CAD Flashcards
Las 3 complicaciones agudas de la DM (3)
Cetoacidosis diabética
Estado hiperglicémico hiperosmolar
Hipoglicemia
El CAD se define por una triada:
Hiperglicemia
Cetoacidosis
Acidosis metabólica
Complicación aguda más grave
Cetoacidosis diabética
Hormonas contrarreguladoras (4)
glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento
Fisiopatología CAD
Déficit absoluto de insulina junto a la elevación de las hormonas contrarreguladoras como consecuencia de los factores desencadenantes, que conduce a hiperglicemia, deshidratación, cetonemia y acidosis metabólica.
El déficit de insulina + elevación de hormonas contrarreguladoras llevan a: (4)
Hiperglicemia
Deshidratación
Cetonemia
Acidosis metabólica
Se estimulan dos vías de producción de la glucosa, lo que eleva aún más los niveles de glucosa plasmática
Gucogenólisis
Gluconeogénesis
En el CAD la deficiencia de insulina es:
absoluta
CAD es más común en este tipo de diabetes
DM1
La respuesta al estrés favorece estas dos vías que aumentan los niveles de ácidos grasos libres
proteólisis y lipólisis
Los ácidos grasos libres sufren oxidación, lo que lo convierten en
acetoacetato
betahidroxibutirato
Acetona
Estas dos situaciones en la CAD provocan dirurésis osmótica, lo que lleva a deshidratación grave e hipovolemia
Hiperglicemia y elevación de cuerpos cetónicos
Debe haber un factor detonante, tal como:
Estrés
Infección
Deficiencia de insulina
El círculo vicioso en la CAD es provocado por
La depleción de volumen lleva a una caída en el filtrado glomerular, lo que disminuye el aclaramiento de glucosa y cuerpos cetónicos
¿De dónde provienen los cuerpos cetónicos en la cetoacidosis diabética?
de los ácidos grasos libres ocasionados por la lipolisis y proteolisis debido a la deficiencia absoluta de insulina
¿Cuáles son los cetoácidos?
ác. pirúvico, ác. acetoacético, ác.levulinico
La falla renal es debido a
hipovolemia, por lo que es prerrenal
¿En cuánto tiempo ocurre la falla renal por diuresis osmótica?
en cuestión de Horas, son relativas dependiendo del paciente
La CAD se sospecha por los síntomas y se confirma por la demostración de
Hiperglicemia
Cetonemia o cetonuria
Acidosis metabólica
Síntomas característicos del sx diabético
Poliuria, polifagia, polidipsia
Adelgazamiento
Presentación clínica (7)
Anorexia
Astenia
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal
Respiración de Kussmaul
Aliento cetónico
Propensos a infecciones
Los valores de glucosa plasmática por encima de _____ se incluyen como criterio diagnóstico de CAD
250 mg/dL
En los laboratorios solemos encontrar lo siguiente (10)
Glucemia entre 300-800 mg/dl o más
Cetonemia > 0.6 mEq/L
Valores de beta – hidroxibutirato mayores a 3 mEq/L
pH y bicarbonato muy disminuidas
Hiponatremia leve
Déficit corporal total de potasio
Osmolaridad plasmática: variable
Leucocitosis proporcional a cetonemia
Urea levemente elevada
Fosfato normal o aumentada
Valores de la tabla para el diagnóstico de CAD leve
pH → 7.25-7.3
bicarbonato → 15-18
Cetonas urinarias y séricas → Positivo
Anion GAP → >10
Estado mental → alerta
Valores de la tabla para el diagnóstico de CAD moderada
pH → 7-7.24
bicarbonato → 10-14
Cetonas urinarias y séricas → Positivo
Anion GAP → > 12
Estado mental → Somnoliento
Valores de la tabla para el diagnóstico de CAD severa
pH → < 7
bicarbonato → < 10
Cetonas urinarias y séricas → Positivo
Anion GAP → > 12
Estado mental → Estupor o coma
Ante la sospecha clínica de CAD, se solicitará de forma inmediata estudios de laboratorio que incluyan (8)
glicemia,
cetonemia,
gasometría venosa,
junto con hemograma,
azoemia,
creatininemia,
ionograma con fosfatemia
y examen de orina
Objetivos terapéuticos (4)
Restablecer volumen intravascular
Corregir trastornos electrolíticos
Corregir acidosis
Corregir la hiperglicemia
Los tres criterios para el diagnóstico son
Glucosa >250 mg/dl
Cetonemia > 0.6 mEq/L en orina o 3 en sangre
pH y bicarbonato disminuidos
Fórmulas que tenemos que tener en cuenta para el diagnóstico
- anion gap
- na corregido
- osmolaridad
Tx 0-60 min
- Fluidoterapia
1000-2000 ml NaCL .9% x 1-2 hrs (hiponatr)
NaCl al 0.45% a 200-500 ml/hr (hipernatr)
cuando glucosa sea <250, cambiar a 5% - Infusión de insulina
Bolos de insulina humana regular 0.1 U/kg
Infusión continua a 0.1 u/kg/h
Cuando glucosa <250 → 0.05 U/kg - Control de laboratorios
K > 5 → no reposición
K 3.3-5 → agregar 20-40 mEq
K <3.3 → objetivo es nivel > 4-5 mEq/L (se da según su peso)
HCO2 → no se recomienda
si el pH <6.9 → 50 mmol/L en 500 ml de sol salina al 0.45% x 1 hr hasta alcanzar pH de 7
Tx de 1-6 hrs
• Descenso de los niveles de cuerpos cetónicos.
• Aumento de los niveles de bicarbonato.
• Descenso de glucemia de 50-70 mg/dL/h.
• Mantener cifras de normopotasemia.
• Evitar hipoglicemia.
• Mantener ritmo de diuresis de 0,5 mL/kg/h.
Tx de 6-12 hrs
· Comprobar mejoría de parámetros.
· Continuar reposición de fluidos.
· Evitar hipoglicemia.
· Evaluar complicaciones: sobrecarga de volumen, · edema cerebral.
· Revalorar plan terapéutico
Tx de 12-24 hrs
• Confirmar la mejoría de los parámetros analíticos, o resolución de CAD.
• Mantener aporte de fluidos si el paciente no tolera la vía oral.
• Revalorar complicaciones.
• Continuar el tratamiento de la causa desencadenante.
• Transición a insulina rápida por vía subcutánea
cantidad total de líquidos que se deben administrar en las primeras 24 h es de
5500-8000 ml
Criterios de la guía ADA de la resolución de CAD
Glicemia <200 mlg/dl
y dos de los siguientes:
- Bicarbonato sérico > a 15 mEq/L
- Anion GAP < 12 mEq/L
- pH venoso > 7.3
Criterios de la guía JBDS de la resolución de CAD
ph venoso > 7.3
cetonemia < 0.6 mEq/L
Principales causas de muerte de CAD (3)
Shock séptico
Trombosis mesentérica o cerebral
Infarto de miocardio
Límite para la reposición de potasio
no más de 80 mEq en bolo porque podrías ocasionar un paro cardiaca, tampoco pasar más de 20 mEq por hora
