Esclerodermia Flashcards
Quais são as características principais da esclerose sistêmica?
• Doença autoimune crônica
• Vasoconstrição (vasos de pequeno calibre)→ Isquemia
• Evolução para Endarterite proliferativa isquêmica
• Deposição de colágeno → Fibrose cutânea e visceral
Qual a diferença entre esclerodermia e esclerose sistêmica?
• Esclerodermia é apenas o espessamento cutâneo
‣ Localizada → alteração local (não expande)
• Morféia (lesão em placa), linear, golpe de sabre
• Curso benigno e autolimitado.
‣ Generalizada → associada a alteração sistêmica (órgãos internos)
• Esclerose Sistêmica: Doença sistêmica que pode ter esclerodermia
‣ É caracterizada pela tríade de disfunção endotelial, ativação imunológica e fibrose
‣ Pode ser classificada em:
• Difusa → Acomete todo o corpo (raiz da coxa, abdome, tórax)
• Limitado → Cotovelo para baixo, joelho para baixo e face
◦ Geralmente simétrico (mas pode não ter)
• Sem esclerodermia → não tem pele acometida (Doença de Raynaud)
Qual a epidemiologia da Esclerose Sistêmica?
• Mulheres
• Entre 45-64 anos
• Caucasianos
Quais os possíveis gatilhos para o inicio da esclerose sistêmica ?
• Predisposição genética → HLD-DQB1
• Drogas: bleomicina, pentazicina, cocaína, inibidoreses do apetite (Sibutramina)
• Radiação
• Ambiental: Sílica, metais pesados
Quais as três alterações principais na patogênese da Esclerose Sistêmica?
• Ativação do sistema imune (produção de auto anticorpos)
• Alterações vasculares → miofibrilas no lúmem que levam a obstrução
• Aumento da deposição de matriz extracelular e colágeno na pele e em órgãos internos (Fibrose)
Obs: principais citocinas: IL-1, IL-6 e TNF (Th1 e Th17 inicialmente e depois Th2)
Qual a diferença entre a forma limitada e difusa?
• Forma Limita (ou CREST)
- O espessamento da pele é distal, mas em mãos e pés, alem da face
- Evolução lenta (precedido em anos pelo FRy)
- Anticorpo anticentrômero (FAN: padrão centromérico) → Hipertensão arterial pulmonar
• Forma difusa
- Espessamento cutâneo extenso. Envolve a região central do corpo, como tórax e abdome
- Evolução rápida (pode afetar toda a pele)
- Associado a Doença intersticial pulmonar (PINE) (Anticorpo: Anti-SCL70 (antitopoisomerase 1; FAN: padrão nucleolar) e Crise Renal Esclerodérmica (Anticorpo Anti-RNA polimerase III; FAN: padrão nucleolar)
O que significa CREST?
• Calcinose → deposito de cálcio superficial
• Raynaud
• Esofagopatia (disfagia distal)
• Sclerodactilia
• Telangiectasia
Quais são as lesões da esclerodermia localizada?
• Morféia → placa única no dorso, atrófica
• Linear → em um segmento
• Lesão em golpe de sabre → região frontal e couro cabeludo (alopecia); Pode causar alterações nas meninges, encéfalo e ocular.
Qual a diferença entre Esclerodermia Localizada e Esclerose Sistêmica/Esclerodermia Generalizada?
Na localizada os achados cutâneos são de distribuição linear ou em placa com pele espessada enquanto na ES há esclerodactilia e espessamento cutâneo proximal
Na localizada o fenômeno de Raynaud é ausente e na ES é presente
Na localizada as alterações isquêmicas digitais estão ausentes e na ES geralmente são presentes (úlcera digital, perda da polpa do dedo)
Na localizada doença de órgãos internos é ausente e na ES é presente
Na localizada o FAN é presente > 50% enquanto na ES é presente >85%
Na localizada os autoanticorpos escleroespecíficos é ausente enquanto na ES é presente em 60%
Os achados na biópsia tanto da localizada quanto na ES são de fibrose dérmica
Quais são os mediadores envolvidos no efeito vasoconstritor na vasculopatia da Esclerose Sistêmica ?
• Aumentados (vasoconstritores) → Endotelina 1*, Angiotensina, Tromboxano A2
• Diminuídos (Vasodilatadores) → Prostaciclina e óxido nítrico
Quais são as manifestações vasculares da ES?
• Fenômeno de Raynaud → Vasoespasmo reverssível de extremidades que ocorre com exposição ao frio ou estresse emocional (pode anteceder anos as manifestações cutâneas e viscerais da ES limitada, e ao mesmo tempo na ES difusa)
- Palidez, Cianose e Rubor (dor)
• Úlceras digitais e Gangrena Digital → pode causar cicatrizes (digital pitting scars) (D: Doença de Buerger→ tabagismo)
• Hipertensão arterial pulmonar
O que é a síndrome de Parry-Romberg?
