Coloproctologia Flashcards
CA colorretal
Qual a sua importância em incidência em homens e mulheres?
3o em homens
2o em mulheres
=> 3o em incidência total
CA colorretal
Cite FRs:
a) ambientais
b) do indivíduo
a)
-Dieta: rica em gordura/proteína animal/calorias, pobre em fibras.
-Sedentarismo
-tabagismo
-obesidade
-consumo de alcool
b)
-Sd genéticas: Lynch, PAF etc.
-Idade avançada (>50)
-HF ou AP de pólipos adenomatosos
-HF ou AP de CCR, de ovário, útero ou mama
-DII
-Radiação na região colorretal.
CA Colorretal
Quais são as 2 principais Síndromes genéticas relacionadas com Câncer colorretal?
Lynch
PAF
CA colorretal
- PAF
a) qual herança?
b) Cite apresentações extracolônicas.
c) qual chance de ter CCR?
a) autossômica dominante
b) Tumor desmoide (parede abdominal), excesso de dentes, osteomas, carcinoma tireoide
c) 100% em idade jovem.
CA colorretal
- PAF
d) Cd em relação ao screening?
d) CD geralmente?
d) Início de rastreamento aos 12 anos - repetir de acordo com número de pólipos: Colonoscopia, EDA (risco de cancer de estomago) e USG tireoide.
e) Colectomia total em idade jovem se até 20 pólipos no reto ou retirar reto junto se > 20.
CA colorretal
Sd genéticas:
- Sd Lynch
a) o que é e qual Herança?
b) Além do CCR, qual outra neoplasia associada?
c) Como faz Dx?
a) Não polipoide, autossômica dominante.
b) Endométrio
c) Critérios Clínicos ou Biópsia da peça cirúrgica.
CA colorretal
- Sd Lynch
d) Quando suspeita?
e) Com Diagnóstico, como faz Screening?
f) Qual o tratamento?
d) CCR em vários parentes em idade jovem e excluir PAF.
e) Colono a partir de 20-25a, USG pelvico e exame ginecológico em mulheres 30-35a, EDA.
f) Colectomia total + vigilância do reto.
CA colorretal
Histologia
- Qual o tipo histológico mais comum?
- Qual a lesão precursora?
- Adenocarcinoma: 97%
- Precursora: pólipos adenomatosos.
CA colorretal
Histologia
- Quanto tempo entre a lesão precursora e surgimento do tumor?
- Cite um achado histológico que indica mal prognóstico.
- 5-10 anos -> por isso rastreamento tem boa evidência.
- Célula em anel de sinete.
CA colorretal:
Anatomia
- Qual a região mais prevalente do cólon e geralmente como se manifesta nessa região?
Descendente e sigmoide > Reto > Ascendente > Transverso
=> Descendente e Sigmoide: AAO
CA colorretal:
Anatomia
Quais os locais mais comuns de metástase?
Fígado e pulmões
CA colorretal:
Quadro clínico:
Além de diagnóstico em rastreamento/ assintomático, quais as 2 principais formas de quadro clínico para diagnóstico?
a) relacione esses grupos de sintomas com o local de acometimento no intestino grosso.
Sintomas gerais: perda de peso, dor abdominal, alteração de hábito intestinal.
-Colon D: diarreia, anemia, perda ponderal, massa.
-Colon E: obstipação, sg nas fezes, perda de peso, cólica.
CA colorretal
Quadro clinico
Como pode se manifestar na urgência? Qual localização mais típica de cada manifestação?
AAO: Cólon E, sigmoide, reto
Sangramento (HDB): Cólon D, transverso
CA colorretal
Como é feita a investigação inicial?
a) Explique as etapas do exame proctológico.
-Anamnese
-EF: completo e proctológico
-Exames complementares: labs, imagem
a)
Inspeção
Toque
Anuscopia
Retossigmoidoscopia rígida
CA colorretal
Qual o padrão ouro para Diagnóstico?
a) cite uma alternativa.
Biópsia = colonoscopia, intraoperatório etc.
a) Colonoscopia Virtual (TC).
CA colorretal
I. Quais exames de estadiamento?
a) Qual diferença do estadiamento se for câncer de reto e por que?
I.
-TC TAP (Tórax, abdome e pelve).
-Colonoscopia completa ou virtual
-CEA
a) Reto: Tudo acima + RM de pelve => avaliação do mesorreto
CA colorretal
Por que, mesmo após diagnóstico, é necessária realização de Colonoscopia?
