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pht-6011 cardio avancé > examen 2 cardio : écho + BM > Flashcards

examen 2 cardio : écho + BM Flashcards

1
Q

qu’est-ce qu’on analyse lorsqu’on regarde l’écho pulmonaire?

A

les artéfacts

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2
Q

qu’est-ce qui produit les images dans l’écho?

A

la proportion des ondes qui reviennent à la sonde par réflexion

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3
Q

2 phénomènes qui expliquent la perte des ondes à l’écho?

A

1- transmission
2- atténuation

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4
Q

qu’est-ce que l’atténuation? qu’est-ce qui l’influence?

A

diminution de l’amplitude de l’onde
influencée par la distance parcourue et l’impédance des structures
–> une structure de faible impédance (air/liquide) va transmettre les ondes
–> une grande différence d’impédance entre 2 tissus collés va diminuer la transmission (l’onde sera alors réfléchie)

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5
Q

qu’est-ce que la réfraction?

A

déviation du faisceau lorsque la sonde n’est pas perpendiculaire à la surface

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6
Q

qu’est-ce que la diffusion?

A

lorsque l’onde frappe une structure plus petite qu’elle –> réémission d’une fraction de l’onde dans toutes les directions

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7
Q

qu’est-ce que l’échogénécité?
- hyperéchogène
-isoéchogène
-hypoéchogène

A

capacité d’une structure à réfléchir les ondes, détermine le degré de gris
- hyperéchogène = structure qui favorise la réflexion (blanche)
- isoéchogène = grise
- hypoéchogène = structure qui favorise la transmission (foncé/noir)

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8
Q

comment la sonde calcule-t-elle la profondeur?

A

délai entre l’émission et la réception de l’onde

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9
Q

3 types d’artéfacts?

A

1- réverbation
2- queue de comète
3- ombrage

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10
Q

qu’est-ce que la réverbation?

A

lorsque l’image se réplique et forme une copie + en profondeur atténuée
- apparaît lorsque l’onde est piégée entre 2 surfaces réfléchissantes
- produit ligne A

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11
Q

qu’est-ce que la queue de comète?

A

lorsque les ondes rencontrent une grande différence d’impédance
- ligne verticale qui traverse tout le champ échographique
- ligne B

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12
Q

qu’est-ce que l’ombrage?

A

surface anéchogène sous une surface hyperéchogène
- cône d’ombre sous les côtes

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13
Q

avantages de l’echo pulmonaire? (8)

A
  • rapide
  • non-invasif
  • dynamique
  • au chevet du pt
  • non-irradiant
  • permet objectiver les interventions - outil de rétroaction
  • grande sensibilité, spécificité relativement élevé (mais attention aux faux-positifs)
  • forte précision dx
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14
Q

limites de l’écho pulmonaire (6)

A
  • air et emphysème sous-cutané
  • pour qu’une atteinte apparaisse, elle doit s’étendre à la plèvre (faux-négatifs)
  • obésité
  • tirage
  • ombrage par les côtes cache ~ 30% poumon
  • pansement
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15
Q

comment délimiter les 12 zones de la cage thoracique?

A

1- ligne parasternale ant
2- ligne axillaire antéro-lat
3- ligne axillaire postéro-lat
4- 5e espace intercostal en inf
5- zones sup d-g et inf d-g en post thorax

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16
Q

quelles zones délimitent les lobes sup?

A

1-3-5-7

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17
Q

quelles zones délimitent le lobe moyen

A

2

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18
Q

quelles zones délimitent la lingula

A

6

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19
Q

quelles zones délimitent les lobes inf

A

4-9-10-8-11-12

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20
Q

quels sont les repères anatomiques avec le truc de la main?

A

lobe sup = main sup
lobe moyen/lingula = main inf
auriculaire = diaphragme

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21
Q

qu’est-ce que le PLAPS-point?

A

limite inférieure du thorax, juste sous le diaphragme
- représente le cul-de-sac diaphragmatique
- est à la jonction ligne axillaire post et ligne scapulaire

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22
Q

3 types de sonde & leur fréquence/résolution/profondeur/déformation et ce qu’elle visualise

A

1- linéaire : haute fréquence, haute résolution, faible profondeur, pas de déformation, visualise la plèvre
2- curvilinéaire : basse fréquence, basse résolution, bonne profondeur, déforme structures, visualise le diaphragme et l’épanchement au PLAPS-point
3- cardiaque : basse fréquence, basse résolution, bonne profondeur, ne déforme pas, visualise le diaphragme et l’espace pleural

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23
Q

2 axes de manipulation de la sonde? où est le marqueur?

