Esôfago, Estômago e Delgado - OK Flashcards
1
Q
Esôfago - Anatomia
a) Qual a ligação do esôfago ao diafragma?
b) Quais são as camadas histológicas do esôfago? Qual camada não existe?
A
a) ligamento frênico-esofágico
b) Mucosa, submucosa, muscular e adventícia. Não há serosa
2
Q
Esôfago - Anatomia
c) Por que no esôfago há maior risco de fístula com a traqueia?
A
c) Porque não tem serosa
3
Q
Disfagia - Investigação:
a) Qual o primeiro exame a ser pedido?
b) Por que esse exame é o 1o?
A
a/b) EDA com lugol ou NBI: não faz diagnósticos como acalásia, mas serve para excluir neoplasias.
4
Q
Disfagia - Investigação:
c) Quais outros exames importantes na investigação além da EDA?
A
c) Outros exames: EED, manometria.
5
Q
Disfagia
Cite os principais diagnósticos diferenciais
A
-Acalasia: idiopatica ou chagasica
-Neoplasia
-Zenker
-Estenose: caustica, por refluxo
-Esclerodermia
6
Q
Divertículo de Zenker:
- Qual história típica?
- Qual primeiro exame na se essa for a principal HD?
a) além dele quais outros exames importantes? - É divertículo verdadeiro ou falso?
- Qual a localização típica?
A
- Mais comum em idosos, com história de disfagia alta e halitose progressivas.
-pode ou não ter perda de peso. - EED.
-Manometria: excluir distúrbio motor do esôfago.
-EDA com lugol: excluir neoplasias. - Falso, só tem mucosa e submucosa
- Triângulo de Killian
7
Q
Divertículo de Zenker:
a) Quais as 2 opções de tratamento?
b) cite complicações possíveis da cirurgia para correção do defeito.
A
a) Cirurgia: Miotomia do cricofaríngeo + Diverticulectomia OU
Diverticulectomia por via endoscópica.
b) Paralisia de cordas vocais, recorrência, estenose de esôfago.
8
Q
Acalásia:
- O que é?
a) Quais as 2 principais etiologias? - É um fator de risco importante para qual doença?
A
- Distúrbio motor primário do esôfago caracterizado por aperistalse e relaxamento incompleto do EEI.
a) Doença de Chagas ou Idiopática
- Câncer de esôfago: CEC
9
Q
Acalásia:
- QC:
a) Explique como progride a Disfagia e sua diferença para Câncer de esôfago.
b) cite outros sintomas
c) Geralmente o que o paciente conta que faz para conseguir engolir o alimento?
A
- a) Disfagia é progressiva em ANOS, ao contrário do CA de esôfago, que progride mais rapidamente (meses).
b) Outros sintomas: perda ponderal, pirose, dor retroesternal, regurgitação (PNM aspirativa).
c) Uso de coluna d’água.
10
Q
Acalásia:
- Cite os Principais Diagnósticos diferenciais?
A
- DRGE, Neoplasias, estenose cáustica, esclerodermia, divertículos.
11
Q
Acalásia:
- Para investigação, quais os 3 exames solicitados?
a) Qual o 1o exame pedido e qual importância?
b) Qual o padrão ouro?
A
- EDA com lugol ou NBI
EED baritada
Manometria
a) 1o exame: EDA com lugol ou NBI para descartar neoplasia.
b) Padrão ouro: Manometria.
12
Q
Acalásia
- Cite 5 achados encontrados no EED.
A
- Afilamento do esôfago distal: Bico de pássaro/ponta de lápis
- Dilatação do corpo esofágico.
- Estase de contraste/alimentar
- Ausência de bolha gástrica.
- Ondas terciárias.
13
Q
Acalásia
- Cite os principais achados da manometria.
A
2)
1. Ausência de relaxamento do EEI.
2. Peristalse anormal.
-outros: tônus pressórico basal do EEI aumentado, P intraesofágica > gástrica.
14
Q
Acalásia:
- Quais as 2 classificações mais usadas?
- Faça a relação entre essas 2 classificações.
A
1) Classificação de Pinotti ou Rezende.
2)
-Incipiente ou Grau I (<4cm)
-Não avançada ou Graus II-III (4-10cm)
-Avançado ou grau IV (>10cm ou dólico)
15
Q
Acalásia:
Para cada grau, dê as opções de tratamento mais usadas.
A
- Incipiente ou Grau I (<4cm):
-Medicamentoso: BCC, anticolinérgicos, nitratos, teofilina.
e/ou
-Dilatação pneumática por EDA.
- Não avançada ou Graus II-III (4-10cm):
-Cardiomiotomia com Fundoplicatura parcial a Heller-Pinotti VLP
ou
-POEM (miotomia por EDA).
- Avançado ou grau IV (>10cm ou dólico): Esofagectomia.
16
Q
Acalásia:
- Cite um problema do tratamento com balão pneumática.
A
- Geralmente precisa de muitas repetições, tornando-se cada vez mais curtos os intervalos entre 2 balões
17
Q
Acalásia:
- Acalásia: explique a Cardiomiotomia com Fundoplicatura a Heller-Pinotti.
A
2.
