie kun haft få kontakter til praksis med luftvejssymptomer og et forstuvet
fodled de seneste år.

1. Du skal nu optage relevant anamnese

Answer 97

Ønsket/uønsket graviditet, blødningsanamnese – sidste menstruation (varighed og styrke), ppiller og compliance hertil, anden medicin. Netværk til støtte og opbakning. Kvalme, brystspændinger, andre
graviditetsrelaterede symptomer – varighed. Tidligere sygdomme. (rygning/alkohol/erhverv)

Sofie er tror nok hun havde sidste mens i april (nu slut juni) men er usikker på om det blot var en pletblødning. Har ikke sagt noget til sine forældre

Question 98

2. Beskrive din objektive undersøgelse af Sophie og eventuelle parakliniske undersøgelser
   (herefter udleveres svarark)

Answer 98

alment, BMI, BT, st.p., st.c., abdomen, Gynækologisk undersøgelse
(portio forstørret og erytematøs, exploration: portio blød, uterus forstørret) u-hCG, chlamydiapodning.

Question 99

Ved den objektive undersøgelse finder du følgende:
Højde: 167 cm
Vægt: 58 kg
BMI: 21
Alment: Fremstår ikke akut eller kronisk syg. Kontakten er god.
BT 115/75 mmHg
Puls 82 slag/min
St.p et c.: i.a.
Abdomen: Let opdrevet, men blødt, uømt og ej meteoristisk. Indtryk af uterus forstørret til 3 cm under
umbilicus.
Gynækologisk undersøgelse:
Vulva og vagina naturlig. Portio forstørret og erytematøs.
Exploration: portio blød, uterus forstørret svarende til en stor appelsin eller mere, men er svært at vurdere.
Ultralyd ikke tilgængelig i denne praksis
U-hCG: positiv
Clamydiapodning udført, men ikke svar endnu

3. Forklare Sophie om dine overvejelser og lægge en plan

Answer 99

Afklaring om abort eller bevaret graviditet, Konferere med gynækologiskobst. afd/henvise til hurtig terminsbestemmelse (skanning), forklare mistanke om graviditetslængde > 12 uger til patient og i så fald kirurgisk abort. Opfordre til at involvere forældre eller andet netværk, informere om din tavshedspligt overfor forældrene og kort om abortlovgivning (ved abortønske efter uge 12, da samrådsbeslutning). Opfølgning i praksis efter gyn/obs vurdering inkl. opflg. på prævention.

Question 100

Du er reservelæge i gynækologisk ambulatorium. Der henvises en kvinde på 48 år, BMI 26, normalt udseende, god kontakt.Hun har gennem 8 måneder følt sig tiltagende plaget af hede- og svedeture samt dårlig nattesøvn.

Du skal nu:
1. Uddybe anamnesen.

Answer 100

• Sidste menstruation
• Nattesøvn, livskvalitet, seksualitet/samliv
• B-symptomer (træthed, vægttab, feber, nattesved)
• Graviditetssymptomer (kvalme, træthed, spændte bryster)
• Tidligere smear, gynækologiske sygdomme
• Egen anamnese ift. evt. kardiovaskulært, kræft
• Familiære dispositioner
• Medicin, tobak, alkohol, motionsvaner

Question 101

2. Udføre en fokuseret objektiv og paraklinisk undersøgelse, og uddybe hvad du ser efter ved
   undersøgelserne.

Answer 101

2. Objektiv og paraklinisk undersøgelse
   * Blodtryk
   * Palpation af abdomen (udfyldning, ømhed)
   * Gynækologisk undersøgelse:
   o Inspektion: vulva, vagina, portio: ser det normalt ud?
   o Eksploration: Vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet, udfyldninger),
   adnexer (ømhed, udfyldning), mærkes det normalt?
   * Urin graviditetstest
   * Vaginal ultralyd: Uterus, endometrium, ovarier/adnexer, fri væske/ascites, ser det normalt ud?

Question 102

3. Beskrive dine diagnostiske og differentialdiagnostiske forslag. Beskrive din behandlingsplan for den
   mest sandsynlige diagnose.

