Fibrilação e flutter atrial: tratamento farmacológico Flashcards
Qual a diferença do Flutter Atrial para a fibrilação Atrial?
Fibrilação e flutter atrial são arritmias diferentes, mas que compartilham características comuns: ambas dependem do miocárdio atrial, podem provocar sintomas como palpitação, dispneia, redução da capacidade de exercício e apresentam risco de fenômenos tromboembólicos. Porém, possuem mecanismos diversos – **o flutter típico é uma macrorreentrada relacionada ao átrio direito, enquanto a fibrilação se origina no átrio esquerdo, seja por mecanismo focal ou microrreentradas. Os objetivos do tratamento farmacológico são aliviar sintomas por meio da redução da resposta ventricular, restaurar o ritmo sinusal, evitar recorrências das arritmias e prevenir fenômenos tromboembólicos. **Os fármacos betabloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos, digitálicos e amiodarona, isoladamente ou em combinação, permitem controlar a resposta ventricular na maioria dos pacientes, embora com maior dificuldade no flutter atrial. Para a restauração do ritmo sinusal, os fármacos das classes IC (propafenona) e III (amiodarona) apresentam boa eficácia na fibrilação atrial, enquanto no flutter o resultado é bastante limitado, sendo a cardioversão elétrica sincronizada o método preferencial. Os resultados do tratamento farmacológico com amiodarona, propafenona, sotalol na prevenção das recorrências do flutter e da fibrilação atrial são modestos, razão pela qual as alternativas não farmacológicas têm ganhado espaço, especialmente a ablação por cateter. Contudo, a ablação do flutter atrial é simples e curativa. Já a ablação da fibrilação atrial é mais complexa, ocasionalmente requerendo mais de um procedimento para controle da arritmia. Neste capítulo descreveremos o tratamento farmacológico da fibrilação atrial e do flutter atrial
Quais são os fármacos indicados em casos de FA e flutter atrial?
Entre os fármacos antiarrítmicos disponíveis no Brasil, a propafenona e a amiodarona são as que apresentam resultados mais consistentes na reversão da fibrilação atrial, razão pela qual são recomendadas nas Diretrizes Brasileiras. Em relação ao flutter, os resultados são bastante piores. Importante lembrar que aproximadamente 70% dos pacientes com coração estruturalmente normal vão apresentar reversão espontânea de fibrilação atrial nas primeiras 24 horas, razão pela qual é essencial que os estudos que avaliam fármacos nesse contexto sejam controlados por placebo. Dessa forma, pode-se observar que o sotalol e a digoxina, por exemplo, não são úteis na reversão ao ritmo sinusal. E o mesmo é válido para a adenosina, fármaco muito eficaz para reversão de taquicardia supraventricular. Esta, inclusive, tem como possível efeito colateral o desencadeamento de fibrilação atrial. A utilidade da adenosina nesse contexto seria gerar um temporário bloqueio na condução atrioventricular e facilitar o diagnóstico diferencial entre um flutter atrial e outras taquicardias supraventriculares.
A propafenona é um fármaco antiarrítmico classe IC, com fraco efeito betabloqueador. Pode, ao ser usada na fibrilação atrial, transformar a arritmia em flutter atrial, com eventual resposta rápida 1:1 ventricular. Por isso, costuma-se associar betabloqueador ou verapamil fora do ambiente hospitalar, no esquema chamado pill-in-the-pocket: 450 mg (< 70 kg) ou 600 mg (> 70 kg), em dose única via oral. Deve-se ressaltar, no entanto, que esse fármaco deve ser evitado na presença de doença cardíaca estrutural, pelo risco aumentado de desencadear arritmias ventriculares e aumento da mortalidade.