-Cardiomiotomia: abertura da mucosa na face anterior do esôfago, ressecando uma fita de 0,5cm desde 6cm acima até 2cm abaixo da TEG
-Fundoplicatura parcial: realização da válvula antirrefluxo-> não é 360o, para não deixar o paciente muito continente e manter a disfagia.
18
Q
Acalásia
Cite complicações associadas a doença
A
-Desnutrição
-PNM aspirativa
-Esofagite
-CEC
-Afecções associadas: cardiopatias, megaduodeno, litíase biliar etc
19
Q
DRGE
- Como faz Diagnóstico?
- Quais exames auxiliam no Diagnóstico? Qual o 1o exame e por que?
a. são sempre necessários?
A
- Clínico: Sintomas típicos
+ s/n
EDA com esofagite erosiva (LA C ou D), estenose péptica, barret > 3 cm e úlcera.
- EDA, pHmetria, impedâncio-phmetria.
1o exame: EDA => vê complicações e exclui neoplasia.
a) Não, pode tentar tratamento empírico primeiro. Se melhorar, o diagnóstico está correto
20
Q
DRGE
- Qual alteração estrutural pode favorecer o risco de DRGE?
- Qual a fisiopatologia?
A
- Hérnia hiatal.
- -Relaxamento transitório do EEI
-Hérnia de hiato
-Hipotonia do EEI
21
Q
DRGE
- Quais os sinais de alarme de DRGE?
- Quais achados na EDA confirmatório de DRGE?
- Se não confirmar na EDA, o que fazer?
A
- > 40 anos, disfagia, anemia, perda de peso, vômitos, massa palpável, evidência de HDA e história familiar de 1º grau de câncer de TGI alto.
- -Esofagite C e D de Los Angeles (B é discutível)
-Estenose péptica
-Esôfago de Barrett (longo -> 3cm)
-Úlcera (acomete muscular) - phMetria
22
Q
DRGE:
- Quais são os 4 tipos de Hérnia hiatal?
- Hérnia hiatal é indicação de cirurgia?
A
I - Deslizamento: apenas EEI projeta-se acima do diafragma.
II - Paraesofágica por rolamento: EEI mantém-se fixo enquanto há projeção do fundo gástrico acima do diafragma.
III-Mista: EEI e fundo gástrico acima do diafragma.
IV: Herniação do estômago ou outro órgão abdominal = grande defeito no diafragma.
- Não.
23
Q
DRGE
- Qual classificação Endoscópica usada para DRGE.
a) explique seus graus
A
Los Angeles:
A -Uma ou mais erosões menores que 5 mm
B- Uma ou mais erosões maiores que 5 mm, não contíguas
C-Erosões contíguas, acometendo pelo menos duas pregas, envolvendo menos de 75% da luz do esôfago
D- Erosões contínuas ocupando mais de 75% da luz do esôfago
24
Q
DRGE:
pHmetria:
- Quando indica?
- O que ela avalia?
- Como é feito o diagnóstico por ela?
A
- Dúvida diagnóstica (sintomas + EDA normal)
-Sintomas atípicas ou que não melhoram com IBP.
-Pré-op que teve EDA normal
- Dúvida diagnóstica (sintomas + EDA normal)
- DRGE sem esofagite, padrão do refluxo, sintomas atípicos, recidiva pós-op.
- Ph<4 em mais de 7% do tempo.
25
DRGE
Esofago de Barret:
a) o que é?
b) Quais FR?
c) Como é o aspecto da endoscopia?
a) Metaplasia intestinal no esôfago.
b) DRGE de longa duração (>5-10 anos), homens, obesidade, tabagismo e parentes de primeiro grau com esôfago de Barrett.
c) Mucosa coloração salmão. Acima de 1 cm na JEG
26
DRGE
Esôfago de Barret
d) Como faz diagnóstico?
e) Quando é considerado curto e longo?
f) Qual conduta se AP vier
-Sem displasia
-Displasia baixo grau
-displasia alto grau
d) EDA + Biópsia
e) Curto <3cm, longo > 3 cm
f) IBP para todos
-Sem displasia: EDA em 1a-3a
-Displasia baixo grau: Tto endoscópico (mucosectomia) ou EDA em 6m-1a
-Displasia alto grau: IBP e nova EDA e em seguida -> tto endoscópico ou esofagectomia distal
27
DRGE:
Tratamento:
1. Quais as medidas não medicamentosas?
2. Quais são as medidas medicamentosas iniciais?
a. Qual indicação de tentar tratar medicamentoso empírico?
1. Elevar cabeceira da cama, não deitar logo após comer, evitar cafeína, evitar xantinas, evitar AINES, não fumar, refeições fracionadas etc.
2. Omeprazol 40mg em jejum por 2 meses e depois reavalia.
a. sintomas típicos sem sinais de alarme.
28
DRGE:
Tratamento:
3. Se tem Esofago de Barret como é o acompanhamento/conduta?
a) qual risco?
3. Depende dos achados de AP:
#sem displasia: 3-3a EDA
#displasia baixo grau: tto endoscópico nas lesões visíveis e EDA 6/6 meses ou ablação
#displasia alto grau: tto endoscopico ou esofagectomia
a) AdenoCarcinoma
29
DRGE:
1. Quais indicações de cirurgia?
a. Quais fatores a serem considerados antes da cirurgia? explique.
2. Qual a cirurgia?
1.
