Examen 2 Flashcards
Quel site d’injection pour intradermique?
- Face antérieure de l’avant-bras
- Partie supérieure poitrine et dos
Quel calibre d’aiguille pour intradermique?
25-27
Quelle longueur d’aiguille pour intradermique?
3/8 ou 1/2 pouce
Quel angle d’injection pour intradermique?
5 à 15 degrés
Quelle quantité maximale injectable pour intradermique?
0,1 ml
Quels sites d’injection pour sous-cutané?
- Péri ombélical
- tier moyen face externe du bras
- face antérieure de la cuisse
- région fessière supérieure
- omoplate
Quel calibre d’aiguille pour sous-cutané?
25-28
Insuline: 30-32
Quelle longueur d’aiguille pour sous-cutané?
5/8 ou 1/2 pouce
Quel angle d’injection pour sous-cutané?
45 degrés 5/8 pouce
90 degrés 1/2 pouce
Quelle quantité maximale injectable pour sous-cutané?
0,5 à 2 ml
Quels sites d’injection pour intra musculaire?
- deltoïde
- fessier postérieur
- vaste externe
- fessier antérieur
- muscle droit antérieur de la cuisse (pédiatrie)
Quel calibre d’aiguille pour intra musculaire?
Liquide visqueux: 20
Liquide aqueux: 21-22
Quelle longueur d’aiguille pour intra musculaire?
Poids santé: 1 1/2 pouce
Obèse: 1 1/2 à 2 pouce
Maigre: 1 pouce
Deltoïde : 1 pouce selon les besoins
Quel angle d’injection pour intra musculaire?
90 degrés
Quelle quantité maximale injectable pour intra musculaire?
- 4 ml
- 2 ml (masse musculaire moindre)
- 0,5 à 1 ml (deltoïde)
Quoi noter au dossier lorsqu’on installe un micro perfuseur?
La date et l’heure de l’injection
Nom et dose du médicament
Voie d’administration et site
Réaction de la personne
Combien de temps après l’installation d’un micro perfuseur faut-il évaluer?
30 à 60 minutes
Vrai ou faux: Il est possible d’administrer plusieurs médicaments dans un seul microperfuseur.
Faux
Quels sont les types de données receuillies lors de l’examen clinique?
Subjectives:
Questionnaire du patient
Objectives:
Inspection
Palpation
Auscultation
Que peut-on noter sur la couleur de la peau lors de l’examen clinique?
Uniforme Rouge Pâle Cyanosée Hypo ou hyper pigmentée Ictérique Présence d’érythème
Que peut-on noter sur la peau avec la palpation?
Humidité Température Texture Élasticité Vascularisation Lésions Œdème
Quels sont les types de lésions de la peau?
Macule, papule, nodule, tumeur, plaque ortiée, vésicule, pustule, ulcère, atrophie
Que faut-il vérifier au niveau des yeux?
-Acuité
-Mobilité
-Champs visuel
-Structure de l’œil
Cantus interne
Conjonctive bulbaire
Conjonctive palpébral
pupille
-Rouler la paupière avec une tige pour voir la conjonctive
-Palper pour voir si on sent une bosse au niveau du sac lacrymal
Quoi vérifier pour les oreilles?
-Questionnaire: Acouphènes Douleur Démangeaison Écoulements ATCD: Troubles auditifs, surdité -Examen: Structure externe Test de la voix (bleu, chemise, vent) Test de la montre
Quoi vérifier pour le nez?
-Vérification: Perméabilité des cavités nasales -Inspection: Muqueuses, cloison Sinus faciaux Structures externes -Palpation: Sinus faciaux Mobilité Sensibilité
Quoi vérifier pour la bouche?
Inspection: Lèvres Dents Muqueuse Gencives Langue Plancher de la bouche Palais dur et mou Luette Amydales Haleine
Quels sont les 9 régions de l’abdomen?
Hypocondre droit, épigastrique, hypocondre gauche, flanc droit, ombilical, flanc gauche, iliaque droit, hypogastrique (suspubienne), iliaque gauche
Quel est le positionnement pour l’examen de l’abdomen?
Étendu
Bras allongés
Jambes fléchies
Quoi observer pour l’inspection de l’abdomen?
La peau
L’ombilic
Le contour
Les masses
Quelle est la fréquence normale des bruits intestinaux?
5 à 35 bruits/min selon l’heure du dernier repas.
Quel mécanisme est associé aux bruits intestinaux?
Passage d’air et de liquide dans l’intestin.
Quel est le mécanisme et quels sont les causes associées aux bruits intestinaux hyperactifs?