Porque pode ter lesão sincronica mais para trás
CA colorretal:
Estadiamento TNM
Explique o T
Tis: in situ
T1: submucosa
T2: muscular própria
T3: serosa
T4: estruturas adjacentes
T4a: peritônio do órgão
T4b: órgãos adjacentes
CA colorretal:
Estadiamento TNM
Explique o N
N1: 1-3 linfonodos
N1a: 1
N1b: 2-3
N2: 4 ou +
CA colorretal:
Estadiamento TNM
Explique o M
M1: metástase a distância
M1a: 1 órgão
M1b: + de 1
M1c: peritônio
CA colorretal
Faça a relação entre o estadiamento TNM e o estadio de 0-IV de Dukes.
0-Tis
I- T1-T2, N0,M0
II - T3-4, N0, M0
III-Tx, N1-2-3, M0
IV-Tx, Nx, M1
CA colorretal:
Qual a conduta quando é encontrada um pólipo na Endoscopia?
Sempre deve ser ressecado e mandado para análise histopatológica.
Se for feito Dx de adenocarcinoma, deve-se garantir margens livres.
CA colorretal - Tumores de cólon:
Tratamento
a) Quando é indicada ressecção do Tumor (Colectomia)?
b) Quando não é indicada ressecção do tumor? Cite exceções
a) Estadios I-III (ou seja, sem metástase).
b) Estádio IV - Só QT paliativo.
-Exceções
I. Urgência (AAO, Sangramento importante).
II. Metástase em sítio único
CA colorretal - Tumores de cólon
Tratamento
c) Quando faz QT adjuvantes?
d) Quando há indicação de ressecção de sítio metastático?
c) QT adjuvante: Estadio III (N+ e M0).
d) Metástase de sítio único - principalmente fígado
CA colorretal - Tumores de cólon
e) Quais os tipos de cirurgia que podem ser feitas e quando opta-se por cada uma?
e)
Ressecção do tumor com anastomose primária
=> Quando: cirurgia eletiva.
ou
Ressecção com anastomose de intervalo e colostomias (Hartmann por ex). Reconstroi após 3-6 meses
=> Quando: emergência/urgência, cirurgia longa, paciente grave.
CA colorretal - Tumores de reto baixo
a) Quando é indicada fazer ressecção do tumor e quando não é?
Indicado: Estadios I-III
Não indicado: Estadio IV - QT paliativo
CA colorretal - Tumores de reto baixo
Quando faz QT/RT neoadjuvante?
a) qual sua função?
b) qual problema dessa conduta?
Estadios II-III
a) Função: Menor chance de lesar o esfíncter na cirurgia: melhor prognóstico e menor morbidade.
b) Cirurgia mais difícil
CA colorretal - Tumores de reto baixo
Em tumor de reto, qual cirurgia mais realizada?
a) paciente já sai com trânsito reconstruido geralmente?
Geralmente faz cirurgia oncológica com Excisão total do mesorreto.
-> Se eletiva: reconstroi transito e faz ileostomia de proteção para anastomose.
-> Se urgência: colostomia e reconstroi depois (depois de 3-6 meses)
CA colorretal - cirurgia do cólon:
Resumindo, considerando tumores colorretais em geral, quando há e quando não há indicação de fazer QT/RT neoadjuvante?
b) Qual a via de acesso preferencial?
c) Cite os princípios oncológicos dessa cirurgia.
-Com indicação: Estágios II/III de tumores extraperitoneais.
-Sem indicação: tumores intraperitoneais e estagio I de tumor extra.
CA colorretal
Detalhes da Cirurgia de tumor CCR
a) Qual a via de acesso preferencial?
b) Cite os princípios oncológicos dessa cirurgia.
a) VLP
b)
-Ressecção sem violar o tumor
-Ligar vasos antes de manipular o tumor
-Linfadenectomia do território
-Reconstrução sempre que possível
-Margem distal: > 5cm
CA colorretal - cirurgia do reto
O que deve ser retirado no procedimento? Por que?
Excisão total do MESORRETO (gordura perirretal e tecido linfovascular)!!!!
Porque há metástases na gordura perirretal.
CA colorretal
Rastreamento
a) Qual idade de início e final do rastreamento e quais exames?
b) E se houver AP ou HF de CCR ou síndromes genéticas?
Exames
a)
Tempo de rastreamento: 50-75a
Colonoscopia 10-10 anos
PSOF 1/1 ano
b)
AP ou HF: colono 3/3 anos
Sd: colono 1/1 anos
Doenças orificiais
Quais são as 4 principais?
