Fibrilação e flutter atrial: tratamento não farmacológico, cardioversão elétrica e ablação por cateter Flashcards
Qual o distúrbio mais comum de rítmo na prática clínica?
A fibrilação atrial (FA) é o distúrbio do ritmo mais comum na prática clínica, e sua prevalência vem aumentando com o envelhecimento populacional. Apesar de o flutter atrial (FluA) ser menos comum, está frequentemente associado a casos de FA. A grande importância dessas anormalidades do ritmo são suas consequências cardiovasculares. A FA é considerada fator preditor independente de mortalidade secundária a morte súbita, acidente vascular cerebral (AVC) ou insuficiência cardíaca. Declínio cognitivo, demência vascular e prejuízo na qualidade de vida também podem ocorrer, além do grande impacto econômico, em parte justificado pela necessidade de hospitalizações recorrentes nesses pacientes. Os artigos científicos designados exclusivamente ao FluA são mais escassos, e muito do conhecimento em FA acaba sendo aplicado aos casos de FluA.
O manejo clínico desses pacientes é desafiador, envolve amplo conhecimento do estado de saúde do paciente e está apoiado em quatro grandes pilares: controle rigoroso dos fatores de risco e mudança de hábitos de vida, prevenção de eventos tromboembólicos, controle da frequência e/ou controle do ritmo. O controle da frequência é mandatório em pacientes sintomáticos com FA/FluA que apresentem rápida resposta ventricular. Em pacientes estáveis hemodinamicamente, que não necessitem de cardioversão imediata, os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados para essa finalidade. O controle do ritmo pode ser realizado com cardioversão química, elétrica ou ablação por cateter. Neste capítulo, serão revisados o tratamento não farmacológico direcionado para a correção de fatores de risco e apneia do sono, a cardioversão elétrica e a ablação por cateter.
Quais são os principais fatores de risco para FA?
Recentemente, vários estudos demonstraram o impacto positivo da mudança da qualidade de vida na redução da recorrência de FA. A identificação e o combate a fatores de risco modificáveis relacionados à qualidade de vida tornaram-se novo pilar para o tratamento da FA. A Figura 1 demonstra os principais fatores de risco e suas respectivas orientações para o adequado tratamento desses pacientes. O combate à obesidade, à inatividade física, ao uso excessivo de álcool, assim como a promoção de boa qualidade do sono, são estratégias eficientes para a redução da recorrência de FA.
As últimas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, publicadas em 2020, reforçam a importância de controle de comorbidades (representado pela letra C do ABC defendido por Gregory Lip et al.). Ainda que o tópico deste capítulo esteja focado em parte da letra B (melhor controle de sintomas) e também da letra A (anticoagulação adequada independente do controle de ritmo ou frequência, guiada por critérios clínicos), a discussão sobre medidas de controle de comorbidades merece destaque especial.
Estudos epidemiológicos demonstraram clara correlação entre obesidade e FA, com incremento de até 29% no risco de recorrência da arritmia a cada 5 pontos de aumento no índice de massa corpórea (IMC). Os mecanismos dessa associação ainda estão em investigação, mas possivelmente envolvem aumento no átrio esquerdo, aumento na gordura epicárdica, remodelamento estrutural, aumento na resistência vascular periférica e alterações eletrofisiológicas cardíacas. Da mesma forma, a literatura demonstra o impacto benéfico da redução do peso na recorrência de FA, principalmente nos pacientes com perda e manutenção do peso superior a 10% do peso corporal. Importante estudo populacional que analisou a relação entre o IMC na infância e o risco de FA e FluA na fase adulta em uma amostra com 314.140 crianças demonstrou aumento no risco de ambas as arritmias nos adultos que apresentaram IMC alto nas idades de 7 e 13 anos. Além disso, a redução de peso nessa faixa etária foi associada à concomitante redução do risco de FA e FluA.
