Fármacos que controlam a acidez gástrica e as úlceras péppticas Flashcards
Usos clínicos dos fármacos
- Úlcera péptica
- Refluxo gastresofágico
- Gastrite
- Dispepsia
Metas terapêuticas?
- Controlar os sintomas
- Promover a cicatrização de úlceras e gastrites
- Diminuição das recidivas.
Como são alcançadas as metas?
- Redução dos fatores agressores
- Aumentando os fatores citoprotetores.
Qual a função da célula enterocromafim?
Essa célula quando estimulada pela gastrina, aumenta a secreção de histamina.
Função da célula gástrica parietal?
Contém a bomba H-K-ATPase, também conhecida por bomba de prótons, porque ela secreta prótons, fazendo um cotransporte com o potássio.
A bomba H-K-ATPase é estimulada por quem?
Ela é estimulada indiretamente pela acetilcolina, pela gastrina e pela histamina.
Como a bomba H-K-ATPase é estimulada?
Na célula parietal tem:
1. Receptores colinérgicos M2 e M3 (colinérgicos muscarínicos para a acetilcolina)
2. Receptores para gastrina
Como os receptores colinérgicos e os receptores para gastrina agem?
Através de uma via cálcio dependente estimulam a bomba de prótons a secretar hidrogênio.
Como agem os receptores histamínicos H2?
Por meio de uma via AMPcíclico que também estimula a bomba de prótons.
O que vemos nas células parietais?
Os fatores agressores e uma ação inibitória das prostaglandinas na bomba de prótons.
Qual a via mais importante no estimula da bomba de prótons?
A via histaminérgica. Portanto, a potência dos anti-histamínicos será maior do que a dos antimuscarínicos.
O que temos na célula superficial parietal?
Nós temos a secreção dos fatores protetores: muco e bicarbonato.
Como os fatores protetores são secretados?
Pelo estimulo de prostaglandinas, principalmente a prostaglandina E2 e a prostaciclina (prostaglandina I)
Como é chamada a ação da prostaglandina na bomba de H?
Citoprotetora.
Fármacos que tem ação citoprotetora na mucosa?
Sulcrafato e bismuto.
Como podemos atuar farmacologicamente?
- Proteger a mucosa com os citoprotetores
- Inibindo a secreção de ácido
Ações dos fármacos?
- Inibidores da bomba de prótons
- Antagonizando/inibindo os receptores mucarínicos M2 e M3.
- Antagonizando/inibindo os receptores histamínicos H2.-
Por que os inibidos da bomba de prótons são so mais eficientes?
Eles vão agir diretamente na bomba, inibindo a secreção do próton. Esse hidrogênio que se uniria com o cloro da bomba de cloro e potássio e formaria o HCl
Quais são os antiácidos?
- OHMg
- Trissilicato de Mg
- Gel OHAI
- Bicarbonato de sódio
O que são antiácidos?
Aqueles que possuem uma ação tópica, antiácida, neutralizando o ácido clorídrico formando uma ação química com esse ácido no próprio estômago. Formam uma ação química local, não precisando serem absorvidos para terem sua ação, possuem uma ação rápida e apenas diminuem sintomas.
Al(OH)3 + 3HCl -lenta-> AlCl3 + 3H2O
Mg(OH)2 + 2HCl -lenta/moderada-> MgCl2 + 2H2O
CaCO3 + 2HCl -rápida-> CaCl2 + H2O + CO2
NaHCO2 + HCl -rápida-> NaCl + H2O + CO2
Qual a importância do CO2 liberado?
Ele vai subir pelo tubo digestivo, provocando uma contração da musculatura lisa. Essa contração estimula a produção de gastrina e com isso há um estimulo da secreção de ácido. Portanto são fármacos que têm um efeito rebote importante. Isso também acontece naquelas reações em que não há a formação de CO2, pois eles elevam em muito o pH de forma rápida, levando ao efeito rebote. Dessa forma, há o aumento de secreção de prótons para produzir mais ácido.
Para que se usa a combinação hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio?
Além de haver uma combinação de velocidades, nós vamos ter um efeito antagônico sobre o intestino. O hidróxido de alumínio é constipante enquanto o de magnésio é laxante.
Desvantagens dos antiácidos:
Não são eficazes no tratamento de gastrite, na cicatrização de úlceras. Muitas vezes são fantasmas para os gastroenterologistas, pois são de venda livre e mascaram os sintomas.
Quando os antiácidos são indicados?
Em pacientes que possuem muitos sintomas de hiperacidez gástrica e no início de tratamento.
Interações com anti-ácidos:
Tem muitas interaçãos com medicamento já que aumentam o pH do estômago, medicamentos que precisam do pH ácido do estômago vão ter sua absorção reduzida, principalmente de fármacos ácidos.
Quais são os fármacos antagonistas H2?
- Cimetidina (menos potente)
- Ranitidina
- Famotidina (mais potente)
- Nizatidina
Antagonistas H2
São fármacos largamente usados na hiperacidez gástrica, no tratamento de gástrite e úlcera.