Answer 102

Klimakterium er den mest sandsynlige diagnose

• Graviditet skal udelukkes
• Malign sygdom skal overvejes
• Rette op på livsstil (rygestop hvis relevant, reduktion i alkoholforbrug hvis relevant, øget motion hvis relevant).
  Prøve dette i 3 mdr. og se om det letter hende
• Foreslå vaginalt østradiol som ring eller vaginaltabletter
• Hvis fortsat påvirket, da transdermalt østradiol og gestagen som tabletter eller spiral. Helst transdermalt frem
  for peroralt pga. relative risikofaktorer: BMI let øget, familiær disposition til blodpropper, hypertension, der dog
  er velbehandlet. Denne behandling kan også startes op nu og ikke først efter 3 mdr. Der skal informeres om
  at der er øget risiko for brystkræft ved længere tids behandling, og muligvis lidt øget risiko for blodpropper,
  men at risikoen er mindst ved transdermal behandling.
• Hvis hun ikke vil have østradiol, kan hun prøve diverse præparater uden recept evt. forsøges: planteøstrogen,
  akupunktur mm.

Question 103

Du skal undersøge en 7 år gammel dreng, der tidligere har været fuldstændig rask. Han indlægges nu akut
af vagtlæge, idet han er blevet tiltagende alment påvirket over de seneste 2 døgn. I henvisningen er der
anført, at drengen har været træt igennem et par uger, og er begyndt at tisse i sengen om natten.
Drengen har fået taget blodprøver umiddelbart efter ankomsten i børnemodtagelsen, så svarene foreligger
allerede, når du skal se ham (se svarkort)

Undersøgelse Resultat Normalområde
Natrium 127 (137-145 mmol/l)
Kalium 4.1 (3.3-4.7 mmol/l)
Kreatinin 63 (26-49 µmol/l)
Hæmoglobin 8.5 (6.6-8.3 mmol/l)
Trombocytter 356 (174-565 x 10^9/l)
Leukocytter 7.4 (3.6-14.0 x 10^9/l)
Neutrofilocytter 4.2 (1.6-6.7 x 10^9/l)
Lymfocytter 2.8 (1.8-7.8 x 10^9/l)
CRP 8 (< 6 mg/l)
Blodsukker 30.2 (4-8 mmol/l)
ph 7.03 (7.35-7.45)
pCO2 1.8 (5.0-7.1 kPa)
HCO3- 5.3 (22.0-26.0 mmol/l)
BE -19.2 (-2.0-3.0 mmol/l)
Blodketoner 6.4 (< 0.1)
HbA1c 98 (< 31-44 mmol/mol)

1. Beskriv hvad drengen fejler

Answer 103

• Nyopdaget diabetes med svær ketoacidose (metabolisk acidose)

Question 104

2. Angiv de kliniske tegn (symptomer og objektive fund), som vil kunne ses ved denne tilstand

Answer 104

• Polyuri og polydipsi
• Træthed og påvirket almentilstand
• Dehydrering med vægttab
• Svampeinfektion i skridtet
• Mavesmerter, kvalme, opkastning
• Foetor acetoni ex ore, Kussmaul respiration
• Bevidsthedspåvirkning, coma

Question 105

3. Du opstarter straks behandling på drengen. Redegør for behandlingen gennem de første timer efter
   indlæggelsen.

Answer 105

Iv NaCl infusion, evt. bolus NaCl (10-20 ml/kg)
* Kaliumsubstitution
* Insulininfusion 0,1 IE/kg/time (opstartes først 1-2 timer senere)
* Langsom korrektion af blodsukker (forebygge cerebralt ødem)
* Når BS <15 mmol/l suppleres iv væsken med isoton glukose
* HCO3 anvendes undtagelsesvist (vedvarende ph < 6,9)

Question 106

4. Redegør for behandlingsprincipper som drengen og hans familie nu skal oplæres omkring:

Answer 106

*Insulinbehandling efter basal- bolus princippet
* Insulin på pen: eks. Novorapid som hurtigtvirkende og Levemir som langsomtvirkende
* Insulin på pumpe: Hurtigtvirkende insulin både som basal og bolus insulin
* Løbende registrering af blodsukre gerne vha. subkutan glukosesensor
* Bolusinsulin doseres ud fra måltidets indhold af kulhydrater og ud fra aktuelle blodsukker
* (Mål for behandling: HbA1c < 53 mmol/mol)

Question 107

5. Ved denne sygdom er der øget risiko for andre sygdomme, hvilke og hvorfor?

Answer 107

Risiko for udvikling af andre autoimmune sygdomme
* Eksempelvis cøliaki, hypo- eller hyperthyreose, binyrebarkinsufficiens

Question 108

Du er vagthavende læge på fødegangen i døgnvagt. Din samtale foregår i dagstid med en kvinde gravid i uge 40+4. Hun har henvendt sig, fordi hun mener at have veer og at være i fødsel.

