Facturation aux tiers payeurs privés

Question 1

Décris ce qu’est le RGAM

Answer 1

Le régime général a pour objet d’assurer à l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par l’état de santé des personnes. (Loi sur l’assurance médicaments)

Protection de base à l’égard du coût des services pharmaceutiques et des médicaments

Ce régime exige une participation financière des personnes/familles qui en bénéficient (en tenant compte notamment de leur situation économique)

Question 2

VF? Chaque personne établie au Québec de façon permanente doit être couverte, en tout temps, par un régime d’assurance médicaments.

Answer 2

VRAI

 Soit par le régime public administré par la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ)

 Soit par un régime privé (assurance collective ou régime d’avantages sociaux)

Question 3

Qu’est-ce qu’une assurance collective en nommant des exemples

Answer 3

 Assurance collective : assurance offerte à tous les membres d’un groupe

Quelques exemples de groupes :
 Employés d’une même compagnie
 Membres d’un syndicat
 Membres d’un ordre ou d’une association professionnelle

Question 4

Quels types d’assurance comprend une assurance collective?

Answer 4

Comprend l’assurance médicament mais pas seulement
 Assurance invalidité, assurance vie, assurance maladie, assurance voyage

Question 5

Doit-on adhérer par obligation à une assurance collective si admissible?

Answer 5

Obligation de participer à l’assurance collective si admissible
 Pour l’adhérent(e), le/la conjoint(e), l’/les enfant(s) d’âge mineur et ceux âgés entre 18 et 25 ans qui étudient à temps plein (« dépendants »)

Question 6

Nomme une exception dans laquelle il n’est pas obligatoire d’adhérer à une assurance collective

Answer 6

Si nous sommes déjà couverts par une autre assurance collective (par exemple celle du conjoint)

Question 7

Quelles sont les différentes définitions de dépendants définies par la loi

Answer 7

Enfant :
 une personne admissible qui est âgée de moins de 18 ans à l’égard de laquelle le père, la mère ou un tuteur exerce l’autorité parentale;
 une personne admissible, sans conjoint, qui est âgée de 25 ans ou moins, qui fréquente ou est réputée fréquenter à temps complet, à titre d’étudiant dûment inscrit, un établissement d’enseignement et à l’égard de laquelle le père ou la mère ou un tuteur, chez qui elle est domiciliée, exercerait l’autorité parentale si elle était mineure;

Personne atteinte d’une déficience fonctionnelle :
 une personne admissible majeure, sans conjoint, atteinte d’une déficience fonctionnelle visée dans un règlement du gouvernement, survenue avant qu’elle n’ait atteint l’âge de 18 ans, qui ne reçoit aucune prestation en vertu d’un programme d’aide financière prévu au chapitre I, II, V ou VI du titre II de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles (chapitre A-13.1.1), domiciliée chez le père ou la mère ou un tuteur qui exercerait l’autorité parentale si elle était mineure;

Conjoint :
 On considère comme conjoints 2 personnes (de sexe opposé ou de même sexe) qui correspondent à l’une ou l’autre de ces situations : (1) sont mariées ou unies civilement, (2) font vie commune depuis 12 mois (toute rupture de moins de 90 jours n’interrompt pas la période de 12 mois), (3) font vie commune (peu importe la durée de l’union) et qui ont un enfant ensemble (biologique ou adoptif).

Question 8

Décris les trois situations dans lesquelles on peut être considérés comme conjoints

Answer 8

1. Marié ou uni civilement
2. Faire vie commune depuis 12 mois (90 jours compte pas)
3. Faire vie commune et avoir un enfant (biologique/adoptif)

Question 9

Pourquoi offrir une assurance collective?

Answer 9

 Composante importante des avantages sociaux offerts par les employeurs

 Incitatif au recrutement: Surtout pour services complémentaires : psychothérapie, massage, physiothérapie, etc.

