Fibromialgia

Question 1

Como seria a queixa principal de um paciente com fibromialgia (não diagnosticada)?

Answer 1

• Dor difusa (não tem componente articular; paciente não consegue identificar locais exatos)
- Dor em queimação ou pontada, peso ou cansaço
- Moderada a forte intensidade
- Sensação subjetiva de edema e parestesia sem distribuição em dermátomos
• Sensibilidade exarcebada a palpação de pontos específicos (tender points)
• Por mais de 3 meses
• Fagida crônica (de manhã e de noite)
• Problemas com a memória, concentração, análise lógica e motivação
• Distúrbios do sono (sono não reparador) e do humor (depressão e ansiedade)

Question 2

Em quem a fibromialgia é mais prevalente?

Answer 2

Mulheres (8:1) entre 25-65 anos (média de 49 anos)
Distribuição universal

Question 3

Pacientes com fibromialgia antes de receberem esse diagnóstico geralmente passaram com outras especialidades e foram diagnosticados com diversas outras patologias devido ao grande leque de sintomas possíveis dentro da mesma doença, cite pelo menos 2 diagnósticos associados a fibromialgia de cada uma das seguintes especialidades: Gatroenterologia, Urologia, Ginecologia e Dentistas.

Answer 3

• Gastro: Desordem gastro-funcional (Endoscopia normal), síndrome do intestino irritável, dispepsia não ulcerosa, dismotilidade esofágica
• Urologia: cistite interticial, Prostatite crônica
• Gineco: vulvodínea, vestibulite, endometriose
• Dentistas: síndrome temporo-mandibular
◦ Pode ter alteração radiológica e funcional
◦ Bruxismo associado pode estar
◦ A diferença é que na FM existe uma dor, não necessariamente uma disfunção

Question 4

A Fibromialgia também pode vir associada a outras doenças, cite-as.

Answer 4

‣ HIV 17%
‣ Behcet 8,9%
‣ DM 17%
‣ Pcts em hemodiálise 7,4%
‣ Psoríase 8,3%
‣ LES 16%
‣ AR 17% (PCR e VHS diminuídos, sem artrite e com dor refrataria) (Aumento do escore de atividade de doença — DAS28)
‣ Sjogren 22% (Pacientes com com muita fadiga mesmo sem xerolftalmia, xerostomia pede-se um Anti-Ro Anti-La)
‣ Síndrome de Raynaud (TTO: com fluoxetina)
‣ Doenças psiquiátricas: Depressão, ansiedade, TOC, TEPT (gatilhos: estresse e trauma)

Obs: Crianças com queixa de dor de crescimento ósseo, hipermotilidade e abuso sexual → maior chance de diagnóstico de FM na vida adulta

Obs: FM pode simular Espondiloartrite (aumenta o escore de atividade de doença ASDAS)

Question 5

Quais são os fatores de risco modificáveis? E quais os fatores de mau prognóstico?

Answer 5

• Fatores de risco modificáveis
◦Sono
◦Obesidade
◦Insatisfação com trabalho ou vida

• Fatores de mau prognóstico
◦Catastrofização/pessimismo
◦Medo de movimentar-se

Question 6

Quais são as características comportamentais mais frequentes em pacientes fibroiálgicos na consulta inicial?

Answer 6

◦Preocupados
◦Perfeccionistas e exigentes
◦Muito efetivos em suas atividades
◦Incapacidade de negar
◦Sentimento de extrema lealdade
◦Sentimentos exagerados de culpa
◦Baixa autoestima

Question 7

Como um paciente adquire a fibromialgia (etiologia)?

Answer 7

É a combinação de gatilhos perifericos (traumas e estresses psicológicos e/ou infecciosos e/ou físico repetitivo e/ou imunológico) em pessoas geneticamente predispostas gerando percepção alterada da dor

Question 8

O que é a síndrome de sensibilização central da dor e como acontece na FM?

Answer 8

É uma resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos periféricos em decorrência de hiperexcitabilidade neuronal, causando dor inadequadamente amplificada

• O que acontece na FM: o paciente predisposto ao longo do tempo fica tendo a dor crônica (por dor mecânica, trauma, ou dor nociplástica, paciente que interpreta outros estímulos como dor - sem lesão orgânica) → amplificação do estímulo de dor
◦ Os NT excitatórios são ativados enquanto os NT inibitórios não estão funcionando de forma eficiente
• Via inibitória eferente não efetiva

Question 9

Onde a dor é interpretada?