A

1- axe longitudinal, marqueur crânial
2- axe transverse, marqueur vers droite pt

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24
Q

les 2 conventions et ce qu’elles représentent

A

1- classique, marqueur à gauche de l’écran –> gauche de l’écran = droite du pt ou crânial
2- cardiaque, marqueur à droite de l’écran –> droite de l’écran = droite du pt ou crânial

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25
Q

4 paramètres à considérer? (echo)

A

1- gain
2- profondeur
3- focus
4- mode

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26
Q

les 2 modes en echo et leur définition

A

1- mode B : mode brillance, image formé en temps réel à l’aide de combinaison de plusieurs tirs
2- mode M : image d’un seul tir dans le temps

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27
Q

9 signes et artéfacts présents dans le poumon sain & leur définition

A

1- signe de la chauve-souris - ligne pleurale : correspond à l’apposition entre plèvre pleural et viscérale
2- glissement pleural
3- ligne A : formé par la réverbation des ondes sur la ligne pleurale
4- ligne B : réverbation créé par une petite qté d’eau à la surface du poumon qui crée une différence d’impédance importante au niveau de la ligne pleurale –> lignes verticales perpendiculaire à la ligne pleurale qui bougent avec le gliss pleural et efface le lignes A –> normal si < 3
5- ligne Z : comme ligne B, mais bouge indépendemment du gliss. pleural
6- ligne E : comme ligne B, mais origine de la peau –> étiologie = emphysème sous-cutané ou trauma tissus mous
7- signe de la plage en mode M
8 - pouls pulmonaire en mode B ou M
9- signe du voile : confirme que le poumon est bien aéré

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28
Q

points de repère du diaphragme

A

sommet à droite = espace intercostal 4-5

sommet à gauche = espace intercostal 5-6

partie sup en contact avec la plèvre et le péricarde

ZOA = portion verticale du diaphragme, entre 8e et 10e espace intercostal de la ligne mi-axillaire

partie horizontale sépare le thorax et l’abdomen : dôme concave

partie inf gauche en contact avec rate et l’estomac

partie inf droite en contact avec foie

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29
Q

avec quelle sonde est-ce qu’on fait l’éval du diaphragme au niveau du ZOA? quel axe? quel mode?

A

sonde linéaire en longitudinal, mode B ou M

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30
Q

qu’est-ce qu’on évalue lorsqu’on fait l’éval du diaphragme en ZOA?

A

1- on regarde les 2 lignes qui définissent le diaphragme (ligne sup = plèvre, ligne inf = feuillet péritoine, entre les 2 = diaphragme)
2- mesure épaisseur statique
3- mesure épaisseur dynamique en mode M : (mesure fin inspi - mesure fin expi) / mesure fin expi * 100

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31
Q

normes d’épaisseur statique et dynamique du diaphragme

A

épaisseur statique :
sain = 0,20 à 0,22 cm
paralysie < 0,20 cm

épaisseur dynamique :
sain =28-96%
paralysie < 20%

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32
Q

observation du diaphragme par la voie subcostale antérieure : point de repères, sonde, mode, ce qui est évalué

A

axe transverse, entre la ligne mi-claviculaire et ligne axillaire ant, direction postéro-interne et crâniale
sonde curvilinéaire
mode B ou M
mesure de l’excursion : mesure fin inspi - fin expi
mesure vélocité de contraction : rapport excursion/temps inspi

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33
Q

observation du diaphragme par voie intercostale : points de repère, sonde, mode, ce qui est évalué

A

près du 8e-9e espace intercostal a/n ligne axillaire ANT
sonde curvilinéaire en longitudinal
observation des mvt du dôme du diaphragme en l’évaluant avec comme point de repère le foie et la rate
déplacement caudal du diaphragme à l’inspi
dysfonction si excursion <25mm

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34
Q

SY alvéolo interstitiel : affections bilat et localisée
signes à rechercher pour tout SY alvéolo-interstitiel

A

bilat : oedème pulmonaire, SY de détresse respi et fibrose pulmonaire
localisé : atélectasie, pneumonie lobaire, embolie pulmonaire
signe à rechercher : >3lignes B par espace interstitiel selon axe longitudinal en mode B