Du skal først:
*Optage en fokuseret anamnese

Answer 108

Anamnese:
*Spontant gravid, gravida 1, para 0.
*Fulgt svangreundersøgelser. Graviditeten ukompliceret, ingen prægravide risikofaktorer, BMI. *Beskrivelse af veer (varighed, hyppighed).
*Ingen vandafgang, slimprop inden ankomst, ingen vaginal blødning.
*Har mærket barnet sparke.
*Tidligere rask, ingen allergi, ingen familiære dispositioner, får ingen medicin

Question 109

2. Du skal nu angive de objektive undersøgelser som du vil udføre

Answer 109

Objektiv undersøgelse:
*Vægt, BT, puls, ( Urin-stix)
*Udvendig undersøgelse: Inspektion og palpation af abdomen,
Fosterets leje, stilling, stand og præsentation (de 4 håndgreb), Vurdering af fostervægt, fosterhjerteaktion (træstetoskop)

*Indvendig undersøgelse: Vaginal exploration, collum, orificium (åbning/størrelse), konsistens (kant blød/stram/ødematøs), kontakt med ledende fosterdel.

Question 110

DEL 2

Senere kaldes du akut på fødegangen til den samme kvinde. Hun har nu været længe i fødsel, men er gået i stå trods vestimulation med Oxytocin (S-drop) igennem 2 timer.
Jordemoderen er bekymret for barnets CTG kurve:
*7 veer på 10 minutter med meget korte vepauser
*Basislinien viser moderat tachycardi på ca. 160 slag/minut, og en variationsbredde mellem 5-10 slag/minut (lavt i normal området)
*Der er ingen accelerationer
*Der ses komplicerede variable decelerationer med slagtab på over 60 slag/min og en varighed på 60-70 sekunder

3. Du skal forklare den tilstand for barnet, som er ved at udvikle sig, og forklare hvordan du udover ved CTG kan overvåge barnet.

Answer 110

Truende intrapartal asfyksi:
*Alvorlig iltmangel hos fosteret - grundet nedsat /manglende udveksling af ilt og kuldioxid gennem den føto-placentære enhed.
*Skalp-pH /evt fuld blodgasstatus på skalp-blodprøve

Question 111

4. Beskriv hvilke muligheder du har for at intervenere inden tilstanden udvikler sig yderligere.

Answer 111

Sluk for droppet, O2 på maske, lejeændring, skubbe caput op, akut tokolyse, (evt -) sectio

Question 112

5. Nævn generelle komplikationer/ årsager under fødslen, som kan medføre udvikling af den netop beskrevne tilstand

Answer 112

Navlesnorskompression (-fremfald), uterus hypertoni (iatrogren/spontan), abruptio, placentainsufficiens, uterus-ruptur

Question 113

Du er børnelæge, og er kaldt i FAM.
Du skal se en dreng på 10 år. Han i øvrigt rask. Han er faldet i skolegården under leg, og har slået hovedet. Drengen var fjern i 2 minutter, men blev derefter frisk igen. Lærerene havde tilkaldt ambulance, men den kørte tilbage uden at tage ham med, fordi han virkede frisk. Senere på dagen efter skole bliver drengen mere påvirket, og moderen ringer 112. Han kommer til FAM. Du får bestilt CT af hjernen. Undersøgelsen er foretaget akut.

Viser blødning der buler ind i hjernen - skubber midtlinjen.

Beskriv kort:1: Det du ser på billedet. Husk at angive side for fund.

Answer 113

1. Venstresidigt temporalt epiduralt hæmatom. Forskydning af midtlinjen mod højre og kompression af lateralventriklen på venstre side

Question 114

2: De fund du i særlig grad vil være opmærksom på ved din objektive neurologiske undersøgelse, og som kunne lede til den beslutning, du har taget om at udføre CT her og nu. Husk at angive side for fund.

Answer 114

Nedsat bevægeevne af højresidige ekstremiteter og øget refleksaktivitet på samme side. Venstre øje skeler indad (abducensparese).

Question 115

3: Med baggrund i hændelsen og CT skal du kort beskrive de symptomer, drengen kan have udviklet og som du i særlig grad er og vil være opmærksom på inden for den næste korte tid, du har ham i FAM. Samtidig skal du kort beskrive den måde, symptombilledet udvikler sig på

Answer 115

3. Hovedpine, kvalme, opkastning, irritabilitet, bevidsthedssløring, kramper, bevidstløshed, påvirket blodtryk og puls, udsættende respiration og død (i store træk i nævnte rækkefølge)

Eksponentielt forløb med stadig hurtigere forværring

Question 116

4: Angiv kort den behandling, der skal udføres. Angiv og begrund kort det som behandlingen vil føre til for at redde drengens grundlæggende raske hjerne.

