Fx Niños Flashcards
Tipos de Fx en Niños
- Deformidad plástica
- Fractura tipo Torus
- Fractura Tallo Verde
- Fracturas fisiarias (Salter Harris)
- Fractura completa
Principales diferencias oseas niños vs adultos
- Periostio grueso (metabólicamente activo y es fuerte, lo cual produce consolidación rápida, callo abundante y remodelación)
- más colágeno (la elasticidad disminuya al igual que la fuerza tensil)
- más hueso esponjoso (Reduce la fuerza tensil
y Reduce la propagación de la Fx) - Placa de cartílago de crecimiento (facilita la remodelación y su lesión produce deformidad)
- Ligamentos más fuertes (falla antes el hueso)
Efecto de diferencias oseas niños vs adultos
- No visible a Rx
- Consolidación rápida
- Fractura fácilmente
- Patrón simple de Fx
- Remodela deformidades
- El hueso falla antes de los ligamentos (Fx por avulsión y Fx fisiarias)
Remodelación y requisitos para que se de
Mecanismo:
- Depósito óseo en la concavidad de la deformidad
- Resorción en la convexidad
- Crecimiento fisiario asimétrico
Requisitos: Fisis funcional y Periostio intacto
Mayor en menores de 10 años y cerca de las zonas epifisiarias y metafisiarias, que exhiben mayor capacidad de remodelación
Potencial de remodelación con angulación máxima aceptable
Húmero: 70º
Antebrazo distal: 40º
Antebrazo medio: 20º
Fémur y tibia: 20-25º
Evaluacion
Excelente historia clínica y examen físico
Radiografía AP, Lateral y Oblicua o proyecciones especiales (tobillo, hombro, pelvis)
Resonancia Magnética en posible lesión de cartílago
Ecografía en posibles fracturas fisiarias desplazadas
Salter-Harris
Tipo I: a través de la fisis, deslizamiento epifisiario
Tipo II: fx en la metáfisis hacia la fisis
Tipo III: deslizamiento y fx epifisiario (intrarticular)
Tipo IV: fx en la metáfisis hasta la epifisis (intraarticular)
Tipo V: aplastamiento de la fisis
Straigth across Above Lower or beLow Two or Through ERasure of growth plate or cRush
Lesiones fisiarias
25 % de las fracturas en la infancia
Generalmente por zona de calcificación provisional respetando las células germinales
Detención del crecimiento por formación de puente óseo en la fisis
Principios de tto lesiones fisiarias para fx metafisiarias y diafisiarias
- Edad (menor edad, mayor capacidad de remodelación, tolera mayor deformidad)
- Localización en el hueso (distancia entre fx y fisis, Distancia al extremo del hueso)
- Plano de la deformidad (se tolera mas deformidad en el plano de movimiento, Sagital- Frontal-Rotacional)
- Potencial de crecimiento de la fisis adyacente
- Reducciones menor cantidad posible de intento y mas gentiles para evitar arresto fisiario
- No angulación en tercio medio de huesos largos (lejos de la fisis)
- Angulación proximal a articulaciones: <30º y dentro del plano de movimiento articular
- Reducción anatómica en Fxs articulares fisiarias y epifisiarias (SH III, IV), (quirúrgicas)
- Inmovilizar una articulación por encima y una por debajo (férula y luego yeso 4 - 6 sem)
- Radiografía control 8 – 10 días post-fx (evaluar Pérdida de la reducción o Deformidades residuales)
Tto Salter Harris
SH I – II: Reducción cerrada
SH III – IV: Reducción abierta + Fijación
SH V: Inmovilización
Algoritmo Lesiones Fisiarias
Metafisis y diafisis: desplazamiento se reduce y si no se inmoviliza
Articulares: desplazamiento <2mm se inmoviliza, >2mm reducciones anatómicas
Fisiarias: si ya fin crecimiento ppios tto previo.
