Évaluation de la plaie Flashcards
Quels sont les 3 éléments indissociables de l’évaluation holistique d’une plaie?
- La personne
- La plaie
- L’environnement
Qu’est-ce que nous allons chercher lors de l’évaluation de la personne porteuse d’une plaie (7)
- Questions générales sur la personne (données socio-démographiques, occupation, informations sociales, ATCD)
- État de santé actuel
- Facteurs de risques et facteurs nuisibles
- Pharmacologie
- Habitudes de vie
- Potentiel de cicatrisation
- Adhérence au traitement
Pourquoi est-il important d’évaluer la personne porteuse d’une plaie avant d’évaluer la plaie en soi?
Car c’est avec cette information que nous allons pouvoir mettre en place un plan de traitement optimal, faire notre enseignement et cibler les objectifs relatifs à la plaie.
Quels éléments font partie de l’évaluation du potentiel de cicatrisation?
- Apport sanguin
- Remplissage capillaire
- IPSCB
- Palpation des pouls
- Histoire de santé / maladie
- Facteurs de risque ou nuisibles
Aide à déterminer quel est la vascularisation de la personne porteuse de la plaie
Quelles sont les 3 potentiels en ce qui concerne la curabilité de la plaie.
- Curable
- Incurable
- Maintenance
Vrai ou Faux, la majorité des plaies sont curables?
Vrai
Nommez 2 éléments nécessaire pour dire que la plaie est curable.
- Bonne vascularisation
- Cause pouvant être contrôlée
Dans quel genre de milieu allons-nous soigner une plaie avec un potentiel curable?
Dans un milieu HUMIDE
Nommez 2 éléments qui indiquent que la plaie à un potentiel de curabilité incurable.
- Vascularisation pauvre ou absente
- Facteurs nuisibles à la cicatrisation
Pouvons-nous utiliser les principes de Georges Winter concernant le soin de plaie en milieu humide pour les plaies incurables?
Non, aucune humidité ne doit être utilisée
Dans quel contexte est-ce que le potentiel de curabilité sera considéré comme la maintenance?
- Chez une personne non adhérente au traitement
- Chez une personne en fin de vie
Quel est l’objectif d’un soin de maintenance?
Prévenir les complications
Nommez les 7 étiologies / types de plaies.
- Traumatique
- Agression chimique
- Lésion de pression
- Chirurgicale
- Plaie des membres inférieurs
- Plaie du pied diabétique
- Autres
Nommez des sites anatomiques précis pour indiquer le positionnement d’une plaie
- Occiput
- Coccyx
- Ischion
- Grand trochanter
- Abdomen
- 1er orteil
- 5e orteil
- Face dorsale de la main
- Condyle
Qui suis-je, je suis un acronyme qui peut être utilisé pour l’évaluation d’une plaie qui est logique et chronologique?
MEASERB
Que signifie chaque lettre du MEASERB?
M: MESURES
E: EXSUDAT
A: APPARENCE DU LIT DE LA PLAIE
S: SOUFFRANCE
E: ESPACES PATHOLOGIQUES
R: RÉÉVALUATION
B: BORDS DE PLAIES
Comment est-ce qu’on mesure une plaie?
- Selon les axes corporels (moins utilisé)
- Selon les mesures les plus volumineuses
1ère mesure = la plus longue
2e mesure = largeur
Quelle unité de mesure est-ce qu’on utilise toujours pour mesurer une plaie?
Les centimètres
Comment est-ce qu’on mesure la profondeur d’une plaie?
Avec une tige montée à 90 degrés dans l’espace le plus profond de la plaie
S’il n’y a pas de profondeur à la plaie, faut-il tout de même l’inscrire dans l’évaluation de la plaie?
Oui, il doit toujours y avoir 3 mesures
Ex: 4 cm x 2,6 cm x 0,0 cm
Comment est-ce qu’on décrit l’exsudat lors de l’évaluation de plaie (3 éléments)
- QUANTITÉ : pourcentages de 25 (%)
- QUALITÉ: séreux, séro-sanguin, purulent etc.
- ODEUR: Aucune, légère, modérée, forte
Lors de la note écrite relative à l’exsudat, quels éléments doivent être présents?
- Le pourcentage + format du pansement
- Qualité de l’exsudat
- Odeur après nettoyage
Nommez les 5 possibilités d’exsudats.
- Séreux
- Sanguin
- Séro-sanguin
- Séropurulent
- Purulent
Est-ce que l’exsudat purulent est toujours présent en contexte infectieux?
Non, ex: fasciite nécrosante
Comment est-ce qu’on peut qualifier objectivement l’odeur?