 Augmenter la rétention des employés

 Promotion de la santé des employés… maintien de la productivité

Question 10

Nomme les principaux avantages d’une assurance collective pour une compagnie (4)

Answer 10

Avantages sociaux importants
Incitatif au recrutement (surtout autres services que médicaments)
Augmente la rétention des employés
Promotion de la santé des employés (maintien de la productivité)

Question 11

Définis les termes preneur, assureur et adhérent

Answer 11

Preneur : Personne qui conclut le contrat d’assurance avec
l’assureur pas à titre personnel mais pour les membres d’un groupe qui est aussi appelé promoteur de régime. C’est en général l’employeur ou l’ordre professionnel

Assureur : Personne morale titulaire d’un permis délivré par l’Autorité des marchés financiers qui l’autorise à pratiquer l’assurance de personnes au Québec

Adhérent : Personne admissible au contrat d’assurance. C’est en général les employés ou les membres d’un ordre professionnel

Question 12

Preneur d’assurance collective

Answer 12

partie qui conclut le contrat d’assurance avec l’assureur

 Ne contracte pas une assurance à titre personnel mais pour les membres d’un groupe

 En général, l’employeur ou l’ordre professionnel ou l’association professionnelle

 Synonymes : promoteur de régime, commanditaire de régime

Question 13

Assureur (assurance collective)

Answer 13

Une personne morale titulaire d’un permis délivré par l’Autorité des marchés financiers qui l’autorise à pratiquer l’assurance de personnes au Québec.

Question 14

Adhérent (assureur collectif)

Answer 14

personne admissible au contrat d’assurance

 Individu (employé, membre de l’ordre/association) mais aussi ses « dépendants »

 Synonymes : assuré, membres, bénéficiaires

Question 15

Assurance privée (assurance collective)

Answer 15

assurance médicament offerte dans le cadre d’une assurance collective

Question 16

Nomme les trois principales obligations du preneur d’assurance

Answer 16

1. Protéger chaque adhérent mais aussi son/sa conjoint(e), ses enfants et toute personne atteinte d’une déficience fonctionnelle domiciliée chez l’adhérent (si cette personne n’est pas déjà couverte par une régime privé)*
2. Obligatoirement offrir les garanties de base requises en vertu du régime général d’assurance médicaments avec les garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité
3. Aucune discrimination reliée à l’état de santé, l’âge ou le sexe

Question 17

Obligations des adhérents

Answer 17

Adhérer obligatoirement au régime privé si offert pour toute personne de moins de 65 ans (excepté si une couverture par un autre régime privé existe déjà)

Question 18

Nomme une forme de discrimination qui est permise par les preneurs d’assurance

Answer 18

Ils peuvent demander une période de carence de 3 mois aux employés avant de leur inscrire au régime d’assurance

Question 19

Exigences en vertu de la Loi sur l’assurance médicament

Answer 19

Question 20

Exigences en vertu de la Loi sur l’assurance médicament - si adhérent de 65 ans et +

Answer 20

Question 21

Quelles sont les options possibles pour une personne de 65 ans et plus ayant accès à une assurance collective

Answer 21

1. Adhérer au régime privé seulement (souvent plus dispendieux)
2. Adhérer au régime public seulement
3. Adhérer aux deux régimes (public comme primaire)

Question 22

Qu’est-ce que la couverture de base minimale de toute assurance collective

Answer 22

 Tout régime privé d’assurance est tenu d’offrir une couverture de base pour les médicaments.

 Couverture de base = médicaments couverts par le régime public, c’est-à-dire ceux qui sont inscrits sur la Liste des médicaments: Inclut les médicaments d’exception ainsi que les médicaments pouvant être couverts par la mesure du Patient d’exception

 Couverture de base signifie aussi que l’adhérent doit payer un montant égal ou inférieur à cotisation annuelle maximale prévue à la Loi sur l’assurance médicament

Question 23

Comparaison entre régime public et régime privé (sommaire)

Answer 23

Question 24

Les adhérents aux assurances collectives ont des ___________________ et ___________________ variables

Answer 24

Contributions mensuelles
Franchises mensuelles

Question 25

En quoi la configuration du plafond annuel maximal peut varier en fonction de l’assurance collective

Answer 25

D’abord il y a un maximum (égal ou inférieur à celui du régime public) mais aussi les médicaments comptant pour ce plafond peuvent changer

Selon la loi seuls les médicaments inscrits RAMQ comptent à augmenter ce plafond mais une assurance collective peut décider que d’autres médicaments le font aussi

Question 26

Nomme deux particularités importantes quant à la couverture de certains médicaments des assurances collectives

Answer 26

Inclusion de conditions pour remboursement de certains médicaments
 Médicament d’exception : processus d’autorisation préalable ou gestion de type « Step Therapy »
 Substitution générique obligatoire