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35
Q

signes possibles lors d’oedème pulmonaire

A

1- >3 lignes B ou poumon blanc (image homogène caractérisée par absence ligne A et différence moins marquée de la ligne pleurale)
2- lignes B coalescentes (patho alvéolaire, séparé <3mm)
3- ligne B séparées (patho interstitielle, séparé 3-7mm)
4- pouls pulmonaire par diminution gliss pleural
5- signe du tissu/hépatisation : visible lorsque l’air dans les alvéoles est remplacé par liquide, apparence de foie

36
Q

signes possible lors d’atélectasie

A

1- signe du tissu
2- abolition du gliss pleural - pouls pulmonaire
3- bronchogramme aérien statique

*possible en stade précoce d’observé des ligne A et B à la délimitation aéré du poumon

37
Q

signes possibles lors de pneumonie lobaire

A

1- signe du tissu
2- ligne B irrégulièrement disséminées (présence liquide inflammatoire)
3- diminution ou abolition gliss pleural –> pouls pulmonaire
4- bronchogramme aérien dynamique

38
Q

signes possibles lors d’embolie pulmonaire

A

l’occlusion des vaisseaux entraîne plusieurs types de lésions :
1- hémorragie intra-alvéolaire avec infarctus partiel ou complet du parenchyme
2- oedème pulmonaire par augmentation perméabilité des capillaires à cause des médiateurs de l’inflammation
3- atélectasie par diminution surfactant
4- épanchement pleural

signe : consolidation en forme de triangle, bien défini et homogène, pas de ligne B

39
Q

quelles zones évaluer pour les SY alvéolo-interstitiel? quelle sonde?

A

oedeme pulmonaire : zone 1-2-5-6 (ant)
atteinte localisée : zone 3-4-7-8 (lat)
embolie : lobes inf

zone curvilinéaire pour trouver rapidement l’atteinte

40
Q

2 types d’épanchement, leurs causes et particularités

A

1- transsudat/simple : apparaît suite à une surcharge liquidienne généralisée (IC), liquide clair, pas de changement perméabilité des capillaires

2- exsudat/complexe : accumulation liquide par processus inflammatoire, augmentation perméabilité capillaires, liquide n’est pas clair, a des débris inflammatoires
- hémothorax : sang
- empyème : pus

41
Q

signes possibles lors d’épanchement pleural

A

1- zone anéchogène
- homogène si épanchement simple
- hétérogène si hémothorax, semble divisé en 3 cloisons si empyème

2- signe du # au PLAPS-point : décollement plèvre pariétal et viscéral
–> distance entre les 2 plèvre permet d’estimer la sévérité de l’atteinte

3- signe de la sinusoïde en mode M au PLAPS-point : plèvre viscérale monte à l’inspi et descend à l’expi (les plèvres ne se suivent plus)

42
Q

signes possibles du pneumothorax

A

1- signe du code-barre - absence de gliss pleural
2- absence ligne B, ligne A observable sur toute la distance de l’echo
3- point pulmonaire : point où il y a, en mode M, transition entre le signe du code-barre et signe de la plage –>point de décollement du pneumothorax

43
Q

limitations de l’echo pour le pneumothorax

A
  • emphysème sous-cutané cause des ligne E qui s’apparente aux lignes B
  • dyspnée cause une gliss des fibres musculaire qui s’apparente au signe de la plage
44
Q

où dépister le pneumothorax? quelle sonde? quel axe?

A

air est au point le plus haut du thorax
- si DD, en ant, sous le mamelon (blue-point) dans les régions 1-2-5-6
- assis = apex poumon

sonde linéaire, axe longitudinale

45
Q

comment détecter une dysfonction du diaphragme?