• Hemiatrofia facial progressiva)
• Tipo de Esclerodermia localizada
• Mais comum em crianças (mais pode acontecer em adultos)
• Pode ocorrer o acometimento de ramos do nervo trigêmeo.
• Metotrexato é bom para pele e estabiliza a doença (não progride)
◦ Após 6 meses → se estável pode fazer cirurgia plástica (enxerto de gordura)
Quais são as possíveis manifestações cutâneas da Esclerose Sistêmica? (7)
• Esclerodermia (Espessamento cutâneo da pele)
• Esclerodactilia
• Afinamento de lábios e nariz
• Leucodermia (Manchas sal e pimenta) → hidratação e protetor solar
• Telangiectasias
• Calcinoses
• Úlceras digitais
Como diferenciar a calcinose do tofo da gota?
• Diferença: na gota o tofo é mole e cor de giz, e quando na calcinose é endurecido e cor amarelada
Quais são as três fases das alterações músculo esqueléticas? Cite suas características.
◦ 1ª fase: Puffy Fingers
‣ Mão gordinha, fase edematosa (edema difuso, depressível, inicialmente em mãos e pés, que pode durar meses)
‣ É a fase inflamatória
◦ 2ª fase: Indurativa
‣ Após a regressão do edema
‣ Endurecimento progressivo da pele, iniciando-se nas extremidades e progredindo em sentido proximal
◦ 3ª fase: Atrófica
‣ Quando a pele se torna fina e aderida aos planos profundos, deixando aparentes os estigmas da doença, como a garra esclerodérmica, a microstomia, o afilamento do nariz e a perda progressiva dos anexos.
Como avaliar a esclerodermia?
Pelo Escore Cutâneo de Rodnan Modificado
• Avalia o espessamento da pele em 17 áreas
• de 0 (normal) a 3 (espessamento importante) → em cada área
• Pontuação varia de 0-51 → > MAIOR que 11 = espessamento cutâneo importante
Obs: não avalia palma das mãos e plantas dos pés
Quais são as manifestações gastrointestinais da ES?
90%
• Dor epigástrica com queimação, náuseas, saciedade precoce e empachamento
• Disfagia BAIXA (dano na musculatura lisa nos terços médio e distal do esôfago)
• Dispepsia, plenitude pós-prandial e flatulência
• Incontinência fecal
Obs: Não tem Perda de sangue pode ocorrer pela presença de telangiectasias, gastrite ou por ectasia vascular do antro gástrico, endoscopicamente descrita como “estômago em melancia” → Trata com uso endoscópico de plasma de argônio (cateterização química)
• Evoluções possíveis: Metaplasia de Barret (devido ao refluxo gastroesofágico), Síndrome de má absorção (e desnutrição associada), Síndrome de supercrescimento bacteriano (quando ocorre envolvimento dos colóns) (solicitar teste respiratório de hidrogênio)
Sobre a Doença Intersticial Pulmonar, comente: Quadro Clínico e Exame Físico, Fatores de risco, Exames Complementares
Mais comum na Esclerose sistêmica cutânea difusa
• QC: assintomática ou dispneia progressiva aos esforços, tosse seca
• EF: Estertores crepitantes em bases na ausculta
• Fatores de Risco: sexo masculino, raça afro-americana, ES cutânea difusa, presença de anticorpos anti-Scl-70 (Antitopoisomerase 1) e envolvimento cardíaco
• Exames Complementares:
- TCAR de tórax: Lesões bilaterais com alteração da arquitetura pulmonar → finas opacificações reticulares subpleurais ou centrais, padrão em vidro fosco, faveolamento, bronquiectasias de tração, nódulos e cistos
- Espirometria: Padrão restritivo (CFV >70%)
- DLCO: abaixo de 50% (mau prognóstico)
O que é e como fazer o diagnostico da HAP?
Mais comum na Esclerose sistêmica cutânea Limitada
• HAP é definida por uma PAPm > 20 mmHg (pedir cateterismo cardíaco direito para ter esse valor), PCP < 15 mmHg e RVP (resistência vascular pulmonar) > 3 Woods.
• Geralmente é grupo 1 da OMS
• Exames para diagnóstico: Cateterismo cardíaco direito
• Exames para rastreio: Ecocardiograma transtorácico (PSAP >40mmHg), provas de função pulmonar (CVF e DLCO) e biomarcadores cardíacos (N-terminal pró-peptídeo natriurético tipo-B).
