examen 2 cardio : plaies Flashcards
3 couches de la peau
1- épiderme
2- derme
3- hypoderme (tissu sous-cutané, +/- une couche)
composition de l’épiderme
temps pour renouveler l’épiderme
kératinocytes, mélanocytes, cellules langerhans et cellules de merkel
** non-vascularisé
temps = 28 jours
5 couches de l’épiderme (superficielle –> profonde), leur composition et leur rôle
1- cornée : cellules kératinisés mortes et applatis –> formation de squames, tombe par desquamation –> rôle = imperméabilité & insolubilité
2- claire : présente seulement main & pied - idem couche cornée, mais composée de strates de kératonocytes (couche stratifiée)
3- granuleuse : zone entre cellules actives et mortes –> cellules avec granules lamellées qui libèrent glycolipide (évite sécheresse peau)
4- épineuse : volumineux kératocytes + cellules langerhans + mélanocytes
5- basale : kératocytes forme cylindrique qui se regénère par mitose + mélanocyte qui synthétisent mélanine + cellules de merkel (sensibilité toucher)
2 couches derme, leur composition et leur rôle
1- couche papillaire : 20% épaisseur, tissu conjonctif lâche avec vaisseaux sanguins et neurofibres –> microcirculation + terminaisons nerveuses sensibles au toucher (cellules meissner et boucles capillaires)
2- couche réticulaire: 80% épaisseur, tissu conjonctif dense –> procure résistance et élasticité à la peau –> charpente de la peau avec nerfs, glandes sébacées et sudoripares + follicules pileux
rôle et composition hypoderme
réserve d’énergie (lipides)
protection thermique et contre les chocs
corpuscule pacini et corpuscules lamellaires –> sensible à la pression
peu vascularisé
définition hyperkératose
épaississement couche cornée pathologique
définition callosité
induration par accumulation couche stratifiée dû à la pression
composition tissu granulation & rôles
composition :
- accumulation fibroblastes qui deviennent avec l’interféron gamma des myofibroblastes (meurt par apoptose lorsque plaie est guérit)
- matrice extra-cellulaire
- vaisseaux sanguins néoformés (angiogénèse)
- qque cellules inflammatoires
rôles :
- support qui permet la migration des cellules épithéliales & fermeture plaie (épithélialisation)
- contraction tissu –> autre mécanisme fermeture plaie
fibrine vs tissu nécrotique
3 rôles de la fibrine
fibrine est fabriquée par le corps comme patch temporaire, il s’en débarasse ensuite lui-même –> patch jaune qui recouvre le lit de la plaie, texture fibrineuse –> pas besoin de le débrider
rôle 1 = retient partiellement les fluides
rôle 2 = protège les cellules sous-jacentes du dessèchement
rôle 3 = fournit substances de coagulation
tissu nécrotique = tissu mort en décomposition qui décrète des toxines –> il faut le débrider –> texture non-fibrineuse, + comme crémage et ne recouvre pas totalement lit plaie –> couleur variable (jaune, noir, verdâtre, gris), humide ou sec
2 types d’érythème et comment les différencier
1- inflammatoire/infectieux : pâlit à la pression –> entouré d’un crayon pour voir si il grossit
2- plaie pression stade 1 : ne pâlit pas à la pression
définition épibole
bord de plaie roulée
atteinte partielle vs complète du derme
lorsqu’il y a atteinte complète (plaie sous la ligne des poils, on voit le tissu sous-cutané), la plaie guérit seulement par prolifération des cellules en bord de plaie –> temps guérison proportionnel surface et profondeur de la plaie
lorsqu’il y a atteinte partiel, la partie profonde du derme contenant les follicules pileux et les glandes est préservé et ces parties constituent un réservoir de cellules épithéliales –> formation d’îlots de cellules qui ont migrer vers la surface pour recouvrir la plaie –> temps guérison indépendant de la surface
guérison de 1re-2e-3e intention
1re = plaie chirurgical –> bord de plaie réunis par suture –> pas de formation de nouveaux tissus
2e = plaie où il est impossible de rejoindre les bord car perte de tissu important, oedème ou infection –> formation tissu granulation
3e = 1re intension retardé, plaie chirurgical laissé ouverte par incident –> on va la refermer plus tard
4 phases de la guérison
1- hémostase - arrêt saignement & coagulation
2- inflammatoire - phase ménage avec rougeur, chaleur, oedème, douleur et diminution AA –> débridement autolytique et contrôle des infections via globules blancs
–> neutrophile : nettoient débris
–> macrophages : demande cellules immunitaires de contrôler les infections
–> lymphocytes : contrôle des infections
3- prolifération - formation tissu de granulation, angiogénèse, formation collagène par fibroblastes + fermeture plaie par contraction et épithélialisation
–> macrophage : informent les cellules de formation de débuter
–> neurocytes : oriente conduit de communication (nerf)
–>fibroblaste : érigent la charpente
–> kératinocyte/mélanocyte : barrière de la plaie
–> angiocyte : perfusion sanguine
4- remodelage - organisation fibres de collagène pour augmenter leur élasticité & résistance pour réintégrer la configuration tissu sain –> prend jusqu’à 2 ans
–> fibrocyte : remodeleur, transforme collagène III et collagène I
définition plaie chronique & 3 éléments clés
processus de guérison retardé/compromis/pas de signe de guérison