Answer 116

4. Evakuering af hæmatomet således at trykket i hjernen normaliseres og blodgennemstrømningen til hjernen derved normaliseres

Question 117

Mille er 1½ år gammel. Hun har været syg med feber gennem 4 dage. Pigen er blevet mere slap og træt gennem det sidste døgn, og mor er bekymret over, at pigens temperatur nu er steget til 40 grader. Pigen tilses af vagtlæge, som henviser hende videre til børnemodtagelsen. Du er vagthavende læge på børneafdelingen, og sygeplejersken i børnemodtagelsen ringer, og beder dig om at tilse Mille.

1. Du skal nu uddybe anamnesen

Answer 117

Feber, almentilstand, varighed
*Ører/hals: smerter
*Luftveje: katharhalia, hoste
*Vandladning: hyppighed, våde bleer, smerte, ildelugtende urin
*GI: mavesmerter, diaré, opkastning, madindtag
*Hud: udslæt
*Allergi, medicin
*Tidligere sygdomme, vaccineret?

Hoste og slim, orker ikke at lege, spiser ikke. Har ikke virket til at have ondt i ører eller ved vandladning.

Question 118

2. Gennemføre en objektiv undersøgelse

Answer 118

Systematisk gennemgang, og forklarer undervejs, hvad der kigges efter

*Hurtigt primært overblik/vurdering af kontakt (ABCDE) (bør udføres før anamnese gennemgang)
*Almentilstand: respiration, farver, hydreringsgrad, NRS
*Undersøger øjne, ører, svælg, glandler på hals, stet p et c, abdomen, ekstremiteter, hud
*Efterspørger målte værdier: temperatur, RF, SAT, HR, (BT), vægt

Question 119

3. Planlægge parakliniske undersøgelser

Answer 119

Blodprøver: syre/base, infektionstal, væske/nyretal, blodsukker, bloddyrkning
*Trakealsekret til D+R og virus undersøgelse
*Røntgen thorax incl. beskrivelse af fund
*(Halspodning, urinstix)

Question 120

Natrium 132 (137-145 mmol/l)
Kalium 4.23 (3-4.7 mmol/l)
Kreatinin 28 (15-30 μmol/l)
Hæmoglobin 8.06. (6-8.3mmol/l)
Trombocytter 306 (135-620 x 10^9/l)
Leukocytter 22.6 (3.6-14.0 x 10^9/l)
Neutrofilocytter 18.2 (1.6-6.7 x 10^9/l)
Lymfocytter 3.4 (1.8-7.8 x 10^9/l)
CRP 125. (< 6 mg/l)
Blodsukker 5,6. (4-8 mmol/l)
Ph 7.28. (7.35-7.45)
pCO2 (6.85.0-7.1 kPa)
Lactat 3.2 (0.5-2.5 mmol/l)

Gøre rede for differentialdiagnostiske overvejelser
Skitsere eventuelle behandlingstiltag

Answer 120

Diagnose og behandling:
*Diagnosticerer pneumoni
*Småbarnsastma og diabetisk ketoacidose som differentialdiagnoser hos et akut respiratorisk påvirket barn, samtidig bør der argumenteres for, hvorfor disse diagnoser ikke er relevante
*Opstarter Penicillinbehandling (po eller iv)
*Nævner videre plan (bør indlægges eller som minimum obs over nogle timer i børnemodtagelsen)

Question 121

Du er læge på obstetrisk afdeling, og sidder i ambulatoriet, hvor Mathilde kommer fra en ultralydskanning i gestationsuge 20. Man har fundet nogle forandringer i fosterets hjerne (ventriculomegali og små forkalkninger) samt et hovedmål, der er mindre end det forventede. Mathilde har været lidt ”småsyg” i de sidste uger.Graviditeten har indtil nu været ukompliceret, og alt var normalt ved 1. trimesterskanningen. Der er ikke fundet andre misdannelser ud over ovenstående hos fosteret.

1. Angiv hvilke mikroorganismer begrebet TORCH dækker over? Beskriv hvilke udfald du kan få på en sådan undersøgelse.

Answer 121

IgG og IgM undersøgelse for Toxoplamose, rubella, cytomegali, herpes og parvovirus

*IgM positiv, IgG positiv = Foreneligt med aktuel eller nylig infektion med pågældende virus.
*IgM positiv, IgG negativ = Foreneligt med aktuel infektion med pågældende virus.
*IgM negativ, IgG negativ = Hverken tidligere eller aktuel infektion
*IgM negativ, IgG positiv = Pt. har tidligere haft den pågældende virus, men har ingen aktuel infektion.

