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Pharmacocinétique appliquée (examen 2) > Évaluation de la fonction rénale > Flashcards

Évaluation de la fonction rénale Flashcards

1
Q

Quel est le meilleur indicateur de la fonction rénale, autant pour un patient malade qu’un patient en santé?

A

Débit de filtration glomérulaire (DFG)

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Q

Qui suis-je? Capacité de filtration des reins. Je correspond à la somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel.

A

Débit de filtration glomérulaire

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3
Q

Vrai ou faux. Un débit de filtration glomérulaire normal chez la femme est d’environ 118 ml/min/1.73m2, alors que celui chez l’homme est d’environ 127 ml/min/1.73m2.

A

Vrai

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4
Q

Vrai ou faux. Une diminution du DFG indique toujours l’installation d’une maladie rénale chronique.

A

Faux. Nous avons tous une perte physiologique normale d’environ 1 ml/min/1.73m2 par année.

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5
Q

Lorsqu’on utilise l’inuline pour estimer la fonction rénale, à quoi correspond la quantité excrétée dans l’urine?

A

Quantité filtrée

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6
Q

Comment peut-on utiliser l’inuline pour estimer la fonction rénale?

A

On l’injecte, et puisqu’il est inerte dans le plasma, qu’il n’a aucune sécrétion/réabsorption/synthèse/métabolisme au niveau rénal, on peut conclure que la quantité d’inuline excrétée dans l’urine correspond à la quantité filtrée par le glomérule.

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7
Q

Quels sont les inconvénients de l’inuline?

A

Cher
Perfusion et collecte urinaire pendant plusieurs heures
Fastidieux

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8
Q

Le débit de filtration glomérulaire est une _________ par la clairance à la créatinine.

A

Estimation

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9
Q

D’où provient la créatinine?

A

Dérivé du métabolisme de la créatine musculaire

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10
Q

Vrai ou faux. Le taux de créatinine est le même pour tous.

A

Faux. Il est proportionnel à la masse musculaire totale.

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11
Q

Quels facteurs peuvent influencer le taux de créatinine?

A

Plus élevé chez les hommes, jeunes adultes, personnes à la peau noire, apport alimentaire accru en viandes
Plus bas chez les dénutris, les femmes, les personnes âgées, les caucasiens, les végétariens

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12
Q

La créatinine est _____ par le glomérule et ______ par le tubule proximal. L’excrétion urinaire de la créatinine est donc égale à la _______ + la ________.

A

filtrée
sécrétée
filtration
sécrétion

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13
Q

Vrai ou faux. Le DFG peut être surestimé de 10-40%, surtout chez les IRC.

A

Vrai

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14
Q

Quels médicaments pourraient influencer la créatinine, puisqu’ils inhibent la sécrétion tubulaire?

A

Triméthoprim
Cimétidine

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15
Q

Vrai ou faux. La relation entre la créatinine sérique et le DFG est proportionnel, donc plus la créatinine sérique diminue, plus le DFG augmente.

A

Faux. Ce n’est pas une relation linéaire.

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16
Q

Vrai ou faux. Nous ne devons pas utiliser la créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale.

A

Vrai

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17
Q

De quelles façons pouvons-nous calculer la clairance à la créatinine?

A

Directe : collecte urinaire
Indirecte: calculs (cockcroft-gault)

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18
Q

Comment fonctionne la collecte urinaire pour calculer la clairance à la créatinine?

A

Première urine de la journée dans la toilette
Toutes les autres urines de la journée x 24h : dans la cruche

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19
Q

Qu’est-ce qui est mesuré lors de la collecte urinaire?

A

Mesure de l’excrétion totale de l’urée, des électrolytes (ex: sel), des protéines/albumine, de la créatinine

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20
Q

Quels sont les désavantages de la collecte urinaire?

A

S’intègre mal au quotidien des patients
Risque d’erreurs lors de la collecte ou lors de l’analyse
Coûteux
Souvent inférieure aux équations

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21
Q

Dans quels cas est-il avantageux d’utiliser la collecte urinaire?