Mécanisme: Passage d’air et de liquide anormalement rapide dans l’intestin.
Causes: diarrhée, laxatif, début d’obstruction intestinale, borborygme
Quel est le mécanisme et les causes associées aux bruits intestinaux hypoactifs?
Mécanisme: Réduction de l’activité musculaire intestinale.
Causes: constipation chronique, péritonite, après une anesthésie générale, obstruction générale partielle ou progressive
Quelles sont les causes possibles de l’absence de bruits intestinaux et après combien de temps cela peut être affirmé?
- Il faut attendre 5 minutes
Causes: Iléus, péritonite, obstruction intestinale
À quel point commencer l’auscultation abdominale?
Le point de McBurney
Comment palper l’abdmen?
Palpation aux 4 quadrants
Qu’est ce qu’un ictérie?
La coloration jaune de la peau et des yeux.
Qu’est ce qu’un érythème?
La coloration rouge de la peau.
Quels sont les standards pour le test du pli cutané?
Jeune: Généralement instantané
Âge mur: Moins de 2 secondes
Personne âgée: Moins de 2 secondes sur le sternum ou l’avant-bras
Quels sont les lésions palpables?
Papule (grain de beauté soulevé souple), nodule (papule dure), Tumeur (papule dure et profonde), plaque ortillée (urticaire)
Quels sont les lésions non-palpables?
Macule (moins d’1 cm), tache (plus d’1 cm)
Quels sont les lésions à contenu liquidien?
Pustule (infecté, liquide purulent), vésicule (liquide clair, séreux), phlyctène (vésicule de plus d’1 cm)
Quoi vérifier pour les poils et les cheveux?
Quantité, épaisseur, texture, distribution, hygiène.
Quoi vérifier pour les ongles?
Coloration, épaisseur, forme, texture, courbe, anomalies, remplissage capillaire (normale: moins de 2 secondes)
Comment préparer la personne à l’auscultation pulmonaire?
-Expliquer à la personne le but de la technique et la procédure
-Respecter l’intimité de la personne
-Favoriser les meilleures conditions possibles pour environnement:
-Salle de consultation :
Pièce calme
Silencieuse(diminuer les bruits de fond)
Espace suffisant (pour ausculter toutes les régions du thorax)
Air ambiant confortable(éviter les frisson )
Intimité des lieux
Quelle est la méthodologie pour l’auscultation pulmonaire?
Débuter l’auscultation par la face postérieure, du haut vers le bas
Ausculter ensuite la face antérieure, du haut vers le bas
Toujours ausculter en comparant les deux plages
Toujours ausculter durant un cycle respiratoire complet
Ne jamais ausculter sur une paroi osseuse
Quels sont les bruits antérieurs normaux lors de l’auscultation pulmonaire?
Bruits trachéaux(BT) :
Bt à l’inspiration et l’expiration sont d’une durée égale, pause. Bruits de haute fréquence, son intense et rude.
Bruits bronchiques(BB): BB plus longs à l’expiration qu’à l’inspiration, pause. BB haute fréquence, son intense et rude
Quels sont les bruits postérieurs normaux lors de l’auscultation pulmonaire?
Bruits broncho vésiculaires(BBV) : L’inspiration égale à l’expiration. Bruits moins intense et moins rudes (entendu au 2e espace intercostal sur face antérieur et près de la colonne sur face dorsale).
Murmures vésiculaires(MV): L’inspiration plus long que l’expiration. Entendus au niveau de tous les lobes pulmonaires. Sons doux et de basse tonalité, d’intensité faible, ressemble à un soupir.
En quoi consiste l’examen de l’état mental?
Signes neurologiques : L’échelle de Glascow
La réaction pupillaire
La force motrice
Test de l’horloge
Test de Folstein
Examen de la condition mentale
Quels sont les fonction du système neurologique?
Initiation de la coordination du mouvement
Réception et perception des stimuli sensoriels
Organisation du processus de la pensée
Maîtrise du langage
Entreposage dans la mémoire
Quels sont les trois moyens dont les données doivent être receuillies pour faire l’évaluation du système neurologique?
Entrevue
Examen physique
Examens diagnostiques
Comment évaluer le niveau de conscience?
Peut varier de l’éveil complet à la vivacité et à la coopération jusqu’au manque de réponse à toute forme de stimulus externe
À évaluer de façon objective à l’aide de l’échelle de Glasgow
OUVERTURE DES YEUX
RÉPONSE VERBALE
RÉPONSE MOTRICE
Pour chaque action, accorder un résultat chiffré pour la meilleure réponse produite par la personne évaluée (1-6)
Personne normale et entièrement alerte: score de 15
Total de 8 ou moins reflète le coma
Comment effectuer le test de l’horloge?
