Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Flashcards
1
Q
Tumores periampulares:
a) Quais são?
b) Qual o mais comum entre eles e qual tem melhor prognóstico?
A
a)
-Adenocarcinoma de pâncreas
-Adenocarcinoma de duodeno
-Tumor de papila duodenal
-Colangiocarcinoma (distal)
b)
-Mais comum: Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (85%).
-Melhor prognóstico: Papila de Vater
2
Q
Tumores periampulares:
a) Qual o quadro clínico e EF mais comuns?
A
a)
Icterícia obstrutiva indolor +
Perda ponderal
Dor abdominal: mal localizada
Sinal de Courvoisier-Terrier (VB palpavel não dolorosa)
3
Q
Tumores periampulares:
b) Quais exames para investigação?
A
b) TC de abdome superior, exames hepáticos/canaliculares, marcadores tumorais.
4
Q
CA de pâncreas
a) Qual o prognóstico geralmente? Por que?
b) Mais comum e H ou M?
A
a) muito ruim, porque já descobre avançado.
b) Homens
5
Q
CA de pâncreas
c) Cite FRs.
d) Qual o local do pâncreas mais acometido?
A
c) Etilismo, Tabagismo, pancreatite crônica, HF, Sd genéticas (BRCA2), homem, negro, idade avançada.
d) Cabeça: 80% dos casos.
6
Q
CA de pâncreas:
a) Quais os principais sintomas?
b) achados de EF?
A
a) Perda de peso, dor epigástrica, icterícia colestática, diarreia, DM, surtos de pancreatite.
b) emagrecimento vesícula palpável não dolorosa, Linfonodo de Virchow, linfonodopatia periumbilical, ascite.
7
Q
CA de pâncreas:
- Como faz Diagnóstico?
a) Precisa de Biópsia sempre?
A
- -TC/RM abdome
+
-CA 19.9: Muito elevado prediz doença avançada
AP geralmente pela cirurgia
a) não
8
Q
CA de pâncreas:
- b) Quando biópsia é indicada?
- Estadiamento?
a) o que deve-se avaliar?
b) como é classificado?
A
b) 2 indicações:
- Suspeita de metástase, faz biópsia da metástase (De preferência) ou do tumor por ECO-EDA porque muda a conduta.
- Tumor IRRessecável pela imagem = faz biópsia para definir que é doença já em critério para paliação
9
Q
CA de pâncreas:
- Como faz Estadiamento?
a) o que deve-se avaliar e como é classificado para definir conduta?
A
- TC
a) Avalia estruturas vasculares ao redor:
-Ressecável: sem contato com vasos nem metastase
-borderline: chega nos vasos, mas não envolve mais de 50%
-irressecável (envolve mais de 50% dos vasos ou metastase a distância).
10
Q
CA de pâncreas:
Tratamento
a) Quais as possibilidades de Cirurgia?
b) Além da cirurgia, o que sempre deve ser feito visando tratamento oncológico?
C) Quando pode ser feito neoadjuvância?
A
a)
-GDP (Whipple)
-duodenopancreatectomia
-pancreatectomia total/subtotal.
b) Linfadenectomia + QT adjuvante.
c) Em tumores borderline
11
Q
CA de pâncreas:
Tratamento
c) Cite causas de contraindicam a cirurgia e qual a conduta nesse caso.
d) se o paciente tem tumor obstrutivo, quando tem indicação de drenar antes da cirurgia? Qual método mais usado para drenar?
A
c) Causas de irressecabilidade: invasão vascular, metástase hepática, implante peritoneal (carcinomatose), acometimento linfonodal.
Nesse caso, tto paliativo.
d) Apenas se colangite. se não tiver, opera direto
-Método de drenagem se Colangite: CPRE Com prótese.
12
Q
CA de pâncreas
- Quais as indicações de passar prótese por CPRE em câncer de pâncreas?
A
- Colangite, neoadjuvancia ou tumor paliativo.
13
Q
CA de pâncreas: lesões císticas e nódulos pancreáticos
a) Quais lesões císticas tem risco de tornar-se câncer?
b) Quais lesões não tem risco?
A
a) IPMN (neoplasia mucinosa papilar intraductal) e Neoplasia cística mucinosa.
b) Neoplasia cística serosa.
14
Q
CA de pâncreas
a) Quais as principais complicações da cirurgia (GDP)?