Question 122

2. Angiv hvilken infektion der er den mest sandsynlig ud fra de beskrevne fund.

Answer 122

Cytomegalovirus men toxoplasmose kan heller ikke helt udelukkes. (4 point for begge, 4 for CMV, 2 for toxoplamose)

Question 123

3. Angiv hvilke mikrobiologiske undersøgelser du vil bestille for at komme diagnosen nærmere

Answer 123

Hvis TORCH prøver viser positiv IgM for virus, vil man gå videre og undersøge doubletest blodet for IgG og IgM med aviditetsbestemmelse af eventuelle IgG antistoffer. Derudover amniocentese med PCR undersøgelse for virus i fostervande

Question 124

4. Hvad kan denne sygdom betyde for det kommende barn?

Answer 124

Svær kongenit CMV: Mental retardering (2 point), Døvhed/blindhed (2 point), Akut sygdom med organinvolvering (2 point, rigtige svar kan være alle kombinationer af: Nyre, lever, milt, lunger), Død (2 point)

Question 125

5. Angiv uge grænserne for abort i Danmark og beskriv hvilke myndigheder, der beslutter om et eventuelt abortønske kan efterkommes.

Answer 125

Grænsen for provokeret abort er 12 uger. Efter 12 uge og frem til uge 22 uge kan abortsamrådet ansøges om provokeret abort. Abortsamrådet er en regional institution, hvor en jurist, psykiater og gyn/obs læge vurderer og beslutter. Afgørelsen kan ankes til det nationale abortankenævn

Question 126

Du er læge i almen praksis og skal se din næste patient, der har bestilt tid til 1. svangreundersøgelse. .

Mette, 32 år, er ønsket gravid. Ved dagens konsultation regner du dig frem til, at hun er gravid i uge 7+2. Hun har været gravid én gang før for et år siden, hvor hun havde en spontan abort i graviditetsuge 8. Mette bor sammen med Rasmus, der er far til det kommende barn. Rasmus er studerende, og Mette arbejder som social- og sundhedsassistent på et plejehjem.

Mette var sygemeldt en periode på 2 måneder i forbindelse med aborten for et år siden. I den periode sov hun rigtigt dårligt, og fik udskrevet en lille pakke med sovemedicin (Imovane®7,5 mg, 10 stk). Hun har ikke fået udskrevet sovemedicin siden, men har stadig nogle få tabletter tilbage. Siden hun fandt ud af, at hun var gravid, har hun ikke taget nogle af sovetabletterne, selvom hun fortsat kan have svært ved at falde i søvn. Derudover lider hun af tilbagevendende migræne, der er tiltaget efter hun er blevet gravid.

Livsstil: ryger 2-5 cigaretter dagligt, ingen alkohol, sparsom motion i hverdagen

Objektivt: BT 125/70, puls 64, regelmæssig. BMI 27,5.

Urinstiks: blank

1. Beskriv kort hvilke mulige problemstillinger, du ser i sygehistorien og hvilke oplysninger, du mangler til den samlede vurdering af din patient.

Answer 126

Problemstillinger: Søvn og eventuelt medicinforbrug? Migræne og medicinforbrug? Rygning. Overvægt. Mangler: Afdækning af økonomi og netværk samt psykisk velbefindende

Question 127

2. Redegør for hvilke af ovenstående problemstillinger, du vil prioritere først og hvilke konkrete aftaler, du laver med din patient.

Answer 127

1. Afklaring af forbrug af medicin, herunder afhængighedsskabende medicin og medicin for migræne. 2. Psykisk velbefindende. 3 Migræne og medicinforbrug, hvilken? 4. Rygning. 5 Overvægt. 6. Afklaring af netværk og økonomi.

Aftaler: Ny tid til opfølgning på de problematikker, I ikke når omkring, bl.a. søvnproblematik, hvis den fortsat er tilstede, hovedpineproblematik, rygning og livsstil.

Question 128

3. Hvilket niveau for svangreomsorgen vil du indplacere den gravide på, når du udfylder svangrejournalen? Begrund dit svar.

Answer 128

Minimum niveau 2 (BMI > 27). Kan argumentere for niveau 4, hvis der er vedvarende misbrug, da relevant at involvere familie ambulatoriet. Det er der ikke i sygehistorien, men det skal afklares under samtalen.

