Fibrilhação auricular Flashcards
Epidemiologia
- Arritmia clinicamente mais significativa
- Incidência aumenta com a idade
- Risco acrescido de AVC, IC e morte
- Estratégia de controlo de ritmo = estratégia de controlo de frequência em termos de mortalidade (apenas sintomáticos, não melhoram a mortalidade)
Diagnóstico (ECG)
- Ritmo auricular caótico e desorganizado
- Ausência de ondas P
- Resposta ventricular irregularmente irregular (120-160 bpm)
- Linha de base oscilante durante pelo menos 30 segundos
Screening
- Doentes com AVC isquémico / AIT
- Idade > 65 anos
- Doentes com CDIs / pacemakers
Mecanismo de iniciação
Disparo rápido a partir de focos preferenciais: o MAIS COMUM é na superfície externa das veias pulmonares
Fatores precipitantes
- Hipertiroidismo
- Intoxicação alcoólica aguda
- Doença aguda (EAM, TEP)
- Pós operatório
- Infeção / sépsis
- Anemia
Classificação temporal
- Até 7 dias: FA paroxística
- Até 1 ano: FA persistente
- 1+ anos: FA permanente
Complicações
- Formação de trombos
- Resposta ventricular rápida
Sintomas
- Muito variáveis
- Muitos assintomáticos
- Mais comuns: dispneia de esforço e fadiga
- Colapso hemodinâmico se resposta ventricular rápida
- Lipotimia / síncope: no período de pausa entre a conversão de FA em RS
Avaliação
- ECG
- Estudo analítico
- ETT
- Monitorização eletrocardiográfica de longa duração
Management geral
- Controlo agudo de frequência e ritmo
- Controlo de fatores precipitantes
- Avaliar risco de AVC
- Avaliar o ritmo cardíaco
- Avaliar a sintomatologia
Avaliação do risco trombótico
CHA2DS2-VASC - Congestive Heart Failure - Hypertension - Age 75+ (2 pontos) - Diabetes - Stroke / AIT / TEP (2 pontos) - Vascular disease - Age 65-74 - Sex (female) (C)
Avaliação do risco hemorrágico
HAS BLED
- Hypertension
- Abnormal renal / hepatic functions (1 ponto cada)
- Stroke
- Bleeding history or predisposition
- Labile INR
- Elderly
- Drugs / alcohol (1 ponto cada)
Utilidade da avaliação do risco hemorrágico
Regra geral, não leva a descontinuação da anticoagulação, mas ajuda a identificar e tratar os fatores de risco para hemorragia
Utilidade da anticoagulação
- Reduz o risco de AVC
- Melhora a mortalidade
Altura de maior risco de AVC
- Quando há conversão da FA a RS (melhoria da função ventricular)
CONTUDO, mesmo após a conversão pode demorar a atingir o funcionamento normal (atordoamento auricular)
Anticoagulação na cardioversão (FA < 48 horas)
Não é necessária (maioria dos trombos requer 48+ horas para se formar)
Anticoagulação na cardioversão (FA > 48 horas)
Pré-cardioversão
- 3+ semanas antes
OU iniciar e verificar existência de trombo no ETE (se presente: anticoagulação 3+ semanas)
Pós-cardioversão
- 4 semanas (devido ao atordoamento auricular)
- Em TODOS independentemente do CHA2DS2VASc
Indicação para anticoagulação crónica
- Independente de ser FA paroxística
- CHA2DS2VASc 2+ em homens ou 3+ em mulheres
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Estenose mitral reumática
- Próteses valvulares mecânicas
CONSIDERAR em CHA2D2SVASc = 1 em homens ou 2 em mulheres
VKAs
- Monitorização do INR (deve ser 2-3)
- Únicos anticoagulantes que podem ser usados em doentes com estenose mitral reumática ou próteses valvulares mecânicas
NOACs
- Preferíveis aos VKAs se ausência de contraindicação
- Contraindicados se estenose mitral reumática, prótese valvular mecânica ou DRC grave
- Necessária monitorização periódica da função renal
Encerramento do apêndice auricular esquerdo
- Pode ser feito em doentes com contraindicação para anticoagulação