Doença hemorroidária
Fissura anal
Fístula anal
Abscesso anorretal
Doenças orificiais
Qual a diferença entre Hemorroida e Doença hemorroidária?
Hemorroida é uma estrutura normal, fisiológica. É um coxim vascular composto por vasos que tem a função de proteger o canal anal durante a defecação.
Doença Hemorroidária: anormalidades dos coxins que levam a sintomas, como dilatação, prolapso, trombose e sangramento.
Doença hemorroidária
- Mais comum em qual faixa etária e sexo?
- Qual a principal fisiopatologia?
- H 2:1 F, >50 anos.
- Perda de sustentação dos coxins.
Doença hemorroidária
- Cite 7 FRs.
- Quais complicações mais comuns?
- Aumento de P abdominal: Gestação, constipação, diarreias, força para evacuar, HF, hábito intestinal irregular, dieta pobre em fibras.
- Sg, trombose e prolapso sintomático.
Doença hemorroidária
- Qual a divisão das Hemorroidas?
a) Como é feita a divisão?
b) Como diferenciar no EF?
- Hemorroidas internas ou externas
a) Divididas pela linha pectínea.
b) Interna coberta por mucosa e externa coberta por pele do canal anal.
Doença hemorroidária
Qual dos tipos de Hemorroida é dividida em graus e Quais são eles?
a) qual delas tem indicação Cx inequívoca?
Hemorroida Interna
Grau I: não sofre prolapso
Grau II: prolapso que retorna espontâneo
Grau III: prolapso com retorno manual
Grau IV: prolapso sem retorno.
a) IV
Doença Hemorroidária
- Como é o quadro clínico mais comum das Hemorroidas?
a) Quando costuma causar dor?
b) qual tipo de hemorroida costuma doer mais quando trombosa?
- Geralmente há:
-Sangramento vivo nas fezes
-Prolapso
-Ardência, desconforto anal, prurido.
a) Costuma doer quando há TROMBOSE da hemorroida.
b) externa, a interna tem inervação visceral
Doença Hemorroidária
Exame físico
a) Como diferencia Interna e externa pelo EF?
b) Quais são as etapas e por que?
a) Externa é recoberta por pele, interna não é.
b) Exame Proctológico completo = Descartar neoplasias e avaliar tônus do esfíncter.
Doença Hemorroidária
Qual exame SEMPRE deve ser pedido, principalmente em idosos, antes de iniciar tratamento e por que?
Colonoscopia: descartar neoplasia colorretal.
Doença Hemorroidária
Cite os principais Dx diferenciais.
Plicomas, fissura anal, prolapso retal, tumores, melanoma anal, hemangioma etc.
Doença Hemorroidária
- Quais são as opções de tratamento? Cite os tipos.
a) Quais indicações claras de cirurgia?
I. Conservador: dieta, hábitos
II. Ambulatorial:
-ligadura elástica,
-Escleroterapia
-fotocoagulação
III. Cirúrgicos: Ferguson, Milligan Morgan, PPH
- Grau IV, complicações, doença interna e externa significante, falha do tto não operatório.
Doença Hemorroidária
- Qual conduta para Hemorroida externa?
Dieta laxativa, higiene local e excisão (se trombose <72hs).
-Laxativos
Doença Hemorroidária
Hemorroida interna:
a) O que é indicado para cada Grau?
b) quais graus podem receber tto ambulatorial
-Grau I - conservador: dieta laxativa, medicações laxativas, hábitos; anestésico tópico
-Grau II - Ambulatorial: ligadura elástica, Escleroterapia ou fotocoagulação
-Grau III: ambulatorial ou cirúrgico, depende da indicação.
-Grau IV: Cirúrgico (hemorroidectomia).
Doença Hemorroidária
Quais são as medidas de dieta e hábitos que auxiliam no tratamento?
Dieta: mais fibras e água, não ingerir constipantes como farinha, banana, maçã.
Hábitos: não segurar vota de evacuar, não usar papel higiênico, usar duchas e banhos de assento.
Doença Hemorroidária
- Quais os tipos de Hemorroidectomia excisionais? Diferencie-as e cite vantagens de cada uma.
- O que é Hemorroidopexia mecânica (PPH)? Qual vantagem?
1)
a) Técnica aberta - Milligan Morgan: deixa aberto e cicatriz por 2a intenção.
-Vantagem: menos infecções.
