Facturation aux tiers payeurs publics Flashcards
Comment se nomme la prestation pour les préparations commerciales pour nourrissons (PCN) ?
Prestation spéciale pour le soutien à l’achat de préparations pour nourrisson.
-Cette prestation sert à aider les parents à payer les préparations pour nourrisson.
Sous quel ministère fait partie la prestation pour les PCN?
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale (MTESS)
Qui peut bénéficier de la prestation spéciale pour le soutien à l’achat de préparations pour nourrissons?
1) Parent prestataire de l’aide sociale
2) Parent prestataire de Solidarité sociale
3) Parent prestataire d’Objectif emploi
Comment avoir accès à la prestation pour Préparations commerciales pour nourrisons?
Les parents doivent faire une demande à leur bureau de Services Québec à la naissance du bébé. La demande n’est pas faite à la pharmacie.
Quel type de PCN est inclut dans ce programme? et quelle est la distinction entre les bébés de < 9 mois et entre 9 mois à 1 an?
Seulement les préparations de concentré liquide
Bébé < 9 mois: PCN à base de lait de vache, sans lactose ou protéines de soya
Bébé entre 9 mois et 1 an: PCN sans lactose ou protéines de soya (doit avoir un certificat médical d’intol. au lactose ou protéines bovines)
Quel est la qté min. par achat selon l’âge?
- Bébé < 7 mois: 24 unités/service (MAX: 48
unités/mois) - Bébé > 7 mois à 1 an: 12 unités/service
(MAX: 36 unités/mois)
Quel est la qté max de PCN selon l’âge?
- Bébé < 9 mois: 35 caisses de 12 unités pour cette période
- Bébé > 9 mois à 1 an: 9 caisses de 12 unités pour cette période
En quoi consiste le programme pour les prestations spéciales (MTESS)?
Pour rembourser certains frais liés à un besoin particulier (ex. couches pour incontinence, lunettes, etc.)
**Aide financiere de dernier recours
Quels frais sont remboursés par les prestations spéciales?
Ministère du travail, de l’Emplois et de la Solidarité sociale (MTESS) rembourse:
-Sous-vêtements pour incontinence
-Lunettes
-Produits pour stomie
-Prothèses dentaires
-Bas élastiques
-Aide à la mobilité
-Frais de logement
Comment avoir accès aux prestations spéciales?
- Faire la demande initiale à son bureau de Services Québec.
- Consulter et demander à l’intervenant de transmettre son évaluation au mandataire du programme dans sa région.
- Poster son reçu moins de 30 jours après l’achat*
***Avec l’accord écrit du patient, la pharmacie peut elle-même poster la réclamation auprès du Gouvernement et ainsi remettre sans frais le produit au patient lors du service.
-Le patient reçoit alors un montant suite à l’acquisition d’un des éléments ci-haut.
Prestations Spéciales (MTESS) -Le Gouvernement rembourse un montant maximum pour chaque article. Ce montant peut représenter ____-% de la facture. Ex: caisse de culottes 81$ par caisse. Ce montant inclus les taxes.
Les articles remboursés _____ besoin d’être prescrits.
100
n’ont pas
VF? Prestations Spéciales (MTESS) est un programme qui est assez méconnu par nos patients et par les professionnels de la santé.
VRAI
**Le site internet du programme comporte beaucoup d’informations et est parfois difficile à naviguer.
Quel est l’organisme gouvernemental qui s’occupe des accidents de travail?
CNESST (Comission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail)
Que couvre la CNESST en terme de rx?
Les rx prescrits en lien avec l’accident de travail (remboursés à 100%)
La couverture est personnalisée pour chaque patient
**C’est une couverture personnalisée, le programme ne couvre que les médicaments précisément autorisés.
Que faire au service initial pour la CNESST?
il est très important de ne pas soumettre la réclamation à la RAMQ ou à l’assurance du patient. Il doit payer la totalité et envoyer son reçu + formulaire rempli par le prescripteur à la CNESST par la poste ou en ligne. Si le patient n’a pas les moyens de payer, la pharmacie peut lui faire signer la facture et l’envoyer quand le médicament est accepté.
Quand le médicament est accepté au programme de la CNESST, il est possible de le réclamer directement dans les logiciels en pharmacie.
