EVC Isquémico y hemorragico Flashcards
Definición de apoplejía
Cualquier enfermedad o proceso que interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro.
¿Con qué está relacionada la lesión en el EVC isquémico?
Con la falta de oxígeno y los sustratos de glucosa necesarios para la producción de fosfato de alta energía y la presencia de mediadores secundarios de lesión celular.
Factores que pueden exacerbar la lesión inicial
Edema y el efecto de tumoración
Clasificación de la apoplejía de acuerdo a los mecanismos principales:
Isquemia y hemorragia
Clasificación de apoplejías isquémicas según la causa
trombótica, embólica o por hipoperfusión.
que es la hemorragia subaracnoidea
es fuga de sangre al espacio subaracnoideo que se genera mayormento por un aneurisma roto
División de las apoplejías hemorragicas
Intracerebral y subaracnoidea no traumatica
Vía final para todos estos mecanismos
Alteración de la perfusión neuronal normal.
Principales herramientas utilizadas en EVC antes de llegar al hospital
Cincinnati Prehospital Stroke Scale, Los Angeles Prehospital Stroke Screen y a Melbourne Ambulance Stroke Screen
La Hora de Oro
0 min - inicio de los síntomas
10 min - evaluación inicial, ABCD, historia clínica, hora de inicio
15 min - evaluación por el equipo de ACV, Laboratorio
25 min - imágenes
45 min - interpretación de la imagen, evaluar tratamiento
60 min - tratamiento con rtPA EV
Escala cincinnati (3)
- Flacidez facial (anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro)
- Brazo a la deriva (anormal: uno de los brazos no se mueve o esta a la deriva con
respecto al otro) - Lenguaje (anormal: arrastrado, uso inapropiado de palabras o mudo)
cerca del 75 % de las hemorragias subaracnoideas son____
el 20% son____
el resto de causas se debe a______
por rotura de aneurisma
no se identifican causas
malformaciones arteriovenosas, farmacos u otros
Factores de riesgo para la hemorragia subaracnoidea (9)
hipertension
tabaquismo
alcoholismo
Enf renal quistica
*antecedentes de Hemorragia subaracnoidea
sx de marfan
sx de ehlersDanlos tipo IV
deficiencia de antitripsina alfa
suplementos de azucar
Escala de Los Angeles (6)
. Edad >45 años
. Sin antecedente de convulsiones
. Inicio de síntomas neurológicos en las ultimas 24 h
. Paciente ambulatorio (antes del evento)
. Concentración de glucosa en sangre de 60-400 mg/100 mi
. Asimetría evidente en cualquiera de los siguientes exámenes: sonrisa/fruncir el ceño, cerrar el puño, fuerza del brazo
GHOST CAP es la mnemotécnica usada para lesiones agudas cerebrales y son los principales factores a considerar en su tratamiento, estos son:
Glicemia
Hemoglobina
Oxígeno
Sodio
Temperatura
Comodidad
Arterial presión
Presión parcial de CO2
Escala de Melbourne (8)
. Edad >45 años
. Sin antecedente de convulsiones/epilepsia
. No confinado a una silla de ruedas/cama antes del evento
. Glucemia 50-400 mg/100 mL
. Flacidez facial unilateral
. Fuerza prensil débil unilateral
. Brazo unilateral a la deriva
. Lenguaje anormal
Principal manifestación clínica EVC hemorragico
cefalea intensa repentina
incluso si no es el peor dolor de cabeza en su vida, si es muy diferente al que ha tenido hay que sospechar.