A
a) Gastroparesia, fístula pancreática (Amilase 3x valor da normalidade no dreno), fístula biliar, sangramento, infecção
15
Q
Colangiocarcinoma
a) Qual origem?
b) Cite FRs.
A
a) epitélio dos ductos biliares.
b) Tudo que pode levar inflamação das vias biliares: DM, obesidade, colangite, liteiase intra-hepática primária, HIV, hepatites.
16
Q
Colangiocarcinoma:
a) Qual o quadro clínico comum?
b) E o EF?
A
icterícia + colúria + acolia
Prurido
Perda ponderal
EF: hepatomegalia, Sinal de Courvoisier-Terrir (aumento indolor da VB).
17
Q
Colangiocarcinoma:
a) Quais exames para Dx e planejamento cirúrgico?
A
a) Labs: Bilirrubiinas, GGT, FA, CA 19.9.
Imagem: TC abdome, ColangioRM, CPRE.
18
Q
Colangiocarcinoma
Qual a classificação mais usada?
o que é tumor de Klatskin?
A
Klatskin: colangiocarcinoma que fica na bifurcação das vias biliares (ou seja Bismuth II ou +).
19
Q
Colangiocarcinoma:
b) Qual o único tratamento definitivo?
A
b)
Cirúrgico -> com linfadenectomia.
-Opções de acordo com a localização
GDP
Hepatectomia
Tx hepático
20
Q
Outros tumores periampulares
a) Qual a conduta no adenocarcinoma de duodeno?
b) Qual a conduta no Câncer de papila de vater?
A
a/b)GDP em ambos os casos.
c) Papila de vate
21
Q
Anatomia do Fígado
a) Como é dividido o fígado funcionalmente?
b) O que é Cápsula de Gleason?
A
a) I-VIII
obs.: segmento I fica atrás do IV.
b) envolve as estruturas que entram pelo hilo hepático e se dividem dentro do fígado.
22
Q
Anatomia do Fígado
c) Na divisão funcional, qual estrutura divide o fígado em lados D e E? Quais segmentos ficam no lado D e quais no lado E?
A
c) Veia hepática média divide
Lado D: Segmentos 5-8.
Lado E: 4, 2 e 3.
23
Q
Anatomia do fígado:
Qual a tríade portal? Como é a ordem delas
A
- Veia porta, artéria hepática e duetos biliares.
Ordem:
Esquerda: ducto biliar
Direita: arteria hepatica
Posterior: veia porta
24
Q
Anatomia do fígado:
- Defina
a) Hepatectomia D
b) Hepatectomia D ampliada.
c) Hepatectomia E
A
- a) Normal: 5-8;
b) ampliada: 5-8 + 4.
c) Esquerda: II-IV.
25
Anatomia do fígado:
1. Explique a composição da veia porta
a) por que algumas patologias, como abscesso amebiano tende ao lobo direito?
b) como é formada a artéria hepática própria.
1.
a) Veia mesentéria superior e veia esplênica (mesentérica inferior chega nela).
b) porque boa parte do sangue portal vai para o lobo D.
c) vem da artéria hepática comum e divide-se em D e E.
26
Anatomia do fígado
1. Por que é possível tirar boa parte do fígado e continuar vivendo sem ela?
2. o que são anastomoses porto-sistêmicas e qual a sua importância?
1. Porque o fígado tem uma boa capacidade de regeneração pela proliferação de hepatócitos.
2. São comunicações entre a veia porta e as veias cavas (inferior e superior) por meio de veias tributárias. São importantes para desviar sangue no caso de Hipertensão portal.
27
Anatomia do fígado:
1. Como é feita a drenagem venosa do fígado?
2. O que é o Triângulo de Calot?
a) para que serve saber dele?
1. 3 veias hepáticas: D, média e E => VCI.
2. Espaço anatômico delimitado por:
-Ducto hepático comum (Central)
-Ducto cístico (lateral)
-Borda inferior do fígado (superior).
a) saber onde está a artéria cística.
28
Anatomia do fígado:
1. O que é manobra de Pringle e para que serve?
1. Clampeamento da tríade portal para interromper momentaneamente o fluxo de sangue: menor perda de sg e menor injúria hepática.
29
Anatomia do fígado
2. Quando vai fazer uma ressecção hepática, qual a quantidade mínima de fígado que deve ficar?
a) o que faz se a ressecção ultrapassar esse valor?
2. 25-30%
a) faz em 2 tempos.
30
Anatomia do fígado
Qual estrutra do canal biliar?