Choix d’inclure (ou non) les médicaments non inscrits sur la liste RAMQ
 Inclusion/exclusion
 % de remboursement variable
 Dépend de la générosité du régime

Question 27

Comment fonctionne le paiement de la prime dans un contexte d’assurance collective

Answer 27

Prime d’assurance payée par le preneur d’assurance

En totalité ou en partie
 Obligation de prélever le montant sur la rémunération versée à chacun des employés si paie en partie

 Taxes doivent être payées par l’adhérent si le preneur paie en totalité

Question 28

Preneur d’assurance collective = ______

Answer 28

employeur/syndicat/promoteur de régime/commanditaire de régime

Question 29

Assureur = _______

Answer 29

une personne morale titulaire d’un permis délivré par l’Autorité des marchés financiers qui l’autorise à pratiquer l’assurance de personnes au Québec

Ex.: SSQ, Manuvie, Sun Life, Empire Vie, Desjardins, etc.

Question 30

Qu’est-ce qu’un adjudicateur

Answer 30

 S’occupe du paiement de la demande de règlement au point de vente
 Administration des plans de l’assurance
 Lien entre la pharmacie et l’assureur

Ex.: Telus Health, Express Scripts Canada, Canada Life

Question 31

Nomme les différentes parties et leur rôle dans le traitement d’une demande de règlement

Answer 31

1. Promoteur de régime:
   * Choix du modèle de régime
   * Design du plan d’assurance et des garanties offertes
   * Fixe la prime
2. Adhérent:
   * Souscrit à l’assurance offerte par le promoteur de régime
   * Soumet la demande de règlement
3. Adjudicateur:
   * Paiement de la demande de règlement
   * Selon configuration du plan
4. Assureur:
   * Indemnisation de l’assuré
   * Administration
   * Entente avec le promoteur de régime

Question 32

Généralement, l’adhérent se fait proposer quelques choix de _____________________ qui sont définis entre autre par le _______________________

Answer 32

Plans d’assurance
Modèle de régime

Question 33

Différents types de modèle de régime

Answer 33

 L’adhérent souscrit à un plan d’assurance

 Le choix du plan d’assurance est déterminé par le preneur d’assurance (ainsi que prime, franchise, coassurance)

 Le plan d’assurance est défini par le type de modèle du régime

 Les possibilités sont infinies, en autant que le minimum RAMQ soit respecté au Québec

 Formulaires mis au point et gérés par l’assureur et/ou l’adjudicateur

Question 34

Nomme des exemples de types de modèle de régime selon la liste de médicament, la substitution générique, le plafond et les formulaires spécialisés

Answer 34

Liste de médicaments :
* RAMQ (couvert par le régime provincial)
* RAMQ + non-RAMQ
* Peut inclure médicaments non prescrits

Substitution générique :
* Substitution générique obligatoire
* Palier de remboursement original/générique
* Formulaire pour ‘Ne pas substituer’

Plafond :
* Sur les frais d’exécution pour une ordonnance
* Par classe thérapeutique/année
* Maximum annuel de dépenses

Formulaires spécialisés:
* Autorisations préalables
* Remboursement par palier
* Listes d’exclusion (par classe thérapeutique)

Question 35

La facture détaillée en pharmacie est obligatoire (depuis 15/09/2017) aussitôt ___________________

Answer 35

Service pharmaceutique, fourniture ou médicament COUVERT par le RGAM

Question 36

Qu’est-ce que la facture détaillée en pharmacie doit inclure (5)

Answer 36

 Prix coûtant du médicament payé par le pharmacien (fixe) ou prix réel d’acquisition

 Montant payé au distributeur/grossiste (fixe – 6,5% plafonné à 49 $)

 Honoraire professionnel du pharmacien (incluant le profit)

 Contribution de l’assuré: Pour le régime privé, coassurance, franchise et montant à payer dépendent des modalités du plan pour un médicament donné – voir section sur modèle de régime

 Tout autre montant excédentaire

Question 37

Décris les types de couverture quant aux services pharmaceutiques de la loi 31/41

Answer 37

 Services rémunérés par les assureurs privés en vertu de l’entente AQPP-MSSS

 Certains rémunérés en vertu de la Loi sur l’assurance maladie (ou RPAM): Pour l’ensemble de la population québécoise, ces services sont couverts par la RAMQ et ne sont plus soumis à la contribution depuis le 25 janvier 2021