- DRGE com complicação: estenose, úlcera e Barret longo
-Esôfago de Barrett que NÃO MELHORA com tto clínico
-intratabilidade clínica ou necessidade de manter IBP contínuo
-Manifestações atípicas
a)
-Condição clínica
-Comorbidades
-IMC: muito alto pode ter complicações => geralmente opera até IMC de 28.
- Distúrbio motor de esôfag -> SEMPRE fazer manometria pré-op
2. Hiatoplastia com fundoplicatura a Niessen
30
DRGE:
3. Na cirurgia para correção qual a via de acesso mais usada?
4. Antes de realizar a cirurgia, qual o exame fundamental de ser realizado? Por que?
3. Abdominal VLP.
4. Manometria => pois se tiver distúrbio motor paciente pode ficar afásico.
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DRGE:
5. Cite CI a cirurgia.
6. Quais respondem melhor a cirurgia?
5.
IMC>28-30
Esclerodermia com acometimento esofágico.
6. Com sintomas típicos, que tem boa resposta com uso de IBP, homens, IMC baixo
32
DRGE
1. Quais complicações no pós-op?
-Migração da válvula
Precoce: DISFAGIA NO POI (aumento da pressão abdominal.
Cd = Reoperação
Tardio: Tenta tto clínico
-Fundoplicatura apertada -> disfagia precoce. Tto endoscópico ou reoperação
-Hiatoplastia apertada -> disfagia precoce. Reoperação
-Desgarramento da válvula -> tardio. Tto clínico ou cirurgia
33
ULCERA PEPTICA
1. Introdução
a) o que é?
b) onde pode ficar e qual a mais comum?
a/b) defeito na mucosa gástrica ou duodenal que se estende pela muscular da mucosa.
b) duodenal é + comum
34
ULCERA PEPTICA
1. Introdução
c) quais os principais FR?
d) qual faixa etária mais acometida?
e) Hpylori é mais relacionada com qual tipo de úlcera?
c) Hpylori, AINEs, tabagismo, alcool, síndromes (Zollinger, por exemplo).
d) idosos, com pico entre 50-70 anos.
e) duodenal (80-95%), gástrica (65-95%)
35
ULCERA PEPTICA
2. QC?
a) como pode evoluir?
b) quais diferenças teóricas entre úlcera duodenal e gástrica?
2. Desde assintomática até sintomas dispépticos e outros TGI.
a) desde resolução espontânea até perfuração e/ou sangramentos (HDA).
b)
-duodenal: dor 2-5h após refeição (quando não tem mais alimento e continua secreção)
-gástrica: piora com alimentação e depois melhora
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ULCERA PEPTICA
3. Qual exame para Diagnóstico?
a) Qual das ulceras SEMPRE faz Biópsia? Por que?
b) na EDA, cite sinais sugestivos de malignidade.
3. EDA
a) Gástrica -> maior risco de malignidade.
b) ulcera protrusa, pregas ao redor, endurecida, irregular etc.
37
ULCERA PEPTICA
4. Sempre repete EDA? Explique.
5. Cite as formas de investigar/diagnosticar H.pylori
4. Não, apenas se riscos de malignidade (características estranhas, idade, etiologia incerta, >2cm).
5.
-Biópsia com teste da urease
-Teste respiratório
-Cultura
-Sorologia
-Antígeno fecal.
38
ULCERA PEPTICA
5. Tratamento: o que é fundamental?
a) o que todos recebem?
b) como trata Hpylori e o que faz após?
5. Tratar os fatores de risco + Medicações
a) IBPs ou Anti-H2
b) Amoxi + Claritromicina + IBP -> novo teste após
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ULCERA PEPTICA
5. Tratamento
c) quando decide operar? qual Cirurgia?
d) em qual das ulceras faz vagotomia e por que?
c) complicações e urgências (HDA não controlada com EDA, perfuração, obstrução).
#Cx: Antrectomia, Hemigastrectomia englobando a úlcera.
d) duodenal -> para diminuir secreção pós refeição
40
CA de esôfago:
1. Cite os 2 principais tipos e suas características abaixo
a) Localização mais comum
b) FRs
#CEC:
-FR: Etilismo, tabagismo, megaesôfago, outras neoplasias de cabeça e pescoço, acalásia, HPV e ingesta de alimentos quentes.
-Local: Terço médio e inferior
#Adenocarcinoma:
-FR: Obesidade, DRGE (esôfago de Barrett) e uso de bisfosfonados.
-Local: Terço distal, próximo a JEG
41
CA de esôfago:
2. Quadro clinico:
a) quais são os principais sintomas?
a) explique a diferença entre a disfagia do Ca de esôfago para acalasia.
c) Cite sinais e sintomas de doença avançada
a) Disfagia progressiva, perda de peso, tosse, refluxo.
b) Ca de esôfago progride bem mais rápido -> ao longo de meses. Acalasia progride ao longo de anos.
c) Disfonia (Paralisia de cordas vocais), fístula traqueo-esofágica (PNM de repetição), Sd de Horner (enoftalmia, ptose, miose e anidrose por compressão simpatica).
42
CA de esôfago:
1. Diagnóstico
a) Qual o principal exame para o diagnóstico? Cite outros exames e sua importância.
b) Nesse principal exame, qual a distância da arcada dentária geralmente está o CEC e o Adenocarcinoma?