Question 129

4. Beskriv kort

a. Hvordan du vil vejlede din patient i forhold til livsstil, kosttilskud og vitaminer

Answer 129

folinsyre, gravitamin, jerntilskud fra uge 10. Følge kostråd, motion jf. sundhedsstyrelsen. Vægtøgning max 8-10 kg, rygeophør og minus alkohol

Question 130

4.b. Hvad der skal ske som næste skridt i svangre-omsorgen og hvilke persongrupper, der kan involveres

Answer 130

Svangrepapirer færdiggøres og indsendes til svangreamb., blodprøvetagning inkl. doubletest. Henvisning til rygestopophør. Den gravide indkaldes til jordemoder og 1. trimester-skanning, hvis det ønskes (skal afdækkes). Evt. besøg af sundhedsplejerske. Indkaldes til OGTT i uge 24-28. Ved misbrugsmistanke, da henvisning til familie ambulatoriet. Ved økonomiske problemer, sparsomt netværk, da underretning til kommunen.

Question 131

Du er reservelæge i Gynækologisk ambulatorium.

En 48-årig kvinde er henvist fra almen praktiserende speciallæge med smerter i højre side af nedre del af maven. Smerterne har ikke været relateret til hendes menstruationer. Smerterne har været der med mellemrum over de sidste 4 måneder (VAS 3-5), og er nu blevet forværret (op til VAS 8) over den sidste uges tid. Kvinden har ikke observeret feber i den nævnte periode, har ikke noget graviditetsønske, og er i øvrigt tidligere sund og rask.

1. Angiv hvilke diagnoser du overvejer.

Answer 131

Cyste på højre side, torsion/subtorsion af adnex på højre side, underlivsbetændelse, sacto-salpinx, ekstrauterin graviditet, cystit, endometriose (i sandsynlig rækkefølge med udgangspunkt i en gynækologisk lidelse).
Ikke gynækologiske diagnoser: Nyresten, galdesten, appendicit, divertikulit og obstipation.

Question 132

2. Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk anamnese mhp. at komme diagnosen nærmere (angiv i stikordsform)?

Answer 132

• Smerter: Hvornår, hvor ofte, varighed, intensitet, udbredelse i maven (samme sted eller varierende), provokationer (fysisk udfoldelse, samleje mv.), forbundet med menstruation, forbundet med indtagelse af føde, ved vandladning eller afføring.
• Graviditet og menstruation: Sidste menstruation (hvornår, styrke og varighed), prævention, fast partner.
• Udflåd: Lugt, mængde, kløe, svie, farve.
• Tidligere: Lignende symptomer, gynækologiske operationer, fødsler (inkl. sektio), aborter, operationer i maven (inkl. appendektomi).
• B-symptomer: Almen sygdomsfølelse, vægttab, oppustethed, svedtendes, appetitløshed, kvalme, evt. påvirket vandladning / afføring osv).

Question 133

3. Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser, som du vil foretage

Answer 133

• Generelt: Almentilstand, vitale parametre (BT, puls, RF, temperatur, SAT)
• Abdominal undersøgelse: Smerter / ømhed (hvor og hvor meget, defense), indirekte smerte, slipømhed, udfyldninger, tarmlyde, nyreloger.
• Gynækologisk undersøgelse:
  a. Inspektion: Vulva, vagina, portio og flour vaginalis. Urethral åbning. Evt. prolaps.
  b. Eksploration: Uterus og adnexa. Størrelse og mobilitet af uterus, smerter, rokkeømhed, udfyldninger. Muskulatur evt. ømhed/spændt.
• Ultralydsskanning: Uterus, ovarier, udfyldninger (lokalisation, indhold, størrelse, eskrecenser, flow, mobilitet), ømhed, fri væske.
• Paraklinik: Blodprøver afhængig af fund ovenfor (anamnese og GU) f.eks. P-HCG, CA-125, infektionstal, hæmoglobin (væsketal). Urinstix evt. urin D+R.
  Kunne overveje blodprøver lever- galdetal og Blodtype/BAC-test afhængig af fund

Question 134

4. Udvælg den diagnose, som du synes er mest sandsynlig i aktuelle sygehistorie.

Answer 134

Beskriv for denne diagnose de forventede kliniske (evt. parakliniske) fund og angiv kort en plan for patientens behandling:
Højresidig cyste: Hvis der ved ULS påvises cyste kan man:
1) være ekspekterende så længe man har udelukket torsion og malignitet (inkl. normal RMI og CA-125) med ny skanning og undersøgelse om 4-6 måneder 2) ved mistanke om torsion eller subtorsion vælge operation grundet patientens smerter og i mindre grad for at bevare ovariet.

Question 135

Du er reservelæge i børnemodtagelsen, hvor du ser en 2-årig dreng henvist til vurdering med akut udviklet, rødt udslæt.

Drengen blev syg for 3 dage siden med temperatur 39.3 °C, snue, hoste og ondt i halsen. Han blev undersøgt for 2 dage siden hos egen læge, der opstartede penicillin på mistanke om tonsillitis. Han fik det efterfølgende bedre, og temperaturen er faldet. Forældrene er nu primært bekymrede for drengens udslæt.