Ducto hepático D + E = Ducto hepático comum + Ducto cístico = Colédoco.
31
Tumores hepáticos
Cite os 2 principais malignos e os 3 principais benignos.
Malignos: Metástase e HCC.
Benignos: hemangioma, HNF, Adenoma hepático.
32
Tumores hepáticos
Qual o principal exame para análise de nódulos hepáticos?
RM com Primovist (contraste hepato-específico).
33
Tumores hepáticos malignos
Qual o principal tumor causador de metástase hepática? Cite outros.
CCR
Outros: mama, pâncreas, estômago, melanoma, pulmões, rins.
34
Tumores hepáticos malignos
Como as metástases no fígado são vistas em:
a) TC?
b) RM?
a) TC: nódulo(s) hipodenso/hipoatenuante, únicos ou múltiplos, irregulares, com necrose central.
b) RM: baixo sinal em T1 e moderado em T2.
35
Tumores hepáticos malignos:
Diferencie metástases sincrônicas de metacrônicas.
-Metástases sincrônicas: até 12 meses após aparecimento do tumor primário
-Metástases metacrônicas: após tratamento curativo
36
Tumores hepáticos malignos:
Nas metástases no fígado
a) Qual o único tratamento curativo?
b) Quando esse tratamento está indicado?
a) Hepatectomia regrada: todo um segmento do fígado.
b) Câncer CCR e tumores neuroendócrinos.
37
Tumores hepáticos malignos
c) Explique o que são ressecções R0, R1, R2.
c)
R0: completa da lesão
R1: fica tumor microscópico
R2: fica tumor macroscópico
38
Tumores hepáticos malignos:
Nas metástases no fígado:
Quais as condições para permitir operar o CCR e os tumores neuroendócrinos?
1. Pelo menos 20-25% do fígado livre de doença.
2. CCR: deve haver controle do foco primário e exclusão de outros focos de metástase.
39
Cite 4 complicações da Hepatectomia.
1. Sangramentos.
2. Ins hepática
3. Infecções, deiscência
4. Fístula biliar
40
Hepatocarcinoma
Geralmente relacionado com qual doença? Quais as 3 principais causas dela?
Cirrose hepática
Principais causas:
1. Hepatites virais
2. Alcool
3. NASH
#outras: autoimunes, Wilson, Hemocromatose etc.
41
Hepatocarcinoma: Qual das causas de cirrose tem aumentado? Por que?
NASH, devido aos maiores índices de obesidade.
42
Hepatocarcinoma:
Cite sintomas relacionados a:
a) Ins hepática
b) Hipertensão portal
a) icterícia, flapping, sangramentos, ginecomastia, spiders.
b) Ascite, esplenomegalia, varizes de esôfago, cabeça de medusa (periumbilical).
43
Hepatocarcinoma:
Cite sintomas relacionados a:
c) Sd paraneoplásicas
d) Metástases do HCC
c) Hipoglicemia, eritrocitose, hipercalemia, diarreia, Dermatomiosite.
d) Dispneia, dor óssea.
44
Hepatocarcinoma
1. Qual a principal complicação do HCC?
2. Principais sítios de metástase?
1. Rotura tumoral gerando abdome agudo hemorrágico.
2. Pulmões, ossos, adernais, linfonodos abdominais.
45
Hepatocarcinoma:
a) Para diagnóstico, quais os exames usados? Qual o padrão ouro e o sinal típico dele?
b) Faz Biópsia?
a) Métodos de imagem, como USG, TC, RM.
Padrão ouro: TC com lesão isodensa/hipodensa:
-Fase arterial: hiperdenso, hipervascularizado.
-Fase portal: SINAL DE WASH OUT precoce
-fígado com padrão cirrótico.
b) Não faz BX
46
Hepatocarcinoma:
1. Alfafetoproteína é necessária para Dx?
a) Quando é muito indicativa de HCC?
b) Para que é usada?
Não é necessária
a) Alfafeto > 400 é muito indicativa.
b) É usada para acompanhamento e screening de cirróticos.
47
Hepatocarcinoma
2. Em que grupo de pacientes há indicação de Screening para HCC? Como faz?
2. Cirróticos e hepatite B: USG a cada 6 meses.
#Sem marcadores
48
Hepatocarcinoma
1. Quais exames realizados para estadiamento?
2. Explique o estadiamento TNM (LER)
1.
TC de tórax e abdome
+
Cintilografia óssea.