- CONTUDO não se demonstrou reduzir a incidência de tromboembolismo
Tratamento agudo da FA (geral)
Se instabilidade hemodinâmica
- Cardioversão elétrica
Se estabilidade hemodinâmica
- Controlo da FC
- Conversão a RS
- Identificação e controlo do precipitante
- Anticoagulação
Controlo agudo de frequência (1ª linha)
- Beta-bloqueantes EV
- BCC não DHP: contraindicados se FEVE < 40% e não devem ser usados na IC descompensada
Controlo agudo de frequência (2ª linha)
- Digoxina: útil na IC descompensada
Controlo agudo de frequência (3ª linha)
- Amiodarona: se restantes terapêuticas falharem, útil na IC congestiva
Controlo crónico de frequência (fármacos)
Se FEVE < 40%
- Beta-bloqueante e/ou digoxina
Se FEVE 40+%
- BB e/ou digoxina
- BCC não DHP e/ou digoxina
Amiodarona: apenas se refratário
Controlo crónico de frequência (objetivo)
Alvo inicial: FC 110- bpm, mais rigoroso se sintomático
Cardioversão no tratamento agudo (situações)
- Se instabilidade HD: cardioversão elétrica imediata
- Se FA de novo: cardioverter nas primeiras 48 horas
- Se FA pré-excitada: cardioverter (controlo de ritmo é melhor do que controlo de frequência)
Cardioversão farmacológica (antiarrítmicos orais)
- Prefere-se flecainida, propafenona, dofetilida (flecainida e propafenona APENAS SE ausência de cardiopatia estrutural)
- Amiodarona e sotalol NÃO recomendados
Cardioversão farmacológica (antiarrítmicos EV)
- Flecainida / propafenona se ausência de doença cardíaca estrutural
- Amiodarona é 1ª linha em doentes críticos e pode ser usada na doença cardíaca estrutural ou isquémica
- Ibutilida pode ser usada, mas APENAS em doentes estáveis, com intervalo QT normal e SEM cardiopatia estrutural ou isquémica
Cardioversão elétrica (procedimento)
- Pás em posição AP
- Iniciar com 200J -> se não reverter, energia máxima
- Choque sincronizado com QRS
- Pré-tratamento com antiarrítmicos pode melhorar a eficácia
Estratégias de controlo de ritmo crónico
- Antiarrítmicos (1ª linha)
- Ablação por catéter (2ª linha)
- Ablação cirúrgica (pouco usado)
Decisão de controlo crónico de ritmo
Determinada pelos sintomas Preferida em: - FA paroxística sintomática - FA com difícil controlo de FC - Taquimiopatia com redução da função do VE - IC descompensada por FA - Doentes jovens
Antiarrítmicos de classe I no controlo crónico de ritmo
- Flecainida, propafenona, disopiramida
- APENAS em doentes com função cardíaca preservada e SEM DAC; se doentes elegíveis, estes fármacos são muito seguros e eficazes
- Combinação com BB ou BCC não DHP porque não previnem a resposta ventricular rápida (em isolamento, podem precipitá-la)
Antiarrítmicos de classe III no controlo crónico do ritmo
Amiodarona
- Maior eficácia a longo prazo
- Menor risco pró-arrítmico (mas deve ser vigiado o QT)
- Toxicidade a longo prazo é comum (tiroide, pulmão, fígado)
- 1ª linha na IC (nos outros casos, 2ª linha)
Sotalol, dofetilida
- Prolongamento QT
Dronedarona
- Não tem a toxicidade da amiodarona
- Aumenta a mortalidade em doentes com IC descompensada e FA permanente
Combinação controlo de ritmo + controlo de frequência
TODOS os antiarrítmicos devem ser combinados com BB ou BCC não DHP EXCETO amiodarona, sotalol e dronedarona
Contraindicações ao tratamento com antiarrítmicos
- Prolongamento QT (> 0,5 s)
- Doença do nódulo SA ou AV sem pacemaker
Ablação por catéter
- Indicado quando há falência do tratamento médico
- Técnica de primeira linha: isolamento das veias pulmonares
- Anticoagulação oral 8 semanas após o procedimento para todos
- Mais eficaz para a FA paroxística, menos para a permanente