A amiodarona é um fármaco antiarrítmico do grupo III, que diminui a atividade do nó sinusal e a condução atrioventricular e intraventricular, além de prolongar períodos refratários atrial e ventricular. É frequentemente usada na forma intravenosa para reversão de fibrilação atrial aguda, na dose entre 150-300 mg endovenosa em 30 minutos seguida de administração contínua de 1.200 mg em 24 horas. Deve-se ter cautela na infusão, pois pode haver hipotensão arterial significativa se o fluxo for muito rápido. Cardioversão pode ser obtida também para casos de longa duração com amiodarona via oral, mas com menor percentual de sucesso.
Os fármacos mais testados para a reversão do flutter atrial não são disponíveis no Brasil: ibutilide e dofetilide. O ibutilide em infusão única endovenosa consegue reverter o flutter atrial de instalação recente em até 63% dos pacientes. Trabalho comparativo entre ibutilide, propafenona e amiodarona mostrou que a primeira é a que tem maior efeito no circuito do flutter, e que obtém maiores percentuais de reversão (67, 33 e 33%, respectivamente). Portanto, a cardioversão elétrica sincronizada é o método preferencial para reversão do flutter.
As Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial propõem a propafenona e a amiodarona a serem usadas quando se opta por cardioversão farmacológica, sendo a primeira a opção preferencial nos pacientes sem cardiopatia estrutural significativa.
Outra utilidade de fármacos antiarrítmicos na reversão de fibrilação atrial é o uso prévio à cardioversão elétrica, com o objetivo de reduzir o limiar de cardioversão e recorrências imediatas. Esse efeito é observado com a amiodarona, a propafenona e o sotalol.
As Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial citam as seguintes recomendações relativas aos fármacos para controle da frequência cardíaca (Tabela 1):
O controle da frequência ventricular durante a fibrilação ou flutter atrial é fundamental para melhorar os sintomas dos pacientes. Em médio prazo, pode evitar o desencadeamento de taquicardiomiopatia. Nesse caso, os valores de frequência cardíaca que se busca já não são mais tão rígidos desde a publicação do estudo RACE II, em 2010, comparando o controle rígido (FC em repouso < 80 bpm e em exercício moderado < 110 bpm) com o controle leniente (FC em repouso < 110 bpm), e que mostrou não haver diferença significativa de desfechos em um seguimento mínimo de 2 anos.
No caso específico do flutter, habitualmente são observados bloqueios atrioventriculares 2:1 ou 4:1, gerando frequência ventricular entre 75-150 bpm. Graus maiores de bloqueio sugerem doença na condução atrioventricular, e condução 1:1 sugere estado catecolaminérgico importante, hipertireoidismo ou presença de via acessória anterógrada.
Para o controle da resposta ventricular, usam-se medicamentos com o objetivo de diminuir a condução nodal atrioventricular. Os fármacos comumente usados para tanto são os betabloqueadores adrenérgicos, os antagonistas dos canais de cálcio, os digitálicos e, eventualmente, a amiodarona.
Os betabloqueadores adrenérgicos são frequentemente empregados com essa finalidade, pois geram um bom controle, mesmo em momentos de grande carga adrenérgica. Podem ser usados via oral ou endovenosa, e são especialmente indicados na presença de cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca. Nesta última, deve-se ter cuidado com a dose e a forma de administração quando há disfunção ventricular grave. Deve ser evitado na presença de asma brônquica devido ao potencial risco de broncoespasmo.
Os antagonistas dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, em especial o verapamil e o diltiazem, apresentam bons resultados, com descrição de melhora de qualidade de vida. Podem ser usados via oral ou intravenosa, mas atenção para o efeito inotrópico negativo. Por essa razão, não deve ser usado em pacientes com disfunção ventricular sistólica.
Os digitálicos têm sido cada vez menos usados como fármaco de preferência por terem pouco efeito em situações de alta carga adrenérgica. São mais usados nos pacientes com insuficiência cardíaca, mais idosos, sedentários e com alguma deficiência física. No seu uso, deve-se cuidar com a possibilidade de intoxicação digitálica, principalmente quando há comprometimento da função renal. Dados recentes relacionando o uso de digoxina com aumento de mortalidade nesses pacientes são controversos. Subanálise do estudo ARISTOTLE mostrou um aumento de mortalidade especialmente com concentrações séricas ≥ 1,2 ng/mL, enquanto subanálise do estudo DIG não confirmou essa relação.