Test d’évaluation des fonctions cognitives
Court et simple, à utiliser pour dépistage (2min)
Si anomalies: autres tests neuropsychologiques
Client doit dessiner un cercle ou y placer les chiffres des heures comme sur le cadran d’une horloge, y indiquer la petite et la grande aiguille pour afficher une heure (ex. 16h40 ou 10h10)
On évalue ensuite quatre critères:
le nombre 12 est-il au sommet du cadran?
Les 12 chiffres sont-ils représentés?
Les 2 aiguilles sont-elles représentées correctement?
L’heure dessinée est-elle correcte?
Comment interpréter les résultats du test de l’horloge?
Interprétationdes résultats sur 10
7-10: normal
6: limite (13% normaux seulement)
< ou =5: détérioration pathologique(83%)
Test positif lorsqu’un des critères est absent
Début de démence : bonne disposition des chiffres, mais l’heure est mal dessinée
La mauvaise disposition des chiffres confirme une démence
Comment évaluer la condition mentale?
Apparence: Apparence physique Présentation générale (Tenue, habillement, hygiène...) Expression faciale Contact visuel Attitude
Comportement moteur: Activité motrice
Mouvements
Language: Qualité
Débit
Particularités
État émotionnel: Humeur
Affect
Comment faire la collecte de données pour l’examen du système neuromusculaire?
Histoire de chutes récentes? douleur?
* Raideur?intolérance à certaines activités?
* ATCD de maladies ou troubles ostéoarticulaires,etc.
* Utiliser la méthode PQRSTU
* Voir si client est dans un état favorable pour un
examen clinique sur la mobilité et la motricité
* Exemples: SV normaux, présence de fatigue ou
d’intolérance à l’activité physique, etc
Comment faire l’examen de l’alignement corporel?
Alignement en position assise, debout et couchée
Démarche simple (voir anomalies chez le patient)
Qu’est ce qu’une position debout normale?
Tête droite *Dos, épaules et hanches droites *Colonne vertébrale droite *Vertèbres du cou droites *L’abdomen entré de façon naturelle *Bras pendent de chaque côté du corps *Pieds légèrement écartés *Centre de gravité au milieu
Qu’est ce qu’une position assise normale?
Tête droite ainsi que la colonne vertébrale
Poids sur fesses et cuisses parallèles
Deux pieds touchent le sol
2 à 4 cm entre le rebord du siège et creux poplité du genou
Avant-bras accotés sur accoudoirs/genoux/cuisses
Comment vérifier l’amplitude de mouvement.
Évaluer les mouvements de façon symétrique
Haut en bas
Gauche à droite
Ne jamais forcer une articulation dans une position douloureuse
Noter œdème, raideur, déformation, douleur, mouvements inégaux, limites et intolérance à l’activité
Comment évaluer le volume musculaire?
Volume musculaire Inspecter, palper et mesurer: Le volume et la symétrie des muscles De haut en bas vs De gauche à droite Il est possible de retrouver une différence de 1 cm entre les deux cotés (Gaucher vs Droitier) Particularités Atrophie musculaire vs Hypertrophie
Comment vérifier la force musculaire?
Tension résiduelle d’un muscle au repos
Technique
Lever le bras ou la jambe de la personne en lui demandant de demeurer passive
Une légère tension est ressentie lors des mouvements
Particularités
Hypotonicité vs Hypertonicité
Comment évaluer la présence de mouvements involontaires?
Rechercher la présence de mouvements involontaires
Tremblements/Tics,etc.
Noter le siège, l’amplitude et le moment d’apparition (Au repos ou à l’effort)
Comment évaluer la fonction sensorielle?
Fonction sensorielle => Les yeux fermés Tact superficiel Douleur Température Vibration Position
Comment évaluer la fonction cérébelleuse?
Coordination MS Épreuve du doigt sur le nez Mouvements alternatifs des doigts Mouvements alternatifs des mains MI Épreuve talon-genou / pieds frappent la main de l’infirmière Démarche Sur une ligne médiane Pointe des pieds vs talon Épreuve de Romberg (équilibre)
Quels sont les deux types d’exercices?
Passifs On le fait pour le client à l’occasion Peut se faire à l’aide d’un appareil N’augmente pas le tonus musculaire Augmente la mobilité articulaire
Actifs
Le client l’exécute par lui-même
Contraction isométrique
Augmentation de la tension ou du travail musculaire, mais sans raccourcissement du muscle
Contraction isotonique
Contraction du muscle et mouvement actif de l’articulation
Quels sont les principes des exercices passifs?