2.
T1: nódulo único sem invasão vascular
T2: único com invasão vascular ou múltiplos <5cm
T3a: múltiplos >5cm
T3b: Tumor acomete ramo da porta ou da hepática
T4: Tumor adjacente ou invadindo órgãos que não são VB
N0: Nada
N1: acomete
M0: Nada
M1: acomete a distância
49
Hepatocarcinoma:
O que são as classificações CHILD e MELD? Quais critérios usam?
-CHILD: encefalopatia, ascite, Bilirrubina, INR, albumina
-MELD: bilirrubina, INR, creatinina.
CHILD: usado para decidir se entra na fila de Tx ou não.
MELD usado para fila de transplante.
50
Hepatocarcinoma:
Quais são os tratamento curativos do HCC? Quando é usado cada um?
Ressecção do tumor: CHILD A
Tx hepático: CHILD B e C
51
Hepatocarcinoma:
Quais são os critérios de HCC que permitem entrar na fila de Tx?
Critérios de Milão:
1 nódulo de até 5cm ou 3 de até 3cm.
+
ausência de envolvimento extra-hepático
+
ausência de envolvimento vascular
52
Hepatocarcinoma:
a) Pacientes que não tem critérios para cirurgia podem ser submetidos a quais tratamentos?
b) Esses tratamentos podem ser usados para qual outra finalidade?
a) Alcoolização, Quimioembolização, ablação por radiofrequência
b) diminuir os nódulos e permitir cirurgia (transplante).
53
Tumores benignos de Fígado:
Qual a ordem de prevalência entre os 3 principais?
Hemangioma - 70% de todas as lesões hepáticas => HNF => Adenoma.
54
Hemangioma hepático:
a) Cite fatores de risco para aumento do seu tamanho.
b) Como é o QC geralmente? Se houver sintomas, o que é?
c) Chance de sangrar é alta?
a) Anticoncepcionais, anabolizantes, gravidez.
b) Assintomático. Se houver, são dores por um hemangioma muito grande.
c) Não, muito baixa.
55
Hemangioma hepático:
Como é sua evolução? Há risco de malignização?
Maioria fica estável, nem cresce.
Não maligniza.
56
Hemangioma hepático:
Quais as complicações possíveis? São comuns?
Rotura e sangramento.
Muito raras.
57
Hemangioma hepático:
Descreva como é visto em:
a) TC? Como é o fluxo?
b) RM?
a)
-antes do contraste é hipoatenuante.
-Após contraste: enchimento periférico, tem realce progressivo, centrípeto e heterogêneo.
Fluxo é lento, com lavagem demorada.
b) Hipersinal típico em T2 com realce e lavagem tardias. Enchimento centrípeto.
58
Hemangioma hepático:
a) Como é a conduta geralmente?
b) quando decide abordar?
a) EXPECTANTE.
ACO não é contraindicado.
b) Dor de difícil controle, crescimento rápido, compressão de outros órgãos e dúvida diagnóstica.
59
Hiperplasia Nodular Focal:
a) Acomete mais qual sexo e faixa etária?
b) tem relação com anticoncepcional?
c) Risco de malignização?
a) Mulheres, jovens.
b) Não.
c) Não
60
Hiperplasia Nodular Focal:
d) QC geralmente?
e) Complicação possível?
d) assintomático.
e) sangramento, muito raro.
61
Hiperplasia Nodular Focal:
Descreva sua apresentação em:
a) USG
b) TC/RM
c) Cicatriz central sempre aparece?
a) Sólida, homogênea, cicatriz central.
b) Nódulo lobular, hiperdenso, com cicatriz central, realce precoce.
f) Não, só em 30% dos casos.
62
HNF
a) Qual conduta geralmente?
b) Quando opta por cirurgia?
c) Qual o principal Dx diferencial?
a) Expectante.
b) Sintomas compressivos ou dúvida diagnóstica com Adenoma
c) Adenoma.
63
Adenoma hepático:
1. Qual grupo de risco?
2. Qual principal fator de risco?
1. Mulheres em idade fértil em uso de
2. ANTICONCEPCIONAL (principal FR) e Esteroides.
64
Adenoma hepático:
a) Há risco de malignização?
b) Qual o quadro clínico geralmente?
a) Sim.
b) Dor abdominal em Hipocondrio D ou epigástrio.
65
Adenoma hepático:
Quais as principais complicações? São comuns?
