Fibrilhação auricular

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

• Arritmia clinicamente mais significativa
• Incidência aumenta com a idade
• Risco acrescido de AVC, IC e morte
• Estratégia de controlo de ritmo = estratégia de controlo de frequência em termos de mortalidade (apenas sintomáticos, não melhoram a mortalidade)

Question 2

Diagnóstico (ECG)

Answer 2

• Ritmo auricular caótico e desorganizado
• Ausência de ondas P
• Resposta ventricular irregularmente irregular (120-160 bpm)
• Linha de base oscilante durante pelo menos 30 segundos

Question 3

Screening

Answer 3

• Doentes com AVC isquémico / AIT
• Idade > 65 anos
• Doentes com CDIs / pacemakers

Question 4

Mecanismo de iniciação

Answer 4

Disparo rápido a partir de focos preferenciais: o MAIS COMUM é na superfície externa das veias pulmonares

Question 5

Fatores precipitantes

Answer 5

• Hipertiroidismo
• Intoxicação alcoólica aguda
• Doença aguda (EAM, TEP)
• Pós operatório
• Infeção / sépsis
• Anemia

Question 6

Classificação temporal

Answer 6

• Até 7 dias: FA paroxística
• Até 1 ano: FA persistente
• 1+ anos: FA permanente

Question 7

Complicações

Answer 7

• Formação de trombos

- Resposta ventricular rápida

Question 8

Sintomas

Answer 8

• Muito variáveis
• Muitos assintomáticos
• Mais comuns: dispneia de esforço e fadiga
• Colapso hemodinâmico se resposta ventricular rápida
• Lipotimia / síncope: no período de pausa entre a conversão de FA em RS

Question 9

Avaliação

Answer 9

• ECG
• Estudo analítico
• ETT
• Monitorização eletrocardiográfica de longa duração

Question 10

Management geral

Answer 10

• Controlo agudo de frequência e ritmo
• Controlo de fatores precipitantes
• Avaliar risco de AVC
• Avaliar o ritmo cardíaco
• Avaliar a sintomatologia

Question 11

Avaliação do risco trombótico

Answer 11

CHA2DS2-VASC
- Congestive Heart Failure
- Hypertension
- Age 75+ (2 pontos)
- Diabetes
- Stroke / AIT / TEP (2 pontos)
- Vascular disease
- Age 65-74
- Sex (female)
(C)

Question 12

Avaliação do risco hemorrágico

Answer 12

HAS BLED

• Hypertension
• Abnormal renal / hepatic functions (1 ponto cada)
• Stroke
• Bleeding history or predisposition
• Labile INR
• Elderly
• Drugs / alcohol (1 ponto cada)

Question 13

Utilidade da avaliação do risco hemorrágico

Answer 13

Regra geral, não leva a descontinuação da anticoagulação, mas ajuda a identificar e tratar os fatores de risco para hemorragia

Question 14

Utilidade da anticoagulação

Answer 14

• Reduz o risco de AVC

- Melhora a mortalidade

Question 15

Altura de maior risco de AVC

Answer 15

• Quando há conversão da FA a RS (melhoria da função ventricular)
  CONTUDO, mesmo após a conversão pode demorar a atingir o funcionamento normal (atordoamento auricular)

Question 16

Anticoagulação na cardioversão (FA < 48 horas)

Answer 16

Não é necessária (maioria dos trombos requer 48+ horas para se formar)

Question 17

Anticoagulação na cardioversão (FA > 48 horas)

Answer 17

Pré-cardioversão
- 3+ semanas antes
OU iniciar e verificar existência de trombo no ETE (se presente: anticoagulação 3+ semanas)

Pós-cardioversão

• 4 semanas (devido ao atordoamento auricular)
• Em TODOS independentemente do CHA2DS2VASc

Question 18

Indicação para anticoagulação crónica

Answer 18

• Independente de ser FA paroxística
• CHA2DS2VASc 2+ em homens ou 3+ em mulheres
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Estenose mitral reumática
• Próteses valvulares mecânicas

CONSIDERAR em CHA2D2SVASc = 1 em homens ou 2 em mulheres

Question 19

VKAs

Answer 19

• Monitorização do INR (deve ser 2-3)

- Únicos anticoagulantes que podem ser usados em doentes com estenose mitral reumática ou próteses valvulares mecânicas

Question 20

NOACs

Answer 20

• Preferíveis aos VKAs se ausência de contraindicação
• Contraindicados se estenose mitral reumática, prótese valvular mecânica ou DRC grave
• Necessária monitorização periódica da função renal

