Examen clinique Flashcards
Interrogatoire - elements à moduler?
Opinion personelle malade, medecin subjectif, tact, direction essentielle, vocabulaire, reformuler, etat cog du patient
Interrogatoire administratif
¾ Etat civil
¾ Renseignements généraux
¾ Contacts
¾ Liste des médecins (traitants et spécialistes)
Rôle - Essentiel pour contacter rapidement le patient
Antecedents personnels
Contexte ¾ Pas toujours simple à obtenir car le patient peut avoir des troubles cognitifs
¾ S’appuie sur les comptes rendus d’hospitalisation, de consultation et carnet de
santé
Traumatiques et
chirurgicaux
¾ Petites interventions : révèlent susceptibilité aux saignements ou autres
¾ Interventions plus importantes, viscérales : Transfusion nécessaire, complication
post-opératoire (phlébite, infection) ?
¾ Polytraumatisme, accidents de voiture, séjour en réanimation
Gynécologiques
chez la femme
¾ A adapter selon âge
¾ Détails sur le cycle (régularité, abondance)
¾ Contraceptifs
¾ Evènements particuliers lors d’une grossesse (HTA, Albuminurie, Diabète
¾ Détails sur l’accouchement (épisiotomie, césarienne)
¾ Evénements particuliers après la grossesse (complications, embolie
pulmonaire, infection…)
¾ Question sur le retour au poids de grossesse
¾ Fausses couches, interruptions volontaires de grossesse (Attention ce dernier
n’est pas toujours mentionné dans le dossier médical)
Médicaux ¾ Il faut énumérer les différentes maladies car le patient peut souvent oublier de
mentionner des maladies importantes
¾ Tuberculose ? (Particulièrement pour patient originaire d’une région du
monde où elle est plus fréquente)
¾ Maladie génétique ou métabolique ?
¾ Maladie sexuellement transmissible ?
¾ Cas antérieur de dépression, de prise de psychotropes, de tentative de suicide
(question dans le cas où le patient semble fragile ou dans le cas où on va
éventuellement lui annoncer une mauvaise nouvelle ultérieurement)
¾ Si surcharge pondérale, questions spécifiques (poids max, poids habituel,
régime…)
¾ Examens complémentaires déjà fait par médecine du travail ? (Tension,
ECG, NFS…)
Allergiques ¾ Recherche d’un terrain atopique
¾ Recherche d’accidents allergiques, en particulier à des médicaments(Attention
patient peut confondre effet secondaire et réaction allergique)
¾ En cas d’allergie à des médicaments, c’est à marquer sur la couverture de
l’observation médicale
Vaccinations ¾ Interroger sur vaccinations et calendrier vaccinal
¾ On cible certaines vaccinations en fonction du terrain (ex : personnes âgés
=> antitétanique et antigrippe, immunodéprimé => anti grippe et anti
pneumocoque)
Antecedents familiaux
Antécédents
directs
¾ Chez parents, frères et sœurs….
¾ Poser des questions détaillées
¾ Si un membre de la famille est malade ou décédé, le patient peut
oublier de le mentionner
Antécédents
éloignés
¾ Grands parents, oncles, tantes, cousins et descendants
¾ Dans le cas de maladie qui pourrait avoir un mécanisme génétique
Au-delà des
antécédents
¾ Recherche de terrains atopiques, maladie métabolique etc… = maladie
récurrente dans la famille et à laquelle on pense moins
¾ Tuberculose dans la famille ? en particulier chez les personnes vivant sousle même
toit que le patient
Habitus mode de vie
Profession ¾ Éventuelle exposition à des toxiques ?
Situation familiale
Traitement
Consommation d’alcool ¾ Boissons alcoolisées
¾ Attention car en France l’alcool peut être réduit par le patient à l’alcool fort
¾ Bien questionnersur l’alcool, le vin, la bière tout en mettant à l’aise le patient
¾ Pas se laisser aller à ses préjugés
Tabagisme ¾ Nombre de paquets par jour pendant combien d’années ?