Accidents de travail - CNESST : Par exemple, si un patient a de l’oxycodone 5mg de prescrit et autorisé par la CNESST, la morphine ne passerait pas d’emblée si le pharmacien fait une substitution
VF? Dans le cadre d’accidents de travail à la CNESST il faut mettre un code ou une demande d’exception pour les Rxs concernés
FAUX - Les médicaments d’exception n’ont pas besoin de code ou de demande différente
Est-ce qu’une cession de paiement est possible à la pharmacie avec la CNESST?
Oui, si la pharmacie est inscrite à la CNESST
Quels sont les rx admissibles au remboursement par la CNESST?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé CNESST (en lien avec l’accident de travail)
Donc si md prescrit zopiclone pour accident de travail, ne peut pas être couvert car rx pas listé au RGAM
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la CNESST?
Non, elle est recommandé mais rx original va être remboursé sans excédent si inscrit à la couverture personnalisée du réclamant
V ou F: une demande de médicament d’exception est nécessaire avec la CNESST pour les rx d’exception.
Faux, pas besoin
Accident de travail (CNESST) - Qu’est-ce que l’IVAC?
Indemnisation des Victimes d’Actes Criminels
Cet organisme s’occupe de rembourser, entre autres, les médicaments devant être pris en lien avec un crime commis.
Qui est touché par l’IVAC?
Touche les victimes mais aussi les sauveteurs.
La direction de l’IVAC relève de la _______. Le fonctionnement est le même qu’avec la CNESST, sauf que le patient a un _______ de l’IVAC.
CNESST
agent d’indemnisation
Quel organisme gouvernemental s’occupe des accidents de la route?
SAAQ (société de l’assurance-automobile du Québec)
**Ressemble beaucoup à la CNESST
SAAQ - Les médicaments prescrits en relation avec un accident de la route sont remboursés à _____%.
100
SAAQ - C’est une couverture ________, le programme ne couvre que les médicaments _________- autorisés.
personnalisée
précisément
Quels rx sont admissibles au remboursement par la SAAQ?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé SAAQ (en lien avec l’accident de la route)
Remboursé à 100%
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la SAAQ?
Oui, contrairement à la CNESST
**Attention, les originaux ne sont pas couverts à 100% d’emblée. Ils peuvent toutefois être autorisés pour le programme
Que faire au service initial pour la SAAQ?
Pt poste le reçu + formulaire de demande de remboursement
ne pas facturer à son assurance habituelle
Très important de ne pas soumettre la réclamation à la RAMQ ou à l’assurance du patient. Il doit payer la totalité et envoyer son reçu + formulaire rempli par le prescripteur à la SAAQ par la poste ou en ligne. Si le patient n’a pas les moyens de payer, la pharmacie peut lui faire signer la facture et l’envoyer quand le médicament est accepté.
V ou F: un code justificatif est nécessaire pour les rx d’exception avec la SAAQ.
Faux, pas nécessaire
Quand le médicament est accepté au programme de la SAAQ, il est possible de le réclamer _______ dans les ________ en pharmacie.
directement
logiciels
Comment s’appelle l’organisme gouvernemental qui s’occupe des victimes d’acte criminel?
IVAC (indemnisation des victimes d’actes criminels)
Quels rx sont admissibles au remboursement par l’IVAC?
Rx doit:
1) DIN prescrit
2) Listé au RGAM
3) Préautorisé IVAC (en lien avec l’agression, soit la victime ou le sauveteur)
Remboursé à 100%
Est-ce qu’une cession de paiement est possible à la pharmacie avec l’IVAC?
Oui, si la pharmacie est inscrite à la CNESST (pcq IVAC est sous CNESST)
Comment se nomme l’assurance _____- des travailleurs (ou retraités) de la construction?
privée
CCQ (commission de la construction du Québec - Medic construction)
Qui est assuré par CCQ (commission de la construction du Québec - Medic construction)?
Assure les salariés (selon le nombre d’heures travaillées), les retraités ainsi que leurs personnes à charge.
Quelle est la particularité de la CCQ en terme de période d’éligibilité à l’assurance?