A amiodarona pode ser eventualmente usada para controle da frequência cardíaca, por seu efeito bloqueador do nó atrioventricular, mas esse uso é incomum. Tanto no uso endovenoso como na via oral, é ocasionalmente usada com esse fim, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca. Quando usada, deve-se considerar a possibilidade de que haja reversão a ritmo sinusal, e tomar os devidos cuidados para evitar fenômenos tromboembólicos.
Em muitas situações, a associação de fármacos pode ser útil para o controle adequado da frequência cardíaca. Em pacientes com insuficiência cardíaca, por exemplo, a associação de carvedilol com digoxina pode ser efetiva.
As Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial citam as seguintes recomendações relativas aos fármacos para controle da frequência cardíaca (Tabela 1):
Após a reversão ao ritmo sinusal em um primeiro episódio de fibrilação ou flutter atrial, é preciso avaliar a presença ou não de causa evitável ou tratável, o grau de sintomas e o risco dessa arritmia. Com base nesses dados se define a necessidade ou não de tratamento para manter o ritmo sinusal. De forma geral, a recorrência é elevada, mas uma série de medidas gerais, farmacológicas e não farmacológicas está disponível.
MANUTENÇÃO DO RITMO SINUSAL.
Após a reversão ao ritmo sinusal em um primeiro episódio de fibrilação ou flutter atrial, é preciso avaliar a presença ou não de causa evitável ou tratável, o grau de sintomas e o risco dessa arritmia. Com base nesses dados se define a necessidade ou não de tratamento para manter o ritmo sinusal. De forma geral, a recorrência é elevada, mas uma série de medidas gerais, farmacológicas e não farmacológicas está disponível.
Episódios com causas claras e que foram sanadas não necessitam de tratamento com antiarrítmicos por longo prazo. Por exemplo, tireotoxicose ou intoxicação alcoólica aguda. Várias outras medidas não farmacológicas são úteis, como fazer atividade física regular de baixa a moderada intensidade, redução de peso, abstinência alcoólica, controle da apneia do sono. Ao contrário do que é comumente dito, a ingesta de café em doses habituais não parece estar associada ao aumento do risco de fibrilação atrial.
Em relação aos fármacos, é importante ressaltar a relevância do controle de algumas doenças de base causadoras de fibrilação atrial. O controle da hipertensão arterial é crucial, já que esta é considerada o maior fator de risco tratável. Pacientes com melhor controle glicêmico terão menos recorrências após ablação. Pacientes com insuficiência cardíaca que recebem o tratamento otimizado, farmacológico e não farmacológico permanecerão mais tempo em ritmo sinusal do que o grupo que recebe somente tratamento com antiarrítmicos, conforme o estudo RACE 3. Mesmo sem possuir efeito antiarrítmico direto, fármacos como os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina I, especialmente nos pacientes que também apresentam hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca, podem ser bastante úteis.
No Brasil, dispomos de poucos fármacos para prevenção de recorrências de fibrilação atrial e flutter atrial (Tabela 2).** Nossas opções se resumem à propafenona, ao sotalol e à amiodarona. Betabloqueadores adrenérgicos eventualmente podem ser usados em casos em que a arritmia tenha clara origem adrenérgica.**
A propafenona é um fármaco útil tanto na reversão aguda como na manutenção do ritmo sinusal. É segura em pacientes com coração estruturalmente normal, mas deve ser evitada na presença de cardiopatia estrutural pelo risco do desencadeamento de arritmias ventriculares.
