Évaluation de la fonction rénale Flashcards
Quel est le meilleur indicateur de la fonction rénale, autant pour un patient malade qu’un patient en santé?
Débit de filtration glomérulaire (DFG)
Qui suis-je? Capacité de filtration des reins. Je correspond à la somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel.
Débit de filtration glomérulaire
Vrai ou faux. Un débit de filtration glomérulaire normal chez la femme est d’environ 118 ml/min/1.73m2, alors que celui chez l’homme est d’environ 127 ml/min/1.73m2.
Vrai
Vrai ou faux. Une diminution du DFG indique toujours l’installation d’une maladie rénale chronique.
Faux. Nous avons tous une perte physiologique normale d’environ 1 ml/min/1.73m2 par année.
Lorsqu’on utilise l’inuline pour estimer la fonction rénale, à quoi correspond la quantité excrétée dans l’urine?
Quantité filtrée
Comment peut-on utiliser l’inuline pour estimer la fonction rénale?
On l’injecte, et puisqu’il est inerte dans le plasma, qu’il n’a aucune sécrétion/réabsorption/synthèse/métabolisme au niveau rénal, on peut conclure que la quantité d’inuline excrétée dans l’urine correspond à la quantité filtrée par le glomérule.
Quels sont les inconvénients de l’inuline?
Cher
Perfusion et collecte urinaire pendant plusieurs heures
Fastidieux
Le débit de filtration glomérulaire est une _________ par la clairance à la créatinine.
Estimation
D’où provient la créatinine?
Dérivé du métabolisme de la créatine musculaire
Vrai ou faux. Le taux de créatinine est le même pour tous.
Faux. Il est proportionnel à la masse musculaire totale.
Quels facteurs peuvent influencer le taux de créatinine?
Plus élevé chez les hommes, jeunes adultes, personnes à la peau noire, apport alimentaire accru en viandes
Plus bas chez les dénutris, les femmes, les personnes âgées, les caucasiens, les végétariens
La créatinine est _____ par le glomérule et ______ par le tubule proximal. L’excrétion urinaire de la créatinine est donc égale à la _______ + la ________.
filtrée
sécrétée
filtration
sécrétion
Vrai ou faux. Le DFG peut être surestimé de 10-40%, surtout chez les IRC.
Vrai
Quels médicaments pourraient influencer la créatinine, puisqu’ils inhibent la sécrétion tubulaire?
Triméthoprim
Cimétidine
Vrai ou faux. La relation entre la créatinine sérique et le DFG est proportionnel, donc plus la créatinine sérique diminue, plus le DFG augmente.
Faux. Ce n’est pas une relation linéaire.
Vrai ou faux. Nous ne devons pas utiliser la créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale.
Vrai
De quelles façons pouvons-nous calculer la clairance à la créatinine?
Directe : collecte urinaire
Indirecte: calculs (cockcroft-gault)
Comment fonctionne la collecte urinaire pour calculer la clairance à la créatinine?
Première urine de la journée dans la toilette
Toutes les autres urines de la journée x 24h : dans la cruche
Qu’est-ce qui est mesuré lors de la collecte urinaire?
Mesure de l’excrétion totale de l’urée, des électrolytes (ex: sel), des protéines/albumine, de la créatinine
Quels sont les désavantages de la collecte urinaire?
S’intègre mal au quotidien des patients
Risque d’erreurs lors de la collecte ou lors de l’analyse
Coûteux
Souvent inférieure aux équations
Dans quels cas est-il avantageux d’utiliser la collecte urinaire?
Évaluation protéinurie
Évaluation besoin dialyse
Évaluation nutritionnelle (++)
Pour quelle raison utilise-t-on le calcul de Cockcroft-Gault?
ClCr
Quel est le calcul de la ClCr avec Cockcroft-Gault?
ClCr (ml/s) = ((140-âge) x poids (kg))/49 x Crsérique (umol/L)
x 0.85 si femme
x 60 pour convertir en ml/min
Pourquoi doit-on multiplier la ClCr de la femme par 0.85?