Dados semelhantes são observados em relação ao sedentarismo, especialmente quando associado à obesidade. A avaliação do impacto do ganho na capacidade cardiorrespiratória na ocorrência de FA em pacientes obesos e com sobrepeso demonstrou que a cada equivalente metabólico adquirido houve redução de 9% na recorrência da arritmia mesmo após ajuste para fatores de confusão. Esses achados foram reprodutíveis por outros estudos randomizados e controlados, e a metanálise resultante demonstra que o treinamento físico melhora a capacidade ao esforço, qualidade de vida e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em pacientes portadores de FA. É importante salientar que, apesar dos inúmeros benefícios da prática regular de atividade física, alguns estudos demonstram que seu excesso pode favorecer o aparecimento de arritmias atriais. Atualmente, evidências de que atletas de alto desempenho que praticam a modalidade por um longo período estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de FA ou FluA.
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é outro fator associado ao aumento na ocorrência de FA. Em um estudo epidemiológico, a ocorrência de arritmias cardíacas noturnas foi mais frequente nos pacientes portadores de AOS grave, definida como índice de apneia/hipopneia superior a 30 eventos/hora. A FA ocorreu em 1,65% dos casos de AOS grave e em 0,2% nos controles. Além disso, foi demonstrado que a recorrência de FA e FluA após cardioversão elétrica é maior nos pacientes portadores de AOS não tratada quando comparados com pacientes tratados. O mesmo ocorre com o tratamento intervencionista. A presença de AOS não tratada é associada a maior recorrência após ablação por cateter.
O tabagismo e o uso de álcool também estão associados a maior recorrência de FA, e a abstinência alcoólica se associa ao maior sucesso terapêutico. Além disso, o controle rigoroso da hipertensão arterial, diabete e dislipidemia pode propiciar melhor evolução para esses pacientes. Por fim, apesar de a abordagem terapêutica visando ao controle de todos os fatores de risco estar associada à melhora no controle do ritmo desses pacientes, sua implementação é complexa quando focada em um único profissional. Dessa forma, a atuação integrada e multidisciplinar no manejo da FA e FluA constituem uma abordagem contemporânea e promissora para a excelência do tratamento.
Quando a cardioversão elétrica é a terapia de eleição? / recomendação para cardioversão elétrica
A cardioversão elétrica (CE) sincronizada é a terapia de eleição nos casos de instabilidade hemodinâmica tanto para FA quanto para FluA. Além disso, é utilizada em pacientes sintomáticos selecionados para a estratégia de controle do ritmo. Trata-se de um procedimento seguro, realizado sob sedação usualmente com midazolam ou propofol, associado a monitorização cardíaca e oximetria. O procedimento é mais efetivo quando se utilizam o desfibrilador bifásico e o posicionamento anteroposterior dos eletrodos. O uso de drogas antiarrítmicas para a manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão pode ser iniciado antes do procedimento. O uso prévio de drogas antiarrítmicas, associado à duração da FA, à idade do paciente e à melhor classe funcional, está associado ao maior sucesso do procedimento.
A CE termina a FA em aproximadamente 90% dos casos, ao passo que a cardioversão química restabelece o ritmo sinusal em 50-70% dos casos nas primeiras horas. A CE é mais efetiva e necessita de menos energia para os casos de FluA. As complicações do procedimento são raras **e incluem hipotensão, fibrilação ventricular, bradicardias e fenômenos tromboembólicos, especialmente nos casos em que a anticoagulação não foi realizada corretamente.
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A anticoagulação é mandatória em pacientes submetidos a cardioversão. Nos casos com duração superior a 48 horas, a anticoagulação deve ser iniciada pelo menos 3 semanas antes do procedimento e mantida por 4 semanas após a cardioversão no paciente com muito baixo risco, ou indefinidamente nos demais casos. Não existem dados demonstrando que o risco de eventos tromboembólicos seja maior na CE quando comparada à cardioversão química. Além disso, o risco também parece semelhante entre FA e FluA, que corresponde a aproximadamente 1,1-2% nos pacientes sem anticoagulação ou com anticoagulação inadequada e entre 0,28-0,8% nos pacientes adequadamente anticoagulados. O uso dos novos anticoagulantes para realização de CE é mais recente e ainda está em investigação; entretanto, metanálise incluindo 4 estudos randomizados e controlados comparando o uso dos novos anticoagulantes com antagonistas de vitamina K demonstrou uma taxa de eventos tromboembólicos de 0,41% para os novos anticoagulantes e de 0,61% para os antagonistas de vitamina K, representados pela varfarina. O ecotransesofágico pode ser utilizado para afastar a possibilidade de trombo atrial com sensibilidade de 92% e especificidade de 98% para identificação de trombo atrial esquerdo e permitir a realização da CE mais rapidamente ou esclarecer dúvidas no paciente com uso irregular da terapia antitrombótica.