Rotura do tumor espontânea: abdome agudo hemorrágico => Até 1/3 dos casos.
Malignização: cerca de 8% dos casos.
66
Adenoma hepático:
Como é descrito em:
a) TC
b) RM
a) Nódulo com realce homogêneo, iso/hipoatenuante, vascularização irregular, presença de calcificações
b) Brilho em T2 e queda do sinal na sequência fora de fase (componente de gordura).
67
Adenoma hepático:
a) Qual o primeiro passo do tratamento?
b) Quando há indicação de cirurgia (ressecção)?
a) Interromper ACO
b)
-Tumores > 5cm
-Adenoma em homens
68
Como faz para diferenciar HNF de Adenoma se houver dúvida?
RM com Primovist
Adenoma: brilha pouco
HNF: brilha muito
69
Tx de fígado - PAREI AQUI!!!!!!
1. Por que o Brasil é, ao mesmo tempo, o 2o país no mundo em números absolutos de Tx de fígado, mas apenas o 29o em relação procediementos/população?
2. Quais são as principais dificuldades da doação de órgãos no Brasil?
1) Devido a baixa cultura de doação de órgãos
2)
1. Recusa familiar em doar
2. Falta de preparo médico para identificar morte encefálica e como conversar com familiares.
70
Tx de fígado:
Quais são os 3 principais critérios/causas para indicação de transplante?
1. Cirrose hepática que esteja dentro dos critérios MELD/CHILD. Meld > 15 para entrar na fila.
2. Insuficiência hepática fulminante.
3. Câncer de fígado que atenda aos critérios de Milão.
71
Tx de fígado:
a) quais condições dão pontuação extra no MELD?
b) Para que serve o MELD?
a) CHC, Sd hepatopulmonar, hipertensão porto-pulmonar, Fibrose cística, colangiocarcinoma etc.
b) calcula a chance de mortalidade em 3 meses:
-MELD 30-39: 83%
-MELD 20-29: 76%
-MELD 10-19: 27%
72
Tx de fígado:
Cite contraindicação ao Tx.
Sepse, incapacidade hemodinâmica, tumores malignos extra-hepáticos, hipotensão intratável, infecção sistêmica não relacionada à colestase, etilismo vigente ou uso de drogas ilícitas, dano cerebral irreversível, falência múltipla de órgãos.
73
Tx de fígado:
1. Sobre a cirurgia:
a) qual tempo de isquemia fria permitido?
b) se for doador vivo, qual parte do fígado é retirada para doação?
c) como é definida a compatibilidade do doador-receptor?
a) Até 24hs: ideal 12hs, sendo 18-20hs associado a maior disfunção precoce.
b) lobo D é ressecada e implantado em receptores.
c) tipo sanguíneo ABO.
74
Tx de fígado:
Quais são as principais complicações precoces pós-Tx?
a) quais as mais comuns?
b) qual o QC das fístulas biliares?
-Disfunção do enxerto
-Complicações vasculares: sangramento, trombose de veia porta ou artéria hepática
-Fístula biliar
-Infecções
-Rejeição
-IRA
-Complicações neurológicas e CV
a) biliares: fístulas, estenose da via biliar
b) peritonite química, febre e icterícia.
75
Tx de fígado:
1. Quando é o pico de incidência das rejeições do enxerto?
2. Qual o tratamento inicial geralmente?
1. Após 8-10 dias.
2. Geralmente tenta-se ajustar a imunossupressão.
76
Vias biliares:
Revisão:
1. Quais estruturas formam o colédoco? Como chega a secreção pancreática?
2. Qual vaso irriga a VB?
3. Qual a composição da Bile?
4. O que são:
a) Colelitíase
b) Colecistite
c) Colangite
d) Coledocolitíase
e) ileo biliar
f) Sd de Mirizzi
1. Ductos hepático D e E + Ducto cístico; ducto pancreático.
2. Artéria cística.
3. Composição da bile: agua, eletrólitos, lípides, sais biliares, colesterol, bilirrubina.
4.
a) cálculo na VB
b) Inflamação da VB por impactação do cálculo no infundíbulo.
c) quadro infeccioso por estase de líquido biliar parado devido a cálculo ou outra obstrução.
d) Obstrução do colédoco por cálculo.
e) Cálculo migra para o TGI por fístula, obstruindo (aerobilia + Obstrução intestinal)
f) Cálculo no infundíbulo pressiona e obstrui a Via biliar externa, gerando quadro colestático.