A

Évaluation protéinurie
Évaluation besoin dialyse
Évaluation nutritionnelle (++)

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22
Q

Pour quelle raison utilise-t-on le calcul de Cockcroft-Gault?

A

ClCr

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23
Q

Quel est le calcul de la ClCr avec Cockcroft-Gault?

A

ClCr (ml/s) = ((140-âge) x poids (kg))/49 x Crsérique (umol/L)
x 0.85 si femme
x 60 pour convertir en ml/min

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24
Q

Pourquoi doit-on multiplier la ClCr de la femme par 0.85?

A

Parce qu’en moyenne la femme a une masse musculaire 15% moins importante que celle de l’homme, et le calcul a été crée suite à une étude sur des hommes exclusivement.

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25
Quel poids est habituellement utilisé pour calculer la ClCr, et comment pouvons-nous le calculer?
Poids maigre PM = ((taille (cm) - 152) x 2.3)/2.5 + 45,5 si femme +50 si homme
26
Dans quels cas doit-on utiliser le poids réel au lieu du poids maigre?
Si poids réel < poids maigre
27
Dans quels cas doit-on utiliser le poids de dosage, et comment peut-on le calculer?
Si obésité (IMC > 30) PD = PM + ((PR - PM) X 0.4)
28
Comment peut-on utiliser le poids d'une personne amputée ou paraplégique?
Identifier le type d'amputation/paralysie Calculer la proportion totale du poids à appliquer (ex: pied 1.8%, MI sous le genou 6%) Calculer le poids maigre Multiplier la proportion calcule par le poids maigre et soustraire du poids maigre
29
Quels sont les inconvénients de Cockcroft-Gault?
Ne tient pas compte de la taille (sauf si poids maigre) Si instabilité (ex: IRA) Variations diurnes de la Crs Zone grise si masse musculaire diminuée (paraplégie, etc.), obésité, femme, moins de 18 ans ou plus de 90 ans, extrêmes de la Crs
30
Dans quel calcul de la ClCr les femmes ont-elles été incluses dans l'étude?
MDRD (modification of diet in renal disease)
31
Que pouvons-nous calculer grâce à l'équation MDRD?
DFG (ml/min/1.73m3)
32
Vrai ou faux. L'équation MDRD est indépendante du poids.
Vrai
33
Nommez-moi des limites de l'équation MDRD.
Absence de certains sous-groupes : aucune MRC, DB type 1 ou 2, âge < 18 ans et > 70 ans, grossesse, co-morbidités multiples, greffe rénale Peu de personnes noires IRA
34
Pour quelle population l'équation MDRD est-elle moins bonne puisqu'elle sous-estime le DFG?
Population en santé
35
Vrai ou faux. Il est pertinent d'utiliser Cockcroft-Gault pour l'ajustement des antibiotiques.
Faux (discordance de 21 à 37%)
36
Selon l'étude Froissard et al, quelle équation serait à privilégier pour les sous-groupes suivants: - Âge + de 65 ans - IMC < 18.5 - IMC > ou égal à 18.5 - Fonction rénale normale ou presque
- Âge + de 65 ans: MDRD - IMC < 18.5: Cockcroft-Gault - IMC > ou égal à 18.5: MDRD - Fonction rénale normale ou presque: MDRD > ou égal à C-G
37
Vrai ou faux. L'équation CKD-EPI est plus précise ou similaire à MDRD dans la plupart des sous-groupes.
Vrai
38
Quel est l'avantage de CKD-EPI par rapport au MDRD?
Peut être utilisé avec DFGe > 60 ml/min/1.73 m2
39
Actuellement, quelle est la meilleure équation pour diagnostiquer, classifier et suivre la progression de la MRC?
CKD-EPI
40
Quel marqueur endogène est proposé comme alternative pour la créatinine?
CysC
41
Quels sont les avantages de la CysC?
Protéine de faible masse moléculaire Librement filtrée par le glomérule Pas réabsorbé ni sécrété ni catabolisé par les cellules tubulaires rénales Plus indépendante de l'âge, du sexe, et de la masse musculaire que la créatinine Plus faible variabilité interindividuelle
42
Qu'est-ce qui pourrait augmenter ou diminuer le taux de Cystatine C?