1- temps : plaie ne guérit pas dans les délais escomptés (~4-12 sem)
2- processus de guérison perturbé par facteurs lié à l’étiologie plaie, type, conditions santé du pt, HDV pt, AVQ, environnement
3- plaie tarde à guérir malgré tx optimaux
objectifs de la physiothérapie a/n plaie (4)
1- objectiver précisément l’état initial et l’évolution pour adapter plan tx
2- augmenter taux de réussite + vitesse de guérison tout en diminuant les risques de complications
3- diminuer durée hospitalisation & coûts
4- favoriser une approche interdisciplinaire
4 rôles physio a/n plaies
1- éval
2- tx 1re ligne
3- tx 2e ligne
4- prévention
physiopathologie des plaies de pression
compression tissu mou entre une surface et une proéminence osseuse
–> pression matelas > pression capillaire
–> obstruction flot sanguin et ischémie
–> nécrose tissulaire si dure >2h
points de pression en DD-DL-assis vs pression dans artériole-veinule-microcapillaire
DD :
- 10-30 mmHg occiput
- 30-50 mmHg talon
- 40-100 mmHg sacrum
DL :
- 70-95 mmHg hanche
- 100-150 mmHg grand trochanter
assis
- 500 mmHg siège
artériole = 32mHg
veinule = 11mmHg
microcapillaire = 25 mmHg
mécanismes physiques contribuants aux plaies de pression
1- pression
2- friction
3- cisaillement –> semi-assis > 30 degrés
classification plaies de pression
1- érythème qui ne blanchit pas à la pression, pas de bris tissulaire
2- perte partielle derme
3- perte complète du derme sans voir structures anatomiques
4- perte complète du derme + on voit structure anatomiques
indéterminé : perte tissulaire complète recouverte de tissu nécrotique rendant impossible l’éval de la profondeur
LTP : plaie par cisaillement, lésion tissus profonds sans ouverture de la plaie
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
localisation
plaie de pression : proéminence osseuse, surface MEC
ulcère veineux : 1/3 inf jambe + face int cheville
ulcère artériel : bout orteil. région dorsale pied, au-dessus malléole ext
ulcère dB : face plantaire pied, orteils, tête méta, talon
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
forme
plaie de pression : ronde
ulcère veineux : irréguliers
ulcère artériel : régulier et bien définis
ulcère dB : bien défini et hyperkératose
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
dimension
plaie de pression : variable
ulcère veineux : étendu
ulcère artériel : petite
ulcère dB : petite
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
profondeur
plaie de pression : voir stades
ulcère veineux : superficielle
ulcère artériel : profonde
ulcère dB : profonde
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
lit de la plaie
plaie de pression : fibrine, tissus nécrotiques, escarre, trajet sous-cutané et sinus
ulcère veineux : tissu granulation, fibrine mince, exsudat +++
ulcère artériel : nécrotique, fibrine, peu de tissu granulation, atone, sèche (peu exsudat)
ulcère dB : atone, rose pâle, peu de fibrine, peu granulation, exsudat lég à mod
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
périphérie
plaie de pression : érythème
ulcère veineux : oedème, hémosidérine, varicosité, atrophie blanche
ulcère artériel : sèche, luisante, froide, pâle, perte pilosité, atrophie MI, ongles épaissis, absence pouls, test de pression +
ulcère dB : diminution sensibilité, déformité, cellulite ou ostéomyélite
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
douleur
plaie de pression : présente à la pression, pire si infection
ulcère veineux : pm > am, diminue avec élévation du membre
ulcère artériel : +++, augmente si élévation du membre
ulcère dB : non
plaies de pression vs ulcères veineux vs ulcères artériel vs ulcères diabétique a/n de :
type d’individu
plaie de pression : pt âgé, institutionnalisé avec tb cognitif, perte de mobilité
ulcère veineux : obèse, inactif, insuff valvulaire, phlébite, âgé
ulcère artériel : cachexique, dB, tabac, HTA, athériosclérose
ulcère dB : DB avec neuropathie
physiopathologie de l’ulcère veineuse
hypertension veineuse par insuff valvulaire et sédentarité
–> distension veineuse
–> infiltration de liquide & globules rouges dans derme
–> oedème et pigmentation brunâtre
–> induration peau : dermatosclérose
–> liposclérodermie (stade avancé++, peau cartonnée)
causes Hypertension veineuse :
- insuffisance valvulaire : hérédité, phlébite, trauma, infection, sédentarité
- obstruction circulation : obésité, grossesse, thrombose
composantes de la marche à vérifier avec pt veineux :
1- attaque talon et poussée plantaire
2- marche fréquente pendant la journée
3- AA FP/FD + ext hallux
4- force adéquate mollet et TA
physiopathologie ulcères artériels
apport insuffisant artères périphériques
–> MI ne reçoivent pas assex O2 et nutriments
–>nécrose tissulaire et ulcération
tissu nécrotique PO2 13-30 mmHg
tissu gangréneux PO2 <12 mHg
facteurs prédisposants ulcères artériels
1- athérosclérose
2- hyperlipidémie
3- tabac
4- HTA
5- dB
physiopathologie ulcère dB
1- neuropathie sensitive + motrice + végétative
2- diminution irrigation sanguine par atteinte microcirculation
3- infection superficielle et profonde (ostéomyélite) car difficulté à se défendre par diminution microcirculation
qu’est-ce que le pied de Charcot?