A
  • absence signe du voile
  • diminution épaisseur, épaississement, excursion et vélocité du diaphragme

–> éval dans les régions latérales

46
Q

causes de dysfonction du diaphragme

A

atrophie, atteinte NM centrale/périphérique, MNM, MPOC par hyperinflation, chx cardiaque(lésion nerf phrénique, ventilation mécanique, anesthésie, dlr, trauma, complications pulmonaires)

47
Q

signes à rechercher pour une atteinte pulmonaire par la covid

A

1- oedème alvéolaire : augmentation ligne B, ligne pleurale régulière/irrégulière/fragmenté, gliss. pleural normalement préservé

2- consolidation : diminution gliss, bronchogramme aérien

3- embolie pulmonaire

4- light beam (faisceau lumineux)

–> distribution bilat et inégale des zones, alternances de zones avec ligne B coalescentes/séparés/normales, multiples petits consolidation en périphérie du poumon, se situe surtout aux lobes inf

48
Q

expliquer l’échelle AIS

A

but : mesure niveau et sévérité de la lésion
fait en DD
évalue niveau moteur et sensitif, pas sympathique
- niveau sensitif = dernier niveau normal pour toucher léger/piqûre
- niveau moteur = dernier niveau à au moins 3/5 avec une force de 5/5 au-dessus

A = complet moteur et sensitif
B = moteur complet, préservation sensitive a/n sacré
C = muscles à 1-2 sous la lésion
D = muscles à 3-4-5 sous la lésion

49
Q

quand débute le niveau paraplégique?

A

T2

50
Q

impacts d’une lésion médullaire sur le système musculaire

A
  • atrophie artérielle, réduction chronique flot sanguin dans les muscles inactifs
  • fibres I –> fibres II (fatigabilité accrue, diminution mitochondries/enzymes/capillaires)
51
Q

évaluation musculaire d’un BM

A
  • BMM
  • AIS
  • dynamométrie
  • 1RM
52
Q

comparer force para/tétra

A

force est diminué chez tétra p/r para par diminution des muscles accessoires/stabilisateurs

53
Q

impact du SNS pour une lésion
1- cervicale
2- >T5
3- <T6

A

1- rupture du lien sympathique excitateur au coeur/vaisseaux –> diminution FC/TA repos, risque HTO et dysréflexie
2- rupture lien sympathique aux lits vasculaires splanchniques –> HTO, dysréflexie
3- préservation sympathique/parasympathique sur le coeur –> moins de dysfonction cardiaque, mais diminution innervation vaisseaux MI –> stase veineuse et diminution RPT

54
Q

explication de la dysréflexie
- cause
- conséquences

A
  • lésion au-dessus de T6, perte de contrôle du SNS
  • augmentation TAS au moins 20 mmHg –> HTA, sudation, rougeur au-dessus lésion, maux de tête, congestion nasale, vision embrouillée, anxiété et brady compensatoire par parasympathique en réponse à l’augmentation TA
55
Q

impacts vasculaires des BM

A
  • pour les lésions au-dessus T6
  • diminution contrôle sympathique sur lits vasculaires périphériques et splanchniques –> vasodilatation chronique, diminution tonus veineux
  • diminution résistance périphérique et stase veineuse –> amplifié par diminution pompe musculaire
  • diminution pression nég transthoracique avec paralysie muscles respi
  • HTO et basse pression chronique –> impact repos et à l’effort
  • diminution retour veineux et remplissage vasculaire

–> à l’exercice : diminution TA

56
Q

impacts cardiaques des BM

A
  • brady repos et à l’effort –> FC max ~ 110-130 bpm par diminution du contrôle cortical/sous-cortical sur SNS avec préservation du contrôle parasympathique
    -diminution pression systémique et diminution retour veineux par altération de l’efficacité de la contraction ventriculaire
  • basse pression chronique : changements structurels a/n cardiaque (atrophie VG)
  • taux maladies cardio-vasculaires élevé - 60-70% sont asymptomatique
  • réponse à l’exercice : augmentation FC très légère
57
Q

innervation sympathique/parasympathique et musculaire du système respi

A

parasympathique : nerf vague –> fait bronchoconstriction et sécrétion mucus

sympathique : chaîne ganglions de T1-T6, stimule bronchodilatation

muscle : diaphragme C3-C5, intercostaux T1-T12, abdominaux T6-T12

58
Q

impact d’une lésion médullaire sur le système respiratoire

A

1- diminution ventilation secondaire à la paralysie des muscles –> diminution capacité pulmonaire, atélectasie, diminution force de toux

2- diminution compliance pulmonaire & thoracique secondaire à la paralysie et spasticité

3- déconditionnement secondaire à l’alitement & hospit

59
Q

normes :
1- équivalent de 1 MET en VO2 pour un BM
2- VO2 max para et tétra
3- %CVF p/r sujet sain para/tétra
4- % VEMS p/f sujet sain para/tétra
5- FCmax para haut et tétra
6- fréquence respiratoire à l’exercice
7- temps de récupération

A

1- 2,7mlO2
2- para = 15-17ml, tétra = 7-9 ml (plus bas qu’une personne âgée de >75 ans)
3- para = 85%, tétra = 55%
4- para = 90%, tétra = 59%
5- 110-130 bpm
6- augmentation plus rapide secondaire au faible volume courant
7- diminution du temps de récupération puisqu’il y a une moins grosse augmentation

60
Q

par quoi est expliqué la diminution du Vo2 max ?