Question 21

Encerramento do apêndice auricular esquerdo

Answer 21

• Pode ser feito em doentes com contraindicação para anticoagulação
• CONTUDO não se demonstrou reduzir a incidência de tromboembolismo

Question 22

Tratamento agudo da FA (geral)

Answer 22

Se instabilidade hemodinâmica
- Cardioversão elétrica

Se estabilidade hemodinâmica

• Controlo da FC
• Conversão a RS
• Identificação e controlo do precipitante
• Anticoagulação

Question 23

Controlo agudo de frequência (1ª linha)

Answer 23

• Beta-bloqueantes EV

- BCC não DHP: contraindicados se FEVE < 40% e não devem ser usados na IC descompensada

Question 24

Controlo agudo de frequência (2ª linha)

Answer 24

• Digoxina: útil na IC descompensada

Question 25

Controlo agudo de frequência (3ª linha)

Answer 25

- Amiodarona: se restantes terapêuticas falharem, útil na IC congestiva

Question 26

Controlo crónico de frequência (fármacos)

Answer 26

Se FEVE < 40% - Beta-bloqueante e/ou digoxina Se FEVE 40+% - BB e/ou digoxina - BCC não DHP e/ou digoxina Amiodarona: apenas se refratário

Question 27

Controlo crónico de frequência (objetivo)

Answer 27

Alvo inicial: FC 110- bpm, mais rigoroso se sintomático

Question 28

Cardioversão no tratamento agudo (situações)

Answer 28

- Se instabilidade HD: cardioversão elétrica imediata - Se FA de novo: cardioverter nas primeiras 48 horas - Se FA pré-excitada: cardioverter (controlo de ritmo é melhor do que controlo de frequência)

Question 29

Cardioversão farmacológica (antiarrítmicos orais)

Answer 29

- Prefere-se flecainida, propafenona, dofetilida (flecainida e propafenona APENAS SE ausência de cardiopatia estrutural) - Amiodarona e sotalol NÃO recomendados

Question 30

Cardioversão farmacológica (antiarrítmicos EV)

Answer 30

- Flecainida / propafenona se ausência de doença cardíaca estrutural - Amiodarona é 1ª linha em doentes críticos e pode ser usada na doença cardíaca estrutural ou isquémica - Ibutilida pode ser usada, mas APENAS em doentes estáveis, com intervalo QT normal e SEM cardiopatia estrutural ou isquémica

Question 31

Cardioversão elétrica (procedimento)

Answer 31

- Pás em posição AP - Iniciar com 200J -> se não reverter, energia máxima - Choque sincronizado com QRS - Pré-tratamento com antiarrítmicos pode melhorar a eficácia

Question 32

Estratégias de controlo de ritmo crónico

Answer 32

- Antiarrítmicos (1ª linha) - Ablação por catéter (2ª linha) - Ablação cirúrgica (pouco usado)

Question 33

Decisão de controlo crónico de ritmo

Answer 33

``` Determinada pelos sintomas Preferida em: - FA paroxística sintomática - FA com difícil controlo de FC - Taquimiopatia com redução da função do VE - IC descompensada por FA - Doentes jovens ```

Question 34

Antiarrítmicos de classe I no controlo crónico de ritmo

Answer 34

- Flecainida, propafenona, disopiramida - APENAS em doentes com função cardíaca preservada e SEM DAC; se doentes elegíveis, estes fármacos são muito seguros e eficazes - Combinação com BB ou BCC não DHP porque não previnem a resposta ventricular rápida (em isolamento, podem precipitá-la)

Question 35

Antiarrítmicos de classe III no controlo crónico do ritmo

Answer 35

Amiodarona - Maior eficácia a longo prazo - Menor risco pró-arrítmico (mas deve ser vigiado o QT) - Toxicidade a longo prazo é comum (tiroide, pulmão, fígado) - 1ª linha na IC (nos outros casos, 2ª linha) Sotalol, dofetilida - Prolongamento QT Dronedarona - Não tem a toxicidade da amiodarona - Aumenta a mortalidade em doentes com IC descompensada e FA permanente

Question 36

Combinação controlo de ritmo + controlo de frequência

Answer 36

TODOS os antiarrítmicos devem ser combinados com BB ou BCC não DHP EXCETO amiodarona, sotalol e dronedarona

Question 37

Contraindicações ao tratamento com antiarrítmicos

Answer 37

- Prolongamento QT (> 0,5 s) | - Doença do nódulo SA ou AV sem pacemaker

Question 38

Ablação por catéter

Answer 38

- Indicado quando há falência do tratamento médico - Técnica de primeira linha: isolamento das veias pulmonares - Anticoagulação oral 8 semanas após o procedimento para todos - Mais eficaz para a FA paroxística, menos para a permanente