-Desvantagem: pós operatório muito mais doloroso.
b) Técnica fechada - Ferguson: fecha a lesão após ressecção do tecido.
-Vantagens: menos dor no pós-op.
-Desvantagens: mais chance de infecção e deiscência.
2) Tecnica não ecisional -> Grampeador circular que retira apenas a quantidade de tecido em excesso e coloca a mucosa no lugar.
-Vantagem: menos dor no pós operatório
Doença Hemorroidária:
Explique quando escolhe a Cirúrgica e quando o PPH.
PPH - muito bom para quando tem redundância de mucosas junto com e hemorroida.
Doença Hemorroidária
- Quais os cuidados no pós operatório?
- Cite possíveis complicações das cirurgias
- Dieta laxativa, regularizar hábitos intestinais, AINEs e analgésicos, ATB se sinais infecciosos, abstinência sexual retal por 1 mês.
- Dor, retenção urinária, sangramento, infecção, constipação, estenose anal, incontinência anal.
Doença Hemorroidária
Trombose hemorroidária
- Qual o quadro clínico?
- O que se observa no EF?
- Dor aguda em região anal.
- Mamilo exteriorizado, com pontos arroxeados.
Doença Hemorroidária
Trombose hemorroidária
- Qual a conduta inicial e definitiva?
a) quando essa conduta definitiva deve ser “urgenciada”?
Inicial: tratamento clinico (analgesia oral, AINE, banhos de assento com água morna)
a) Quando trombose > 72hs
Fissura anal
- O que é?
- Cite FRs.
- úlcera linear da linha media posterior do canal anal, com perda da continuidade da mucosa e tecido submucoso do canal anal distal à linha pectínea.
- Fezes ressecadas, Constipação, diarreia, parto, cirurgias orificiais prévias (Hemorroidectomia por exemplo), dieta pobre em fibras, rica em molhos, salsicha, pão branco etc.
Fissura anal
- Qual a localização mais comum?
a) o que pensar se não for nesse local?
- Linha média posterior.
a) investigar:
-Doença de Chron
-TB, Sifilis, HIV
-Câncer
Fissura anal
Aguda x crônica
a) Qual diferença estrutural entre elas?
b) Qual a fisiopatologia delas?
a)
Aguda: superficiais, vermelhas.
Crônicas: profundas, bordas elevadas, PLICOMAS SENTINELAS e Papilas hipertróficas.
b)
-Aguda: trauma anal que faz paciente retardar evacuação.
-Crônica: retardo da evacuação deixa fezes mais duras, o que acarreta em hipertrofia do esfíncter anal externo.
Fissura anal
Quais os 2 principais sintomas?
a) explique como é o sangramento.
Dor e sangramento na evacuação.
a) sangue vivo, vermelho.
Fissura anal:
Tratamento
a) Quais medidas comportamentais?
b) Quais medicações podem ser usadas e com qual objetivo?
a)
-Ingesta de fibras e água.
-Banhos de assento quente.
-Evitar papel higiênico.
b)
-Laxativos: amolecer fezes
-BCC, nitratos: tópicos
-Toxina botulínica
Fissura anal:
Tratamento
c) Quando decide operar? qual a cirurgia?
d) Cite 3 complicações da cirurgia.
Cirurgia: Esfincterotomia lateral interna. (secciona apenas o esfincter interno)
c) Falha ou intolerabilidade do tto clínico.
d)
-Sangramento
-infecção
-Incontinência: sempre avaliar se já não tem antes.
Abscessos anorretais
Quais as principais etiologias.
Criptoglandular: infecção dessas glândulas
Abscessos anorretais:
Quais as localizações mais comuns?
Perianal: 45%
Isquiorretal: 20-25%
Interesfincteriana
Abscessos anorretais:
- Quadro clínico e EF?
- Quando pede exames? Quais?
- -Dor + Toxemia
-EF: sinais flogísticos. - Quando EF não fechar Diagnóstico ou quando tiver dúvida da extensão. USG, TC, RM de pelve.
Abscessos anorretais:
Qual o tratamento? (3)
- Drenagem cirúrgica com bisturi sob anestesia + deixar dreno s/n
+
- ATB: Cipro + Metronidazol
+
- Analgesia potente
Abscessos anorretais:
Sobre a Drenagem
a) só é feita quando aparece ponto de flutuação?
b) Se for deixar um dreno, qual é o dreno usado e qual seu objetivo?
c) Qual a complicação mais comum?
a) Não, sempre é feita, mesmo sem ponto de flutuação.
b) Penrose -> manter a incisão aberta e a drenagem.