2 périodes d’éligibilité/année (2 franchises/année): Cela signifie qu’une année est séparée en 2 périodes de couverture:
- 1er janvier au 30 juin
- 1er juillet au 31 décembre
Les travailleurs doivent faire un minimum d’heures pour être couverts pour la prochaine période d’éligibilité
CCQ (commission de la construction du Québec - Medic construction) - Selon leur feuillet en 2023, il existait plus de ___ ____ d’assurance différents pour les diverses professions/ niveau de protection. Il est donc normal de voir ________ individuelles entre les assurés au niveau __________ et __________
19 plans
beaucoup de différences
Franchise
coassurance
CCQ (commission de la construction du Québec - Medic construction) - Une différence majeure avec d’autres assureurs, c’est que la durée maximum de traitement pour un remboursement automatique est de ______ jours. Les assurés peuvent tout de même réclamer manuellement des services pour plus de ____ jours.
30
Quels rx sont admissibles au remboursement par la CCQ?
Rx doit:
1) Rx prescrit
2) Listé au RGAM et/ou listé CCQ
Est-ce que la substitution est obligatoire avec la CCQ?
Oui, sinon CCQ couvre le prix du générique le plus bas
**Cette assurance ne paie pas la différence de prix entre les génériques et les originaux.
Est-ce que la CCQ couvre les MVL?
Oui, ceux inscrits au RGAM
Un pt vient à la pharmacie et est couvert par la CCQ et veut son nasonex. Pourquoi ça ne passera pas à l’assurance?
Pcq 140 vap. dans nasonex et si poso normale (2 vaps. dans chaque narine die) alors durée de 35 jours, mais CCQ couvre seulement 30 jours (sinon réclamation manuelle)
V ou F: le md doit remplir le formulaire de demande d’exception pour les rx d’exception avec la CCQ.
Vrai
Pour les médicaments d’exception, la CCQ a des formulaires spécifiques pour chaque molécule à remplir par le prescripteur. Très facile à trouver.
Centre de détention
Service correctionnel du Canada (SCC): prison ______
Sécurité publique Québec: prison ________
fédérale
provinciale
Qui s’occupe de servir les rx pour les pts en centre de détention?
Contrat de service entre UNE pharmacie et le centre de détention (par appel d’offres)
V ou F: les rx couverts par le centre de détention sont ceux inscrits à la liste de la RGAM
Faux, à la discrétion du directeur de l’établissement carcéral (aucune norme ni de référence obligatoire, mais inspirée de la liste RGAM)
Centres de détention - Les réclamations sont faites par la pharmacie choisie et c’est le centre de détention qui est le ___ payeur à ____%
1er
100%
Qu’est-ce qui arrive avec l’inscription du patient au RPAM lors de l’incarcération?
L’inscription est annulée automatiquement
Qu’est-ce que le patient doit faire lors de sa libération pour être sur le RPAM?
Il doit se ré-inscrire, délai de 24h ouvrables
Qu’est-ce qu’on doit faire avec les peines discontinues? (ex. fins de semaine)
La pharmacie du patient livre en pilulier à la prison pour les 2 jours dans un sac SCELLÉ
CEntre de détention: Ne pas oublier qu’en cas de demande de profil pharmaceutique, les détenus __________ leurs droits. Nous devons avoir leur ________ comme tous nos autres patients.
ne perdent pas
consentement
Comment fonctionne les soins en prison?
- Un médecin prescripteur est attitré à la prison
2.1 Ce médecin va sur place pour suivre les détenus.
2.2 Selon les ressources du milieu, peut être à la semaine ou même 1x/mois
- En cas d’urgence, les agents carcéraux/infirmière peuvent envoyer des photos ou demander conseil à ce
médecin par téléphone. - Le patient peut ensuite être envoyé à l’urgence/hôpital selon les recommandations du md.
- Selon les ressources du milieu, une ou des infirmières sont présentes pour assurer des soins rapprochés.
- L’infirmière délègue la remise des médicaments réguliers et certains PRN aux agents carcéraux. Les narcotiques/contrôlés sont peuvent être gardés en charge de l’infirmière
Aide financière aux pts - Programmes d’aide financière pour les patients (PSP) par un _______, un __________ __________ ou un _________
fabricant
grossiste reconnu
intermédiaire
Aide financière aux patients : Depuis 2021, il est _______ de payer ou de rembourser le prix d’un médicament ou d’une fourniture dont le paiement est ______.
interdit
couvert par le RGAM
**Enjeu #1, le respect de notre code de déontologie.
Aide financière - Pour que le patient profite d’aide financière, l’infirmière de liaison, le pharmacien d’hôpital, le médecin ou le patient doit contacter le programme d’aide de l’organisme concerné.