Parce qu’en moyenne la femme a une masse musculaire 15% moins importante que celle de l’homme, et le calcul a été crée suite à une étude sur des hommes exclusivement.
Quel poids est habituellement utilisé pour calculer la ClCr, et comment pouvons-nous le calculer?
Poids maigre
PM = ((taille (cm) - 152) x 2.3)/2.5
+ 45,5 si femme
+50 si homme
Dans quels cas doit-on utiliser le poids réel au lieu du poids maigre?
Si poids réel < poids maigre
Dans quels cas doit-on utiliser le poids de dosage, et comment peut-on le calculer?
Si obésité (IMC > 30)
PD = PM + ((PR - PM) X 0.4)
Comment peut-on utiliser le poids d’une personne amputée ou paraplégique?
Identifier le type d’amputation/paralysie
Calculer la proportion totale du poids à appliquer (ex: pied 1.8%, MI sous le genou 6%)
Calculer le poids maigre
Multiplier la proportion calcule par le poids maigre et soustraire du poids maigre
Quels sont les inconvénients de Cockcroft-Gault?
Ne tient pas compte de la taille (sauf si poids maigre)
Si instabilité (ex: IRA)
Variations diurnes de la Crs
Zone grise si masse musculaire diminuée (paraplégie, etc.), obésité, femme, moins de 18 ans ou plus de 90 ans, extrêmes de la Crs
Dans quel calcul de la ClCr les femmes ont-elles été incluses dans l’étude?
MDRD (modification of diet in renal disease)
Que pouvons-nous calculer grâce à l’équation MDRD?
DFG (ml/min/1.73m3)
Vrai ou faux. L’équation MDRD est indépendante du poids.
Vrai
Nommez-moi des limites de l’équation MDRD.
Absence de certains sous-groupes : aucune MRC, DB type 1 ou 2, âge < 18 ans et > 70 ans, grossesse, co-morbidités multiples, greffe rénale
Peu de personnes noires
IRA
Pour quelle population l’équation MDRD est-elle moins bonne puisqu’elle sous-estime le DFG?
Population en santé
Vrai ou faux. Il est pertinent d’utiliser Cockcroft-Gault pour l’ajustement des antibiotiques.
Faux (discordance de 21 à 37%)
Selon l’étude Froissard et al, quelle équation serait à privilégier pour les sous-groupes suivants:
- Âge + de 65 ans
- IMC < 18.5
- IMC > ou égal à 18.5
- Fonction rénale normale ou presque
- Âge + de 65 ans: MDRD
- IMC < 18.5: Cockcroft-Gault
- IMC > ou égal à 18.5: MDRD
- Fonction rénale normale ou presque: MDRD > ou égal à C-G
Vrai ou faux. L’équation CKD-EPI est plus précise ou similaire à MDRD dans la plupart des sous-groupes.
Vrai
Quel est l’avantage de CKD-EPI par rapport au MDRD?
Peut être utilisé avec DFGe > 60 ml/min/1.73 m2
Actuellement, quelle est la meilleure équation pour diagnostiquer, classifier et suivre la progression de la MRC?
CKD-EPI
Quel marqueur endogène est proposé comme alternative pour la créatinine?
CysC
Quels sont les avantages de la CysC?
Protéine de faible masse moléculaire
Librement filtrée par le glomérule
Pas réabsorbé ni sécrété ni catabolisé par les cellules tubulaires rénales
Plus indépendante de l’âge, du sexe, et de la masse musculaire que la créatinine
Plus faible variabilité interindividuelle
Qu’est-ce qui pourrait augmenter ou diminuer le taux de Cystatine C?
Augmenté par MRC, hyperT4, inflammation, diabète, obésité, athérosclérose, corticos
Diminué par hypoT4, cancer, SEP, alzheimer, CyA
Dans quel type d’IR la CysC serait-il un marqueur fiable?
Insuffisance rénale légère à modérée
Comment pourrions-nous obtenir le calcul le plus fiable de CKD-EPI?