• Associado ao Anticorpo Anticentrômero
Quais são as manifestações cardíacas possíveis na ES? (9)
• Predisposição a arritmias
• Coronariopatia (devido à lesão endotelial dos pequenos vasos característicos da microangiopatia esclerodérmica, e pela incidência elevada de aterosclerose coronariana na ES)
• O derrame pericárdico é fator de risco para crise renal esclerodérmica
• Distúrbios do sistema de condução cardíaco por fibrose
• Fibrilação atrial
• Insuficiência cardíaca
◦ Maior na forma limitada da doença
◦ Uma vigilância anual com ecocardiograma com doppler e NT-proBNP (peptídeo natriurético).
• Isquemia miocárdica
• Miocardite
• Aumento do risco de tromboembolismo, o que pode predispor acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM).
O que é e quais as características da crise renal esclerodérmica?
• Microangiopatia que cursa com elevação significativa dos níveis de renina (vasoconstrição → Hipertensão)
• QC: início súbito de hipertensão arterial grave e de difícil controle, cefaleia, distúrbios visuais, encefalopatia, convulsões, edema pulmonar, derrame pericárdico e insuficiência renal rapidamente progressiva, dispneia, anemia, esquizócitos, plaquetopenia, proteinúria e sedimento ativo
• Fatores de risco para CRE:
- Extensão do acometimento cutâneo
- Presença de crepitação tendínea
- Positividade do antiRNA polimerase III
- Anemia de início recente
- Derrame pericárdico
- Corticoide em dose alta (>15mg/dia)
• Mais associada a forma cutânea difusa em associação com a presença do anticorpo anti-RNA polimerase III
• Quando a apresentação é clássica, a biopsia renal não é mandatória para o diagnóstico.
◦ As alterações histológicas primárias no rim estão nas artérias arqueadas e interlobulares e nos glomérulos. Os trombos de fibrina e as áreas de necrose fibrinoide são observados agudamente
Obs: pedir biópsia quando crise renal esclerodérmica normotensiva, sobreposição com lúpus ou glomerulonefrite por ANCA
Cite 3 alterações neurológicas que podem estar presente na ES
• Neuropatia trigeminal
• Polineuropatia sensoriomotora periférica
• Síndrome do túnel do carpo
Quais são os itens do critérios de classificação para ES? Qual a pontuação mínima para fechar o diagnóstico? (10)
• Espessamento cutâneo dos dedos das mãos, proximal às articulações metacarpofalângicas → 9 pts
• Espessamento cutâneo dos dedos (só computar o maior escore)
- Distal às articulações MCF → 4 pts
- Edema de mãos → 2 pts
• Lesões de polpa digital (só computar o maior escore)
- Úlceras digitais → 2 pts
- Microcicatrizes → 3 pts
• Fenômeno de Raynaud → 3 pts
• Autoanticorpos específicos para ES (anticentrômero, anti-RNA polimerase III, antitopoisomerase I [anti-Scl70) → 3 pts
• Telangiectasias → 2 pts
• Capilaroscopia periungueal alterada → 2 pts
• Hipertensão arterial pulmonar ou doença intersticial pulmonar → 2 pts
Obs: Portador de ES se ≥ 9 pontos
Como avaliar a pele periungueal e a microvasculatura? Descreva o padrão normal e o padrão SD.
Através da Capilaroscopia periungueal
• Padrão normal: arquitetura, morfologia e densidade dos capilares estão preservadas.
• Padrão SD (scleroderma pattern): desorganização da arquitetura, morfologia anormal (capilares ramificados), capilares dilatados (megacapilar) e redução difusa e focal da densidade dos capilares, além de micro-hemorragias.
Quais exames você solicitaria para avaliar a atividade de doença de um paciente com Esclerose Sistêmica?
• VHS
• PCR
• Ureia
• Creatinina
• CPK
• Aldolase
• NT-pró-BNP
Quais os diagnósticos diferenciais da ES?
• Fasceíte eosinofílica
Sintomas sistêmicos iniciais (elevação de reagentes de fase aguda, eosinofilia periférica, mialgia e artralgia), distribuição simétrica e biópsia com fasceíte e infiltrado eosinofílico
- Sinal do sulco (edema em torno da fáscia muscular)
- Casca de laranja
- Solicitar biópsia
- Tratamento com metotrexato
• Fibrose sistêmica nefrogênica
Insuficiência renal avançada, principalmente em diálise, ou história de exposição a gadolínio (idosos, lesão em casca de laranja)
• Escleromixedema
Erupção cutânea papular e esclerodermoide por deposição de mucina associada a gamopatia monocional e manifestações sistêmicas em adultos
- Solicitar eletroforese de proteínas (descartar mieloma múltiplo), biópsia (colágeno e fibrose por mucina)
• Escleredema de Buschke
Induração edematosa simétrica difusa e progressiva principalmente associada a diabetes mellitus
• Paraneoplasia
Mais frequentemente observada em neoplasias pulmonares, plasmocitoma e tumores carcinoides
• Toxicidade a agentes químicos e drogas: Sílica, solventes, bleomicina, síndrome do óleo tóxico
• Síndrome de Sjogren
• LES
Qual o tratamento para o Fenômeno de Raynaud?