destruction de l’articulation tarsienne
–>gliss inf naviculaire –> destruction arche plantaire
–>fx, ostéopénie, diminution cartilage & ostéophytes
–> ulcération berceau pied
atteint généralement dB depuis >15 ans
classification plaie dB
0 = sensibilité intacte
1= perte sensation protectrice
2= difformité
3= ATCD de plaie
4A= plaie non-infecté et non-ischémique
4B = pied de Charcot
5 = infection
6= ischémie critique
conséquence neuropathie dB sensitive
tb sensibilité tactile, thermique, algésique et profonde
–> augmentation risque trauma mécanique, thermique et chimique
conséquence neuropathie dB motrice
atrophie musculaire pied qui cause déséquilibre
–> déformation (griffe ou marteau) et perte mobilité
–> redistribution poids lors marche sur tête méta
–> pression & friction –> callosité –> hématome plantaire
+ perte réflexe achilléen et amincissement coussin adipeux
–> ulcération mal perforant plantaire
conséquence neuropathie dB végétative
dysfonction SNS = anhidrose –> peau sèche et fissurée
tb vasomoteur –>oedème + pied chaud + résistance veineuse et capillaire
–> favorise infection fongique et bactérienne
qu’est-ce que la cellulite?
inflammation tissu sous-cutané par accumulation oedème stagnant (insuff veineux ou lymphoedeme)
lymphoedeme vs insuff veineuse (et déf lymphoedeme)
lymphoedeme = distribution oedeme MI complet jusqu’au bout des orteils –> dû à accumulation de liquide chronique par obturation vaisseaux lymphatique ou ablation ganglions
veineux : jusqu’au malléole
qu’est-ce qu’un ulcère vasculitique?
inflammation de la paroi des artères par blocage inflammatoire (ressemble à ulcère artériel, mais pas dû à athérosclérose)
–> réversible par cortico
–> CI au débridement
il y a toujours des bactéries dans les plaies, mais à quel moment est-ce que ça devient une infection?
lorsque la résistance de l’hôte devient < colonisation critique
classification des infection & leur antibiothérape
1- infection systémique : atteinte généralisé plaie + tissus à distance –> intra-veineux
2- infection locale : atteinte lit plaie + tissu avoisinant –> intra-veineux et per-os
3- infection topique = atteinte lit plaie seulement –> topique
si& sy des infections
systémique : si&sy systémique
locale et topique : dlr, nauséabonde, guérison retardé, agrandissement plaie, changement couleur tissu granulation (rouge vif ou décoloration), non-réponse au tx
–> locale seul : tissu granulation et avoisinants friable + écoulement purulent, augmentation température et érythème >2cm, enflure et induration
–> topique seul : tissu granulation friable, écoulement clair avant de devenir purulent
formule qui définit le risque infection
(pouvoir pathogène x nbre micro-organisme) / résistance hôte
bactéries pathogène et non-patho
pathogène = staphyloccocus aureus, strepto-bêta-hémolytique et pseudomonas aeruginosa
non-patho = enterocoque, enterobacter, sp_acinetobacter
quelle bactérie peut donner :
1- couleur exsudat jaune-doré
2- couleur exsudat vert-bleu
3- odeur nauséabonde
4- odeur fruité
1- staph
2- pseudomonas
3- bactérie anaérobique
4- pseudomonas
résultats d’une culture de plaie
- type bactérie microscope, présente/absence globules blancs
- croissance bactérienne au pétris : nom bactérie
- sensibilité/résistance antibiotique
pourquoi faire une biopsie?
1- ulcère veineux réfractaire –> comorbidité cancer, anémie, malnutrition
2- plaie à bord roulé et d’apparence nodulaire –> malignité
outils d’éval plaie
1- formulaire d’évaluation
2- objectiver l’apparence avec photo, mesures, décalques
3- grille d’évaluation –> PWAT
4- échelle de classification plaie : plaie pression = NPUAD, artériel = wagner et veineux = san antonio
5- test vasculaire et de sensibilité
gros points de l’histoire à évaluer
âge, sexe, occupation, date d’apparition, mécanisme initial, évolution, tx antérieur/actuels, mobilité fonctionnelle habituelle, social, HDV, conditions associés, mdx, résultats examen
subjectif de l’évaluation des plaies
- douleur
- engourdissement/paresthésies
- question dépistage paresthésie
- signes trophiques
évaluation objective du patient
observation, mobilité fonctiionnelle, test sensibilité, éval vasculaire
éval de la plaie :
- pansement : exsudat, odeur
- localisation de la plaie
- dimension plaie + profondeur
- lit plaie
- berge plaie
- peau environnante
test sensibilité de la plaie
monofilament 10 g : risque ulcère dB si perception < 8/10
vibration 128 hz
toucher léger et piqûre pour brûlure
–> perte sensation protectrice si incapable de sentir 4 sites au monofilament 10g + réponse positive à une des questions suivantes : engourdissement au pied, choc électrique, fourmillement et brûlement
8 tests d’éval vasculaire
1- température cutané avec thermoscan –> signe infection si augmentation 4-5 degrés par rapport côté sain
2- décoloration à la déclive en montant 30 degrés les MI pt
3- retour capillaire : éval microcirculation
4- pouls pédieux et tibial –> si pouls palpable, pression au moins 80 mmHg –> donc pt à au moins 80% de sa circulation
5- IPTH –> dépistage débit artériel à la jambe, s’évalue avec doppler
6- IPOB –> à évaluer si incompressibilité des artères par calcification + TAS orteil est un indice du potentiel de guérison, s’évalue avec doppler
7- doppler artériel (par MD) –> forme de l’onde et indice de distabilité des lits capillaires
8- doppler veineux –> TBP (public) + au privé, perfusion tissulaire, ischémie et insuff veineuse
IPTH
- 2 objectifs
- formule
- normes
- ce que le nombre représente
1- déterminer si débit artériel est suffisant pour appliquer une thérapie de compression
2- déterminer potentiel de guérison
formule = TAS cheville/TAS bras –> toujours prendre valeur + élevé d-g
normes :
>1,30 = calcification, fibrose ou oedème
0,9 à 1,2 = normal
0,8 à 0,9 = ischémie légère
0,5 à 0,79 = ischémie modéré, claudication intermittente –> demande consult chirurgie vasculaire
–> 0,5 définit la limite du potentiel de guérison
0,35 à 0,49 = ischémie modérément grave, chx vasculaire, peu potentiel
0,20 à 0,34 = ischémie grave, pas de potentiel
<0,20 = ischémie critique
le nombre représente le % de circulation p/r au bras
IPOB
- formule
- normes de l’indice
- normes de la TAS
formule = TAS orteil/TAS bras
norme =
- >0,7 = normal
- 0,64 à 0,7 = limite de la normal
- < 0,64 = atteinte artéeille
norme p/r TAS
- >55 = %guérison 100% (non-dB) et 97% (dB)
- 30-50 = % 100% (non-dB) et 85% (dB)
- 20-30 = % 73% (non-dB) et 40% (dB)
- < 20 = % 29% (non-dB) et 25% (dB)
quels sont les 3 choses importants à prendre en considération dans le tx des plaies?