Légère = pansement retiré + proche du patient
Modéré = Pansement en place + proche du patient
Forte = Pansement retiré + 2-3 mètres du patient
Très forte = Pansement en place + 2-3 mètres du patient
Qu’est-ce qui peut être noté dans l’évaluation de l’apparence du lit de la plaie?
- Différents tissus
- Tissus sains et tissus nuisibles
- Structures internes exposées
Comment est-ce que les tissus présents dans le lit de la plaie doivent être quantifiés?
Toujours en pourcentage (%)
Utiliser des multiples de 5
Est-ce que l’exsudat d’une plaie peut différer en couleur?
Oui, ils diffèrent en couleur, en consistance et en opacité. Différentes couleurs peuvent signifier la présence de différents pathogènes
Ex: Vert fluorescent = pseudomonas
Qu’est-ce qu’une rougeur cutanée?
Aussi appelée « chaire vive » elle est souvent liée à une abrasion, ou une lésion de pression stade 1. Elle est lisse, rouge, sanguine et vascularisée
Comment peut-on reconnaître du tissu de granulation?
- Apparence granuleuse (capillaires en formation)
- Rouge / rosé framboise
- Apparence mouillée
- Fragile / friable
- Indique bonne cicatrisation
Comment peut-on distinguer l’hypergranulation de la granulation?
- Granulation en étage (surélevé)
- Mauvais comme tissu
- r/à trop humidité
- Tissu trop épais
- Arrêt de la cicatrisation
- Souvent en pourtour de la plaie
Est-ce que l’hypergranulation est facilement contrôlable?
Oui,
- Utilisation du nitrate d’argent pour cautériser les tissus
- Changement plan traitement pour augmenter absorption
Comment peut-on reconnaître le tissu épithélial?
C’est la peau saine qui est présente dans les phases de prolifération et de maturation de la cicatrisation.
- Lisse et rosée / nacrée (luisante)
- Souhaitable
- 100% épithélial = plaie fermée
À quoi ressemble de la nécrose humide?
- Tissu mort et humide
- Odorant
- 4 couleurs (beige, jaune, gris, brun)
- Gluant / élastique
- Mauvais tissus
- Retrait par débridement (si potentiel)
À quoi ressemble de la nécrose sèche?
- Tissu mort et sec
- À débrider si potentiel de cicatrisation
- Noir / brun
- Aspect cuiracé
Est-ce qu’une croute et de la nécrose sèche c’est la même chose?
NON!
Une croute s’appuie aux bords de la plaie tandis que la nécrose sèche se dépose dans le lit de la plaie et ne s’appuie pas aux bords de plaies.
Est-ce que de la nécrose sèche c’est de la gangrène?
Non, ce n’est pas la mème chose.
S’il le potentiel de cicatrisation le permet, quel est le traitement de la nécrose sèche?
Scarification + santyl (débridement enzymatique)
Qu’est-ce qu’une phlyctène séreuse?
Bulle remplie de liquide séreux qui se situe entre l’épiderme et le derme papillaire qui sont séparés en raison de l’accumulation de liquides. Cette phlyctène est souvent causée par la pression
Qu’elle est la différence entre une phlyctène séreuse et une phlyctène sanguine?
Atteinte du derme réticulaire donc phlyctène avec atteinte plus profonde que la phlyctène séreuse.
Qu’est-ce que l’infirmière évalue avec la lettre « S » de l’acronyme MEASERB?
Elle évalue la souffrance donc la douleur du patient relative à la plaie et aux soins de celle-ci.
Quels sont les 2 types de douleur dans les soins de plaies?
- Nociceptive
- Neuropathique
Qu’est-ce que la douleur neuropathique?
- Réponse anormale de l’organisme
- Apparaît après une lésion du tissu nerveux
- Peut perdurer dans le temps
Qu’est-ce que la douleur nociceptive?
- Réponse normale du corps à un stimulus nocif
- Apparaît après une lésion tissulaire
- Est circonscrite dans le temps
Qui suis-je, je suis une douleur qui est circonscrite dans le temps et qui survient suite à une lésion tissulaire.
Douleur nociceptive
Qui suis-je, je suis le type de douleur qui survient suite à une amputation aussi connue sous le nom de douleur fantôme. Je perdure dans le temps et j’interviens lorsqu’il y a une atteinte nerveuse
Douleur neuropathique
Est-il possible d’avoir à la fois de la douleur nociceptive et neuropathique?
Oui!
Nommez 4 étiologies de la douleur.