Las 6 metas del manejo en un paciente neurocrítico
Normotermia t.rectal < 37.5
Normonatremia 135-145
Normoglucemia 110-150
Normocapnia paCO2 35-40
Normoxemia SaO2 > 92%
Normovolemia PVC 10-12
Estudios de imagen para la hemorragia
CT o RM de craneo sin medio de contraste
TAC es mas rapido y practico
Manifestaciones clínicas (10) de EVC isquemico
Principalmente hay compromiso neurológico
flacidez facial, brazo a la deriva, alteraciones del habla, debilidad
generalizada, aturdimiento, cambios sensitivos vagos, alteraciones del estado
mental, asimetría, afasia
la sensibilidad de la CT para estes dx de hemorragia subaracnoidea es mayor poco despues de iniciados los sintomas y se calcula que es de __% las primeras____hrs
98%
6-12Hrs
Antecedentes de EVC isquémico
MANIOBRA DE VALSALVA, FACTORES DE RIESGO EMBOLICOS,
ARRITMIAS, PROTESIS, ANTICOAGULACIÓN
Si el px es candidato a cuidados, las recomendaciones de manejo general son (7)
- no administrar heparina o anticoagulantes en 24 hrs
- monitorización
- exploración neurológica cada 15 min, 2 hrs, 24 hrs
- la infusión se interrumpe si hay sospecha clínica de sangrado (vómito, cefalea intensa, disminución de nivel de conciencia) y hacer TAC urgente
- evitar o retrasar el uso de sondas urinarias, nasogástricas o punciones arteriales
- suspender infusión y realizar medidas en caso de reacción anafiláctica
- monitorizar TA cada 15 min la primera hora y cada 30 min las sig 6 hasta completar 24 hrs (siempre debe ser mayor a 180/105)
la sensibilidad de la TAC disminuye en la hemorragia subaracnoidea a ___% a las ___hrs y sigue descendiendo rapidamente. alcanzando un __ % una semana despues
91-93% en las 24hrs
50%
Escala NIHSS, apartados, puntaje, a partir de que puntaje el px ya no es candidato a trombolisis.
11 apartados
0-42 puntos
>23 ya no es candidato a trombolisis
Escala de clasificacion de la hemorragia subaracnoidea de HUNT- HESS
1º cefalea leve, edo mental normal, no hay hallazgos en nervios craneales o motores
2º cefalea intensa, edo mental normal, posible déficit en pares craneales
3º somnoliento, confundido, posible déficit craneal o motores leves
4º estupor, déficit motor moderado grave, puede tener postura refleja intermitente
5º coma, postura refleja o flácida
Apartados de la escala NIHSS
1a. Nivel de conciencia LOC
1b. Preguntas LOC
1c. Órdenes LOC
2. mirada
3. Visual
4. Parálisis facial
5. Respuesta motora del brazo
6. Respuesta motora pierna
7. Ataxia de las extremidades
8. Sensibilidad
9. Lenguaje
10. Disartria
11. Extinción y falta de atención
escala de la World Federation of neurosurgical societies
GCS de 15 sin deficits motores
GSC de 13 o 14 sin deficits motores
GSC de 13 o 14 con deficits motores
GSC 7-12 con o sin deficits motores
GSC de 3-6 con o sin deficits motores
¿Qué se hace en el punto 1b?
Preguntamos mes y su edad.
¿Qué se hace en el punto 1c?
Se pide al paciente que abra y cierre los ojos y que cierre y abra el puño de la mano no parésica. Se sustituye con otra orden de un solo paso si no se pueden usar las manos.
TTO PARA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
labetalol y nicardipina
¿Qué se hace en el punto 2?
Se prueban movimientos oculares horizontales.
en una hemorragia subaracnoidea podemos debemos evitar el uso de…
nitroprusiato y la nitroglicerina
aumentan el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal
¿Qué se hace en el campo 3?
Se evaluan los campos visuales
¿Qué se hace en el punto 4?
Pedir al px que muestre los dientes, levante las cejas y cierre los ojos.
las complicaciones intracerebrales y extracerebrales de la hemorragia subaracnoidea incluyen… (11)
vaso espasmo
repetición de la hemorragia
infarto cerebral
edema cerebral
hidrocefalia
hipertensión intracraneal
desequilibrio electrolítico
insuficiencia respiratoria
disfunción miocardica
trombo embolia
septicemia
¿Qué se hace en el punto 5?
Se coloca la extremidad en Ia posición apropiada: brazos extendidos (palmas hacia abajo) 90° (si esta sentado) o 45° (en posición supina). Se califica la deriva si el brazo o desciende antes de 10 s.
5a. Brazo izquierdo
5b. Brazo derecho
el riesgo de que se repita la hemorragia es mayor en las primeras:___Hrs y puede reducirse con un_________
24hrs
control adecuado de la presion arteria
¿Qué se hace en el punto 6?
Coloque la extremidad en la posición adecuada: sostenga la pierna a 30° (el paciente se valora en posición supina). Se califica la deriva si la pierna desciende antes de 5 s.
6a. Pierna izquierda
6b. Pierna derecha
¿Qué se hace en el punto 7?
Se realizan las pruebas dedo-nariz- dedo y talón-espinilla en ambos lados.
el vasoespasmo es mas frecuente entre____
dos dias a 3 semanas posteriores a la hemorragia
¿Qué se hace en el apartado 8?