1- traiter la cause
2- soins de plaie locaux
3- préoccupations axées sur le patient
tx important pour les plaies de pression (traiter la cause)
1- positionnement et mobilisation (technique de l’horloge)
2- surface thérapeutique
3- maîtriser incontinence et l’humidité
tx important pour les ulcères veineux (traiter la cause)
modalité de compression
tx important pour les ulcères artériels (traiter la cause)
évaluer le potentiel de guérison
tenir compte ITH dans l’application du traitement
tx important pour les ulcères dB (traiter la cause)
réduction max de la MEC
- chaussures et orthèses (préventif)
le reste est curatif :
- sandales post-op
- Darco
- souliers berceau
- botte de marche
- Air cast
- plâtre à contact total
- auxiliaire à la marche : canne, MR, béquilles, iWalk
différence entre une surface thérapeutique préventive et curative
préventive = surface statique avec pression 40-70 mmHg, utilisé pour pt à risque
curative = surface dynamique avec pression < 32 mmHg (pas de fermeture des artères)
caractéristiques de la chaussure pour pied dB
- pas de couture
- large
- élastique –> au cas où oedème en fin de journée
- absorbant
- antidérapant
- bon confort postérieur
- pas de talons haut, pas de souliers sans attache, pas de sandales/gougounes, tjrs porter souliers avec bas
** les porter avec les bons orthèses augmente de beaucoup l’efficacité
caractéristiques sandales post-op pour pied dB
semelle rigide, diminue poussée plantaire
–> pour pied sous tête méta/orteils
caractéristiques Darco pour pied dB
pour plaie avant-pied (arrière-pied = Darco inversé)
diminue MEC ++, mais doit être combiné avec AT
caractéristique soulier berceau pour pied dB
pour plaie avant-pied (sous orteil/méta)
diminue MEC ++ –> pour pt actif (jeune dB)
attention Charcot
caractéristique de la botte de marche pour pied dB
pour plaie à l’arrière pied
combiné avec plastazote qui diminue pression de l’ulcère
caractéristiques du air cast
pour plaie plantaire
augmente MEC le long du tibia et diminue MEC plantaire par modalité gonflable
plateforme de berceau (attention Charcot)
précautions : doit être bien ajusté, agit comme plâtre et donc diminue mvt pied et cheville + diminue mobilité du pt
CI = insuff artérielle sévère
caractéristiques du plâtre à contact total
plâtre moulant avec rembourrage minimal
maintient en contact l’ensemble pied & jambe
pour plaie plantaire : diminue pression sur toute la surface
observance ++, mais perturbe bain & sommeil (on ne peut pas l’enlever) + ne permet pas une éval quotidienne du pied
CI = neuroischémie et plaie infectée
types de débridement
1- nettoyage : irrigation à haute pression avec seringue/catheter –> 8lbs/pouces^2 ou hydrothérapie
2- débridement chirurgical ou conservateur : avec instruments coupants
3- débridement mécanique : hydrothérapie, irrigation, lavage pulsé ou pansement humide à sec (non-sélectif)
4- débridement enzymatique (santyl) : onguent qui lyse les tissus nécrotiques
5- débridement autolytique : favoriser environnment humide
6- débridement biologique : asticot –> liquéfie & mange tissus nécrotiques
7- débridement chimique : nitrate d’argent pour l’hypergranulation, solution Dakin
indications au débridement (4)
- retirer exsudat, résidus d’argent, corps étrangers, esquarre, tissus nécrotiques/non viables/infecté, excès fibrine
- cauthériser hypergranulation
- convertir environnement chronique en environnement aigu –> stim électrique aide à faire ça
- préparer lit de la plaie pour greffe/thérapie par pression nég
CI débridement (11)
- apport sanguin insuffisant –> ITH < 0,5 ou présence de gangrène sèche/escarre
- escarre stable au talon
- si plaie infecté, CI débridement autolytique avec pansement occlusif
- si santyl, CI pansement avec composante metallique
- saignement chez plaie avec faible potentiel de guérison
- tb coagulation non-contrôlé : hémophilie, INR élevé, fragilité aux saignements
- plaie avec vasculite non-contrôlée
- pyoderma gangrenosum
- tissu irradié (fragile et friable)
- personne non-qualifié
- ressources non-disponible si saignement important
précautions au débridement
- pt immunosupprimé/ ;a haut risque d’infection, en bas/haut âge, ulcère dB –> milieu stérile
- si macération, précaution pour pansement autolytique
- débridement enzymatique en milieu sec
- lavage pulsé >15 lbs/pouce^2
objectifs des pansements
- contrôle humidité : garder lit plaie humide et les pourtours secs
- contrôle exsudat pour éviter massération/disséquation
- fermer la plaie
- débridement tissulaire
- contrôle de la charge bactérienne avec iode, argent, solution hypertonique, PHMD, violet de gentiane ou bleu de méthylène
pourquoi garder le lit de la plaie en milieu humide?