 D’autres sont rémunérés en vertu du régime général d’assurance médicaments ou RGAM: Services couverts par l’assureur de la personne (privé ou public) et exempts de contribution depuis le 25 janvier 2021

Question 38

Nomme une particularité de la couverture des services pharmaceutiques de la loi 31/41

Answer 38

Ils sont exempts de contribution

Question 39

Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la Loi sur l’assurance maladie (7)

Answer 39

Service de prescription d’un médicament ou amorce d’une thérapie médicamenteuse

Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thérapeutiques

Service de prise en charge en soins palliatifs

Service d’accès en pharmacie à la vaccination

Demande de consultation à un pharmacien

Service d’administration d’un médicament en situation d’urgence

Amorce de la contraception orale d’urgence

Question 40

Nomme les services pharmaceutiques de la loi 31/41 couverts par la le RGAM (5)

Answer 40

Service de modification d’une thérapie médicamenteuse

Service d’administration d’un médicament pour en démontrer l’usage approprié

Service d’évaluation aux fins de prolonger une ordonnance et sa prolongation

Service de prise en charge après une hospitalisation

Service de substitution thérapeutique d’un médicament

Question 41

Le Québec est la seule province à imposer un minimum de ______________________

Answer 41

Couverture aux assureurs privés

 En Colombie-Britannique, la province est premier payeur pour tous les résidents (BC Pharmacare)

 Dans les Maritimes, les assureurs privés sont le premier payeur

Question 42

Nomme deux provinces qui ont des programmes provinciaux pour certaines maladies

Answer 42

Fibrose kystique en Colombie-Britannique
Dégénérescence maculaire en Alberta

Question 43

Que sont avantages des réseaux de pharmacies privilégiés

Answer 43

 Permet de contrôler les coûts (profits et honoraires)
 Gestion de la thérapie

Question 44

Certaines provinces plafonnent les __________________ tandis que certaines offrent seulement un service aux _________________

Answer 44

Honoraires professionnels (Selon le type de médicament servi (ex. Manitoba))

Service aux 90 jours (limite les honoraires)

Question 45

Décris l’enjeu principal des assurance collective au Québec

Answer 45

Enjeu #1 : Augmentation des dépenses: Il y a une augmentation des dépenses dans le domaine des médicaments depuis plusieurs années (plus que les autres provinces) mais la capacité à payer les régimes n’augmente pas autant causant un débalancement

Dépenses au Canada en 2018 pour des médicaments sous prescription : 34 milliards –> 8 milliards en 1998
 3e pays de l’OCDE en terme de dépenses en médicaments/habitant

Le Québec dépense plus que les autres provinces canadiennes pour les médicaments prescrits
 20%
 Raisons ?

Question 46

Nomme un exemple de raison pourquoi le Québec dépense plus que les autres provinces en terme de médicaments, pratiquement 20%

Answer 46

Au Québec les patients ont beaucoup plus tendance à aller chercher leurs médicaments aux 30 jours ce qui augmente les honoraires

Question 47

Nomme des raisons du pourquoi les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec (3)

Answer 47

 Coût des médicaments nouvellement commercialisés : médicaments de spécialité, biologiques

 Expansion des indications

 Maladies rares et complexes… mais pas seulement

Question 48

Nomme des solutions mises en place pour diminuer les dépenses quant aux médicaments ont augmentées au Québec mais qui sont insuffisantes (3)

Answer 48

 Substitution obligatoire pour les génériques

 Introduction des biosimilaires

 Gestion de l’observance

Question 49

Dans un possible avenir, le Canada possèdera un régime ___________________

Answer 49

NATIONAL d’assurance-médicaments ou « National Pharmacare » qui serait universel (visant tous les Canadiens), accessible (selon les besoins, non sur la capacité de payé), transférable (d’une province à une autre) et public (financé et administré par l’État)

 Rapport du Conseil consultatif sur la mise en œuvre d’un régime national d’assurance-médicament publié en juin 2019

 Le Conseil recommande au gouvernement fédéral d’établir au Canada un système public universel à payeur unique pour la couverture des médicaments d’ordonnance

 Universel (visant tous les Canadiens)

 Intégral (liste de médicaments et fournitures vaste, incluant traitements des maladies complexes, basée sur des données probantes)

 Accessible (accessibilité fondée sur les besoins et non sur la capacité de payer)

 Transférable (d’une province à une autre)

 Public (financé et administré par l’État)