- La situation financière du patient est alors évaluée
- Si le patient est accepté, le programme contacte la pharmacie pour autorisation, consignes de facturation et co-assurance.
3.Le programme est alors mis comme 2e payeur, après la RAMQ ou l’assurance privée du patient. Le programme peut payer jusqu’à la contribution maximale du patient.
Le programme d’aide financière est alors mis comme ___ payeur, _____ la RAMQ ou l’assurance privée du patient. Le programme peut payer jusqu’à la ____ du patient.
2e
après
contribution maximale
**Cet aspect est particulièrement gris, car grâce au programme d’aide, le patient peut venir qu’à payer moins pour le reste de sa médication si son maximum est atteint!
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Qui sont couverts?
- vétérans de la Seconde Guerre Mondiale
- ex-militaires
- ex-GRC libérés de leurs fonctions (avec pension d’invalidité)
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Qu’est-ce qui est couverts?
- Annexe I
- fournitures prescrites
- Certains MVL sont couverts, même sans ordonnance.
Ne couvre pas l’excédent des originaux, mais après 3 mois d’essai, md peut ajouter “Ne pas Substituer” et le médicament sera couvert.
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Est-ce que ça couvre les originaux?
Ne couvre pas l’excédent des originaux, mais après 3 mois d’essai, md peut ajouter “Ne pas Substituer” et le médicament sera couvert.
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Est-ce que ça couvre les Rxs d’Exception?
Pour les médicaments d’exception, la pharmacie fait la demande et peut ensuite charger des frais administratifs.
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Quelle est la durée maximale de tx?
Durée de traitement maximum de 100 jours
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Les honoraires de service de la pharmacie sont selon ____________
‘entente de l’AQPP.
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Quels sont les codes de facturation?
Codes de facturation O – N – P
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): Réclamation envoyée à: __________ – Anciens Combattants.
Croix Bleue Medavie
Vétérans - Anciens Combattants Canada (ACC): C’est une couverture à ___%
100%
Militaires - Forces armées canadiennes (FAC) - Ressemble beaucoup aux _______ en termes de couverture
Anciens Combattants
Militaires - Forces armées canadiennes (FAC) - Qui sont couverts?
membres actifs des Forces armées canadiennes FAC
Militaires - Forces armées canadiennes (FAC) - Qu’est-ce qui est couvert?
- Annexe I
- fournitures prescrites
- Certains MVL sont couverts, même sans ordonnance.
Ne couvre pas l’excédent des originaux, mais après 3 mois d’essai, md peut ajouter “Ne pas Substituer” et le médicament sera couvert.
Pour les médicaments d’exception, la pharmacie fait la demande et peut ensuite charger des frais administratifs.
Durée de traitement maximum de 100 jours
Militaires - Forces armées canadiennes (FAC):
-Les honoraires de service de la pharmacie sont selon _______.
-Codes de facturation ____
-Réclamation envoyée à: ______ – FAC
-C’est une couverture à ____%
l’entente de l’AQPP
O – N – P
Croix Bleue Medavie
100
Militaires - Forces armées canadiennes (FAC): Particularités du lieu où doivent aller les adhérents
Les ordonnances doivent être exécutées à la pharmacie locale de la base.
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Touche qui?
- Premières Nations
- Inuits
- Métis
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Rembourse les médicaments _______ figurant sur la Liste des Médicaments du __________, dont certains Annexe _, Annexe _ et certains ___.
Rembourse certains ________ et _______
prescrits
Programme des SSNA
2
3
MVL
fournitures et matériels médicaux
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA):
*N’a pas d’assurance privée, SSNA est ___ payeur
*A une assurance privée, SSNA sera __
payeur (ne couvre jamais la __________, seulement la _________).
1er
2e
franchise de l’assurance privée
coassurance
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA):
Couvre à ___% (sauf _____)
100%
franchise ass. privée
VF? Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA) couvre les actes de Loi 31 et 41
VRAI - MAIS seulement si patient n’a pas de carte RAMQ
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Ne couvre pas d’emblée la différence de prix entre ______ et ______. Couvre à _____% un original si prescripteur inscrit _______ en cas d’effet indésirable.
générique et original
100%
“Ne pas substituer”
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Une demande d’autorisation est nécessaire pour…
*Les médicaments d’exception
*Fournitures
*Réclamations de plus de 1999.99$
VF? Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA) - Il n’existe pas une quantité maximale pour certains médicaments
FAUX - Il existe une quantité maximale pour certains médicaments
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Durée de traitement de ___ jours maximum.