1)
a)
-Diagnóstico: EDA com lugol + biópsia
Outros:
-EED: mostra fístula.
b)
-CEC: 15-20 cm
-Adenocarcinoma: 30-40cm
43
CA de esôfago:
Quais os principais locais de metástase do:
a) CEC?
b) Adeno?
a) Gânglios linfáticos adjacentes, traqueia, aorta, pericárdio; a distância, chega via hematogênica aos pulmões, fígado e ossos.
b) Osso, fígado e pulmão.
44
CA de esôfago:
Quais os principais exames para estadiamento de CEC e de Adenocarcinoma?
CEC e Adenocarcinoma quase iguais -> diferença é broncoscopia no CEC.
#CEC: EDA, TC cervical/tórax/abdome/pelve, PET-CT, broncoscopia e laringoscopia.
#AdenoCa: EDA, TC cervical/tórax/abdome/pelve e PET-CT. Não precisa de broncoscopia/laringoscopia.
45
CA de esôfago
1. CEC: Por que pede broncoscopia no estadiamento?
1. 2 motivos:
I. Avaliar outras neoplasias sincrônicas na região de cabeça e pescoço (cancerização de campo - CEC)
II. Avaliar envolvimento da lesão com a traqueia, o que pode torná-lo irressecável
3. Prótese de esôfago, QT/RT, jejunostomia e esofagogastrocoloplastia. (Bypass).
46
CA de esôfago
1. Quais fatores de irressecabilidade?
2. Quais opções de tratamento em tumores irressecáveis?
1.
-Metástase à distância
-Linfonodomegalia não regional
-Invasão da Aorta
-Acometimento de via aérea e coluna vertebral.
2.
QT/RT definitiva
+
Prótese de esôfago / jejunostomia/ Esofagogastrocoloplastia
47
CA de esôfago
Tratamento:
1) Como é o esquema de tratamento, se não for paliativo?
a) Por que faz desse modo?
b) Quais os problemas desse tipo de tto?
1) Neoadjuvância com QT e RT e depois cirurgia.
-CEC sempre quimio e RT (CROSS), adeno pode ser só QT (FLOT)
a) Explicação: maior chance de ficar livre de recidiva.
b) maior morbidade e mortalidade na cirurgia: procedimento mais difícil
48
CA de esôfago
Tratamento:
c) Qual cirurgia mais realizada?
d) Quando é possível fazer apenas mucosectomia? Qual exame para avaliar isso?
e) Quando a lesão some com neoadjuvância, qual conduta?
c) Esofagectomia
d) Tumor
-pequeno (<2,5cm)
-restrito a mucosa
-não invade linfonodos
=> Exame é USG-Endoscópico
e) Mantem a cirurgia
49
CA de esôfago:
2 Quais são os 2 tipos de tratamento cirúrgico (acessos)? Diferencie-os e quais indicações?
1. Transhiatal: acesso cervical e abdominal.
->abdome para ressecção do tumor e dos linfonodos
->cervical para anastomose.
-> indicada em tumores mais próximos do abdome.
2. Em 3 campos: 3 portas de entrada para acessar o esôfago: abdome, tórax e cervical.
-> Faz linfadenectomia em 3 campos.
-> indicada em tumores mais altos, próximos da região cervical.
50
CA de esôfago
3. Qual complicação comum em cirurgia de esofago?
a) como faz diagnóstico?
b) conduta?
3. Fistula
a) teste com azul de metileno
b) dreno + ATB
51
Neoplasias de TEG
1. Qual a classificação e Qual conduta para cada classificação?
1. Siewert:
-Tipo I: 5cm até 1cm acima da TEG
#trata igual esôfago
-Tipo II: 1cm acima até 2m abaixo da TEG
#controverso
-Tipo III: 2cm abaixo da TEG em diante.
#trata igual estômago
52
Cancer de estômago
2. Quais são os tipos histológicos mais comuns?
a) quais os 2 tipos de adenocarcinoma?
b) Diferencie esses 2 tipos com relação a:
-idade de incidência
-tipo de cels
-prognóstico
2. Adenocarcinoma, Linfomas, GIST etc.
a) Intestinal e difuso
b)
#intestinal:
-glandular, começa com metaplasia e evolui para displasia de alto grau.
-Disseminação hematogênica
-Homens e idosos
-Mutação p53
#difuso
-epitelio normal e depois câncer direto (sem metaplasia)
-Disseminação linfática e contiguidade
-mais jovens
-pior prognóstico
53
Cancer de estômago
1.Quais os tipos de linfoma? Qual mais agressivo?
2.Quais FR para formação de linfoma MALT?
a) Qual tratamento?
1. Malto e Difuso de grandes células B (mais agressivo)
2. H.PYLORI -> Tratar a infecção. Segunda linha é radioterapia.
a) Malt -> tratar H. pylori
Grande células b -> QT + imunoterapia, pode tratar HP tb
54
Cancer de estômago - Adenocarcinoma:
1. Cite FRs importantes.
a) ulcera péptica é?
1.
-Ingesta de sal excessiva
-obesidade
-Compostos nitrosos: dieta, tabaco.
- tabagismo e etilismo
- H.pylori (adeno e linfoma)
-AF
-gastrite atrófica.