- De fond (chronique)
- Incidente (momentanée)
- Procédurale (soins de plaie / débridement)
- Opératoire (post-chirurgie)
Nommez les 3 types d’espaces pathologiques
- Sinus
- Espace sous-jacent
- Fistule
Qu’est-ce qu’un sinus?
- Espace longitudinal ayant un fond
- Forme de corridor étroit ou large
- Peut nécessiter l’insertion d’une mèche
Qu’est-ce qu’un espace sous-jacent?
- Destruction de l’hypoderme
- Plus grand que l’ouverture de la plaie
Est-ce que l’utilisation de sillon, sous-minage, tunnel et tunnellisation sont une terminologie reconnue en soins de plaie?
Non, à ne pas utiliser
Comment est-ce qu’on décrit la localisation d’un espace pathologique?
Cercle (anciennement horloge) où l’intérieur du cercle signifie un sinus et on fait une flèche pour montrer vers ou le sinus pointe. À l’extérieur du cercle, signifie espace sous-jacent. On ne le mesure pas mais on peut dire qu’il va de 1h à 6h
Attention car gauche / droite change selon si face antérieure ou face postérieure
Qu’est-ce qu’une fistule?
- Communication entre 2 structures
- Génère généralement beaucoup de liquides
Quel est le traitement d’une fistule?
On coupe le pont cutané parfois pour traiter la plaie en dessous.
À quels moments doit-on réévaluer une plaie?
- De manière hebdomadaire
- Lors d’un changement de pansement
- Lors d’une détérioration de la plaie
Est-il vrai de dire que on veut évaluer la plaie le plus souvent possible?
Non, on veut l’évaluer le moins souvent possible pour retirer le pansement le moins souvent possible car les changements de pansement fréquents sont nuisibles pour la cicatrisation
Nommez 7 types de bords de plaies
- Attachés
- Roulés
- Diffus
- Callosité
- Fibrosés
- Non-attachés
- Hyperkératose
Quel est le type de bords de plaie souhaité?
Attaché (contour plat et régulier)
Quel est le pire type de bord de plaie?
Roulés (enroulement des bords de la plaie vers l’intérieur) pas de cicatrisation possible
Qu’est-ce qui favorise la présence de bords de plaies roulés?
Le manque d’humidité. Les bords de plaies vont tenter d’aller chercher l’humidité dans le lit de la plaie et vont rouler vers l’intérieur.
Quel est le traitement des bords de plaies roulés?
Traitement chirurgical, le médecin coupe les bords de la plaie pour optimiser la vascularisation et l’humidité
Quelle est la différence entre la callosité et l’hyperkératose?
Callosité = corne dure et épaisse, plus vieille
Hyperkératose = Corne flexible qui indique un surplus d’humidité chronique, plus jeune et plus pâle.
Quelle est la difficulté avec des bords de plaies diffus?
La délimitation de la plaie est difficile à identifier car il est difficile de faire la différence entre la peau environnante et la plaie. Prise de mesures difficile.
Nommez différentes possibilités de peau environnante.
- Bleutée / Violacée
- Trauma, choc, ecchymose, indique déhiscence probable
- Brunâtre
- Dépôt d’hémosidérine: insuffisance veineuse chronique,
Permanent et irréversible, préambule plaie veineuse, traiter
Avec bas support
- Dépôt d’hémosidérine: insuffisance veineuse chronique,
- Intacte
- Idéal
- Indurée
- Peau rigide, douleur, constriction locale, peut être normale
Post-op ad 2 ans
- Peau rigide, douleur, constriction locale, peut être normale
- Macérée
- Blanchâtre, ratatinée, surplus humidité constant,
Kératinocytes gorgés d’eau et deviennent transparents doit
Changer de traitement car pas adéquat, mauvaise gestion
De l’humidité
- Blanchâtre, ratatinée, surplus humidité constant,
- Pâle
- Vascularisation déficiente
- Rougeâtre
- Inflammation, infection
Qui suis-je, je suis un type de peau environnante blanchâtre, ratatinée causée par surplus d’humidité constant. J’ai cette apparence en raison des kératinocytes gorgés d’eau qui deviennent transparents. Lorsque je suis présente on doit changer de traitement car il n’est pas adéquat.
Macération
Comment décrirait-on une peau environnante qui laisse présager la présence d’infection ou d’inflammation
Peau environnante rougeâtre
Que signifie une peau environnante pâle?
Une déficience au niveau de la vascularisation de la peau environnante de la plaie.
Quelle est le type de peau environnante la plus souhaitable?
Intacte
Si la peau environnante à la plaie est bleutée / violacée, qu’est-ce que cela peut nous indiquer?
La présence d’un choc, d’un trauma, d’une ecchymose et laisse présager une déhiscence de plaie.