+ ce qu’il faut faire attention
- favorise débridement autolytique
- favorise hydratation
- favorise angiogénèse
- favorise tissu de granulation
- favorise potentiel transdermique
- accélère guérison
mais favorise prolifération de bactérie
1-durée d’un traitement antibiothérapie
2- indications pour cesser tx topique ¸
3- particularités selon type d’ulcère
- aigu = 10 à 14 jours, éviter >2 sec car cytotoxique pour les cellules en croissance et peut provoquer dermite de stase
chronique = 4-6sem, jusqu’à disparition inflammation - augmentation plaie, sensation brûlure, dermatite de contact
- veineux = usage mitigé, prédisposition hypersensibilité/allergie
artériel = AB se rend moins bien à la plaie, combiner avec topique
dB = AB systémique 6-25sem si ostéomyélite
conseils pour les pieds dB
1- hygiène des pied par professionnel
2- inspection quotidienne des pieds
3- laver pied eau tiède –> valider avec thermomètre, savon doux non-parfumé
4- essuyer les pieds, ne pas oublier entre les orteils
5- appliquer crème hydratante (jamais entre orteils)
6- limer ongles (pas couper)
7- jamais couper corne`
8- jamais utiliser coussin chauffant
9- ne pas faire trempette pied dans l’eau chaude
10- pas tx contre verrures/pansement/bande adhésive ou antiseptique sur les pieds
11- jamais marcher nu-pied
12- bas propre, sec, blanc, sans couture, sans élastique
13- éviter sandales
14- inspecter soulier avant de les mettre
15- inspection pied par MD 1x/an et urgence si plaie
pourquoi taux albumine est important pour la guérison? limite?
limite 30g/L
si < 30g/L, diminution pression oncotique et augmentation oedeme interstitiel –> hypoxie tissulaire
facteurs de risque nutritionnels pour guérison des plaies
- taux albumine < 34 g/L
- poids insuffisant : IMC < 18 ou perte poids 10% sur 6 mois ou 5% sur 1 mois
- taux hémoglobine faible (<120g/L)
- taux lymphocytes faible (<1200lymphocytes/mm^3)
- dénutrition protéo-calorique –>retarde dépôt de collagène sur les plaies en début de cicatrisation, c’est déficience + associé aux ulcères de pression –> accentué par perte protéique lors exsudation des plaies
- hémoglobine glucolisé chez dB
éléments nutritionnels qui contribuent à la guérison
protéine, fer, zinc, vit A-B-C-E
conditions associés des patients à surveiller
- insuffisance rénale/cardiaque/vasculaire
- TBP
- atteinte pulmonaire
- arthrite rhumatoïde
- dB
- nausées/vomissement
mdx des patients à surveiller
- antibiotique
- anti-inflammatoire, corticostéroïde
- diurétique
- anticoagulant
cycle de prévention et gestion des plaies
1- évaluer/réévaluer
2- établir des objectifs –> prévention, guérison/maintien/incurable, qualité de vie et contrôle des symptômes
3- assembler l’équipe
4- établir et mettre en oeuvre un plan d’intervention
5- évaluer les résultats
5 types de compression
1- pneumatique intermittente
2- bandages élastiques/inélastiques
3- bas compressif classe 1 à 4
4- vêtements compressif
5- exercices/enseignement
effets physiologiques de la compression
- diminution compression veineuse et lymphatique
- restaure retour veineux
- diminution oedème
- augmentation perfusion des tissus
indication pour modalités de compression
essentielle pour les ulcères veineux, favorise la guérison
CI modalités de compression
- TPB/TVP
- infection locale (ostéomyélite)
- insuffisance artérielle selon ITB
- hypersensibilité à la pression (douleur)
- embolie/oedème pulmonaire –> dmd MD
- insuffisance cardiaque –> dmd MD
caractéristiques de la CPI
- 3 ou 12 compartiments –> 3 si veineux, 12 si lymphatique ou veineux
- tx séquentiel, par vague ou lymphAssist
- toujours suivre la CPI d’une thérapie de compression
paramètres CPI
5-7x/sem, 30-60 min
cycle 30sec ON et 90 sec OFF
pression < diastolique –> jambe ~ 50-60mmHg, bras ~40-50mmHg
2 types de bandages & caractéristiques
particularités de chaque bandage
1- élastique : haute pression au repos (20-40mmHg) sur 24h, génère une pression sans contraction du mollet –> 100% étirement
2- inélastique : basse pression au repos (10-20mmHg) sur 24h, pression intermittente –> 10-100% étirement
particularités :
- inélastique mieux toléré si dlr ou insuff artérielle, préférable si lymphoedème,
- système avec oxyde de zinc pratique si dermatite de stase
- élastique plus efficace
pression veineuse à la cheville selon diverses positions
- DD
- debout
- marcher
- DD = 10 mmHg
- debout = 90 mmHg
- marcher = 25 mmHg
Loi de Laplace
pression = (nbre couches x tension) / ( circonférence jambe x largeur bandage)
but des bas compressif
c’est une mesure de prévention!