77
Vias biliares:
A) Colelitíase:
1. Quais as 2 composições principais dos cálculos?
2. Cite 4 FRs para Cálculo na VB.
1. Colesterol e Sais biliares.
2. 4Fs: Forty (>=40a), Female (mulheres), Fertile (gravidez), FAT (obesidade ou perda de peso rápida).
78
Vias biliares:
A) Colelitíase:
1. Geralmente como é o QC?
2. Se tiver sintomas, quais são? EF?
1. Assintomático.
2. Dor em cólica em HCD ou epigástrio, náuseas, vômitos.
SEM FEBRE.
-EF: normal, no máximo dor a palpação de HCD, mas sem Murphy.
79
Vias biliares:
A) Colelitíase:
1. Se o USG não mostrar cálculos, mas suspeita for alta, o que faz?
2. Quando decide operar? Qual procedimento?
1. USG endoscópico.
2. Sintomático ou Assintomático com risco de complicações (microcálculos muito cálculos, vesícula em porcelana).
-Cirurgia: Colecistectomia VLP
80
Vias biliares:
A) Colelitíase:
1. Na colecistectomia VLP, o que faz antes de tirar a VB? Por que?
2. Quais as vantagens de fazer por vídeo?
3. Cite a complicação mais temida da cirurgia.
1. Colangiografia intraoperatória: injeta contrast e faz RX ao vivo da árvore biliar para ver se tem Coledocolitíase.
2. Recuperação mais rápida, cicatriz menor, menor chance de infecção.
3. Lesão iatrogênica das vias biliares.
81
Vias biliares:
B) Colecistite Aguda:
Qual o QC típico? Tem febre? e icterícia?
-Dor contínua e progressiva em HCD, febre, vômitos.
-Sinal de Murphy +
-SEM icterícia.
82
Vias biliares:
B) Colecistite Aguda:
Quais exames importantes? Achados?
Labs.: Hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas, GGT, FA, PCR.
Imagem: USG abdome superior:
-Espessamento e edema da parede vesicular
-Cálculo impactado.
-Murphy radiológico.
83
Vias biliares:
B) Colecistite Aguda:
Cite 4 complicações possíveis.
1. Empiema vesicular
2. Gangrena vesicular
3. Perfuração da VB
4. íleo biliar
84
Vias biliares:
B) Colecistite Aguda:
1. Qual o tratamento padrão ouro? Deve ser feito em quanto tempo?
2. Antes de levar ao CC, o que faz?
1. Colecistectomia VLP em até 72hs.
2. Internação, jejum, Soro de manutenção, analgesia, SNG, ATB (ceftriaxone + Metronidazol).
85
Vias biliares:
B) Colecistite Aguda:
Se o paciente está em estado grave (ASA III, IV, V), o que faz ao invés de operar?
ATB + Drenagem percutânea (Colecistostomia).
86
Vias biliares:
C) Colecistite Calculosa Crônica:
1. O que é?
2. Como é o Quadro Clínico?
1. É uma inflamação da vesícula por bloqueio do ducto cístico que ocorre devido a várias crises de Colecistite aguda (CCA) levando a fibrose da VB.
2. Maioria é assintomático.
Se sintomático:
-dor em cólica em HCD, desencadeada por alimentos gordurosos que
-Náuseas e vômitos
87
Vias biliares:
C) Colecistite Calculosa Crônica:
Diagnóstico por qual exame?
FRs?
USG de abdome.
FRs: 4Fs, HF, DM, Perda de peso, HiperTG.
88
Vias biliares:
C) Colecistite Calculosa Crônica:
1. Qual o tratamento Padrão Ouro? Sempre faz isso?
2. Quando decide operar?
3. O que deve fazer antes de retirar a VB propriamente dita?
1. Colecistectomia VLP
#nem sempre faz, pode tratar com sintomáticos.
2. Sintomáticos ou risco de complicações.
3. Colangiografia intraoperatória: avaliar árvore biliar e coledocolitíase.
89
Vias biliares:
Qual a conduta se for encontrada Coledocolitíase antes da Colecistectomia?
CPRE => papilotomia e retirada do cálculo.