Sensación o mueca al pinchazo, o retirada de un estímulo doloroso en el paciente obnubilado o afásico.
la administarcion de____ a_____ cada ____hrs tiene efecto protector moderado y se debe iniciarse dentro de las ____ hr siguientes al inicio de los sintomas
nimodipina
60mg
VO c/4 hr
96h
¿Qué se hace en el punto 10?
Se le pide que lea o repita las palabras de la lista de prueba.
Sintomas de Infarto de la arteria cerebral anterior
Síntomas sensitivos y motores en la extremidad inferior contralateral, sin afectación de manos o cara.
En general una lesión del lado izquierdo se asocia a mutismo acinético y afasia transcortical motora (retención de la habilidad para repetir), mientras que el infarto de lado derecho puede resultar en confusión y falta de orientación motora
vaso que más a menudo está involucrado en la apoplejía
INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Presentación del INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Hemiparesia, parálisis facial e hipoestesia contralateral al del lado cortical afectado. Estos déficits afectan de forma variable la cara y la extremidad superior más que la extremidad inferior.
• La hemorragia intracerebral (ICH, intracerebral hemorrhage) espontánea causa del
8-10% de apoplejias agudas con una incidencia del doble de la hemorragia subaracnoidea.
Manifestación clínica cuando el hemisferio dominante está involucrado en el infarto de la arteria cerebral media
Afasia
Dx y estudios de imagen para la hemorragia intracraneal
CT y RM
Manifestación clínica cuando el hemisferio dominante NO está involucrado en el infarto de la arteria cerebral media
Falta de atención y de orientación, desaparición de la estimulación simultánea doble, disartria sin afasia y apraxia de construcción (dificultad para dibujar figuras bidimensionales o tridimensionales complejas).
_____es óptima para demostrar la extensión de la
hemorragia en los ventrículos, mientras que la MRI es superior para
demostrar las lesiones estructurales subyacentes.
TAC
Los signos y síntomas clásicos de apoplejía de la circulación posterior:
Ataxia, nistagmo, alteraciones del estado mental y vértigo
Indica la posibilidad de una lesión del tronco encefálico
Déficits neurológicos cruzados
signos más frecuentes del infarto de la arteria cerebral posterior (7)
pérdida de campos visuales, debilidad unilateral de extremidades, marcha atáxica, ataxia unilateral de las extremidades, signos del séptimo par craneal, letargia y déficit sensitivo
dx diferenciales de la hemorragia subaracnoidea
-vascular (otra hemorragia IC, apoplejía isquemica, isquemia cerebral transitoria, diseccion arterial, trombosis venosa)
-intoxicación por fármacos, isuemia, infeccion (meningitis, encefalitis)
-hipotensión intracraneal, trastornos metabolicos, sx de cefalea primaria (cefalea trueno benigna, migraña, cefalea en racimos) trastornos de hipertensión.
La obstrucción de la arteria basilar por lo general se acompaña de…
Debilidad unilateral de extremidades, mareo, disartria, diplopía y cefalea.
Los signos más frecuentes en la obstrucción de la arteria basilar
Debilidad unilateral de las extremidades, signos del séptimo par craneal, disartria, signos de Babinski y oculomotores
¿Qué puede provocar el sindrome de enclaustramiento?
Obstrucción de la arteria basilar
Manifestaciones de infarto vertebrobasilar (6)
mareo, náusea o vómito, cefalea, disfagia, debilidad unilateral de extremidades y
síntomas unilaterales del quinto par craneal
Los signos más frecuentes de infarto vertebrobasilar:
Ataxia unilateral de extremidades, nistagmo, marcha atáxica, signos del quinto par craneal, déficit sensitivo de extremidades y síndrome de Horner.
Caracteristicas de la hemorragia subaracnoidea
cefalea intensa en la región occipital o en la nuca
Tratamiento de la hipertensión
- Px no aptos a trombólisis o reperfusión se recomienda hipertensión permisiva
- TA sist > 185 o diast >110 contraindicación para el uso de rtPA
- Labetalol 10-20 mg IV en 12 min
- Infusión de nicardipina 5mg/h hasta 2.5 mg/h a intervalos de 5 a 15 min (dosis max 15mg/h) (cuando llegas a TA deseada, reducir a 3 mg/h)
- Infusion de nitroprusiato de sodio (0.510 microgramos/kg/min)
Causa mas común de hemorragia subaracnoidea:
Rotura de aneurisma
Sintomas de infarto cerebelar
Manifestaciones inespecificas: mareo (con o sin vértigo), náusea, vómito, inestabilidad de la marcha, cefalea, ataxia de extremidades, disartria, nistagmo y alteraciones de los pares craneales.