En utilisant la créatinine et le CysC
Quel est l’inconvénient du CysC?
Non disponible dans la plupart des centres (10x plus cher)
Selon les lignes directrices, que doit-on utiliser pour estimer le DFG?
Créatinine et une formule
Selon les lignes directrices, que doit-on utiliser si le DFGe est peu fiable avec la créatinine?
Prendre la CysC ou mesure directe de la clairance
Dans quels cas le eDFGcr est-il moins fiable?
Fonction rénale instable
Extrêmes de poids
Inhibition de la sécrétion tubulaire
Interférence avec le test
Quelle est l’équation recommandée pour les laboratoires selon les lignes directrices?
CKD-EPIcréat
Vrai ou faux. Selon les lignes directrices, il est possible de se fier seulement à la créatinine dans certains cas.
Faux
Vrai ou faux. L’utilisation du eDFGcr-cys serait intéressant pour les cliniques spécialisées.
Vrai
L’ajustement des médicaments devrait se faire avec le DFG ______ pour la ______ _______. Pour un médicament avec index thérapeutique étroit, il faudrait favoriser _______.
corrigé
surface corporelle
Cockcroft-Gault
Est-ce que je peux me fier au DFGe pour faire l’ajustement puisque les tables utilisent plutôt Cockcroft-Gault?
Oui (corrigé pour la surface corporelle)
Une patiente de 64 ans avec un poids de 42 kg a un DFGe de 58 ml/min (ajusté selon s.c) avec le CKD-EPI, et une ClCr de 46 ml/min avec Cockcroft-Gault (selon poids réel). Comment pouvons-nous ajuster le médicament?
On estime que son DFGe se situe entre 45 et 60 ml/min. On ajustement selon le médicament (ex: index thérapeutique étroit?) et le contexte clinique
Quel calcul serait à favoriser pour une personne obèse?
CKD-EPI avec correction pour surface corporelle
Une femme de 64 qui pèse 104 kg (IMC = 41) obtient les résultats suivants:
CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 57 ml/min
MDRD: 57 ml/min
C-G poids réel : 75 ml/min
C-G poids maigre: 38 ml/min
C-G poids de dosage: 52 ml/min
Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l’ajustement de ses médicaments?
On estime que son DFGe se trouvent entre 52 et 57 ml/min.
Quel calcul serait à favoriser pour les personnes âgées?
CKD-EPI créat. (C-G a tendance a sous-estimer la fonction rénale, donc plus d’ajustement)
Une femme de 87 ans qui pèse 63.5 kg (IMC = 26) et qui mesure 157 cm obtient les résultats suivants:
Créatinine: 97 umol/L
CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 42 ml/min
MDRD: 47 ml/min
C-G poids réel : 36 ml/min
C-G poids maigre: 28 ml/min
C-G poids de dosage: 31 ml/min
Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l’ajustement de ses médicaments?
Entre 30 et 40 ml/min
Une femme de 90 ans qui pèse 64 kg (IMC = 23) et qui mesure 168 cm obtient les résultats suivants:
Créatinine: 57 umol/L
CKD-EPI (ajusté selon s.c.) : 78 ml/min
MDRD: 92 ml/min
C-G poids réel : 58 ml/min
C-G poids maigre: 54 ml/min
C-G poids de dosage: 56 ml/min
Quelles valeurs de DFGe devrions-nous utiliser pour l’ajustement de ses médicaments?
Entre 60 et 68 ml/min
Quels paramètres des médicaments sont affectés par l’insuffisance rénale?
Excrétion rénale des médicaments et/ou des métabolites
Absorption
Distribution
Élimination non-rénale
Vrai ou faux. L’IR n’altère pas seulement la pharmacocinétique, mais également la pharmacodynamique de certains médicaments.
Vrai
Comment l’activité enzymatique/transporteurs est-elle modifiée chez le patient IR, et comment cela affecte-t-il la biodisponibilité?