Estudo multicêntrico randomizado avaliou pacientes com FA de início recente e estáveis hemodinamicamente para cardioversão precoce ou estratégia conservadora com controle da frequência cardíaca e cardioversão tardia após 48 horas, nos casos que permaneciam em FA. Interessantemente, a reversão espontânea a ritmo sinusal ocorreu em 69% nas primeiras 48 horas. Após 4 semanas, a presença de ritmo sinusal foi semelhante entre os grupos, demonstrando que ambas as estratégias são possíveis. O Quadro 1 resume as principais recomendações para realização da CE nesses pacientes.
Estratégias de ablação: fibrilação atrial
Somente em 1998, com as observações de Haissaguerre et al., demonstrou-se a importância de focos arritmogênicos localizados nas veias pulmonares (VP) na fisiopatologia da FA. Foi estabelecido o conceito de focos deflagradores da FA, logo passíveis de intervenções terapêuticas até então exíguas e restritas a técnicas cirúrgicas de grande invasividade. Técnicas utilizando a ablação por cateter foram desenvolvidas e aperfeiçoadas visando ao isolamento dos focos geradores da FA por meio da ablação circunferencial ao redor das VP, com índices de sucesso superiores aos das terapêuticas farmacológicas para manutenção do ritmo sinusal.
É consenso atual que o isolamento de todas as VP é fundamental em todos os grupos de pacientes (FA paroxística, persistente ou persistente de longa duração). O isolamento deve ser comprovado eletricamente por mapeamento no interior das VP (Figuras 2 e 3), pois essa etapa é primordial para o sucesso do procedimento.
Em pacientes com FA paroxística, o isolamento das VP é usualmente uma estratégia suficiente para cumprir o objetivo de manutenção do ritmo sinusal, realizando-se lesões adicionais apenas em situações específicas (p. ex., focos deflagradores mapeados fora das VP). A maioria das publicações demonstra resultados favoráveis, com taxas de sucesso superiores a 70%.
O isolamento das VP pode ser realizado utilizando energia de radiofrequência (RF), por meio de aplicações focais ponto a ponto (Figura 2A), idealmente com cateteres com sensores da pressão tecidual exercida (Figura 2B), ou por congelamento (crioablação), utilizando um cateter balão posicionado ao redor de cada VP, capaz de realizar toda a lesão tecidual simultaneamente na circunferência em contato com o tecido (Figura 2D). Importante salientar que o cateter-balão usualmente não é utilizado para ablação em outras regiões além das VP; quando necessário, deve-se utilizar um cateter de RF (Figura 2C).
Nas formas persistente e persistente de longa duração, a criação de barreiras elétricas adicionas é frequentemente realizada, visto que o simples isolamento das VP é associado a taxas mais elevadas de recorrência. Diversas estratégias foram estudadas, sendo as mais frequentemente utilizadas: ablação de deflagradores fora das veias pulmonares e lesões lineares no átrio esquerdo (AE).
Portanto, em formas mais avançadas de FA com significativo remodelamento atrial, há necessidade de mudança do substrato atrial, implicando maior número e extensão das aplicações de RF.
TECNOLOGIAS para guiar ABLAÇÃO
Tecnologias para guiar a ablação
Métodos adicionais de mapeamento por imagem são geralmente utilizados em adição ao tradicional mapeamento eletrofisiológico:
Mapeamento eletroanatômico: mapeamento em 3D com definição precisa da anatomia e do substrato funcional pela medida da voltagem tecidual. Permite marcar as lesões de RF (Figura 2) no mapa formado e traduzir em cores a informação elétrica obtida. Dois sistemas estão disponíveis atualmente: CARTO – Biosense Webster e NavX – Abbott Medical.