Udslættet, der er let kløende, begyndte på brystet og har over det forløbne døgn bredt sig til store dele af kroppen. Udslættet er maculopapuløst, stationært og uden væskende partier.

1) Angiv den mest sandsynlige årsag til drengens udslæt

Answer 135

Penicillinallergi

Question 136

2) Angiv hvilke punkter af relevans for denne tilstand, der er særligt vigtige at få uddybet i anamnesen og ved den objektive undersøgelse

Answer 136

· Er det første gang barnet får antibiotika

· Hvornår i forløbet er udslættet debuteret

· Symptomer fra andre organsystemer (resp.besvær, hoste, hvæsen, diaré)

· Respiratorisk eller cirkulatorisk påvirket. Vitale værdier (BT, puls, RF, SAT)

Question 137

3) Beskriv den videre udredning/opfølgning af drengen

Answer 137

· Seponer antibiotika, giv evt. antihistamin

· Tryptase

· Specifik IgE om 4 uger, (priktest)

· Ved negativ specifik IgE indkaldes drengen til penicillin provokation

· CAVE penicillin anføres i journal indtil mistanken er afklaret

· Ved negativ penicillin provokation tåles penicillin fremadrettet

Question 138

4) Nævn mindst to differential diagnoser til drengens udslæt, og beskriv kort hvad der er karakteristisk ved disse

Answer 138

· Urticaria: meget kløende og springer rundt på kroppen, den enkelte kvadel står <24 timer, beh. med antihistamin

· Viralt exanthem: blegrødt, til tider sammenflydende, seponer antibiotika

· Ampicillin rash på baggrund af antibiotika til pt. med mononucleose, seponer antibiotika

· Morbilli: seponer antibiotik

Question 139

5) Hvis der havde været tale om et anafylaktisk shock, hvilke symptomer ville du da forvente og hvad er den primære livredende behandling i denne situation?

Answer 139

· Universel kløe, kløe i håndflader og fodsåler

· Prikkende fornemmelse omkring munden

· Varmefornemmelse

· Synkebesvær (hævelse i hals/svælg)

· Koliksmerter

· Inspiratorisk stridor

· Hypotension, tachycardi, svag puls

· Bevidstløshed

Livreddende behandling

· Adrenalin i. m.

Question 140

Du er obstetrisk vagthavende, og kaldes til fødegangen for at vurdere en 24-årig andengangs- gravid i uge 24+3. Hun henvender sig med let vaginal blødning, tyngdefornemmelse og ”småkontraktioner ” med 5-6 minutters intervaller. Jordmoderen mistænker, at hun er i truende for tidlig (præterm) fødsel. Graviditeten har i øvrigt været ukompliceret, og alle undersøgelser undervejs har været normale.

Efter nogle timer viser det sig, at fødslen ikke kan standses, børnelægen tilkaldes til fødslen, modtager barnet, som overflyttes til neonatalafdelingen straks efter fødslen.

1. Angiv kort hvilke supplerende anamnestiske oplysninger du mangler ifht. den aktuelle obstetriske anamnes

Answer 140

· Mærket normale fosterbevægelser, øget vaginalt udflåd, siven af fostervand/vandafgang

· Karakteristik af blødningen - hvor længe har den stået på

· Ildelugtende/grumset urin, dysuri eller pollakisur

Question 141

2. Hvordan vil du undersøge den gravide nærmere for at konstatere om hun reelt er i præterm fødsel?

Answer 141

Almindelig objektiv undersøgelse - inkl BT, puls, temp.

· Abdomen: De fire håndgreb, uterus: blød/hård/ irritabel - Veer?

· GU: inspektion, exploration (CAVE PPROM)

· UL: Abdominal scanning (forsterleje og størrelse, fostervand, placenta), cervix scanning: (længde/funneling)

· CTG

Question 142

3. Angiv i punktform hvilke faktorer, der medfører øget risiko for præterm fødsel.

Answer 142

Ukendt (50%)

· Tidligere (spontan) præterm fødsel

· Infektion (bakteriel vaginose, cystitis (eks. GBS), pneumoni, pyeloneftit, appendicit)

· Polyhydramnios, flerfolds graviditet

· Cervix insufficiens, tidligere conisatio, bicorn uterus, rumopfyldende processer

· (Forkert beregnet GA)

Question 143

4. I de første timer efter fødslen udviser det meget præmature barn tegn på umodne lunger og er respiratorisk påvirket.

a) Hvad hedder denne tilstand, og hvad er årsagen?

b) Hvordan kan tilstanden forebygges?

c) Hvordan behandles de kliniske tegn på umodne lunger?