Answer 9

No córtex cerebral (amígdala, ínsula e sistema límbico)

Question 10

Diferencie os mecanismos de dor crônica: nociceptiva, neuropatia e centralizada

Answer 10

• Periférica (Nociceptiva) → Dor devido a inflamação/ dano muscular nos tecidos
- Responde AINES e opioides
- Responde a procedimentos
- Exemplos: dor aguda devida injúria, OA, AR, câncer.

• Neuropática → Dano ou compressão dos nervos periféricos
- Responde a tratamento da dor periférica/ central
- Compressão responde a cirurgia/ injeções
- Exemplos: neuropatia diabética, neuralgia pós herpética.

• Centralizada → Caracterizada por distúrbio central no processamento da dor (hiperalgesia/ alodínea)
- Responde a drogas que atuam no SNC, alterando neurotransmissores envolvidos na dor, sono distúrbio de humor.
- Exemplos: fibromialgia, síndrome do intestino irritável, disfunção ATM, cefaleia tensional.

Question 11

Diferencie hiperalgesia de alodínea

Answer 11

Hiperalgesia é dor aumentada a estímulos dolorosos enquanto a alodínea é a dor a estímulos normalmente não dolorosos (redução do limiar doloroso)

Question 12

Quais são os neurotransmissores inibitórios que estão diminuídos na Fibromialgia? Qual a função dos principais?

Answer 12

• Serotonina → regula o sono restaurador, interpretação da dor
Obs: com sua diminuição tem-se a formação de interleucinas 1 e 6
• GABA → modulação descendente da dor
• Somatomedina (IGF-1) → atua na capacidade reparadora do organismo através do hormônio do crescimento → sua diminuição causa fadiga muscular e lesões tendinosas
• Triptofano
• Encefalina
• Noraepinefrina
• Dopamina

Question 13

Quais são os neurotransmissores excitatórios que estão aumentados na fibromialgia?

Answer 13

• Substância P → vasoconstritor (diminui o fluxo sanguíneo cerebral no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais), inibição das descargas de nervos sensoriais quando a serotonina esta normal/elevada
• Glutamato
• Ativação constante do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal → aumento do cortisol (pct tem insônia, taquicardia e aumento do risco cardiovascular pelo aumento das catecolaminas)

Question 14

Qual a diferença na fisiopatologia da dor entre a fibromialgia primária e secundária?

Answer 14

◦ Fibromialgia 1ª → não há mecanismo periférico nociceptivo aumentando a dor no SNC (dor nociplástica)
‣ Cefaléia, ATM, SII, dismenorreia, cistite intersticial (dor para urinar, EAS normal, melhora com tratamento da FM/antidepressivo), ansiedade e depressão, fadiga
‣ Não depende dos estímulos periféricos
‣ Up - Down (ou Top-Down)

◦ Fibromialgia 2ª → mecanismos periféricos aumentam a entrada de estímulos da dor no SNC
‣ OA, AR, EpA, Anemia falciforme
‣ Down to up (ou Down-Top)
‣ Medicação: Quetamina (age nessa via, usado em pacientes refratários, 0,3mg/kg em 10 minutos por 1 semana já melhora)
‣ Aparece no líquor (por punção lombar) → substâncias P e NT excitatórios extremamente aumentador

Question 15

O que é o fenômeno Wind-up? Onde ele se encontra? Qual exame é necessário para solicitar?

Answer 15

• RNM funcional e espectroscopia
• A nível medular
• É a potencialização dos estímulos a nociceptivos no corno posterior da medula;
‣ Estimulação/ativação NT que são extremamente excitatórios da Dor: NMDA
◦ Receptores NMDA, glutamato, substância P* e o fator de crescimento neuronal - modulares da medula.

Question 16

Um dos sintomas da fibromialgia é a insônia, explique por que isso acontece e qual o exame que pode ser solicitado para avaliar essa condição e qual o resultado para a fibromialgia

Answer 16

‣ Níveis séricos elevados de substância P estão associados a distúrbios do sono e correlacionam-se com baixos níveis de triptofano e serotonina;
‣ Durante o sono secretam menos melatonina do que indivíduos sadios
‣ Alterações dos estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM
‣ Intrusão de ondas alfa no delta (Não é patognomônico, mas é o achado mais comum na polissonografia do paciente fibromiálgico)
◦ Onda alfa: vigília em estado pouca atividade metal
◦ O sono das fases profundas (ondas delta) → fragmentado em boa parte dos pacientes

Obs: Polissonografia não é necessária para diagnóstico de FM

Question 17

É necessário pedir exames para o diagnóstico de fibromialgia?