-SH I-II reducción cerrada, inmovilización
-SH III-IV: reducción anatómica
Fx de Clavícula
- Sitio mas frecuente en fracturas obstétricas
- Ocurre en 1-13% de todos los nacimientos
- Aumenta la incidencia en macrosómicos y en partos instrumentados
- Las fracturas resultan de una presión de lateral a medial en los hombros durante el paso en el canal del parto
- En niños se da por caídas en el hombro, accidentes automovilísticos y abuso infantil
Dx Fx clavícula en RN
Pseudoparálisis
Giro de la cabeza hacia el lado fracturado
Asimetría
Masa – callo óseo en 7 a 10 días
Dx Dx clavícula en niños
Dolor moderado a severo
Limitación funcional
Cambios inflamatorios
Complementar con radiografías
Rx para Fx clavícula
AP de clavícula
Proyección cefálica o caudal a 15-20º
Tercio medial: Serendipity view (inclinación que permite ver la esternoclavicular si esta Ant o Post)
Manejo Fx Clavícula
No quirúrgico
Inmovilización con cabestrillo 2 max 3 semanas
Indicaciones Cx Fx Clavícula
- Fracturas con desplazamiento severo o irreductibles
- Fracturas abiertas
- Lesión inminente de la piel
- Lesión vascular
- Compromiso plexo braquial
Fx húmero proximal
Poco comúnes en niños (< 5% fracturas pediátricas)
Gran potencial de remodelar (Periostio grueso y gran proximidad de la fisis)
Pico entre 10 – 14 años / Baja incidencia hacia la adolescencia
Separaciones epifisiarias mayor en adolescentes
AP y axilar o lat del húmero
3 centros osificación húmero proximal
- Húmero proximal: 6 meses
- Tuberosidad mayor: 1 – 3 años
- Tuberosidad menor: 4 – 5 años
Fusión: 7 – 13 años
Fisis: 80% crecimiento del húmero
Tto Fx humero proximal
> 90% es conservador por potencial de remodelación
Inmovilización con cabestrillo
Valores tolerancia en Fx Húmero Proximal
< 5 años: 100% desplazamiento / 70° angulación
5 – 10 años: 50% desplazamiento / 40 – 70° angulación
> 10 años: 50% desplazamiento / 40° angulación
> 13 años fisis abierta: 30% desplazamiento / 20° angulación
Indicaciones Cx Fx Húmero Proximal
- Fracturas abiertas
- Lesión neurovascular asociadas
- Múltiples traumas
- Fracturas intra-articulares desplazadas (Salter-Harris III)
- Fracturas irreductibles
- Desplazamiento significativo en adolescentes
Fx diáfisis Húmero
10% de las fracturas humerales
2 – 5.4% de las fracturas en niños
Picos < 3 años - > 12 años
Traumatismos moderados – severos
Ap y Lateral del húmero
Clínica Fx diafisiarias Húmero
Movimiento de la extremidad limitado Dolor Áreas de edema, equimosis, crepitación Recién nacido: Pseudoparálisis Niños: Cambios más evidentes – Soporte del brazo
Examen neurovascular completo (RADIAL)
Consideraciones Fx diafisiarias Húmero
No preciso alineamiento: Hueso que no soporta carga
Gran movilidad el hombro: Desviación axial y rotacional
Varo de 20 – 30°
Angulación anterior 20°
Rotación interna 15°
Acortamiento 1-2cm
Valores de tolerancia Fx diafisis húmero
< 5 años: 70° angulación y total desplazamiento
5 – 12 años: 40 – 70° angulación
> 12 años: 40° angulación y aposición del 50%
Acortamiento 1 – 2 cm
“Apariencia clínica es más importante que la alineación radiológica”
Tto Fx diafisis del húmero
Pinza de azúcar braquial
Articulación acromioclavicular hasta el pliegue axilar
Moldear abajo los epicóndilos
Cabestrillo de muñeca, colgando el codo por gravedad
Luego brace de sarmiento
Indicaciones Fx de diafisis de Húmero
Fracturas abiertas Lesiones bilaterales Múltiples traumas Lesiones neurovasculares Sindrome compartimental Inadecuada reducción cerrada Fracturas patológicas (por trauma mínimo)
Complicaciones Fx diafisis Húmero
Parálisis del nervio radial (2.4 – 4.4%)
Primaria: Fractura o Secundaria: Manipulación
Excelente pronóstico, Recuperación 78 – 100%
Exploración: Tiempo considerable posterior a la fractura (callo óseo)
Codo en niños
Tiene diferentes centros de osificación
Pedir AP y Lateral
Comparativas cuando hay dificultad para dx y la clínica tambien es dudosa
Nemotecnia de osificación Codo
C R I T O E 1 3 5 7 9 11 Cóndilo lateral 1 año R cabeza del radio 3 años I cóndilo interno 5 años T tróclea (cóndilo medial) 7 años Olécranon 9 años E epicóndilo externo 11 años