-adenoma gastrico
-Cirurgia prévia
a) ulcera gastrica é FR por estar associada a Hpylori, mas não vira Câncer por si só.
55
Cancer de estômago - Adenocarcinoma:
2. Como é o quadro clínico geralmente?
3. Quais sinais de doença avançada?
2. Assintomático ou oligossintomático.
-QC: dor, astenia, perda ponderal, anemia -> mais avançado.
3. Massa palpável, ascite, Linfonodo de Virchow, nódulo da irmão Maria José (implante na cicatriz umbilical).
56
CA estômago - Adenocarcinoma:
a) Qual local mais comum no estômago?
b) Quais os locais mais comuns de metástase?
c) Quais sinais clínicos de metástase?
a) Antro-pilórica
b) Fígado, peritônio, ovário, pulmão, linfonodos.
c) Nódulo de Virchow, sinal de Mary-Joseph, prateleira de blumer
57
CA estômago - Adenocarcinoma:
6. Quais exames solicitados para Dx e para estadiamento?
a) Qual a falha da TC?
b) qual único estadiamento definitivo?
-Diagnóstico: EDA com Biópsia.
-Estadiamento:
-EDA
-EcoEDA (para tumores precoces)
-TC-tórax, Abdome e pelve
-PET-CT
-Laparoscopia Diagnóstico.
a) Não vê bem carcinomatose peritoneal.
b) Cirúrgico
58
CA estômago - Adenocarcinoma:
a) Na biópsia cite um fator histológico que indica MAU PROGNOSTICO.
b) Qual a importância da laparoscopia Diagnóstico?
a) Cels em anel de sinete.
b) Observar se tem lesões não vistas nos exames, como peritoneal.
59
CA estômago - Adenocarcinoma:
Se paciente com displasia de alto grau, qual conduta?
Gastrectomia ou ressecção endoscópica.
60
CA estômago - Adenocarcinoma:
Qual a definição de Câncer gástrico precoce?
a) qual exame para isso identificar isso?
b) sempre trata com EDA?
Lesão até a submucosa, independente dos linfonodos acometidos.
a) USG endoscópico
b) não
61
CA estômago - Adenocarcinoma:
10. Quais tipos de tratamento disponíveis para Câncer de Estômago?
a) Qual exame ajuda a decidir se tratamento pode ser endoscópico?
b) quando esse exame nem precisa ser realizado?
10. Cirurgia invasiva ou Endoscópico
a) EcoEDA (USG endoscópico) => avaliação invasão da mucosa.
b) carcinoma tipo difuso, pois já CI ressecção endoscópica.
62
CA estômago - Adenocarcinoma:
Toda neoplasia precoce pode ser tratada via Endoscopia?
Explique.
Não é todo cancer precoce
#Indicações:
-T1a (restrito a mucosa)
-Menor que 2cm
-bem diferenciado
-sem invasão linfonodal ou vascular
-não ulcerado
-não pode ser subtipo difuso
63
CA estômago - Adenocarcinoma:
11. No tratamento cirúrgico, quais são os tipos de Linfadectomia?
a) Qual a mais realizada no Câncer gástrico e que cai na prova?
11.
D1: linfonodos perigástricos até 3cm da margem tumoral.
D2: linfonodos D1 + os que acompanham as artérias proximais.
D3: D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado.
Tumor distal (1/3 inferior): D2 que faz para a prova de residência!!!
64
CA estômago - Adenocarcinoma:
12. Quais os princípios oncológicos da cirurgia?
a) diferença de VLP ou aberta?
12.
-Gastrectomia total ou subtotal conforme local do tumor.
-Margem livre de 5cm proximal e distal
-Tumores muito próximos ou distais, congela margem
-Linfadenectomia D2
-Ressecção de órgãos adjacentes se necessário
a) Não
65
CA estômago - Adenocarcinoma:
11) Na cirurgia, quando faz total e quando faz subtotal?
a) Além da cirurgia, faz mais algum tratamento?
b) Quando faz esplenectomia?
12) Como é feita a reconstrução atualmente?
13) Quando fazer neo ?
11) Gastrectomia
-Tumor distal (1/3 inferior): gastrectomia subtotal
-Tumor proximal: gastrectomia total
a) QT adjuvante ou neoadjuvante
b) Quando o baço está acometido
12) Y de Roux
13) T3/T4, linfonodo +
66
CA estômago - Adenocarcinoma:
13) Como é o nome completo da cirurgia realizada para câncer gástrico?
a) Qual a função do teste de azul de metileno no intra-operatório e no pós-op? Qual via?
b) se tiver fístula, quais opções de tto?
13) Gastrectomia total/subtotal com linfadenectomia a D2 com reconstrução a Y de Roux.
a) Feito VO
-Intra-op: ver falhas na anastomose
-Pós op: avaliar dieta oral, avaliar fístulas.
b)
-Estável: ATB + drenagem
-Instável: Cx + ATB + Drenagem
67
CA estômago - Adenocarcinoma:
13. Quais são os critérios de irressecabilidade?
a) O que é quimioterapia de conversão?
13.
-Metástase a distância
-invasão de estruturas vasculares maiores: aorta, a. hepática tronco celíaco, artéria esplênica proximal
a) Quando um tumor irressecável se torna ressecável após quimio.
68
CA estômago - Adenocarcinoma:
14) Quais as opções de tto paliativo?