Ecocardiograma intracardíaco (ICE): por meio de um cateter posicionado no átrio direito, permite imagens ultrassonográficas detalhadas da anatomia e dos cateteres em tempo real, permitindo a manipulação precisa e segura (Figura 3).
Essas ferramentas não fluoroscópicas são de uso frequente nos laboratórios de eletrofisiologia e permitem redução expressiva ou mesmo completa do uso de radiografia. É crescente o uso das técnicas “Zero-Fluoro” em centros de grande experiência, que já foram demonstradas tão seguras e eficazes quanto os métodos tradicionais guiados pela fluoroscopia.
Dois fatores predominantes justificam as recorrências da FA após ablação:
Recorrências
Dois fatores predominantes justificam as recorrências da FA após ablação:
Reconexão da condução elétrica nas VP: para que as lesões circunferenciais sejam permanentes, deve ocorrer a formação de tecido fibroso em toda a espessura da parede, usualmente 4-8 semanas após o edema inicial da lesão aguda. Quando a lesão não é transmural, pode haver tecido viável remanescente após a reabsorção do edema.
Presença de focos extra-VP (em outros sítios atriais): ocorre mais frequentemente em formas persistentes de FA ou em pacientes com remodelamento atrial.
A reconexão das VP é facilmente resolvida com novas aplicações de RF nos gaps de condução. Com o uso de cateteres com sensor de contato tecidual, é um fenômeno mais raro, pois as lesões de RF tendem a ser mais profundas e permanentes.
Os focos extra-VP representam um substrato atrial mais difuso, sendo necessários o reconhecimento e a ablação extensa, sem os quais não é possível o controle da arritmia. Mais comumente envolvem a parede posterior do AE, o apêndice atrial esquerdo (AAE) e o seio coronariano – estruturas que podem ser também isoladas por aplicações de RF.
Seleção de pacientes e resultados
A seleção de pacientes para ablação por cateter da FA baseia-se principalmente na falência do tratamento clínico (Quadro 2). As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) acompanham outras sociedades continentais, sendo a principal indicação para ablação a presença de FA paroxística ou persistente sintomática, refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica da classe I ou III.
Essa técnica pode ser utilizada em pacientes com diversos tipos de cardiopatia (doença arterial coronariana, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca) e apresentações clínicas de FA (paroxística, persistente ou de longa duração), porém os melhores resultados são obtidos nos pacientes com coração estruturalmente normal. No maior estudo randomizado que comparou ablação com tratamento farmacológico (CABANA), sobrevida livre de recorrência da FA é significativamente melhor (HR 0,53) nos pacientes ablacionados quando comparados aos que permanecem em uso de múltiplas drogas antiarrítmicas. Apesar disso, nesse estudo não foi demonstrada redução em desfechos duros combinados (morte, AVC, sangramento grave ou parada cardíaca) na análise por intenção de tratar, apesar de haver problemas com grande cruzamento de pacientes para o grupo ablação (27%). Nesse estudo, os subgrupos que mais se beneficiaram foram os mais jovens (< 65 anos) e os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
A ablação por cateter é menos eficaz em determinados subgrupos de pacientes, nos quais ainda é necessário avançar no conhecimento f isiopatológico: sexo feminino, átrios dilatados e fibrosados, FA persistente ou de longa duração, cardiomiopatia hipertrófica, infiltrado amiloide, obesidade e apneia do sono.
Dada a possibilidade de recidivas tardias, é importante manter a vigilância com monitorização periódica dos pacientes, sendo prudente manter a terapia anticoagulante nos pacientes de mais alto risco – CHADSVASC escore ≥ 2.
Complicações
O procedimento de ablação está associado a pequenas taxas de complicações em centros de excelência com grande volume e experiência, sendo as mais graves complicações individualmente menores que 1% nos centros com maior experiência. O Quadro 3 sumariza as principais complicações e suas incidências relatadas na literatura.