90
Vias biliares:
D) Coledocolitíase:
1. Como é o QC?
2. Risco de evoluir para o que?
1. Icterícia obstrutiva: icterícia, colúria e acolia fecal.
2. Colangite.
91
Vias biliares:
D) Coledocolitíase:
1. Qual exame de suspeita? O que faz se esse exame não for fácil, por exemplo em obesos?
2. Qual conduta se USG não confirmar, mas HD é alta?
1. Suspeita:
-USG + labs
-Obesos: ColangioRM
2. ECO-EDA, ColangioRM.
92
Vias biliares:
D) Coledocolitíase:
1. No tratamento, quais são as 2 etapas?
2. Quais as formas de retirada do cálculo do colédoco?
a) qual a melhor forma?
1. CPRE + Colecistectomia + Colangiografia intraoperatório
2.
-CPRE: melhor forma.
-Cirurgia aberta
-Drenagem transparieto-hepática (DTPH)
93
Vias biliares:
D) Coledocolitíase:
Qual a conduta se lesar a via biliar no procedimento?
Derivação Biliodigestiva: anastomose de alça intestinal com via biliar mais proximal do fígado
94
Vias biliares:
E) Colangite:
1. Quais as principais causas?
2. Qual o QC típico? e o quadro grave?
1. Colestase por: Coledocolitíase, Tumor, estenose etc.
2.
-Tríade de Charcot: dor em HCD, febre e icterícia
-Grave: acima + Hipotensão + Confusão mental.
95
Vias biliares:
E) Colangite:
1. Quais exames pedidos?
2. Quais complicações possíveis?
1. Lab: hemograma, FA, GGT, BD.
USG Abdominal
2.
-Colangite supurativa
-Sepse
96
Vias biliares:
E) Colangite:
1. Quais as 2 Etapas do Tratamento?
2. Quais as 2 opções de descompressão biliar? Quando faz cada uma?
3. Quando faz colecistectomia?
1. ATB (Ceftriaxone + Metronidazol) + MOVE
2.
-CPRE: obstrução baixa
-Drenagem transparieto hepática: Obstrução alta no colédoco.
3. Paciente estável, não precisa ser na mesma internação, mas geralmente é.
97
Vias biliares:
F) Sd de Mirizzi:
1. O que é?
2. QC?
3. Dx e tratamento?
1. Complicação da CCC que cursa com compressão extrínseca da via biliar por cálculo impactado no infundíbulo vesicular ou ducto cístico
2. Semelhante a coledocolitíase.
3. USG e Colecistectomia VLP.
98
Vias biliares:
G) Ileo biliar:
1. O que é? Onde geralmente?
2. QC?
3. DX?
4. Tratamento?
1. Cálculo migra da via biliar para o TGI por fístula e causa obstrução, geralmente na válvula íleocecal.
2. Abdome agudo obstrutivo + Cólica biliar crônica.
3. RX de abdome: AAO + aerobilia + Cálculo em TGI com dilatação de alças.
4.
-Jejum + SM
-Enterotomia para tirar cálculo
-Colecistectomia.
99
Pancreatite Aguda:
1. O que é?
2. Qual a principal causa? Cite outras.
1. inflamação aguda do parênquima pancreático.
2. Colelitíase.
Outras:
-Alcool
-Drogas, hipertrigliceridemia, trauma etc.
100
Pancreatite Aguda:
1. Como é o QC? Explique a dor?
2. Sinais de EF muito sugestivos?
3. Quais critérios para Dx?
1. Dor abdominal em faixa + náuseas/vômitos + sintomas sistêmicos (sinais de SIRS, distensão abdominal, inapetência).
2. equimose em flancos e equimose periumbilical.
3. 2 de 3:
-Lipase ou amilase aumentada em 3x.
-QC típico
-TC compatível.
101
Pancreatite Aguda:
1. Quando deve ser pedida TC para avaliar complicações?
2. Quais as principais complicações locais?
1. Após 48-72hs.
2. Abscesso e necrose pancreática.
102
Pancreatite Aguda:
Como avalia gravidade?
ESPERAR AULA DO 6o ano para ver o que precisa decorar.
103
Pancreatite Aguda:
1. Quais as principais medidas no tratamento?
2. Sempre faz ATB?
3. Quais cirurgias indicadas? Quando faz?
1.
I) Jejum: se quadro grave, pode-se realizar SNE. Se não aceitar, NPP.
II) Hidratação vigorosa EV
III) Analgesia
IV) Correção de DHE
2. Não. Apenas se critérios de infecção.
3. Colecistectomia quando possível. Cirurgia para tratar complicações pancreáticas.
104
Pancreatite Crônica:
Além do álcool, cite outras causas.