–> prévient récidive oedème
–> prévient ulcères variqueux
lorsqu’on commence à en porter, c’est pour toute la vie –> il faut mettre de la crème hydratante le soir
pression des bas compressif - indications
- 14-18 mmHg : anti-embolique, prophylaxie TVP, client non-ambulant, jambe lourdes/fatiguées/douloureuses
- 20-30mmHg : tx veines variqueuses/varices
- 30-40 mmHg : tx et prévention ulcères variqueux, si plusieurs varices, léger lymphoedème primaire, SY post-thrombotique
- 40-50 mmHg : tx ulcère veineux réfractaire, lymphoedème primaire
- 50-60 mmHg : tx lymphoedème primaire (controversé)
paramètres des tubigrip
1- circonférence du membre
2- pression désiré
caractéristiques tubigrip
tissu élastique forme tubulaire
donne pression non-dégressive –> pas l’idéal pour veineux/lymphoedème, peut être utiliser temporairement pour oedème post-op
caractéristiques CirAID
- bas inélastique, mesurable et réglable à une pression 20-50mmHg
- velcro pour l’ajuster –> favorise autonomie patient, il nécessite seulement d’être capable d’attacher ses souliers & franchir une porte (pression 3mmHg)
- compression dégressive –> peut être utiliser pour tb veineux/lymphoedème
compression vs IPTB
lnsuff légère = IPTH 1-0,8 –> compression pneumatique intermittente 40-60 mmHg ou bandage à haute compression de 30-40mmHg
insuff modéré = IPTH 0,8 à 0,5 –> bandage basse compression 10-30mmHg
insuff sévère = IPTH < 0,5 –> aucune compression
exercices pour diminuer oedème MI
- assouplissement FD/FP/EXT hallux
- correction patron de marche : frappe du talon et poussée plantaire
-activation pompe musculaire : renforcement mollet + augmenter fréquence et temps de marche - mobilisation active : FP debout/au lit, vélo, natation, mobilisation MI
enseignement pour diminuer oedème MI
- élever MI 30 degrés si pas tb artériel
- ne pas croiser les jambes
- éviter sources chaleur
- réduire excès poids –> occlusion veines ilio-fémorales
indication d’application des modalités complémentaires
1- échec tx conservateur
2- à appliquer plus rapidement si échec antérieur, comorbidités ou patient hospitalisé avec RAD qui s’en vient
3 types d’application de stim électrique
1- monopolaire : électrode active sur lit de la plaie, électrode dispersive 10-20 cm en proximale, 2x plus grosse
2- bipolaire : 2 électrodes même grosseur en prox/distal de 10-20 cm de la plaie
3- bas électrique
qu’est-ce que l’hypothèse du potentiel bioélectrique endogène?
corps possède un potentiel bioélectrique endogène qui s’interrompt lorsqu’il y a des plaies
–> la stim électrique permet de rétablir le courant
–>épiderme = électronégatif et derme = électropositif, le corps détecte la diminution du Na+ dans la derme lors de plaie pour débuter la guérison
–> sur le lit de la plaie, on met potentiel électropositif et au pourtour, électronégatif
principe de la galvanotaxie et comment l’appliquer dans les différentes phases de la guérison
principe attraction/répulsion des champs électrique
- cellules inflammatoires sont nég
- fibroblaste = positif
- épithélium = nég
phase inflammatoire = polarité nég sur plaie pour repousser l’inflammation
phase débridement autolytique = polarité positive sur plaie pour attirer cellules inf
phase granulation = polarité nég pour attirer fibroblaste
phase épithélialisation = polarité positive pour attirer cellules épithéliales
effets physiologiques de la stimulation électrique (9)
1- potentiel bioélectrique endogène
2- galvanotaxie
3- stimule formation de nouveaux tissus : fibroblaste & vaisseaux
4- organise collagène et augmente sa résistance (anode)
5- aide microcirculation
6- réoxygénation
7- stimule facteurs de croissance
8- réduit oedème (cathode)
9- antibactérien
type de courant utilisé en stimulation électrique & pourquoi?
HPCV
+ confort, moins accumulation de charge, moins de risque de dommages cutanés
influence de la résistance des tissus dans la stimulation électrique
courant prend toujours le chemin avec moins résistance
- haute résistance = os, tissus nécrotiques, peau
- basse résistance = eau, sang, tissu granulation
==> plaie bien hydraté va augmenter potentiel de guérison
influence grosseur électrodes & distance
- petite électrode & rapproché = superficiel
- grosse électrode et éloigné = profond
indications et évidences de la stim électrique
- évidence catégorie A
- utile pour toute plaie avec IPTB >0,5
- favorise microcirculation ++ et épithélialisation
10 CI stimulation électrique
1- pacemaker
2- métal superficiel/résidus métalliques
3- IPTB < 0,5
4- ostéomyélite
5- cancer
6- grossesse
7- TVP/TBP
8- étiologie de l’ulcère inconnu (néoplasie?)