O sotalol é um fármaco ineficaz para reversão da fibrilação atrial, mas útil na prevenção de recorrências. Além disso, melhora sintomas por diminuir a frequência ventricular dos episódios devido ao seu efeito betabloqueador. Essa propriedade faz do sotalol uma boa opção para coronariopatas. Os efeitos colaterais mais comuns são aqueles ligados ao efeito betabloqueador, como cansaço e fadiga. No entanto, o mais importante é o prolongamento do intervalo QT e o desenvolvimento de torsades de pointes. Por isso, não deve ser usado em pacientes com insuficiência cardíaca.
A amiodarona é bastante efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal. Além disso, reduz a frequência ventricular durante os episódios, diminuindo os sintomas. O risco proarrítmico é baixo, mas o uso em longo prazo pode apresentar efeitos colaterais em vários órgãos, como tireoide, pulmão, fígado, olhos e pele. Há inclusive dados que apontam para o eventual aumento de algumas formas de câncer com o uso da amiodarona em doses altas. Devido a esses paraefeitos, tem um índice de descontinuidade do tratamento na faixa de 30% em 5 anos. Trabalhos comparativos entre fármacos mostram ser a amiodarona a melhor droga para a manutenção do ritmo sinusal, sendo o fármaco preferencial em pacientes com insuficiência cardíaca.
A escolha do fármaco dependerá da condição clínica do paciente, conforme estabelecido pelas Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial (Figura 1). De forma geral, costuma-se usar propafenona ou sotalol na ausência de cardiopatia estrutural, e amiodarona quando há cardiopatia estabelecida. Na presença de doença isquêmica ou insuficiência cardíaca, drogas da classe IC – propafenona, flecainida – não devem ser usadas.
Por fim, é necessário ressaltar que o tratamento farmacológico não é a única opção para a manutenção do ritmo sinusal, posto que a ablação é uma alternativa tanto para a fibrilação como para o flutter atrial. No flutter, há vários anos a ablação por radiofrequência tem sido indicada precocemente, muitas vezes como primeira opção de tratamento, por apresentar elevado sucesso com baixo risco de complicações. Em relação à fibrilação atrial, as técnicas têm melhorado continuamente, fazendo com que o sucesso esteja aumentando, e tornando as complicações cada vez mais incomuns. Tem sido rotineiramente indicada aos pacientes que já falharam no uso de antiarrítmicos, e cada vez mais tem sido indicada como primeira alternativa de tratamento. Em alguns grupos específicos, como os pacientes com insuficiência cardíaca, mostrou redução significativa de desfechos, e tem sido indicada precocemente. Esse assunto será discutido com detalhamento em outro capítulo.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
A formação de coágulos, especialmente no apêndice atrial esquerdo, com a consequente embolização gerando acidente vascular cerebral ou obstrução arterial periférica, é uma grande preocupação nos pacientes com fibrilação ou flutter atrial. Isso ocorre independentemente dos sintomas ou da resposta ventricular. Escores de risco tromboembólico, como o CHA2DS2VASc, têm sido rotineiramente recomendados para indicar ou não anticoagulação plena nesse contexto, sendo os anticoagulantes diretos cada vez mais indicados. Esse assunto será discutido em capítulo específico sobre anticoagulação.
Efeitos adversos mais comuns dos fármacos/medidas não farmacológicas
A terapia farmacológica no tratamento da fibrilação e do flutter atrial pode ser usada para reversão ao ritmo sinusal, controle da frequência ventricular e para a manutenção do ritmo sinusal, além da terapia antitrombótica com o objetivo de prevenir eventos tromboembólicos. Para tanto, são usados principalmente fármacos antiarrítmicos a anticoagulantes, mas também aqueles destinados ao tratamento de doenças causadoras das arritmias, como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Os fármacos devem ser usados para controle da fibrilação e flutter atrial juntamente com alternativas não farmacológicas, como evitar desencadeantes tais como o álcool e o hipertireoidismo; melhorar hábitos de vida com adequação da dieta e exercícios físicos; a cardioversão elétrica e a ablação por radiofrequência