Answer 143

A) Respiratorisk distres-syndrome (RDS), umodne lunger med mangel på surfactant til at holde alveolerne åbne i ekspirationsfasen.

B) Den gravide skal have i.m. injektion med betapred (steroid) ved truende for tidlig fødsel før uge 34.

C) nCPAP (nasal continuous positive airway pressure), evt. Curosurf ved stigende iltbehov som udtryk for mangel på surfactant / alveole kollaps, respiratorbehandling

Question 144

5. Det meget præmature barn er også i risiko for at udvikle symptomer fra andre umodne organsystemer. Nævn de fire andre organsystemer, hvorfra barnet er i risiko for at udvikle komplikationer, og angiv for hver de mulige komplikationer.

Answer 144

· CNS (IVH 1-4 - intraventrikulære blødninger) og PVL (Periventrikulær leukomalaci)

· Hjertet (DAP - persisterende ductus )

· Tarmen (NEC) - nekrotiserende enterokolitis

· Øjnene (ROP) - sygdom i blodkarrene i nethinden –> kan fører til blindhed

Question 145

Charlotte er 33 år, gravida 2, para 1, der for tre år siden har født sit første barn helt naturligt.

Tidligere:

· Som 25-årig kontrolleret for middelsvær dysplasi, (CIN 2 forandringer), der svandt spontant. Seneste smear for fire år siden.

Aktuelle:

· Gravid med et foster i uge 29+5. Bliver nu henvist af egen læge grundet kraftig blødning efter coitus.

Graviditeten frem til nu:

· Havde vaginal blødning i 8. graviditetsuge, tolket som abortus imminens

· Normal 1. og 2. trimesterskanning.

· Henvendte sig i uge 24+5 akut på fødegangen på grund af vaginalblødning. Vaginaleksploration ved jordemoder viste en bevaret, men uregelmæssig cervix, tolket som et lille cervikalt fibrom.

Du skal nu:
1. Angiv 3 mulige obstetriske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester

Answer 145

Abortus imminens, placenta praevia, abruptio placentae, vasa praevia, erytroplakier

Question 146

2. Angiv 3 mulige gynækologiske årsager til vaginal blødning i 1. og 2. trimester

Answer 146

Erytroplakier, cystit, condylomer, vaginalrift, cervixcancer

Question 147

3. Angiv den mest sandsynlige diagnose hos denne kvinde - og begrund dit sva

Answer 147

Cervixcancer. Blødning fra 8. graviditetsuge, igen i 24. uge, hvor cervix palperes uregelmæssig. Og nu blødning efter coitus.

Acceptable svar, der ikke giver fuldt pointscore. Truende præmatur fødsel eller dybt sæde af placenta/placenta prævia.

Question 148

4. Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret gynækologisk/obstetrisk anamnese (angiv i stikordsform):

Answer 148

Graviditet: Hidtidige graviditets forløb, graviditetskomplikationer (tidligere blødning,)

· Resultat af evt. 1 og 2 trimesterskanning herunder placentas lokalisation

· Blødning: debut, styrke/omfang, varighed, tidligere vaginal blødning, hyppighed, frisk blødning eller vandig blodig, blødning, udløsende faktor (sex, toiletbesøg, traume)

· Smerter: debut, styrke, varighed, mave- eller rygsmerter (præterme veer vs. placentaløsning)

· Andre ledsagesymptomer: fx gastroenterologiske eller urologiske klager (obs. anden blødningskilde)

· Fosterbevægelser (øgede, færre)

· Tdl. kontaktblødning, smerter ved coitus, seneste smear, tdl. dysplasi, tdl. koniseret, HPV vaccineret, gynækologisk undersøgelse under graviditeten

Question 149

5. Angiv hvilke objektive og parakliniske undersøgelser du vil foretage

Answer 149

· UL: placentas placering, hæmatomer (obs løsning), cervix længde (obs præterm fødsel)

· Fostervurdering: de fire håndgreb, CTG, UL (vægtestimat, fostervandsmængde og evt. flowmåling på navleaterie)

· GU: inspektion (erytroplakier, hæmorider) blødningens lokalisation og omfang, synlig tumor, biopsi hvis synlig tumor, ej eksploration før placenta´s lokalisation er kendt.

· Almentilstand, vitale parametre (BT, puls, RF, temperatur, SAT)

· Paraklinik: urinstix, Hb, type+BAC, koagulationsstatus, hæmatocrit, væsketal

Question 150

hulubuluuuu

Answer 150

hej