Augmenté par MRC, hyperT4, inflammation, diabète, obésité, athérosclérose, corticos Diminué par hypoT4, cancer, SEP, alzheimer, CyA
43
Dans quel type d'IR la CysC serait-il un marqueur fiable?
Insuffisance rénale légère à modérée
44
Comment pourrions-nous obtenir le calcul le plus fiable de CKD-EPI?
En utilisant la créatinine et le CysC
45
Quel est l'inconvénient du CysC?
Non disponible dans la plupart des centres (10x plus cher)
46
Selon les lignes directrices, que doit-on utiliser pour estimer le DFG?
Créatinine et une formule
47
Selon les lignes directrices, que doit-on utiliser si le DFGe est peu fiable avec la créatinine?
Prendre la CysC ou mesure directe de la clairance
48
Dans quels cas le eDFGcr est-il moins fiable?
Fonction rénale instable Extrêmes de poids Inhibition de la sécrétion tubulaire Interférence avec le test
49
Quelle est l'équation recommandée pour les laboratoires selon les lignes directrices?
CKD-EPIcréat
50
Vrai ou faux. Selon les lignes directrices, il est possible de se fier seulement à la créatinine dans certains cas.
Faux
51
Vrai ou faux. L'utilisation du eDFGcr-cys serait intéressant pour les cliniques spécialisées.
Vrai
52
L'ajustement des médicaments devrait se faire avec le DFG ______ pour la ______ _______. Pour un médicament avec index thérapeutique étroit, il faudrait favoriser _______.
corrigé surface corporelle Cockcroft-Gault
53
Est-ce que je peux me fier au DFGe pour faire l'ajustement puisque les tables utilisent plutôt Cockcroft-Gault?
Oui (corrigé pour la surface corporelle)
54
Une patiente de 64 ans avec un poids de 42 kg a un DFGe de 58 ml/min (ajusté selon s.c) avec le CKD-EPI, et une ClCr de 46 ml/min avec Cockcroft-Gault (selon poids réel). Comment pouvons-nous ajuster le médicament?
On estime que son DFGe se situe entre 45 et 60 ml/min. On ajustement selon le médicament (ex: index thérapeutique étroit?) et le contexte clinique
55
Quel calcul serait à favoriser pour une personne obèse?
CKD-EPI avec correction pour surface corporelle
56
Une femme de 64 qui pèse 104 kg (IMC = 41) obtient les résultats suivants: CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 57 ml/min MDRD: 57 ml/min C-G poids réel : 75 ml/min C-G poids maigre: 38 ml/min C-G poids de dosage: 52 ml/min Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l'ajustement de ses médicaments?
On estime que son DFGe se trouvent entre 52 et 57 ml/min.
57
Quel calcul serait à favoriser pour les personnes âgées?
CKD-EPI créat. (C-G a tendance a sous-estimer la fonction rénale, donc plus d'ajustement)
58
Une femme de 87 ans qui pèse 63.5 kg (IMC = 26) et qui mesure 157 cm obtient les résultats suivants: Créatinine: 97 umol/L CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 42 ml/min MDRD: 47 ml/min C-G poids réel : 36 ml/min C-G poids maigre: 28 ml/min C-G poids de dosage: 31 ml/min Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l'ajustement de ses médicaments?
Entre 30 et 40 ml/min
59
Une femme de 90 ans qui pèse 64 kg (IMC = 23) et qui mesure 168 cm obtient les résultats suivants: Créatinine: 57 umol/L CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 78 ml/min MDRD: 92 ml/min C-G poids réel : 58 ml/min C-G poids maigre: 54 ml/min C-G poids de dosage: 56 ml/min Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l'ajustement de ses médicaments?
Entre 60 et 68 ml/min
60
Quels paramètres des médicaments sont affectés par l'insuffisance rénale?
Excrétion rénale des médicaments et/ou des métabolites Absorption Distribution Élimination non-rénale
61
Vrai ou faux. L'IR n'altère pas seulement la pharmacocinétique, mais également la pharmacodynamique de certains médicaments.
Vrai