14)
-Gastrojejunoanastomose
-Gastrectomia paliativa
-Jejunostomia
-Bipartição gástrica
69
CA estômago - GIST:
1. Qual QC mais comum?
a) causa muita metástase?
2. Locais de metástase?
3. Quais exames importantes para Dx e estadiamento?
a) geralmente como é visto na EDA?
4.Qual principal gene envolvido?
5.Qual outra doença pode estar relacionada?
1. HDA ou epigastralgia.
a) não
2. Fígado e peritônio
3.
-Dx: EDA + PAAF;
-TC para estadiamento.
a) abaulamento com mucosa normal (nasce na muscular)
4. c-KIT
5.Neurofibromatose tipo 1
70
CA estômago - GIST:
1. Qual QC mais comum?
a) causa muita metástase?
b) se tiver, quais locais mais comuns de metastase?
c) Qual principal gene envolvido?
d) Qual outra doença pode estar relacionada?
1. HDA ou epigastralgia.
a) não
b) fígado e peritônio
c) Gene c-kit (CD 117)
d) neurofibromatose
71
CA estômago - GIST:
3. Quais exames importantes para Diagnóstico e estadiamento?
a) geralmente como é visto na EDA?
3.
-Diagnóstico: EDA + PAAF (não pode romper a cápsula);
-TC para estadiamento.
a) abaulamento com mucosa normal (nasce na muscular)
72
CA estômago - GIST:
5. Qual o tratamento mais usado se for possível? Explique como é feito.
a) em que caso pode fazer ressecção pequena e em grande curvatura?
b) sempre opera?
6. Pode operar se houver metástase hepática?
5. Ressecção com margem livre -> Gastrectomia subtotal (se distal) ou total SEM LINFADENECTOMIA.
a) se lesão pequena pode só fazer retirada da lesão com margem de 1-2cm em CUNHA
b) se <2cm, não precisa operar: pode observar.
6. Pode. Faz neoadjuvância com Imatinib e depois opera.
73
CA estômago - Tumores neuroendócrinos
1. De quais células surgem os neuroendócrinos?
2. Sobre os tipos
a) quais são?
b) quais FRs?
c) como trata cada um?
1.Células cromoafins (histamina)
2.
Tipo 1 ->Gastrite atrófica (sem HCL, superestimulação dessas células)
Ph básico no estômago
Tto: Ressecção e acompanhamento com EDA
Tipo 2 -> Associado a gastrinoma - Sd Zollinger-Ellison (NEM 1)
Ph ácido no estômago
Tto: Ressecção do gastrinoma
Tipo 3 -> Lesão esporádica, única
Prognóstico ruim
Ph normal no estômago
Gastrectomia total com linfadenectomia D2
74
CA Estômago
a) Paciente com LINFOMA MALT estagio inicial de estomago e Hpylori positivo, qual CD?
b) Qual HD se HDA e EDA com abaulamento no estômago com mucosa de aparência normal?
a) Apenas erradicar Hpylori.
b) GIST de estômago
75
Obesidade/bariátrica:
1. Cite complicações clínicas da obesidade em cada área:
1. CV
2. Respiratória
3. Metabólicas
4. Câncer
5. TGI
6. Ortopédica
7. Psicossociais
1. CV: HAS, Ico, ICC, Ins venosa periférica
2. Respiratória: SAOS
3. Metabólicas: DM, DLP, Hiperuricemia
4. Câncer: colorretal, mama, endométrio, pâncreas, vesícula
5. TGI: Colelitíase, DRGE, NASH, Doença hemorroidária
6. Ortopédica: osteoartrite
7. Psicossociais: depressão, neuroses
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Obesidade/bariátrica:
2. Quais as indicações de bariátrica?
a) o que deve ser respeitado?
b) quais hormônios alterados na cx bariátrica?
-IMC>40 OU >35 com comorbidades
-IMC 30-35 + DM refratário(Bypass) -> ente 30 e 70 anos
a)
-2 anos de tto clínico
-idade entre 18-65
-ausencia de doença PQ
-Sem uso de drogas ou alcoolismo
-apoio familiar.
b) Grelina (fome) diminui, GLP1 (saciedade) aumenta, peptídio Y (esvaziamento gástrico) aumenta
77
Obesidade/bariátrica
1. No tratamento da obesidade, quais as 3 modalidades disponíveis?
2. Cite medidas comportamentais que auxiliam na redução da obesidade.
1. Comportamental
2. Medicamentoso
3. Cirurgia
2)
-Reorientação dietética: diminuição das calorias, fracionar dieta, mais fibras, menos gorduras.
-Atividade física
-Psicoterapia
78
Obesidade/bariátrica:
1. Cite os principais medicamentos usados para redução de peso e como cada um funciona.
1. Anorexígeno (diminuem a fome): Sibutramina
2. Antidepressivos (diminuem a fome e impulsividade): Fluoxetina e Sertralina
3. Inibidores de absorção de gordura: Orlistat
79
Obesidade/bariátrica:
1. Quais as principais contraindicações a cirurgia?
2. Antes de operar o que paciente deve fazer?
1)
-ASA IV: doença incapacitante que ameaça a vida.
-Hipertensão portal com Varizes esofágicas
-Dependência de álcool ou drogas
-Quadros psicóticos ou demências graves
2) Perder 10% do seu peso.