Soutenir la partie distale et proximale du membre à mobiliser
Ne pas aller dans le sens d’une résistance
Ne pas poursuivre si le client présente de la douleur
Bouger l’articulation lentement et doucement sur toute son amplitude de mouvement
Quoi noter au dossier pour l’examen neuromusculaire?
Date et l’heure de l’examen
Réactions du client et son degré de participation
Observations pertinentes sur les principales particularités
Interventions exécutées suite aux résultats des examens
Quels sont les caractéristiques de l’abrasion?
Plaie traumatique mineure avec rupture de L’épiderme.
Habituellement causée par la friction de la peau contre une surface rigide (tapis, asphalte…). Saigne peu, douloureux.
Risque d’infection: élevé
Quels sont les caractéristiques de la lacération?
Déchirure de la peau. Les contours sont dentelés et irréguliers
Habituellement causée par des objets tranchants comme du métal, du bois, du verre de la machinerie, un fil barbelé ou les griffes d’un animal
peut aussi être provoquée par une force de cisaillement intense
Risque d’infection: élevé
Quels sont les caractéristiques des contusions/equimoses?
Plaie fermée puisqu’il n’y a pas de bris de peau
généralement douloureuses et entrainent une décoloration de la peau ainsi que l’apparition d’œdème.
Habituellement causée par une chute ou un contact violent avec un objet contondant
Risque d’infection: faible
Qu’est ce que la guérison de première ou deuxième intention?
1er intention:
Présente peu ou pas de perte tissulaire, les bords de la plaie peuvent se réunir par des diachylons de rapprochement ou des points de suture.
Guérison rapide et cicatrise minime.
Exemple: coupure avec un couteau, feuille de papier, plaie chirurgicale
2e intention:
La plaie ne peut être refermée à l’aide d’une chirurgie.
Atteinte importante des tissus. Présence d’œdème ou d’infection.
Processus de guérison long.
Exemple: plaie de pression, toutes plaies ayant une charge microbienne élevée, brûlure
Quels sont les trois phases de cicatrisations?
Hémostase + Inflammation : (réaction)
But: arrêt du saignement et nettoyage de la plaie.
Durée : 5 min. à 3 jours.
Manifestations physiologiques: vasoconstriction des vaisseaux, formation d’un caillot de fibrine créant une barrière avec l’extérieur. Puis, libération d’exsudat séreux.
Manifestations cliniques: Présence du caillot a/n de la plaie, rougeur, chaleur, œdème, douleur, exsudat a/n de la plaie.
La prolifération : (régénération)
Durée: 3 à 24 jours après la blessure.
But: remplir la cavité de la plaie.
Manifestations physiologiques: remplissage de la plaie, granulation et fermeture de la plaie
Manifestations cliniques: diminution de l’exsudat, formation de nouveaux tissus, rapprochement des bords de la plaie.
La maturation: (remodelage)
Durée: 1 à 2 ans.
But: revenir identique au reste de la peau.
Manifestations physiologiques: remodelage du réseau vasculaire
Manifestations cliniques: retour à la coloration normale.
Quels sont les facteurs qui perturbent la cicatrisation?
Âge Malnutrition Obésité Altération de l’oxygénation Tabagisme Médicaments Diabète Radiothérapie Tension des plaies
Quels sont les caractéristiques des LTPS?
La peau est intact, non rupturée
Présente des zones de décoloration violacées bien définies
Peut présenter des phlyctènes sanguines
Quelles sont les caractéristiques des plaies de pression stade 1?
La peau intacte
présente une zone bien définie d’érythème
Ne blanchie pas à la pression du doigt
Habituellement située sur une proéminence osseuse
Quels sont les caractéristiques des plaies de pression stade 2?
Il y a perte tissulaire au niveau du derme
Aspect: ulcère superficiel ou phlyctène séreuse intact ou ouverte et fissurée
Lit de la plaie: rouge-rosé, sans tissus nécrotique humide
Quels patients sont vulnérables aux plaies de pression?
Mobilité réduite / alitement prolongé / diminution des activités
Fonctionnement neurologique détérioré:
Diminution des perceptions sensorielles
Diminution de l’état circulatoire
Âge avancé
Quels sont les facteurs de risques intrinsèques de plaies de pression?
Alimentation inadéquate Niveau de conscience Diminution de la pression a/n des artérioles Stress émotionnel Tabagisme Maladies concomitantes Incontinence
Quels sont les facteurs extrinsèques de plaies de pression?