Activité diminuée
Biodisponibilité augmentée
Comment le volume de distribution est-il influencé par l’IR?
Baisse de liaison aux protéines plasmatiques = augmentation du volume de distribution
Il peut aussi y avoir une baisse de la liaison tissulaire = baisse du volume de distribution (peu significatif sauf pour DIGOXINE)
Qu’est-ce qui explique la baisse de liaison aux protéines plasmatiques en IR?
Hypoalbuminérie
Urémie entraîne la carbamylation de l’albumine
Toxines urémiques se lient aussi à l’albumine = compétition
Accumulation de substances endogènes
Accumulation de métabolites
Comment l’IR affecte-t-elle l’élimination et le métabolisme?
Baisse de la clairance rénale
-> Baisse de la filtration glomérulaire
-> Baisse de la sécrétion tubulaire (processus actif)
-> Baisse de la réabsorption tubulaire (processus passif)
Baisse de la clairance non-rénale
-> Phase I et II du foie
Transport hépatique
-> Toxines urémiques inhibent le transport de médicaments (impact sur transporteurs d’efflux (OATP))
L’insuffisance rénale chronique _______ la demi-vie et ______ la clairance.
augmente
diminue
Qui suis-je? Je sers à améliorer la clairance par épuration des facteurs urémiques.
Hémodialyse
À partir de quel stage de l’IR l’effet sur le métabolisme est exponentiel?
Stade 3
Vrai ou faux. Un médicament qui est éliminé par voie non rénale ne sera pas influencé si le patient est en IR.
Faux. Certains médicaments nécessitent tout de même un ajustement, et d’autres voient leur pharmacocinétique modifiée.
Pour quels médicaments n’est-il pas nécessaire de faire des études en IRC?
Usage unique (ex: gaz anesthésiant)
Inhalation volatile
Probablement pas utilisé chez les insuffisants rénaux
Qui suis-je? Détérioration progressive et irréversible de la fonction rénale.
Insuffisance rénale chronique
Quels résultats permettent de diagnostiquer une IRC?
ClCr connue < 60 ml/min depuis plus de 3 mois, avec ou sans dommage rénal
Quels sont les principaux facteurs de risque pour l’IRC?
Diabète
HTA
MCAS
Obésité
Néphrotoxines (incluant Rx)
À partir de quel DFGe l’ajustement de certains médicaments serait à effectuer?
50 ml/min
Nommez-moi des complications en IRC.
Anémie
Déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcifications
HyperK+
Acidose métabolique
Dénutrition
HTA
HVG (hypertrophie ventriculaire gauche), IC
Surcharge, oedème pulmonaire
Dialyse
Décès
Vrai ou faux. L’insuffisance rénale aiguë est réversible.
Vrai
Comment diagnostiquer une IRA?
Augmentation de la créatinine de plus de 26,5 umol/L en 48 heures
ou
Augmentation de 1.5x la valeur de la créatinine de base en 7 jours
ou
Débit urinaire inférieur à 0.5 ml/kg/h depuis 6 heures
Vrai ou faux. Lors d’une IRA, il faut mesurer le DFGe à toutes les heures jusqu’à ce que la créatinine soit à l’équilibre.
Faux. Il faut attendre que la créatinine soit à l’équilibre avant de calculer le DFGe.
Doit-on calculer le DFGe si le patient reçoit de la dialyse?
Non
Dans quel cas doit-on faire attention aux ajustements lorsqu’un patient est dialysé?
Si le patient a encore une fonction rénale résiduelle (encore un peu d’urine) malgré la dialyse
Quels sont les trois types d’IRA (selon la quantité d’urine par jour)?
Anurique (moins de 50 ml par jour)
Oligurique (moins de 400 ml par jour)
Non oligurique (plus de 400 ml par jour)
Comment se présente une IRA non oligurique?
Le patient urine normalement, mais l’urine n’est pas filtrée, donc c’est juste de l’eau.