62
Comment l'activité enzymatique/transporteurs est-elle modifiée chez le patient IR, et comment cela affecte-t-il la biodisponibilité?
Activité diminuée Biodisponibilité augmentée
63
Comment le volume de distribution est-il influencé par l'IR?
Baisse de liaison aux protéines plasmatiques = augmentation du volume de distribution Il peut aussi y avoir une baisse de la liaison tissulaire = baisse du volume de distribution (peu significatif sauf pour DIGOXINE)
64
Qu'est-ce qui explique la baisse de liaison aux protéines plasmatiques en IR?
Hypoalbuminérie Urémie entraîne la carbamylation de l'albumine Toxines urémiques se lient aussi à l'albumine = compétition Accumulation de substances endogènes Accumulation de métabolites
65
Comment l'IR affecte-t-elle l'élimination et le métabolisme?
Baisse de la clairance rénale -> Baisse de la filtration glomérulaire -> Baisse de la sécrétion tubulaire (processus actif) -> Baisse de la réabsorption tubulaire (processus passif) Baisse de la clairance non-rénale -> Phase I et II du foie Transport hépatique -> Toxines urémiques inhibent le transport de médicaments (impact sur transporteurs d'efflux (OATP))
66
L'insuffisance rénale chronique _______ la demi-vie et ______ la clairance.
augmente diminue
67
Qui suis-je? Je sers à améliorer la clairance par épuration des facteurs urémiques.
Hémodialyse
68
À partir de quel stage de l'IR l'effet sur le métabolisme est exponentiel?
Stade 3
69
Vrai ou faux. Un médicament qui est éliminé par voie non rénale ne sera pas influencé si le patient est en IR.
Faux. Certains médicaments nécessitent tout de même un ajustement, et d'autres voient leur pharmacocinétique modifiée.
70
Pour quels médicaments n'est-il pas nécessaire de faire des études en IRC?
Usage unique (ex: gaz anesthésiant) Inhalation volatile Probablement pas utilisé chez les insuffisants rénaux
71
Qui suis-je? Détérioration progressive et irréversible de la fonction rénale.
Insuffisance rénale chronique
72
Quels résultats permettent de diagnostiquer une IRC?
ClCr connue < 60 ml/min depuis plus de 3 mois, avec ou sans dommage rénal
73
Quels sont les principaux facteurs de risque pour l'IRC?
Diabète HTA MCAS Obésité Néphrotoxines (incluant Rx)
74
À partir de quel DFGe l'ajustement de certains médicaments serait à effectuer?
50 ml/min
75
Nommez-moi des complications en IRC.
Anémie Déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcifications HyperK+ Acidose métabolique Dénutrition HTA HVG (hypertrophie ventriculaire gauche), IC Surcharge, oedème pulmonaire Dialyse Décès
76
Vrai ou faux. L'insuffisance rénale aiguë est réversible.
Vrai
77
Comment diagnostiquer une IRA?
Augmentation de la créatinine de plus de 26,5 umol/L en 48 heures ou Augmentation de 1.5x la valeur de la créatinine de base en 7 jours ou Débit urinaire inférieur à 0.5 ml/kg/h depuis 6 heures
78
Vrai ou faux. Lors d'une IRA, il faut mesurer le DFGe à toutes les heures jusqu'à ce que la créatinine soit à l'équilibre.
Faux. Il faut attendre que la créatinine soit à l'équilibre avant de calculer le DFGe.
79
Doit-on calculer le DFGe si le patient reçoit de la dialyse?
Non
80
Dans quel cas doit-on faire attention aux ajustements lorsqu'un patient est dialysé?
Si le patient a encore une fonction rénale résiduelle (encore un peu d'urine) malgré la dialyse
81
Quels sont les trois types d'IRA (selon la quantité d'urine par jour)?
Anurique (moins de 50 ml par jour) Oligurique (moins de 400 ml par jour) Non oligurique (plus de 400 ml par jour)
82
Comment se présente une IRA non oligurique?
Le patient urine normalement, mais l'urine n'est pas filtrée, donc c'est juste de l'eau.
83