A
  • 20% par la diminution FC
  • 23% par diminution VES
  • 57% par la différence artério-veineuse
61
Q

comparer la marche et le FR a/n de :
1- consommation O2 pour une même vitesse
2- FC pour un même VO2
3- fréquence respi pour une même vitesse

A

toute plus grand avec le FR

62
Q

comparer les activités des MS vs MI a/n de :
1- FC pour un même VO2
2- VES pour un même VO2

A

1- plus grande augmentation FC pour MS
2- VES atteint un plateau par manque de retour veineux pour une activité des MS –> plafond a/n débit cardiaque

63
Q

comparer le FR et le pédalier manuel a/n de :
- VO2 pour une même charge de travail

A

besoin d’un VO2 plus élevé avec FR parce que c’est un mvt discontinu, pas d’inertie

64
Q

contraintes à évaluer chez BM pour évaluer la fonction cardiorespiratoire

A

1- contrainte physiologique
2- contrainte biomécanique = capacité à utiliser son FR
3- contrainte technique = type FR
4- grande variabilité des usagers

65
Q

paramètres à évaluer dans les exercices CV des LM
quel est le paramètre clé?

A

FC, TA, VO2, PAM, SATO2, Borg, paramètres respi, muscles respi
paramètre clé = Borg

66
Q

CI absolues et relatives à l’exercice cardio-respiratoire

A

absolues : celle de la population saine + dysréflexie et HTO non-contrôlée + récente TVP ou embolie + plaie grade 3-4

relative : celle de la population saine + tendinite + ossification hétérotopique chronique + neuropathies périphériques + plaies grade 1-2 + spasticité

67
Q

4 façon d’évaluer la condition cardiorespi des LM

A

1- pédalier manuel
2- ergocycle/FR adapté
3- test de terrain : navette 25m ou cooper modifié
4- stimulation électrique fonctionnelle

68
Q

avantages de la stimulation électrique fonctionnelle

A

évalue la consommation O2 des 4 membres
- augmente retour veineux –> augmente VES et débit cardiaque –>
- augmente masse musculaire utilisée –> augmente VO2 max

69
Q

effets de l’entraînement avec stimulation électrique
- cardiovasculaire et respi
- msk
- métabolique
- autre

A

1- CV : augmentation FC, DC, ventilation, VO2max, densité capillaire, transport O2
2- msk : augmentation force, endurance, puissance, masse musculaire + prévention atrophie + augmentation densité osseuse, fibres I et IIa, diminution dibres IIx
3- métabolique : amélioration composition corporelle, glycémie, métabolisme glucose
4- autre : prévention TVP/embolie, maintient/augmente AA, diminue oedeme, diminue spasmes, augmente retour veineux

70
Q

durée cycle de propulsion + nombre propulsions/min

A

durée < 1sec
50-80 propulsions/min

71
Q

muscles de la phase de propulsion

A

delroïde ant, grand pec, biceps/triceps, flech/ext poignet + sus/sous-épineux comme stabilisation + sous-scap pour les tétra (stabilise main sur la roue)

72
Q

muscles de la phase de récupération

A

deltoïde moyen/post, grand dorsal, sous-scapulaire, trapèze moyen, sus-épineux

73
Q

ajustement ergonomique du FR lorsque la main est sur la partie sup du cerceau

A
  • épaule au-dessus de l’axe de la roue
  • coude 110 degrés
  • inclinaison roue 4 degrés
  • angle siège 5 degré de l’horizontal
  • angle dossier 15 degré de la verticale
74
Q

4 patrons de propulsion
- + efficace
- + utilisé
- celui utilisé dans pentes

A

1- circulaire/semi-circulaire : + efficace
2-boucle : + utilisé
3-double boucle
4- arc : dans les pentes

75
Q

formule pour calculer l’efficacité du FR
- norme
- comparatif ergocycle manuel, marche, vélo

A

formule = puissance moyenne/dépense énergétique * 100
FR = 10-11% (variable nouveau/habitué)
pédalier = 16-18%
marche = 15%
vélo = 18-23%

76
Q

effet de l’entraînement sur la propulsion

A

-augmentation efficacité mécanique brute
- diminue fréquence des poussées, augmente durée phase de poussée
- augmente AA MS
- permet une meilleure phase récup MS
- prévient blessures surutilisation

77
Q

comment diminuer les exigences cardiorespiratoires du fauteuil roulant?