- Fístulas.
Fístulas anorretais:
- Além do Abscesso, cite outras causas possíveis.
- Quais as fístulas mais comuns?
- DII, TB, Neoplasias, HIV.
- -Interesfinctérica
-Transesfinctérica.
Fístulas anorretais:
Explique o que são fístulas simples e complexa.
a) Qual a principal causa de cada uma?
b) Como é o trajeto das fístulas de acordo com sua localização?
a)
-Simples: um trajeto e 2 orifícios.
Causa = abscesso
-Complexa: múltiplos orifícios e trajeto complexo. Causa = DII.
b)
Anterior: trajeto reto
Posterior: trajeto arqueado
Fístulas anorretais
Como é o quadro clínico?
- Secreção pela região glútea: odor fétido, que suja as vestes.
- Dor e sangramento são raros.
- História de condição associada: abscesso, DII etc.
Fístulas anorretais
- Como faz diagnóstico?
- Qual melhor exame complementar?
Palpação do trajeto.
- História de secreção anal + Anuscopia identificando orifício no canal anal
- RM
Fístulas anorretais:
Qual o melhor tratamento de:
a) Fístulas simples?
b) Fístulas complexas?
- Fistulotomia: abrir fístula, ressecá-la, deixando fechar por 2a intenção.
- Fistulotomia em 2 tempos:
1o: Coloca tubo de sedenho na fístula para criar fibrose e lesar menos o canal anal quando for ressecar
2o: Ressecção da fístula ou outras opções (retalhos, cola de fibrina, cauterização).
Megacolon Chagásico
Explique a fisiopatologia básica.
Trypanosoma gera destruição do plexo mioentérico, dos nervos simpáticos e parassimpáticos o que compromete a função motora do intestino.
Megacolon Chagásico
- QC
a) qual o principal sintoma?
b) cite outros
c) quais causas de ida ao P.S. geralmente/complicações?
a) Constipação insidiosa e progressiva
b)
#meteorismo -> distensão + dificuldade de evacuação, precisando de manobras.
#dor abdominal crônica, nauseas e vômitos
c) fecaloma, volvo de sigmoide
Megacolon Chagásico
Como faz Dx de Megacólon chagásico?
a) quais exames a serem solicitados?
-História
-EF: distensão, fecaloma palpável, TR com fezes na ampola.
a)
-RX de abdome, TC abdome
-Dx da infecção pelo Trypanosoma: sorologia.
Megacolon Chagásico
Na investigação, quais outros acometimentos a serem investigados?
Disfagia - acometimento esofágico
sintomas CV - acometimento cardíaco
Megacolon Chagásico
- Tratamento
a) terapia contra o agente resolve?
b) qual o melhor tto?
c) o que pode fazer em pacientes oligossintomático ou alto risco cirúrgico?
d) quais cirurgias podem ser feitas?
a) não
b) Cirúrgico
c) clinico: dieta laxativa, uso de laxativos, clister etc.
d) sigmoidectomia, hemicolectomia E, abaxaimento por via abdominoperineal.
Megacolon chagásico
Quais as principais complicações
Volvo
Fecalomas
Megacolon Chagásico
- Volvo
a) QC e EF do volvo?
b) RX do volvo?
a) obstrução, distensão e dor em cólica.
#EF: dor abd, sem fezes na ampola.
b) Grão de café.
Megacolon Chagásico
- Volvo
c) Manejo do volvo? Quais CI?
d) o que faz se manejo clinico não resolver o volvo?
CI: instabilidade, peritonite.
c)
-Manejo Clinico: hidratação
-Descompressão não operatória: Colonoscopia + Sonda retal
d) Cirúrgico = com ressecção do segmento colônico acometido
Megacolon Chagásico
- Fecaloma:
a) Qual conduta inicial?
b) Qual conduta se refratário?
a) TR para quebrar + Clister glicerinado
b) Cx com ressecção
Câncer de canal anal
- Como faz o estadiamento?
2.Qual tratamento em câncer de borda anal?
- TC abdome, tórax, RM pelve PET
- QT + RT combinada
Se recidiva local -> amputação abdomino-perineal do reto
Diga como é a transmissão genética de cada doença.
1.Como é Sd de Lynch
- PAF
- Peutz-Jeghers
4.
- Autossômico dominante, associado à instabilidade de micro satélites ( gene de reparo).
- Autossômico dominte, com penetrância completa. Gene apc.
- Autossômico dominante. Gene STK11