Positionnement : Pression : force perpendiculaire Friction : force parallèle Cisaillement : force parallèle toujours combiné à la friction. Humidité Surface d’appui Équipe de soins
Quel est la cause principale de lésions et d’atteinte à l’intégrité de la peau?
La pression
Quels sont les mesures de prévention des plaies de pression?
Le positionnement Surface d’appui Soins de la peau Augmenter l’activité Améliorer la nutrition Attention aux frictions et cisaillement Soulager la douleur
Que signifie MEASERB?
Mesure: longueur, largeur, profondeur
Exsudat: type, quantité, odeur
Apparence: Lit de la plaie et peau environnante
Souffrance: évaluation de la douleur: PQRSTU
Espaces sous-jacents: étendue en profondeur, présence de sillons ou tunnels
Réévaluer: 1 X semaine ou selon changement
Bords: bords de la plaie
Que faut-il noter pour la mesure d’une plaie?
Longueur – Largeur – Profondeur
On mesure sur la partie la plus longue et la plus large
Que faut-il noter pour l’exsudat d’une plaie?
Type – Quantité – Odeur Type : sanguin, sérosanguin, séreux, purulent. Quantité : Inscrire en % de compresses souillées Odeur : Nettoyer la plaie avant l’évaluation pour s’assurer que l’odeur vient de la base de la plaie et non des bactéries de surface.
Que faut-il noter sur l’apparence d’une plaie?
Lit de la plaie
Description du lit de la plaie
Type de tissu présent : escarre, nécrose jaune humide, tissu fibrineux, tendons, muscle et os, granulation, épithélial. Quantifier les tissus en %
Peau environnante :
Description de la peau environnante : Indique la présence de complication; macération, irritation, inflammation. Donne info sur la phase de cicatrisation et réaction au traitement.
Comment évaluer la douleur d’une plaie?
Évaluation de la douleur :
Selon la méthode du PQRSTU
Comment évaluer les espaces sous-jacents d’une plaie?
Indique l’étendue de la plaie en profondeur, la présence de tunnels ou sillons susceptibles d’accumuler des débris ou surplus d’exsudat
Quand réévaluer une plaie?
une fois semaine et au besoin
Comment évaluer les bords d’une plaie?
Indique la progression ou la cicatrisation en cours.
Permet aussi de déterminer si la plaie est aigüe ou chronique et aide à établir sont étiologie.
Type de bords de plaie : diffus, attachés, non-attachés, roulés, avec hyperkératose, avec callosité.
Quels sont les buts des pansements?
Protéger la plaie
Maintenir l’humidité nécessaire à la cicatrisation
Prévenir la macération de la peau avoisinante
Décrire la pâte hydrophile à base d’oxyde de zinc.
Elle effectue un débridement naturel et équilibre l’humidité de la plaie.
À utiliser sur des plaies avec écoulement modéré.
Idéale pour les endroits où l’application d’un pansement est difficile.
Comment utiliser les compresses?
Tissées et les non-tissées
Dans les plaies profondes, on utilise les non-tissées car les autres laisse des charpies aufond de la plaie.
Utilisées pour nettoyer une plaie, comme pansement primaire et comme pansement secondaire
Les humecter avant de les retirer si on voit qu’elles adhèrent à la plaie.
Comment utiliser les pansements multicouches avec bordures adhésive
(All-dress, Mépore)
Pansement primaire
Exsudat léger
Vérifier l’état de la peau au pourtour de la plaie
Comment utiliser les pellicules transparentes
tégaderm, op-site
Pansement primaire sur une plaie de stade 1
En prévention sur un site à risque de friction
Pansement secondaire
Peut rester jusqu’à 7 jours
Changer si décolle ou fuite
Retirer délicatement par traction parallèle pour éviter de briser la peau
Comment utiliser les Pansement hydrocolloide
duoderm?
Pansement primaire sur :
LTPS, plaies de pression stade 2 et 3
Plaies avec exsudat léger à modéré
Pansement secondaire
Ne pas mettre sur plaie infectée, brulure stade 4
Encadrer d’un diachylon s’il n’est pas bordé
Changer lorsqu’ils sont saturés, coque blanche visible, fuite ou décollement
Maximum 7 jours.
Quoi noter au dossier pour un soin de plaie?
La date et l’heure Le traitement Description du pansement antérieur Stade et type du lit de la plaie Lèvre de la plaie État de la peau environnante Type d’écoulement Dimension de la plaie Signes d’infection PRN Agent pour nettoyage Description de la réfection du pansement Fixé avec quoi Réaction de la personne