100
Autochtones - Services de Santé Non Assurés (SSNA): Pour les bébés de moins de __ ans non-inscrits, envoyer le __________ + __________.
Demande en ligne aussi possible**
2
“Formulaire de demande de paiement pour médicaments
identification du parent admissible
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): C’est une assurance __________. Elle offre une protection ________ au souscripteur et à ses _______.
privée fédérale
facultative
personnes à charge
Qu’est-ce que la Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) n’a pas besoin de respecter?
La RSSFP n’a pas à respecter les règlements québécois au niveau de la couverture des assurances, comme elles proviennent du fédéral
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Qu’Est-ce que ça couvre?
- Médicaments prescrits de l’Annexe I uniquement
**Aucun MVL couvert. Même l’aspirine, le calcium, le fer, acétaminophène et la vitamine D ne sont pas couverts.
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Qui peut y adhérer?
*Députés parlementaires
*Employés de la fonction publique (ex: Agence Canadienne d’inspection des aliments, Postes Canada, Agence de la santé publique du Canada, etc.
*Les membres des FAC et de la Gendarmerie royale du Canada peuvent adhérer au régime et ainsi couvrir leurs personnes à charge.
*Les membres de la magistrature fédérale.
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Depuis juillet 2023, l’honoraire professionnel payable est de ___$ maximum, sauf pour… .
8$
les médicaments biologiques et les préparations magistrales
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Si le foyer a accès à une autre assurance privée, la RSSFP sera ___e payeur.
2e payeur
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Couverture à ____% du coût du médicament le moins cher.
80
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Durée maximale de traitement de ___ jours.
Peut avoir autorisation jusqu’à _____ jours pour voyage de longue durée.
100 jours
200 jours
VF? Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Les actes de la Loi 31 et 41 sont couverts
FAUX - Les actes de la Loi 31 et 41 NE SONT PAS COUVERTS
Fonction Publique - Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP): Que se passe-t-il à 65 ans?
Le souscripteur choisi entre la RSSFP ou le RPAM.
Réfugiés - Programme Fédéral de Santé Intérimaire (PFSI):
Où trouver les infos?
Le site du gouvernement fédéral a une section complète sur Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC)
**Ne pas retenir tous les changements, mais intéressant de savoir que le programme change au fil des ans pour subvenir aux besoins des réfugiés. Ce tableau est extrêmement concis, se référer à la salle de presse de l’IRCC pour plus d’info
Réfugiés - Programme Fédéral de Santé Intérimaire (PFSI): PFSI est un programme d’aide de ______ recours lors de l’attente d’admissibilité à un autre ______ _________, _______ ou ________.
dernier
programme provincial, territorial ou privé
Réfugiés - Programme Fédéral de Santé Intérimaire (PFSI): Que faut-il faire à chaque service?
Comme l’admissibilité peut prendre fin en tout temps, il est très important de vérifier AVANT chaque service si le client est admissible. Au Québec: Croix Bleue Medavie PFSI 1-888-614-1880 lundi au vendredi 6h00 à 21h00
Réfugiés - Programme Fédéral de Santé Intérimaire (PFSI): Qu’est-ce qui est couvert?
-Couvre les médicaments prescrits sur la liste du RGAM.
-Ne couvre pas la différence de prix original/générique
-L’honoraires du pharmacien sont selon l’entente de l’AQPP
Réfugiés - Programme Fédéral de Santé Intérimaire (PFSI):
Aucun remboursement au bénéficiaire. La ________ doit faxer le ___________ de “Demande de règlement pour produits pharmaceutiques” ________ par le patient.
Ce formulaire peut aussi être rempli et envoyé
en ligne.
pharmacie
formulaire
Signée
PT doit nous remettre Document du demandeur d’asile (DDA)
Approche Olo (Œufs-lait-oranges): Programme n’a pas de lien direct avec la pharmacie. Intéressant à connaître pour aider nos patients dans le besoin. - En quoi consiste-t-il?
Offre des coupons alimentaires offerts par le CLSC et certains organismes communautaires aux personnes enceintes à faible revenu admissibles au suivi Olo.
Fourni 1 œuf, 500ml de lait et 1 supplément de multivitamines prénatales/jour, 1 sac de légumes congelés/semaine dès la 12e semaine de grossesse.