Combien de temps durent la nécrose tubulaire aiguë (NTA), la néphrite interstitielle aiguë (NIA), et la glomérulonéphrite aiguë (GNA)?
NTA: jours à semaines NIA et GNA: mois En général, moins de 3 à 6 mois
84
Quel est le premier facteur de risque d'une IRA?
IRC
85
Quel serait un autre facteur de risque d'une IRA?
- Baisse de la perfusion sanguine rénale (bas DC, déplétion volémique (diurétiques), médicaments (IECA, ARA, AINS car baisse de pression dans les reins), maladie réno-vasculaire) - Néphrotoxines (incluant rx) - Refoulement post-rénal (obstruction par HBP/masse/néoplasie, médicament qui cause cristallisation (ex: sulfa, acyclovir))
86
Quelles sont les complications de l'IRA?
HyperK+ Acidose métabolique Surcharge, oedème pulmonaire HTA Dialyse Décès
87
Est-il grave de donner une dose complète en urgence, avant même d'avoir calculé le DFGe?
Non. Dans certains cas, il est important de commencer le traitement de façon précoce et efficace (antibiothérapie). On peut se permettre un premier 24h à plus hautes doses et ajuster ensuite lorsqu'on aura fait le calcul.
88
Quels médicaments peuvent causer une insuffisance rénale?
AINS (prise chronique) IECA/ARA Diurétiques (allopurinol, furosémide, thiazides) Aminoglycosides Vancomycine IV Pénicillines, céphalos, sulfa, quinolones, macrolides Cyclosporine, tacrolimus Lithium Agents de contraste Amphotéricine B Herbes chinoises
89
Comment pouvons-nous prévenir l'IRA?
Favoriser l'hydratation Prudence avec certains MVL (ex: AINS) Éviter les néphrotoxines chez les patients à risque Éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
90
Quels médicaments seraient à interrompre en présence de maladie aiguë, chirurgie ou examen avec agent de contraste?
Sulfonylureas ACE inhibitors (IECA) Diurétiques Metformin ARB (ARA) NSAID SGLT2 inhibitors
91
Comment peut-on traiter l'IRA?
Retirer la cause Hydratation Éviter néphrotoxines Ajustement des Rx Prise en charge des complications
92
Quelles sont les deux stratégies possibles pour ajuster la dose en cas d'IR?
Augmenter l'intervalle Diminuer la dose
93
Dans quels cas est-il nécessaire de faire un ajustement?
Médicaments dont plus de 50% de la dose est excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques Généralement lorsque ClCr est inférieure à 50 ml/min
94
Quelles sont les conséquences possibles d'une dose trop élevée en IR?
Allongement du temps de demi-vie, risque d'accumulation Augmentation de l'effet thérapeutique Augmentation des effets indésirables Augmentation des effets toxiques
95
Nommez-moi quelques classes de médicaments qui nécessitent habituellement un ajustement posologique.
Analgésiques/AINS Anti-HTA/cardiovasculaire Anticoagulants/antiplaquettaires Antimicrobiens SNC G-I Antidiabétiques Antigoutteux Ostéoporose
96
Les AINS peuvent causer une IRA pré-rénale par ________ de l'artère rénale _____, alors que les IECA/ARA peuvent en causer une par ______ de l'artère rénale ______. Les deux sont ______.
vasoconstriction afférente vasodilatation efférente réversibles
97
Dans quel cas l'usage d'AINS et acétaminophène peut causer une IRC non réversible par nécrose papillaire?
Usage continu x 5 à 20 ans
98
Quels médicaments sont combinés dans le Triple Whammy?
iSRAA + diurétique + AINS
99
Vrai ou faux. L'utilisation de cyclosporine ou de tacrolimus peut mener à une IRC irréversible.
Vrai
100
Vrai ou faux. Après une greffe, si le patient souffre d'IR, il est possible de suspendre le traitement de tacrolimus.
Faux
101
Que doit-on éviter lors de la prise de lithium pour limiter les risques d'IR?
Déshydratation, AINS, diurétiques

Pharmacocinétique appliquée (examen 2) (4 decks)

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