niñas puede ser más rapido hasta en 2 años de diferencia
Pseudofx del codo
Son variantes anatómicas como confusoras
Tróclea: Irregular – Fragmentada
Radio: Angulación lateral (parece subluxación)
Epicóndilo lateral: Osificación separada
Olécranon – Cabeza radial – Epicóndilo lateral (parece subluxación)
Correlación clínica y demás parámetros radiológicos
Cosas a identificar en Rx Codo
Gota en lágrima
Línea radio-capitelar
Línea humeral anterior
Imágen de gota en lágrima
Línea anterior: Margen posterior fosa coronoidea
Línea posterior: Margen anterior fosa olecraniana
Porción inferior: Centro osificación capitellum
Bien definida en Rx lateral
Pérdida: fx supracondilea o del condilo lateral
Línea radio-capitelar
Se traza desde el centro cuello radio y debe cortar el capitelum (Cóndilo lateral)
Independiente de la proyección, independiente del ángulo, se ve SIEMPRE
Alteración: fx cóndilo lateral, fx cabeza del radio, luxofx de monteggia y luxación posterior del codo
Línea humeral anterior
Sólo en proyección lateral verdadera
Relación entre la diáfisis y cóndilo lateral
Línea sobre la cortical anterior y debe cortar dos tercios anteriores del cóndilo (capitelum)
Pérdida: por Fractura supracondilea o cóndilo lateral
Fracturas supracondíleas
Por caídas pasamanos/columpio (en hiperextensión) 70% fracturas miembro superior 2/3 niños hospitalizados Pico: 3 – 7 años (6.7 años) Hombres > Mujeres (2:1)
Desplazamientos fx supracondíleas
Posterolateral (más común, lesión del MEDIANO rama interósea anterior)
Posteromedial (lesión del RADIAL)
Maniobra del BALOTO
Flexión del pulgar y flexión profunda del índice: INTEROSEO ANTERIOR DEL MEDIANO
Extensión de la muñeca: RADIAL
Abducción de los dedos: ULNAR
Lesiones asociadas fx supracondílea
- Lesión nerviosa 7%
- Nervio mediano: Interóseo anterior
- Nervio ulnar: Iatrogenia - Lesión vascular <1%
- Mano rosada (sin pulso, con llenado capilar adecuado)
- Ausencia pulso 12% - 15%
- Intervención relativamente rara
3.Contractura isquémica Volkmann 0.5%
Clasifiación Fx supracondíleas
Gartland
Tipo I: no desplazada. Cojinete graso en la parte posterior
Tipo II: desplazamiento parcial. Se angula, cortical posterior intacta
Tipo III: desplazamiento completo
Clínica de fx supracondíleas
Dolor e incapacidad funcional
Deformidad en S itálica
Evaluación neurovascular*** IMPORTANTE
-Sensibilidad
-Motor: Extensión dedos – muñeca – pulgar: Radial
Flexión IFD índice e IF pulgar: Interóseo anterior
Interóseos: Ulnar
Signos compartimentales (por el gran edema que genera es un riesgo) Pedir radiografías de la extremidad entera para descartar fx proximales
Cojinete graso
- Cojinete graso Anterior
- Variante normal: Línea radiolúcida estrecha superior cabeza radial y anterior húmero distal
- Fractura: Línea amplia (signo de la vela) - Cojinete graso Posterior
- Adyacente a la fosa olecraniana
- Nunca es normal – Patología
Tto fx supracondíleas Gartland I
Inmovilización férula braquipalmar
Flexión 60-90º, rotación neutra
Estado neurovascular posterior a inmovilización
3 –7 días radiografía de control (cúbito varo) SEGÚN EL DR. GALLEGO, NO RX DE CONTROL.
Duración de inmovilización: 3 –4 semanas
Tto fx supracondíleas Gartland II y III
Se inmoviliza como llega
Buena estabilidad con reducción cerrada
Remitir para estabilización con una férula para estabilización con pines
Retiro pines 3 –4 semanas
Complicaciones fx supracondíleas
Neuropraxia: resolución a los 2-3 meses
Síndrome compartimental
Volkmann
Cúbito-varo: problema cosmético como resultado de mal unión por reducción inadecuada en el plano coronal. Se trata con osteotomía
Luxofx de Monteggia
Fractura de la ulna asociada a luxación de la cabeza radial
Mayor problema: Falla en el diagnóstico
Mejor pronóstico en este grupo de edad
Diagnóstico temprano – Tratamiento correcto
AP y Lat del codo
Clasificación Luxofx Monteggia - BADO
Tipo 1: luxación anterior: Cabeza del radial está luxada anteriormente y el cúbito fx oblicua corta o en leño verde.