É importante estar atento a uma complicação tardia (nas primeiras semanas) relacionada a lesão esofagiana pela proximidade desse órgão com a parede posterior do AE. Durante a aplicação de energia nessa região, devem-se reduzir a potência e o tempo de aplicação, além da monitorização intraoperatória da temperatura esofágica luminal. Há relatos de fístulas atrioesofágicas, com elevado índice de mortalidade. Felizmente, essa complicação tem incidência estimada ao redor de 0,04%, mas seu reconhecimento precoce pode ser fundamental para evitar um desfecho fatal.
Ablação da junção atrioventricular
Apesar do benefício da manutenção do ritmo sinusal, muitos pacientes com FA persistente, dificuldade farmacológica do controle da frequência ventricular, disfunção ventricular e idade avançada não conseguem alcançar o sucesso desejado com um único procedimento pelas técnicas de ablação descritas. Esses pacientes, geralmente mais idosos e frágeis, podem se beneficiar com técnicas mais simples como a do implante de marca-passo definitivo seguido da ablação da junção atrioventricular, descrita desde 1982. Nos casos em que houver necessidade de correção da dissincronia ventricular causada pela ablação do procedimento, técnicas atuais como a ressincronização com estimulação biventricular (ventrículo direito e seio coronário) ou a estimulação com cateter posicionado no feixe de His são alternativas eficazes para o controle dessa difícil situação clínica.
Ablação: flutter atrial
O FluA denominado como “típico” ou comum frequentemente coexiste e também é um marcador de maior risco de desenvolvimento de FA. Representa um circuito de reentrada ao redor do anel tricuspídeo, mais comumente em sentido anti-horário – quando então tem o aspecto clássico serrilhado com polaridade negativa em D2, D3 e aVF e positiva em V1. Quando o circuito roda em sentido horário, as polaridades são também invertidas.
Independentemente do sentido do circuito, a região estreita entre o anel tricuspídeo e a veia cava inferior – “istmo cavo-tricuspídeo” – é crítica para a existência do circuito e é alvo relativamente fácil para a criação de uma linha de bloqueio por meio de aplicações de RF (Figura 4). Portanto, a nomenclatura mais prática é determinada pelo aspecto do flutter como “istmo-dependente”, visto que a ablação por cateter dessa região apresenta altas taxas de sucesso (usualmente acima de 90%), com baixa incidência de recorrência do flutter. Tecnicamente, é um procedimento simples e rápido, também de fácil validação e com objetivo bem definido: bloquear a condução do istmo em ambos os sentidos (horário e anti-horário), denominado bloqueio bidirecional.
Importante ressaltar a necessidade de monitorização do paciente quanto ao desenvolvimento ou coexistência de FA, pois estudos mostram que mais de 50% destes desenvolvem FA no follow-up. Provavelmente a maior parte dos pacientes com FluA típico tem como gatilho inicial o mesmo foco deflagrador da FA, nas veias pulmonares. Estudos mostram que pacientes com FluA isolado têm menor recidiva tanto do FluA quanto de FA quando o isolamento das veias pulmonares é realizado.
Diversos circuitos reentrantes que podem ocorrer em diversas regiões de ambos os átrios são denominados atípicos. Usualmente, ocorrem em pacientes com doenças estruturais ou com cicatrizes atriais por manipulação cirúrgica ou ablação prévia. Assim como para o circuito típico, os circuitos atípicos são mapeados em detalhe pelos sistemas de mapeamento eletroanatômico 3D, sendo delimitado o istmo mais curto para se realizar uma lesão linear que interrompe o circuito e evita sua recorrência.
CONCLUSÕES
Nas duas últimas décadas os maiores avanços no tratamento da FA e do FluA foram observados na esfera não farmacológica. Medidas de estilo de vida, como o combate à obesidade, ao sedentarismo, à apneia do sono e a distúrbios metabólicos se mostraram críticas para o controle das arritmias.
A evolução do conhecimento fisiopatológico e das tecnologias de mapeamento e ablação proporcionou tratamentos mais definitivos na maioria dos pacientes, com procedimentos minimamente invasivos com altas taxas de sucesso e baixos índices de complicações. Estes representam atualmente excelente alternativa ao tratamento farmacológico antiarrítmico.