80
Obesidade/bariátrica:
1. Cite os principais procedimentos?
a) Divida-os em Restritivos, Disabsortivos e mistos.
b) Dentre as possibilidades cirúrgicas, quais as 2 mais realizadas?
1.
-Restritivos: Balão intragástrico (endoscópico), Banda intragástrica, Gastrectomia vertical (sleeve).
-Disabsortivos: Scopinaro e Switch.
-Misto: Bypass - Y de Roux.
2.
Gastrectomia vertical
Y de Roux
81
Obesidade/bariátrica
Quais os principais efeitos da cirurgia para perda de peso?
É a restrição?
-Diminuição da Grelina (hormônio produzido no estômago que gera fome)
-Aumento de GLP1 (hormônio que indica saciedade, efeito incretina).
-Aumenta peptídeo Y (diminui o esvaziamento gástrico, diminui a grelina)
-Restrição não é o principal.
82
Obesidade/bariátrica
Balão intragástrico
1. Qual o maior uso do balão intragástrico?
2. Cite complicações possíveis.
1. Ponte para a cirurgia: ajudar a perder peso.
2.
Migração do balão gerando obstrução pilórica ou duodenal.
83
Obesidade/bariátrica
Gastrectomia vertical
1. Qual seu método? Qual reparo anatômico usado?
2. Quais os efeitos para perda de peso?
1. Retirada do fundo gástrico, usando o ângulo de Hiss como reparo.
2.
-Restrição: Menor volume gástrico
+
-Diminuição da Grelina.
84
Obesidade/bariátrica
Gastrectomia vertical
Quando prefere indicar Sleeve ao invés de Bypass?
-Extremos de idade
-Hernia incisional gigante
-osteoporose
-uso de Anticoagulantes
-Doenças graves (menos agressivas)
-Uso crônico de corticoides
85
Obesidade/bariátrica:
Sobre a Gastrectomia vertical
Cite vantagens e desvantagens desse procedimento
-Vantagens: perda de peso, menor desnutrição, menos hipovitaminose, sem hernia interna, pode ser feito outro procedimento (Y de Roux), não diminui absorção de medicamentos.
-Desvantagens: menor controle de DM, mais DRGE
86
Obesidade/bariátrica:
Sobre a Gastrectomia vertical
1. Cite complicações.
2. Qual conduta para paciente que desenvolveu DRGE após procedimento?
1. Fístulas e estenose no tubo gástrico, DRGE.
2. Nova cirurgia => Transformar cirurgia em gastroplastia em Y de Roux
87
Obesidade/bariátrica:
Bypass - Y de Roux:
1. Explique o procedimento.
2. Por que não tira o estômago que é excluido do transito alimentar?
1. IMAGEM
2. Para continuar tendo secreção gástrica.
88
Obesidade/bariátrica:
Bypass - Y de Roux:
3. Cite vantagens e desvantagens.
4. Quando prefere Bypass ao invés de Sleeve?
3.
-Vantagens: boa capacidade de ingestão alimentar com boa saciedade, perda de peso sustentada, controle de DM, melhora refluxo, não tem diarreia.
-Desvantagens: risco de hernia interna, deficiência de vitaminas, anemia
4. DM2, Sd metabólica, DRGE, NASH, Esofago de Barret
89
Obesidade/bariátrica:
Pós-operatório de Sleeve e Y de Roux:
1. Quais as medidas no pós-op precoce?
2. Quais as medidas no pós-op tardio?
3. Quais substâncias devem ser suplementadas?
1. Dieta líquida, profilaxia de TVP (risco alto), suplementação de vitaminas.
2. Suplementação de vitaminas, controle de peso, EF.
3. Vitaminas, acido fólico, ferro elementar, citrato de cálcio e vit D, vitamina B12.
90
Obesidade/bariátrica
Cite complicações da cirurgia bariátrica
1. Precoces (perioperatórias)
1.
Rabdomiólise (IRA), pneumonia/atelectasia (febre pós-op), TVP/TEP, sangramentos, íleo paralítico, HDA, coleções/abscessos, deiscência, infecções.
91
Obesidade/bariátrica
Cite complicações da cirurgia bariátrica
2. Tardias
3. Quais as principais causas de morte em pacientes?
2. Fístulas, estenose, colelitíase, hérnias (internas, incisional), desnutrição, DUMPING.
3. TEP, IAM, hemorragias.
92
Obesidade/bariátrica
1. Deiscência de anastomose
a) qual quadro clinico sugestivo?
b) onde mais ocorre?
c) quando mais ocorre ocorre? por que?
1.
a) taquicardia, febre, dor abd, intolerância a alimentação.
b) Gastroentero anastomose é a mais comum
c) classico 7o-10o dias, mas pode ocorrer antes.
93
Obesidade/bariátrica
1. Deiscência de anastomose
d) como faz diagnóstico?
e) tratamento?
f) qual diagnóstico diferencial importante?
d) TC com contraste VO ou RX contraste EV.
e) ATB + drenagem ou Cx se instável.
f) TEP
94
Obesidade/bariátrica:
2. Dumping
a) o que é?
b) qual tratamento?