Tipo 2: luxación posterior: Cabeza del radial está luxada posteiormente y el cúbito está fracturado en la metafisis
Tipo 3: luxación lateral: Cabeza del radial está luxada lateralmente + fractura metafisiaria en leño verde del cúbito
Tipo 4: luxación anterior + fractura de la diáfisis del radio: igual a tipo 1 pero se agrega fx del radio por debajo del nivel de la fx de la ulna
Tto LuxoFx Monteggia
- Deformidad plástica: Reducción cerrada + pinza de azúcar
- Fractura incompleta (leño verde o torus): Reducción cerrada + pinza de azúcar
- Fractrua completa transversa u oblicua corta: Reducción cerrada + fijación intramedular con Kirschner
- Fractura conminuta u oblicua larga: Reducción abierta + fijación interna
Lesiones nerviosas LuxoFx Monteggia
RADIAL
10 – 20% incidencia
Lesiones tipo I – III
Tratamiento expectante – Retorno a la normalidad 8-9 semanas
Exploración: No retorno clínico ni EMG a las 12 semanas
Fx antebrazo
Entre las fracturas más comunes
Información variable respecto al manejo
Históricamente: Manejo no quirúrgico
Evolución y conocimiento de los resultados funcionales
Advenimiento y opciones de manejo quirúrgico
AP y Lat del antebrazo
Clínica Fx antebrazo
Dolor – Deformidad – Edema
Descartar fractura abierta
Evaluación neurovascular
Evaluar SIEMPRE codo y muñeca
Clasificación Fx Antebrazo
Localización (proximal, medio, distal)
Desplazamiento
Angulación
Patrón de Fx (deformidad plástica, leño verde, fx completas)
Deformidad plástica
Hueso doblado pero no roto
Carga aplicada: Excede límite elástico
Primera década de la vida
Curvatura anormal del radio o ulna con estrechamiento del espacio interóseo
Leño verde
Estadío intermedio
Disrupción de una a tres corticales con el resto intactas
Valores tolerancia antebrazo
< 8 años hasta 20° de angulación
> 10 años máximo 10° de angulación
Máximo 1 cm de acortamiento
Traslación del 100% en tercio medio y distal
Angulación aceptable: Distal 20, Medio 15, Proximal 10 (MEHLMAN)
Tto fx antebrazo
- Deformidad plástica: Reducción cerrada en fracturas con >20 º y en >4 años
- Leño verde: Reducción cerrada e inmovilización
- Fracturas completas: reducción cerrada e inmovilización
Hacer series rx semanales por 2-3 semanas e identificar pérdida de la reducción
Indicaciones Cx Fx de antebrazo
Fracturas abiertas Compromiso neurovascular Edema severo de tejidos blandos Codo flotante (fx de húmero asociadas) Fracturas irreducibles o inestables Refracturas (relativa)
Fx de radio distal
Mas comunes de antebrazo
Metafisiaria y epifisiaria
Localización anatómica
Patrón de fractura
Magnitud desplazamiento
Angulación y rotación
Valores de tolerancia Fx Radio distal
<12 AÑOS: 20-25º en plano Sagital (Dorsal o Volar)
>12 AÑOS: 10-15º en plano Sagital y 10º en desviación Coronal (Radiales o Cubitales)
Fx Torus antebrazo
Falla en compresión (rodete en la parte metafisiaria)
Mínima deformidad
Inherentemente estables
Inmovilización: Férula pinza de azúcar (3 semanas)
No control
Fx bicorticales Metafisiarias antebrazo
Fuerzas cizallantes, rotacionales, flexión
Espirales, oblicuas, transversas
Desplazamiento considerable
Reducción cerrada (periostio) e Inmovilización (moldeo 3 puntos)
Reducción fx bicorticales metafisiarias
Cabalgadas: primero se exagera la deformidad y luego si tracción contratracción y devuelvo la deformdidad
No Cabalgadas: tracción contratracción y devuelvo la deformidad.