• Orientar evitar água gelada e uso de luvas grossas para evitar o fenômeno de Raynaud e úlceras digitais (que pioram o desfecho/prognóstico), Evitar agentes vasoconstritores, Suspensão do tabagismo, Proteção contra microtraumas
‣ BCC (nifedipina, anlodipina) → primeira linha de tratamento
• Cuidado com hipotensão → iniciar com dose baixa (10mg 12/12h ou 1x por dia)
‣ Inibidores da 5-PDE → segunda linha
‣ Fluoxetina
‣ Losartana
‣ Prostanoides venosos (iloproste)*
Qual o tratamento para as úlceras digitais?
‣ Inibidores da 5-PDE (sildenafila, tadalafila)
‣ Prostanoides venosos (iloproste)**
‣ Bosentana (prevenção)
‣ Tramadol ou Paracetamol com codeína
‣ Tratamento de infecção secundária (se tiver)
Obs: refratários → simpatectomia digital
Qual o tratamento para a HAP?
• Suspensão do tabagismo, Vacinas (influenza, COVID-19, pneumococo), Orientação sobre contracepção, Reabilitação cardiopulmonar, Suplementação de oxigênio
‣ Tratamento inicial escalonado ou combinado
‣ ERA (bosentana, ambrisentana, macitentana)
‣ Inibidores de 5-PDE (sildenafila, tadalafia)
‣ Agonista receptor de prostaciclina (selexipag)
‣ Estimulador da guanilato ciclase (Riociguat)
‣ Prostanoides (epoprostenol, treprostini, iloproste)
Qual o tratamento para a crise renal esclerodérmica? Onde deve ser feito?
• UTI
‣ Evitar uso de corticoide
‣ IECA em altas doses (300-400mg/dia)
‣ Outros anti-hipertensivos (BRA, BCC, beta-bloqueadores) → podem ser associados ao IECA
‣ Terapia renal substitutiva (se necessário)
‣ Transplante renal (refratários)
Qual o tratamento da fibrose cutânea?
• Metotrexato
• Ciclofosfamida EV → bom para pacientes com score de Rodman aumentado ou ES Difusa com manchas pois melhora muito a pele do paciente. Também é uma droga boa para pacientes com pulmão acometido
• Micofenolato de mofetila
• Rituximabe (Paciente mais grave)
• Transplante de células-tronco (refratários ao Rituximabe)
• Tocilizumabe (pacientes com inflamação precoce do pulmão)
Como fazer o tratamento da DIP?
‣ Micofenolato de mofetila (1-3g/dia)
‣ Ciclofosfamida oral ou venosa
‣ Rituximabe*
‣ Transplante de células-tronco
‣ Nintedanibe (anti-fibrotico)
• Para evitar fibrose em quem tem clínica
• Por 6 meses e depois reavalia (pode repetir por mais 6 meses)
• Também usa em pacientes que já tem fibrose
‣ Pirfenidona**
‣ Transplante pulmonar
‣ Tocilizumabe (Anti-IL-6) (Na PINE precoce)
Obs: Vacinas (influenza, COVID-19, pneumococo), Reabilitação pulmonar, Suplementação de oxigênio se indicada
Qual o tratamento para os acometimentos musculoesqueléticos?
‣ Metotrexato
‣ Azatioprina, micofenolato
‣ Hidroxicloroquina, leflunomida
‣ Imunoglobulina humana
‣ Biológicos (nituximabe, tocilizumabe) (refratário)
Obs: não usar corticoide
Qual o tratamento para as alterações gastrointestinais?
• Suporte nutricional e Medidas antirrefluxo
‣ IBP (Omeprazol 20-40mg 2x/dia) e antagonistas receptor H2 (Ranitidina)
‣ Procinéticos (bromoprida 10mg 8/8h)
‣ Cirurgia de DRGE nos casos refratários
‣ Supercrescimento bacteriano → Ciclagem de ATB por 4 semanas (ciprofloxacino 250mg 12/12 ou metronidazol 250mg 12/12 ou sulfametoxazol-trimetoprima)
‣ Suporte nutricional (nutrição parenteral)