3. O que é Dumping tardio?
2.
a) Sintomas pré-sincopais sempre que o paciente ingere alimentos altos valores calóricos: FC, dor, vomitos, hipotensão, sudorese.
b) medidas dietéticas
3. Crises de hipoglicemia horas após alimentação
95
Compara Sleeve e Y de Roux em relação a
1. Valor de IMC pré-op para indicar cirurgia
2. Efeito sobre o DM
1. Com IMC<40, efeito na perda de peso é semelhante. Acima, Bypass é melhor.
2. Bypass controla melhor DM.
96
Compara Sleeve e Y de Roux em relação a
3. Complexidade da cirurgia e riscos. Qual tem mais chance de ser alterada caso necessário?
4. Efeito sobre DRGE
3. Bypass é mais complexa e agressiva, podendo gerar desnutrição, falta de vitaminas e é mais difícil de revisar/alterar a cirurgia.
4. Sleeve pode piorar, Bypass ajuda
97
Obesidade/bariátrica:
1. Dentre as complicações, qual a mais relacionada a mortalidade na cirurgia ou pós-op imediato?
a) qual local mais comum dessa complicação?
1. Fístula que leva a infecção e abscesso.
a)
-Sleeve: ângulo de HIS.
-Bypass: angulo gastro-jejunal
98
Obesidade/bariátrica:
2. Quando suspeita de fístula?
a) Qual conduta na HD de fístula? Depende do que?
b) qual conduta após Diagnóstico de fístula?
2. Mudança do conteúdo que sai do dreno, FC alta, dor abdominal, derrame pleural.
a)
-estável: TC com contraste VO (azul de metileno)
-instável: cirurgia direto
b)
-estável: dreno + ATB + SNE
-instável: cirurgia - lava barriga, GTT + dreno
99
Obesidade/bariátrica:
1. Hérnia interna: o que é?
a) Ocorre em qual cirurgia?
b) QC?
c) Diagnóstico?
d) qual conduta?
1. Quando o intestino hernia entre as estruturas abdominais, principalmente na abertura do meso realizada na cirurgia prévia, podendo levar a obstrução e/ou necrose do segmento herniado.
a) Ocorre principalmente Bypass.
b) dor abdominal recorrente cronica, após cirurgia, relacionada com alimentação -> não há vômitos geralmente.
c) TC com contraste -> pode estar normal, mas pode ter sinais
-sofrimento de alça
-meso e vasos do meso torcidos
d) reoperação
100
Obesidade/bariátrica:
2. Ulcera marginal:
a) o que é?
b) QC?
3. Em qual técnica ocorre trombose de veia porta?
2.
a) ferida crônica que ocorre ao redor da região da cirurgia.
b) dor abdominal importante.
3. Sleeve
101
Obesidade/bariátrica:
1. Quais os principais fatores associados com reganho de peso?
Funcionais:
-Comportamento beliscador (Topiramato)
-Perda tardia do estímulo entero-hormonal (liraglutida)
Anatômicas:
-Tubo gástrico com excesso de fundo
-Fístula gastro-gástrica (pouch e estômago excluso) -> rafia da fístula
-Remanescente gástrico grande
-Alça comum longa
102
Obesidade/bariátrica:
1. Por que cerca de 10% dos pacientes tem perda de peso insuficiente ou reganho do peso pós cirurgia?
2. O que fazer quando reganha o peso?
1. Cirurgia inadequada
2. Dieta errada
3. causas emocionais: ansiedade, que gera compulsão alimentar, por exemplo
4. metabolismo do paciente
5. atividade física incorreta ou ausente
2) Investigar alterações anatômicas: EDA + EED.
103
Complemento TGI
1. Explique o que são Billroth I e II
1.
Billroth I: gastrectomia parcial (antro/piloro) com anastomose do duodeno proximal direto.
Billroth II: gastrectomia parcial (antro/piloro) com anastomose do jejuno (latero-lateral), deixando uma parte do intestino para trás em fundo cego.
104
Questões Cx TGI
2. Quais as principais complicações de uma Gastrectomia?
3. O que é Sd da alça aferente? Ocorre em qual tipo de Cirurgia
2.
-Pós Op: TVP, TEP, Hemorragia, Pancreatite, fístula, deiscência.
-Outras:
#Dumping
#Perda de peso, desnutrição, anemia.
#Sd alça aferente.
3. Billroth II
-Causa: obstrução duodeno-jejunal em local próximo a anastomose gástrica
-QC: nauseas, distensao abdominal e dor pós prandial, vomitos biliosos que aliviam a dor.
105
Complemento - Esôfago
a) Quais sinais que indicam ruptura espontânea de esôfago?
b) quais exames para esse dx?
7. Por que é importante o uso de IBP em pacientes em UTI em uso de VM?
6.
-Vomitos
-Dor torácica
-Enfisema de partes moles
b) TC com contraste ou Esofagograma.
7. Risco de ulcera péptica e perfuração.
106
CA de estômago
Explique o que significa tumor R0, R1 e R2 na classificação pós-cirúrgica.
R0 - Ausência de tumor residual
R1 - Tumor residual microscópico
R2 - Tumor residual macroscópico
107
Quando fazer endoscopia após tto de úlcera péptica?
Sintomático após tto
Etiologia desconhecida
Ulcera > 2 cm
Suspeita de malignidade
Ulcera sangrante
Fatores de risco para câncer gástrico
108