9- au-dessus tissus excitables
10- résidus liposoluble –> gelée de pétrole –> le courant ne passe pas alors il faut attendre 1 sem avant de faire nos tx
précautions de la stimulation électrique (10)
1- atteinte sensorielle
2- implants métalliques superficiels
3- tb coagulation
4- tb conduction cardiaque
5- maladie cognitive
6- insuff artérielle lég à mod
7- oedème important, tissu cicatriciel, déchirure cutané
8- allergie adhésif
9- dysréflexie autonomique
effets physiologiques cryo/thermo (et température)
- température utilisé dans tx des plaies
- cryo : température 80-92 F –> baisse température corporelle, FC et FR et augmentation TA et tonus musculaire, effet stimulant, induit frissonnement
- neutro = température 92-96 F –> température tx plaie ~ 92 F
- thermo : température 96-104F –> augmente température, FC et FR, diminue TA/tonus musculaire, effet relaxant, induit sudation –> pas pour plaie/tb circulation, plus msk pour augmenter AA
principe pression hydrostatique en hydrothérapie
profondeur d’immersion du membre crée une compression, donc attention si insuff artérielle
temps de tx en hydrothérapie
diminution temps si tb vascularisation : 2-10min si ulcère artérielle/veineux/dB
augmentation temps si bcp tissus nécrotiques : 10-20 min pour plaie de pression, brûlure, cellulite
indications hydrothérapie
1- nettoyer plaie : résidus argent, substances inertes, exsudat, charge bactérienne, infection, corps étrangers, tissus non-viable superficiel
2- hydrater et ramollir tissus pour débridement conservateur
CI hydrothérapie (11)
- plaie propre
- IPTB < 0,5
- gangrène sèche
- atteinte sensitive
- oedeme sévère/lymphoedème
- tissu macéré
- tb saignement
- instabilité médicale
- grossesse
- atteinte mentale
- infection transmise par gouttelettes/aérosols/diarrhée
précautions hydrothérapie (7)
- porteur SARM
- plaie infectée
- beau lit granulation (sauf si exsudat ou infection)
- insuff veineuse : diminuer temps et température
- greffe : jet indirect, température 32-37 degrés
- brûlure : prévenir hyponatrémie par addition sel dans l’eau
- insuff artérielle leg à mod –> ajuster profondeur
considérations pour l’application hydrothérapie p/r aux infections/sécurité/efficacité (15)
- ne pas enlever pansement dans bain
- nettoyer & désinfecter pourtour de la plaie + irriguer plaie
- ne pas mettre 2 membres dans le même bain (contamination croisée)
- ne pas mettre jet direct plaie
- équipement de protection
- filtre pour l’eau
-encourager mvt actif pt dans l’eau : augmente AA et diminue oedème - rincer plaie minimum 10 sec post-tx
- pas nécessaire de mettre antiseptique durant tx
- si providine, 30ml à 10% dans 1L eau
- désinfection minutieuse de l’équipement post-tx
- attention matériel électrique
- neutro-hydrothérapie pour enfants/PA/tb sensiilité
- surveillance adapté selon santé mentale/physique
- faire éval FM avant hydro
notes au dossier tx hydro
température eau, niveau immersion, durée immersion, état peau, santé mentale et physique
recom de nettoyage en hydro
nettoyage et désinfection après chaque tx
étape =
1- nettoyage avec détergent
2- rinçage
3- désinfection
4- séchage
niveau désinfection faible si peau intacte, intermédiaire si bris cutané
5 façon de faire de la prévention en physio
- instrument de mesure de prévention
1- protection : accessoire de marche, orthèse, souliers
2- enlever la pression : positionnement, surface
3- éviter friction/cisaillement dans tranfert/mobilité au lit
4- contrôle oedème : compression, élévation, exercices
5- favoriser circulation artérielle : stim électrique
instrument = échelle de Braden pour plaies de pression + suivi pour pied dB
6 types de brûlures selon agent causal
1- thermique : flamme, liquide, objet
2- chimique : alcalin/acide
3- électrique
4- radiation
5- mécanique
6- engelures
3 zones tissulaire de la brûlure de superficiel vers profond et type de cellule
1- zone coagulation = cellules mortes de façon irréverssible
2- zone de stase : cellules endommagées pouvant mourir dans 24-48h si pas de tx optimal –> infection et sécheresse dans la zone peur résulter en tissu nécrotiques
3- zone d’hyperémie : tissu récupère dans 7 jours
brûlure de 1er degré :
- profondeur
- caractéristiques
- oedème
- douleur
- sensibilité
- guérison
- tx
- cicatrice
1- touche seulement épiderme
2- peau rougit et sèche (coup de soleil)
3- peu/pas oedème
4- vive
5- normal
6- guérison spontanée, desquamation 2-5 jours
7- compresse froide & crème hydratante
8- pas cicatrice
brûlure de 2e superficiel degré :
- profondeur
- caractéristiques
- oedème
- douleur
- sensibilité
- guérison
- tx
- cicatrice
1- atteinte partielle du derme
2- phlyctène, rupture peau, exsudat sireux, rouge
3- léger
4- très vive
5- normal/accentué au tact léger
6- 7-21 jour, risque infection
7- analgésie, hydrothérapie, débridement, contrôle infection, mobilisation, prévention cicatrice hypertrophique