Combien de temps durent la nécrose tubulaire aiguë (NTA), la néphrite interstitielle aiguë (NIA), et la glomérulonéphrite aiguë (GNA)?
NTA: jours à semaines
NIA et GNA: mois
En général, moins de 3 à 6 mois
Quel est le premier facteur de risque d’une IRA?
IRC
Quel serait un autre facteur de risque d’une IRA?
- Baisse de la perfusion sanguine rénale (bas DC, déplétion volémique (diurétiques), médicaments (IECA, ARA, AINS car baisse de pression dans les reins), maladie réno-vasculaire)
- Néphrotoxines (incluant rx)
- Refoulement post-rénal (obstruction par HBP/masse/néoplasie, médicament qui cause cristallisation (ex: sulfa, acyclovir))
Quelles sont les complications de l’IRA?
HyperK+
Acidose métabolique
Surcharge, oedème pulmonaire
HTA
Dialyse
Décès
Est-il grave de donner une dose complète en urgence, avant même d’avoir calculé le DFGe?
Non. Dans certains cas, il est important de commencer le traitement de façon précoce et efficace (antibiothérapie). On peut se permettre un premier 24h à plus hautes doses et ajuster ensuite lorsqu’on aura fait le calcul.
Quels médicaments peuvent causer une insuffisance rénale?
AINS (prise chronique)
IECA/ARA
Diurétiques (allopurinol, furosémide, thiazides)
Aminoglycosides
Vancomycine IV
Pénicillines, céphalos, sulfa, quinolones, macrolides
Cyclosporine, tacrolimus
Lithium
Agents de contraste
Amphotéricine B
Herbes chinoises
Comment pouvons-nous prévenir l’IRA?
Favoriser l’hydratation
Prudence avec certains MVL (ex: AINS)
Éviter les néphrotoxines chez les patients à risque
Éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
Quels médicaments seraient à interrompre en présence de maladie aiguë, chirurgie ou examen avec agent de contraste?
Sulfonylureas
ACE inhibitors (IECA)
Diurétiques
Metformin
ARB (ARA)
NSAID
SGLT2 inhibitors
Comment peut-on traiter l’IRA?
Retirer la cause
Hydratation
Éviter néphrotoxines
Ajustement des Rx
Prise en charge des complications
Quelles sont les deux stratégies possibles pour ajuster la dose en cas d’IR?
Augmenter l’intervalle
Diminuer la dose
Dans quels cas est-il nécessaire de faire un ajustement?
Médicaments dont plus de 50% de la dose est excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques
Généralement lorsque ClCr est inférieure à 50 ml/min
Quelles sont les conséquences possibles d’une dose trop élevée en IR?
Allongement du temps de demi-vie, risque d’accumulation
Augmentation de l’effet thérapeutique
Augmentation des effets indésirables
Augmentation des effets toxiques
Nommez-moi quelques classes de médicaments qui nécessitent habituellement un ajustement posologique.
Analgésiques/AINS
Anti-HTA/cardiovasculaire
Anticoagulants/antiplaquettaires
Antimicrobiens
SNC
G-I
Antidiabétiques
Antigoutteux
Ostéoporose
Les AINS peuvent causer une IRA pré-rénale par ________ de l’artère rénale _____, alors que les IECA/ARA peuvent en causer une par ______ de l’artère rénale ______. Les deux sont ______.
vasoconstriction
afférente
vasodilatation
efférente
réversibles
Dans quel cas l’usage d’AINS et acétaminophène peut causer une IRC non réversible par nécrose papillaire?
Usage continu x 5 à 20 ans
Quels médicaments sont combinés dans le Triple Whammy?
iSRAA + diurétique + AINS
Vrai ou faux. L’utilisation de cyclosporine ou de tacrolimus peut mener à une IRC irréversible.
Vrai
Vrai ou faux. Après une greffe, si le patient souffre d’IR, il est possible de suspendre le traitement de tacrolimus.
Faux
Que doit-on éviter lors de la prise de lithium pour limiter les risques d’IR?
Déshydratation, AINS, diurétiques