A

1- améliorer la technique de propulsion
2- renforcement musculaire
3- stabilité posturale/équilibre assis
4- entraînement CV

78
Q

précautions à faire de l’exercice par niveau de lésion :
- L2-S5
- T6-L2
- T1-T6
- C5-C8
- C0-C4

A
  • L2-S5 : tb sphincter
  • T6-L2 : contrôle moteur et respi dépendant de la fonction des abdos
  • T1-T6 : dysréflexie autonomique, pauvre thermorégulation, HTO, pas d’innervation sympathique coeur, FCmax 110-130 bpm, diminution capacité respi
  • C5-C8 : diminution fct main & contrôle moteur MS
  • C0-C4 : paralysie complète/partielle diaphragme
79
Q

paramètres de prescription entraînement BM
- CV
- musculaire (PRAXIS)

A

intensité élevé : 20-25 min, 3-5x/sem, >60%VO2R
intensité modéré : 30 min, 5x/sem, 40-60% VO2R
intensité mixte : 20-30 min, 3-5x/sem

PRAXIS : cardiovasculaire intensité modéré à élevé 20 min 2x/sem
musculaire 3x 8-10 reps GM, 2x/sem

80
Q

quoi entraîner dans la phase aigu/chronique GM

A

aigu : reconditionnement, ergocycle 30 min 3x/sem, but de maintien/pas de déclin
chronique : puissance max (3x/sem, 70-80% RM, combinaison entraînement en résistance - CV)
capacité aérobique : intensité modéré ou entraînement circuit
force musculaire : 2-3x/sem, 2-3 séries, 50-80% RM

81
Q

4 types d’entraînement des BM

A

1- continu
2- intervalle
3- par la fonction
4- en circuit

82
Q

bénéfices/inconvénients entraînement par intervalle

A

bénéfices : diminue monotonie, combine substrats énergétiques, augmente dépense en moins de temps, + représentatif AVQ

inconvénients : + exigeant, nécessite monitoring

83
Q

bénéfices/inconvénient entraînement par la fonction
c’est quoi?

A

intégration de l’entraînement CV à l’intérieur du temps de thérapie –> diminuer temps de repos

bénéfices : plusieurs objectifs thérapeutiques, économie temps, représentatif AVQ, peu équipement nécessaire

inconvénient : difficile d’évaluer l’intensité et l’amélioration

84
Q

bénéfices/inconvénient de l’entraînement en circuit
c’est quoi?

A

combinaison de 6 séries (2-2-2) de 6 GM de 8-10 réps + 6 min de cardio (2-2-2) répété 3x

bénéfices : s’adapte bien à domicile, combine plusieurs objectifs, maintien FC élevé

inconvénient : nécessite rééval régulière 1RM, exigeant, efficacité moindre que le renforcement pur

85
Q

effets de l’entraînement chez BM

A

1- diminue FC pour même niveau effort, FC max inchangé
2- augmente VO2max
3- augmente PAM
4- augmente FR
5- diminue dlr épaule
6- augmente ventilation-minute, volume courant, volume de réserve
7- diminue fréquence respi pour un même effort

–> amélioration inversement proportionnelle au niveau de lésio (meilleure amélioration tétra > para)

86
Q

% FCR pour les AVQ chez BM
–> suffisant comme entraînement?

A

tétra : 38%
para haut : 29%
para bas : 23%

–> atteignent par leurs AVQ une intensité >60% seulement 3min/jour (insuffisant)

87
Q

barrières à la pratique d’activité physique

A

1- personnelles/intrinsèques : manque motivation, énergie, intérêt
2- ressources : coût, lieu entraînement
3- structurelles/architecturales : accessibilité, instructeur de qualité

pht-6011 cardio avancé (3 decks)

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