Answer 17

Não
Apenas para exclusão

• Hemograma
• VHS e PCR
• THS e T4L
• Ureia e creatinina
• CPK
• Radiografia simples, Tc e RNM da coluna (se dor localizada)
• Polissonografia (em casos de insônia)
• Solorogias (A função das células T também é afetada, e os pacientes deprimidos e/ou ansiosos apresentam aumento dos títulos de anticorpos para herpes­vírus simples (HSV­1), Epstein­Barr e citomegalovírus, quando comparados a controles sadios ou hospitalizados por outras causas)

Obs: Evitar: FAN e Latex (esse Látex é o Fator Reumatoide)

Question 18

Como são os critérios diagnósticos da fibromialgia?

Answer 18

◦ Baseiam-se nas escalas de Indice de Dor Generalizada (IDG) e na de Gravidade de Sintomas (EGS);
◦ Clínica superior a 3 meses;
◦ IDG — assinaladas 19 possíveis regiões em que o paciente sente dor nos últimos 7 dias (0 a 19);
◦ EGS:
‣ Sintomas de fadiga, sono não restaurador e cognitivos nos últimos 7 dias — 0-3 (total 9);
‣ Número de sintomas entre dor abdominal, cefaleia e depressão nos últimos 6 meses — 0-1 (total 3);
‣ Varia 0-12
◦ Diagnóstico é sugerido quando:
‣ IDG ≥ 7+ EGS ≥ 5;
‣ IDG entre 3 e 6 + EGS ≥ 9
‣ A presença de dor difusa e sintomas presentes por pelo menos 3 meses são condições necessárias para o diagnostico

Question 19

Como é o tratamento não farmacológico da fibromialgia?

Answer 19

‣ Educação:
• Conhecimento da natureza dos sintomas, como os gatilhos
• Necessidade de participação ativa na estratégia terapêutica;
• Conhecimento dos fatores que influenciam seus sintomas.

‣ Exercícios:
• Aeróbicos (tanto no solo quanto na água) 3-4x/semana: reduzem sintomas, melhoram funcionalidade, os aspectos emocionais e qualidade de vida. → melhora a resposta da dor, sono e fadiga
◦ Evitar exercícios de impacto físico (boxe, muay thai)

‣ Terapias psicológicas:
• Terapia Cognitiva-comportamental;
• Outras: intervenção de realidade virtual, técnicas de meditação (mind fullness), hipnose, terapia de comprometimento e aceitação (TCA), terapia interpessoal breve e biofeedback, entre outras.

Question 20

Como você faria o tratamento farmacológico de um paciente com fibromialgia?

Answer 20

Duloxetina 30mg VO 1 comprimido por dia por 30 dias
+
Pregabalina 75mg VO 1 comprimido por dia a noite por 30 dias

Question 21

Quais são as opções de tratamento farmacológico disponíveis para fibromialgia? Descreva algumas característica, incluindo a posologia

Answer 21

‣ Inibidores da receptação de serotonina-norepinefrina:
• Duloxetina: apresentações de 30mg e 60mg (dose terapêutica)
◦ Dose efetiva: 60mg/dia e Dose máxima: 120mg/dia
◦ Inicia com 30mg/dia (1cp de 30) → após 30-60 dias → aumenta pra 60mg/dia (1cp de 60mg ou 2cp de 30mg) → se não responder: 60 mg 12/12h (total: 120mg/dia)
◦ Normalmente não da sono
◦ OU fluoxetina (20mg - 1cp de manhã; dose efeitiva: 40mg) → disponível no SUS
• Venlafaxina: 150mg/dia - 300mg/dia.
• Milnacipran 100-200mg/dia (mais noradrenalina) → mais útil para fagida e memória

‣ Tricíclicos em baixa dose (administrados antes de dormir):→ melhora do sono e da dor
• Amitriptilina 10 a 75mg/noite; (apresentação 10mg e 25mg)
◦ Não ultrapassar 50mg/dia → muito sedativa e da muitos sintomas secos, engorda
◦ Tem no SUS
• Ciclobenzaprina 5 a 10mg/noite (dose diária máxima de 30mg).
Obs: cuidado com pacientes cardíacos (risco de bloqueio de ramo) e pacientes com glaucoma de ângulo fechado (pode piorar a pressão intraocular do paciente)