Desplazamiento tardía fx distales de radio
1/3 de los casos
Factores:
- Desplazamiento inicial (> 50% traslación / > 30° angulación)
- Fracturas aisladas de radio distal / Fractura ulnar al mismo nivel
- Inadecuada reducción / Pobre inmovilización
- Atrofia muscular
Seguimiento radiológico semanal
Indicaciones Cx Fx distales de radio
Fracturas abiertas
Fracturas inestables o irreductibles
Codo flotante
Compromiso neurovascular o de tejidos blandos
Reconstitución superficie articular (SH III – IV)
Fx fisiarias radio distal
20% de todas las fracturas fisiarias
Potencial de remodelación: Se tolera hasta < 15° angulación y Máximo 1 cm acortamiento
Maniobras de reducción gentiles y no repetidas: EVITAR Arresto fisiario
No manipulación después de 7 a 10 días
Indicaciones Cx Fx fisiarias de radio distal
Fracturas irreducibles
Compromiso severo de tejidos blandos
Fracturas ulnares: Traslación > 50% / angulación > 20°
Inestabilidad RUD
Fx de Cadera
Son raras (<1% de todas las fracturas)
Importancia en la frecuencia y severidad de complicaciones
-Riesgo de osteonecrosis
-Coxa vara
-Cierre temprano de la fisis, discrepancia en long de extremidades
Anatomía cadera niños
1° año: Crecimiento porción medial fisis (crecimiento metafisiario)
- Epífisis femoral: 5 – 6 meses
- Apófisis trocantérica: 4 años (crecimiento aposicional)
- Fusión: 14 años / 16 años
Irrigación: circunfleja medial (cabeza y fisis)
Consideraciones Fx de cadera
Hueso anormal
Mecanismos baja energía
Descartar infecciosas, tumorales o metabólicas
Clínica Fx de cadera
Dolor cadera, acortamiento y rotación externa Pseudoparálisis Carga de peso con cojera Dolor rangos extremos de movimiento Rotación interna
Dx Fx cadera
Clínica + Rx
Radiología:
1. AP de pelvis: en Extensión y rotación interna
2. Cross-table: se levanta la ext sana
Clasificación Fx Cadera - DELBET
Tipo 1: separación transfisaria. Tienen alto riesgo de ON (menos comun. 100% ON)
–Tipo 1A: con luxación de la cabeza femoral del acetabulo
– Tipo 1B: sin luxación de la cabeza femoral del acetabulo
Tipo 2: transcervical (mas comun) (70% ON)
Tipo 3: cervicotrocanterica (30-40% ON)
Tipo 4: intertrocantérica (10% ON)
Tto Fx Cadera
TODAS son quirúrgicas
Para permitir movilización precoz y disminuir el riesgo de de ON
Idealmente en primeras 24h
Fx de femur
Trauma, Patológicas, Fx por stress, Abuso.
Se clasifican por patrón de fractura
Acortamiento/Desplazamiento >2 cm QX
Rx fx femur
Rx AP y Lateral
Tratar de incluir rodilla y cadera
Indicaciones qx femur
Fx abiertas
Lesiones vasculares
Politrauma
Manejo Fx femur
Neonatos: harness de Pavlik
Lactantes y preescolres: yeso pelvipédico (hasta los 5 años)
Adolescentes: placas y tornillos, stents intramedulares, fijadores externos, clavo intramedular.
Fx de tibia
Tercer lugar en fracturas de huesos largos
70% fracturas aisladas: lesiones rotacionales
50% fracturas tibia/fíbula: accidentes automovilísticos
10% fracturas abiertas
Criterios de Alineación Fx de tibia - tolerancia
<8 AÑOS: 5º EN VALGO, RECURVATUM, y Rotación
10º EN VARO Y ANTECURVATUM,
ACORTAMIENTO 1 CM
> 8 AÑOS: 5º EN VALGO, VARO, ANTECURVATUM Y ROTACIÓN.
0º EN RECURVATUM
0.5 CM DE ACORTAMIENTO
Manejo conservador Fx tibia
Principal opción
Mantener alineación, longitud y rotación
Tiempo razonable –mínimas complicaciones
Yeso inguinopédico bivalva y luego sarmiento
Manejo Qx Fx Tibia
Incapacidad de mantener alineación
Condición de los tejidos blandos o lesiones asociadas
Clavos flexibles elásticos – Fijador externo - Placa
Indicaciones Cx Fx tibia
Fracturas abiertas
Rodilla flotante
Politrauma o fracturas en múltiples niveles
Fracturas con conminución e inestables
Fracturas diafisiarias con peroné intacto
Fracturas en niños mayores o adolescentes
Criterios inestabilidad Fx tibia
- Fx tibia y perone al mismo nivel
- Lesion severa de tejidos blandos
- Trazo complejo (conminución >50% de la circunferencia)
- Desplazamiento inicial >50%