8- <2sem = 35% cicatrice hypertrophique
brûlure de 2e profond degré :
- profondeur
- caractéristiques
- oedème
- douleur
- sensibilité
- guérison
- tx
- cicatrice
1- atteinte complète du derme
2- rouge et blanc marbré, peu avoir phlyctène
3- modéré
4- dlr lég à mod
5- diminution tact léger et piqûre
6- guérison 3-5 sem, risque infection
7-analgésie, hydrothérapie, débridement, contrôle infection, mobilisation, prévention cicatrice hypertrophique, greffe
8- >3sem = 85% cicatrice hypertrophique
brûlure de 3e degré :
- profondeur
- caractéristiques
- oedème
- douleur
- sensibilité
- guérison
- tx
- cicatrice
1- atteinte jusqu’au tissu adipeux
2- peau blanc marbré, cireux, pas phlyctène, atteinte vasculaire, plaie sèche, si atteinte tissu adipeux = brun/noir/cartonné/cuiracé
3- oedème sévère
4- aucune douleur
5- aucune sensibilité
6- guérison >5sem, risque important infection
7 - escarotomie, greffe nécessaire, prévenir cicatrices hypertrophiques
8- 85% risque cicatrice hypertrophique
brûlure de 4e degré :
- profondeur
- caractéristiques
- oedème
- douleur
- sensibilité
- guérison
- tx
- cicatrice
1- atteinte jusqu’au structures anatomiques
2- carbonisés, sec et noir
3- oedème sévère
4- aucune douleur
5- aucune sensibilité
6- guérison compromise, risque important d’infection
7- lambeaux
8- risque amputation
outil de mesure % surface corporelle
pourquoi le mesurer?
- règle de 9 de wallace
- paume main = 1% surface corporelle
- on ne tient pas en compte le 1er degré
pourquoi le mesurer : qté soluté à donner au pt
évaluation des brûlures
éval sensibilité
tx des brûlures & conseil
flamazine = crème avec ions d’argent antibactériens (sauf visage, ab topique) –> attraction des cellules épithéliales
conseils = pas soleil 1-2 ans, région sera + sensible au froid, vêtement compressif si risque cicatrice hypertrophique
critères de transfert dans le centre de grands brûlés
- > 10% surfacecorporelle chez <10 ans ou >50 ans en brûlure 2e-3e degré
- > 20% surface corporelle
-brûlure yeux, visage, main, pied, organes génitaux, oreilles, périné, articulations (atteinte fct) - 3e degré >5%
- électrique et chimique
- atteinte voies respi
- pt avec comorbidités
- polytrauma
quand référer brûlures en hydro
- localisé ou très étendu
- avec souillures
- pour nettoyer flamazine
- avant débridement
- infection
- préparer greffe
quand référer en plastie? (Brûlure)
- main/visage
- besoin greffe/lambeau
- surface étendue
- 2e profond et 3e
caractéristiques de la cicatrice hypertrophique
traitement
- 4x plus synthèse collagène - déséquilibre lyse/synthèse
- augmenter vascularisation
- organisation collagène en nodules
- résulte guérison spontanée d’une plaie profonde
- immature = rouge, rigide et relevée
- évolue durant 1-2 ans, puis résolution spontanée ou chéloïde
traitement = compression 23h/24 pendant 6-9 mois, massage profond, désensibilisation
facteurs favorisant la cicatrice chéloïdes
tx
- noirs et asiatiques
- nourrisson/jeune enfant
- sternum, lobe oreille, épaule, cou, visage inf
tx = prévention ++, exérèse, injection corticostéroïde
caractéristiques et tx cicatrice rétractiles
- contraction myofibroblastes qui se poursuit même après fermeture plaie
- formation brides/cordons
- surtout 2e profond et a/n plis de flexion, guérison >3sem
tx =
-MET cutané: étirement continus, frictions transverses, étirement globaux. exes actifs, compression post-étirement, orthèses
- ultrasons
- cire chaude + étirement
physiopathologie engelures
mort cellulaire par le froid + détérioration et nécrose progressive lié à l’ischémie progressive du derme
3 phases de l’engelure
1- primaire: lié au froid et à l’action du gel –> cycle vasoconstriction/vasodilatation et formation cristaux dans articulation
2- secondaire : lié au réchauffement avec nécrose progressive –> fonte des cristaux (oedème) + vasodilatation & hyperémie (inflammation)
3- tertiaire : lésion définitives –> 2 jour post-réchauffement : phlyctènes et oedème
5 recom p/r engelures
1- attendre avant enlever ses souliers d’être dans un endroit pour recevoir 1er soin
2- ne pas laisser les engelures se réchauffer spontanément
3- ne pas appliquer neige/frictionner/masser
4- ne pas appliquer eau chaude >42 degrés : nécrose par liquéfaction
5- ne pas percer phlyctènes
facteurs intrinsèques et extrinsèques affectant guérison
- lien avec nos tx et le type de plaie
extrinsèque = mobilité, nutrition, mdx, fumeur, ROH, charge bactérienne, oedème, force extérieur mécanique, environnement de la plaie
–> plaie de pression
–> ulcères veineux
intrinsèque = âge, génétique, localisation, maladie vasculaire, innervation neurale, déficit immunitaire
–> ulcères DB, veineux, artériel
nos tx agissent + sur facteurs extrinsèques, donc meilleur pronostic pour plaies de pression et ulcères veineux