Cimetidina
Além de ser a que possui a menor potência, é a que possui mais reações adversas e mais interações farmacológicas porque é a que possui maior inibição sobre o citocromo p450. Ela era largamente utilizado porque estava presente na REMUME, mas agora temos Ranitidina na REMUNE, levando a Cimetidina ao desuso. Além de ser menos potente, ter que usar 2x ao dia, ainda tinha ação farmacológica.
Usos clínicos dos Antagonistas H2
São usados para qualquer estado hipersecretor:
- Ulcera duodenal
- Úlcera gástrica
- Síndrome de Zollinger Ellison
- Refluxo gastroesofágico
- Úlcera de stress
- Estados hipersecretórios
- Pré-anestesia para reduzir o risco de aspiração do ácido gástrico.
Administração dos fármacos antagonistas H2
Via oral e parenteral. São pouco metabolizados e excretados principalmente na urina. São fármacos que provocam tolerância, que não consegue ser reduzida com o aumento da dose, levando a uma redução da eficácia nos primeiros dias de tratamento.
Exemplos de antimuscarínicos:
- Atropina
- Propantelina (mais seletiva para o tubo gastrointestinal)
- Glicopirrolato
- Diciclomina
Caracterize o uso de antimuscarínicos
Praticamente não são tão utilizados pois não são tão eficazes, porque tem muitas reações adversas e contraindicações
Contraindicações dos antimuscarínicos:
- Inapropriados para idosos
- Glaucoma
- Esofagite de refluxo
- Hérnia de hiato
- Estenose pilórica
- Insuficiência cardíaca.
Efeitos sistêmicos do antimuscarínicos:
Não possuem efeito totalmente seletivo para o receptor colinérgico muscarínico com M2 e M3 do trato digestivo. Eles vão ser antagonistas da muscarina em receptores muscarínicos e com isso vão antagonizar todos os efeitos da acetilcolina nos receptores muscarínicos, tendo todos os efeitos decorrentes dessa inibição: constipação, secura de todas as secreções
Fármacos mais eficazes para o controle da hiperacidez gástrica bem como para cicatrização de úlceras, a cicatrização de gastrites e diminuição de recidivas?
Inibidores da bomba de prótons:
Exemplos de inibidores da bomba de prótons:
- Omeprazol
- Lanzoprazol
- Pantoprazol
- Esomeprazol*
- Rabeprazol*
*menor ação sobre CYP2C19
Mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons
Inibir a bomba de prótons diretamente. São fármacos que tem que ser absorvidos e els vão chegar lá na célula parietal após a absorção. Vão se acumular nos canalículos secretores de ácido e vão atuar inibindo a bomba de prótons. Essa ligação dos inibidores com a bomba de prótons é uma ligação forte, covalente, inibindo em até 95% da secreção de prótons quando são utilizados de 10 a 15 dias. Portanto, irreversível. Há necessidade de síntese de novas bombas para voltar a funcionar. Quando o fármaco é retirado há manutenção dessa inibição de 24 a 48 horas, apesar da meia vida do fármaco ser muito menor (2-5 horas). Causam menos recidivas da úlcera e gástrite;
Mecanismo de absorção dos inibidores da bomba de prótons
A absorção é prejudicada pelo próprio ácido do estômago. Portanto os fármacos devem ser administrados na forma de pró-droga/pró-fármaco. O fármaco em si, quando entra em contato com o ácido do estômago, é inativado. Há diferentes formas de apresentação para que o fármaco não seja destruído no estômago antes de ser absorvido.
Preparações orais que inibem a inativação do fármaco no estômago:
- Fármaco com revestimento entérico em cápsula gelatinosa (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol)
- Grânulos de revestimento entérico na forma de pó para suspensão (lansoprazol).
- Comprimidos de revestimento entérico (pantoprazol, rabeprazol, omeprazol)
- Omeprazol em pó combinado com bicarbonato de sódio embalado em cápsula e formulado para suspensão oral.
Farmacocinética dos inibidores da bomba de prótons
- Não se acumulam na Insuficiência Renal.
- Esomeprazol e lansoprazol - diminuir dose em doença hepática
Curiosidade sobre a absorção ácida:
O fármaco no ácido do estômago é inativado, mas depois que o fármaco já foi absorvido ele precisa do meio ácido para ativação.
Por que os anti-H2 devem ser usados de noite?
Durante o dia haverá a proteção do alimento, já durante a noite o fármaco é responsável por esse efeito protetor quando são usados em 1 única dose.
Por que os medicamentos inibidores da bomba de prótons são comumente usados de 30 min a 1 hora antes da refeição?
Porque o alimento retarda sua absorção
Qual a função dos citoprotetores?
São fármacos que vão agir localmente, formando uma camada protetora.