Idiopática, obstrutiva, hipercalcemia, hiperlipidemia, hereditária, autoimune etc.
105
Pancreatite Crônica:
Quais os principais sintomas?
-Dor lombar, epigástrica;
-Perda de peso
-Ins exócrina: esteatorreia, disabsortivos.
-Ins endócrina: DM
106
Pancreatite Crônica:
1. Quais exames avaliam insuficiências:
a) Endócrina
b) Exócrina
2. Quais outros exames importantes?
1. a) glicemia de jejum, Hb glicada.
1. b) esteatorreia, elastase fecal.
2. Imagem:
-TC: atrofia, calcificação do pâncreas.
-RM
107
Pancreatite Crônica:
1. Tratamento Clínico?
2. Se dor intratável, o que faz?
I. Enzimas
II. Insulina
III. Analgesia
IV. Cessar etilismo
2. Cirurgia
108
Complementos da Gastro Clinica
1. RCU
a) Quais indicações de operar?
b) Qual cirurgia realizada geralmente?
2. Doença de Crohn: tratamento cirúrgico depende do que?
a) qual cirurgia se perfuração, sangramento grave?
b) qual cirurgia se estenose ou multiplas estenoses?
3. Como faz Dx de DII?
1.
a)
-Doença refratária,
-neoplasia colorretal
-colite fulminante
-Megacólon tóxico
b) Protocolectomia + bolsa ileal
2. Do tipo de acometimento, visto que pode ser em qualquer lugar do TGI.
a) retirada dos fragmentos com anastomose ou ostomia e anastomose depois.
b) plastias -> abrir em um sentido e anastomosar em outro.
3.
-Colonoscopia com Bx seriada
-EDA, USG abdome, Pesquisa de manifestações extra-intestinais
109
CA de pâncreas:
Tratamento
a) Quais as possibilidades de Cirurgia?
b) Além da cirurgia, o que sempre deve ser feito visando tratamento oncológico?
110
Quais as complicações imediatas, precoce e tardias de CPRE?
Imediata: Perfuração duodenal, sangramento e pancreatite
Precoce: Colangite
Tardia: incontinência e estenose do esfincter
111
Qual tratamento de ca de vesicula?
T1a -> apenas mucosa - CD: Colecistectomia
T1b -> muscular da muca - CD: Colecistectomia radical (margem no leito da vesícula + linfadenectomia 'em ate 8 semanas)
112
Após hepatectomia é esperado saída de bile pelo dreno, qual parâmetor indica fístula?
Valor de Bilirrubina no dreno 3x maior que a sérica.
113
1. Pós colecistectomia com coledocolitíase, como diferenciar de residual ou primário de colédoco?
2. Qual conduta em cada caso?
1. < 2 anos - residual
> 2 anos - primário de colédoco
2. Primário de colédoco - derivação bilio-digestiva em Y de Roux
Residual < 1,5cm de dilatação - CPRE
Residual > 1,5 cm de dilatação - Derivação bilio-digestiva
114
Neoplasia cística serosa (Cistoadenoma seroso)
1. Qual a principalepidemiologia?
2. Ocorre aumento do CEA?
3. Qual característica na imagem?
4. Qual conduta?
1. Mulheres idosas.
2. Não.
3. Cicatriz central e imagem em favo de mel (microcístos). Pode ter calcificações centrais e serhipervascular ao contraste.
Não tem localização preferencial.
4. Conservador (benigno).
Abordar apenas se sintomático.
115
Neoplasia cística mucinosa (Cistoadenooma Mucinoso)
1. Quais são os 4 C's desse tumor?
2. Qual epidemiologia?
3. Qual tratamento ?
1. Cauda do pâncreas
CEA elevado
Calcificações na periferia
Câncer (risco de malignizar)
2. Mulher por volta de 40 anos
3. Cirurgia (Pancreatectomia coporcaudal + esplenectomia
116
IPMN
1. Acomete qual local do pâncreas?
2. Tem risco de malignizar?
3. Qual imagem patognomônica?
4. Qual conduta?
1. Ducto pancreático, pode ser o prinicpal quanto o secundário.
2. Sim!!
3. Papila em olho de peixe na EDA (saída de mucina pela papila)
4. Critérios de Fukuoka ->
Alto risco - Icterícia obstrutiva, nódulo maior que 5mm, ducto principal maior que 1 cm -> CIRURGIA (duodenopancreatectomia)