¾ Cas compliqué de la cigarette électronique
Facteurs de risque
d’infection par le VIH
¾ Rapports sexuels non protégés
¾ Antécédents transfusionnels
Orientation sexuelle ¾ Question posée ou non selon le médecin
Consommation de toxique ¾ Cannabis, héroïne, cocaïne
¾ Complication à long terme possible (ex : Hépatite C)
Tatouages, piercing ¾ Doivent avoir été fait dans de bonnes conditions d’asepsie, risque
d’infections (Hépatite C, VIH…)
Sérologie au VIH
Conditions de vie ¾ Logement (Ex : transmission agents infectieux facilitée dans unfamille
de 8 vivant sous le même toit)
Prise en charge sociale,
mutuelle
¾ Si pas de mutuelle, examen pas forcément fait car le patient devra payer 1/3
Si naissance hors de
France
¾ Lieu de naissance, date éventuelle d’arrivée en France
Voyage ¾ Voyage outre-mer, maladie tropicale déjà contractée
Animaux de compagnie ¾ Ne pas oublier oiseaux et poissons source de transmission de certaines
infections
anamnese
traitement + Se référer au médecin
traitant
¾ Le médecin doit bien lire lettre du médecin traitant
¾ Ne pas hésiter à l’appeler pour clarifier certains points
¾ Il faut aussi recueillir les coordonnées des médecins consultésrégulièrement
Les éléments à recueillir ¾ Il faut écouter le patient afin de documenter 4 grandes rubriques
¾ Où ? (Localisation douleur)
¾ Quand ? (Début, évolution…)
¾ Comment ? (Circonstance de survenue)
¾ Pourquoi ? (Quelles sont les causes, ex : Pourquoi le patient a chuté ? )
Rappel déontologique et
législatif
¾ Même les étudiants doivent respecter le patient, ses droits et ses
informations privées
¾ Il faut préciser au patient qu’on vient l’examiner en tant qu’étudiant, le
patient est en droit de refuser
Droits de la personne ¾ Droit fondamental à la protection de la santé
¾ Droit à la prévention
¾ Egal accès aux soins nécessité par son état de santé
¾ Droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur
Examen etat general
Pour repérer :
- Les éléments subjectifs (asthénie, anorexie, intensité de la douleur) ;
- Les éléments objectifs (Prise de poids, Température) ;
- Le retentissement de ces éléments subjectifs et objectifs (importance ++).
Premier coup d’œil Permet parfois de faire des diagnostics en un regard.
Évaluer la corpulence Poids : demander au patient son poids aujourd’hui, il y a 6mois, perte ou
prise de poids ? poids de « forme » ?
IMC=poids/taille2. IMC normal entre 19 et 25.
Amaigrissement important = signe d’alerte important.
Obésité androïde (au niveau du ventre) chez les hommeset gynoïde (au
niveau du bassin) chez les femmes.
La taille Une petite taille ou une trop grande taille va nous orienter vers des
pathologies différentes.
L’évaluation de l’état général et de la corpulence et la taille sont des choses qui paraissent simples mais
qu’il faut retenir pour se faire une bonne idée de l’évaluation globale, et du caractère évolutif de la maladie.
Examen cardio vasculaire - obs + constantes
Fréquence cardiaque à l’auscultation.
Pression artérielle, à prendre au repos
Repérer les signes de choc qui témoignent d’un état inquiétant aigue
(marbrures, froideur des extrémités, poulsfaible…)
Repérer les signes fonctionnels (signes que nous nepouvons pas voir mais que
le patient nous décrit) caractéristiques : douleur thoracique, dyspnée et
palpitations
Examen cardio vasculaire - physique
Ö A l’aide du stéthoscope, patient assis ou couché, recueillir :
- Rythme régulier ou non
- Souffle systolique ou diastolique
4 foyers auscultatoires importants du cœur (de chaque valve) :
aortique, pulmonaire, mitral et tricuspide.