Exemplos de citoprotetores:
- SUCRALFATO: gel aderente citoprotetor principalmente onde tem lesão
- DICITRATOBISMUTATO TRIPOTÁSSICO - BISMUTO: aumento da secreção de muco e bicarbonato, diminuição de pepsina, acúmulo no nicho ulceroso.
- MISOPROSTOL: análogo PGE
Inconveniente do Bismuto
Pode deixar as fezes mais escuras
Problema do Misoprostol:
Não pode ser usado pois gera contrações uterinas, podendo ter efeito abortivo.
Características do Helicobacter pylori
- Bactéria gram-negativa
- Coloniza o antro
- Nem todo paciente que tem o H. Pylori precisa realizar o tratamento, pois na maior parte dos casos é assintomático
- É necessário buscar tratamento quando o H. Pylori é responsável por processos inflamatórios ou ulcerativo, associado a sintomas.
Erradicação do Helicobacter Pylori
- AMOXICILINA, CLARITROMICINA, METRONIDAZOL, TETRACICLINA.
- COMPOSTOS DE BISMUTO: subcitrato e subsalicilato de bismuto
- INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS.
Esquema tríplice
2 antimicrobianos + inibidor da bomba de prótons ou anti H2
Esquema quadruplo
- 2 antimicrobianos + inibidor da bomba de prótons ou anti H2 + citoprotetor
- 3 antimicrobianos + inibidor da bomba de prótons
Reações adversas dos Antagonistas H2
Diarreia, cefaleia, tontura, fadiga, dor muscular, constipação intestinal (<3%)
Reações adversas dos inibidores da bomba de prótons
Diarreia, náuseas, vômito, dor abdominal, constipação intestinal, flatulência, distúrbio do paladar e problemas na absorção da vitamina B12
Reações adversas do Bismuto coloidal
Escurecimento de língua e fezes
Caracterize os antimicrobianos
- Amoxicilina: penicilina, do grupo dos b-lactâmicos, sendo bactericida e agindo inibindo a síntese do peptídeo glicano da parede celular bacteriana;
- Claritromicina: bacteriostática, atua inibindo a síntese proteica da bactéria por se ligar a unidade 50s do ribossomo, grupo dos macrolídeos;
- Metronidazol: é um anti-protozoário, que possui excelência eficácia contra bactérias, principalmente as anaeróbicas;
- Tetraciclina: bacteriostática, atua inibindo a síntese proteica bacteriana, se ligando a subunidade 30s do ribossomo. Grupo das Tetraclinas.
Modificações de efeito em outros fármacos dos Antagonistas H2 (sobretudo cimetidina)
- Inibição do metabolismo do estradiol, varfarina, fenitoína, quinidina, cafeína, carbamezepina, benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos, metronidazol, sulfonilureias, antagonistas dos canais de cálcio.
- Inibição da secreção renal de procainamida
Modificação de efeito gerada por outros fármacos dos Antagonistas H2 (sobretudo cimetidina)
Absorção diminuída por antiácidos
Modificação de efeito em outros fármacos dos Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
- Inibição de metabolismo de Varfarina (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol e rabeprazol), diazepam (esomeprazol e omeprazol), ciclosporina (omeprazol e rabeprazol), fenitoína (omeprazol) e dissufiram (omeprazol).
- Aumento da depuração de imipramina, tacrina e teofilina (omeprazol)
- Antagonismo com clopidogrel (omeprazol)
- Inibição da absorção de vitamina B12
- Diminuição do efeito de cetoconazol e itraconazol
Modificação de efeito gerada por outros fármacos sobre os Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
- Antagonistas H2 diminuem a eficácia de IBPs
- Dissulfiram aumenta a toxicidade de IBPs
Quais medicamentos são utilizados no caso de uma úlcera por stress?
- PSICOFÁRMACOS: sulpirida
Quais medicamentos são utilizados quando a dispepsia é um sintoma importante?
FÁRMACOS QUE AUMENTAM A MOTILIDADE: Bromoprida
Mulher de 30 anos, com tratamento antinflamatório para artrite reumatóide, se apresenta ao consultório relatando dor epigástrica, sendo diagnosticada gastrite.
Existe uma causa provável para a gastrite desta paciente?
Que medicamento deveria ser indicado em associação com os antinflamatórios para prevenir a gastrite?
Justifique suas respostas.
(Hipótese diagnóstica)
Homem de 43 anos, bancário, residente em Santa Maria, fumante, relata dor epigástrica do tipo queimadura nas últimas semanas, aliviada com o alimento. O diagnóstico confirmado por endoscopia foi de úlcera duodenal e infecção por H. Pylori. O médico prescreveu ranitidina e antibacteriano.
Quais os antibacterianos mais utilizados?
Porque o uso da ranitidina, e por qual via foi usada?
Quais os riscos da ranitidina?
Que outros fármacos poderiam ter sido usados no lugar da ranitidina? Justifique o uso de cada um deles.
A escolha da ranitidina foi a mais racional? Justifique sua resposta.