‣ Anticonvulsivante (alfa-2-delta ligante) (administrados antes de dormir):
• Pregabalina podendo chegar a dose de 600mg/dia, divididos ou não ao longo do dia;
◦ Várias apresentações: 25mg, 35mg, 50mg, 75mg, 100mg e 150mg
◦ Inicia com 75mg (1cp a noite, pois da sono) → reavalia depois de 30-60 dias → se não melhora da dor e não sentiu muito sono: Aumentar para 150mg → reavalia 30-60 dias
‣ Se melhora da dor mas muito sono: diminuir
‣ Muito idoso → dose de 35 inicialmente (risco de queda pois é sedativo)
◦ Efeito de taquifilaxia: Perde efeito ao longo do tempo
◦ Quase não tem efeito colateral: edema de MMII, sedação, tontura
◦ Cuidado com idoso e insuficiência cardíaca
• Gabapentina: dose mínima 1800mg/dia dividida em 3x, podendo chegar a 2400mg
◦ Apresentação: 300mg
◦ Tomar 2cp 8/8h pelo menos pois → risco de o paciente não adere ao tratamento
‣ Pois a dose terapêutica é 1.8g/dia (1800mg/dia) a 2.4g/dia (2400mg/dia)
◦ Dá sono
◦ Inicia: 1cp de 8/8h → se muito sono → 1cp de 12/12h

• Para pacientes em crise aguda no PS: Tramadol ou Paracetamol + Codeína (Não dar morfina pelo risco de ficar adicto)
• Depressão → associar ao tratamento Fluoxetina
• Insônia → associar Trazodona
• Síndrome das pernas inquietas → associar Pramipexole 0,25mg 1 horas antes de dormir

Obs: AINEs e Corticoide não tem efeito

Question 22

Quando suspeitar de síndrome da fadiga crônica?

Answer 22

Fadiga importante por pelo menos por 6 meses que não melhoram com repouso e pioram muito com a atividade física
Obs: descartar depressão

Question 23

Um diagnostico diferencial da fibromialgia é a síndrome da dor miofacial, sobre ela comente como diferencia-las

Answer 23

Na Síndrome da dor miofacial a dor é muscular e regional e está associada a pontos-gatilhos que são pontos onde a sensibilidade é aumentada em músculos ou fáscias (tipo nós), durante a palpação pode ocorrer uma contração muscular local chamada de twitch response

◦ Mais frequente em idosos, atletas, trabalhadores com atividades físicas intensas e sedentários;
◦ Áreas mais afetadas são a cervical, os ombros* e lombar;
◦ É frequentemente acompanhada de contratura ou rigidez muscular, limitando o movimento da região afetada sem perda objetiva de força muscular; (pode haver fraqueza subjetiva)

Question 24

Como fazer o diagnostico e tratamento da síndrome da dor miofacial?

Answer 24

• Diagnóstico é clínico
• Tratamento:
◦ Terapias por onda de choque, acupuntura, liberação miofascial → melhora de curto prazo;
◦ Agentes tópicos anti-inflamatórios em creme e anestésicos em forma de spray
‣ Não trata mas alivia a dor então pode usar
◦ Agulhamento dos PGs é uma técnica invasiva com objetivo de desativá-los e aliviar a dor;
‣ Com anestésico ou a seco
◦ Aplicação de toxina botulínica nos PGs (Botox - BTX-A e Myobloc- BTX-B)
‣ Em casos refratários
◦ Analgésicos, AINEs, antidepressivos (amitriptilina e duloxetina), anticonvusivantes (pregabalina e gabapentina) relaxantes musculares (ciclobenzaprina e tizanidina);
◦ Reabilitação - cinesioterapia (inicia com alongamento muscular e depois avança para exercícios de fortalecimento);
◦ Suporte psicológico (manobras de relaxamento, biofeedback e TCC)

Question 25

Cite pelo menos 5 outros diagnósticos para Fibromialgia

Answer 25

◦Hipotiroidismo (mialgia difusa; dosar TSH e T4L)
◦LES
◦Síndrome Sjoegren
◦Polimiosite (elevação de CPK; solicitar biópsia muscular)
◦Polimialgia Reumática → Caracterizada por dor e rigidez articular, mas com localização bem definida, no nível das cinturas escapular e pélvica. A velocidade de hemossedimentação é elevada, há boa resposta a doses modestas de corticosteroides e ela ocorre em faixa etária mais avançada, geralmente acima dos 60 anos.
◦Hiperparatiroidismo
◦Síndrome da apneia obstrutiva do sono
◦Depressão/ Ansiedade
◦Paraneoplásia
◦Deficiência de Vitamina D
◦Anemia (Anemia de B12 faz até parestesia)
◦Tendinite e Tenossinovites
‣ Tendinite de De Quervain, o paciente tem dor no punho, no nível do processo estiloide do rádio, irradiando­-se para a raiz do polegar.
◦Neuropatias perifericas (Síndrome de compressão nervosa)
◦Doenças neurológicas (Esclerose multipla e Miastenia graves)
◦Neurose de Compensação → Dor crônica relacionada ao trabalho
◦Outros: hipertireoidismo, a insuficiência adrenal, a miopatia alcoólica, as neoplasias e os efeitos colaterais pelo uso de drogas, como a cimetidina, as estatinas, os fibratos e as drogas ilícitas.