Possibilité de demander au patient d’arrêter de respirer pour mieuxentendre
sans être perturbé par le murmure vésiculaire.
Ö Examen vasculaire artériel : palpation des pouls fémoraux, poplités,
tibiaux postérieurs et pédieux. Lorsque l’on palpe unpouls, il est
possible de rechercher un souffle vasculaire (en l’écoutant au
stéthoscope).
Ö Examen vasculaire veineux : pas de pouls palpable mais possible de
voir des signes d’un dysfonctionnement veineux(insuffisance veineuse)
notamment par le biais des varices (dilatations veineuses visibles) ou de
la dermite ocre. Aussipossible de rechercher des signes d’obstacles au
niveau des veines (thromboses, phlébites), caractérisés par des
extrémités chaudes, de l’œdème, une perte du battement du mollet.
Examen pulmonaire - signes fonctionels
dyspnée, douleur thoracique, toux, expectorations
Examen pulmonaire IPPA
Inspection - Dyspnée : mesure de la fréquence respiratoire (normale = 16 à 20 par
minute), polypnée si plus rapide
- Toux (sèche ou grasse) +/- crachats
- Signes d’hypoxie : aigue ou chronique
- Signes de détresse respiratoire : balancement thoraco- abdominal, tirage
sus-claviculaire et intercostal, battementdes ails du nez chez l’enfant
Auscultation Écoute des poumons de bas en hautà droite à gauche, sur les facespostérieures,
latérales et antérieures du thorax, en comparant à chaque fois ce que l’on
entend.
- Bruit normal : murmure vésiculaire
- Bruit anormal : râles crépitants, râles bronchiques, bruits de
frottement, de souffle…
Percussion Pose des mains sur le thorax puis on tape avec les doigts.
- Son normal : tympanique (car les poumons sont remplis d’air)
- Son anormal : mat (ex : quand les poumons sont remplis d’eau)
Palpation - Se fait de bas en haut, toujours en comparant le gauche et ladroite
- Classique de demander au patient de dire « 33 » (provoquedes
vibrations vocales perçues dans les poumons)
- Palpation normale : Vibrations vocales perçues de façon symétrique et
bilatérale (lors d’un épanchement, les vibrationssont atténuées)
Examen HGE - fonctionnels
douleurs dans le ventre, troubles du transit
Examen HGE - physique
Inspection Repérer des signes cutanés d’insuffisance hépato-cellulaire :
- Ictère cutanéo-muqueux (peau et muqueuses jaunes)
- Angiomes stellaires (prolifération vasculaire sous formestellaire et
possible partout sur le corps Îinsuffisance hépatique).
- Ongles blancs
- Erythème palmaire
Palpation Diviser l’abdomen en différents quadrants. La localisation desdouleurs
(ou des anomalies dans l’abdomen) correspond à des pathologies
différentes. La palpation permet de repérer une splénomégalie et de mesurer
la taille du foie
Examen neuro
Examiner les fonctions
supérieures
Étude de la vigilance : score de Glasgow (état de conscience)
Étude des troubles cognitifs : Mini Mental State (MMS)
Examiner les grandes
fonctions neurologiques
Motricité, Sensibilité, Réflexes ostéo-tendineux (présents lorsque tout
fonctionne bien)
Réflexe cutanéo-plantaire (Signe de Babinski, signe d’une anomalie associée
à une dysfonction des voies pyramidales)
Examen rhumato
Examen très orienté en fonction des plaintes douloureuses ou fonctionnelles.
Nous pouvons avoir des synovites (gonflement des articulations méta-carpo-phalangiennes).
Examen du rachis pour voir si déformation de la colonne vertébrale (scoliose ou cyphose dorsale)
