Estenoses Valvares Flashcards
o que é estenose mitral?
A condição em que pela restrição à abertura dos folhetos valvares há uma redução da área valvar mitral levando a fomação de um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE. Para que isso ocorra a área valvar mitral (AVM) deve estar inferior a 2,5cm². Se a AVM encontra-se entre 2,5-4cm² dizemos que se trata de uma estenose mitral mínima e não há repercussão hemodinâmica.
Qual a fisiopatologia da congestão pulmonar na estenose mitral?
Na estenose mitral, há uma obstrução fixa ao fluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a fase de enchimento ventricular. Para que esse fluxo se mantenha adequado apesar da obstrução, faz-se necessário um gradiente de pressão transvalvar, que ocorre a custa do aumento na pressão do átrio esquerdo que se transmite ao leito venocapilar pulmonar.
A congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da estenose mitral, especialmente a dispneia aos esforços e a ortopneia. Por que isso ocorre?
Um pulmão cheio de líquido torna-se pesado e dificulta o trabalho respiratório, além de prejudicar a troca gasosa nos casos mais graves. A dispnéia vem do maior trabalho dos músculos respiratórios e do estímulo aos receptores J do interstício pulmonar pelo edema.
Como o aumento no débito cardíaco aumenta o gradiente de pressão transvalvar na estenose mitral?
O aumento do débito cardíaco aumenta o fluxo sanguíneo pela valva estenosada, aumentando-se o fluxo transvalvar, eleva-se o gradiente de pressão transvalvar.
Gradiente de pressão: fluxo x resistência (resistência imposta pela valva estenosada ao fluxo sanguíneo).
As condições principais de alto débito cardíaco são: esforço físico, estresse, anemia, febre, gestação, hipertireoidismo, etc.
Como a frequência cardíaca pode influenciar o gradiente de pressão transvalvar?
A taqeuicardia diminui o tempo da diástole, dificultando o esvaziamento atrial pela valva estenosada. Isso faz aumentar a pressão atrial esquerda e o gradiente de pressão transvalvar, promovendo congestão pulmonar.
Como ocorre a hipertensão arterial pulmonar (HAP) e a sobrecarga do VD na estenose mitral?
O aumento crônico da pressão venocapilar pulmonar é transmitido retrogradaremos para o leito arterial pulmonar levando a um aumento da pressão arterial pulmonar. A congestão pulmonar crônica leva a uma vasoconstrição reativa dos vasos arteriais e depois a uma resposta fibro-obliterativa. Por esse motivo, a PA pulmonar vai progressivamente se elevando na estenose mitral, sobrecarregando o VD que pode evoluir para uma falência sistólica, levando ao quadro de insuficiência ventricular direita. Nesse momento associa-se ao quadro de congestão pulmonar um quadro de congestão sistêmica e baixo débito cardíaco.
Qual a principal etiologia da estenose mitral?
Mais de 95% é devido a cardiopatias reumática crônica. O processo inflamatório crônico progressivo leva à degeneração fibrotica do aparelho valvar. A valva mais acometida é a mitral e a lesão mais encontrada é a estenose. Mulheres são mais acometidas.
Qual o quadro clínico da estenose mitral?
O principal sintoma da estenose mitral é a dispneia aos esforços, sintoma cardinal da síndrome congestiva pulmonar. Em fases mais avançadas associa-se a síndrome de baixo débito, caracterizada por fadiga, cansado, lipotímia provocado por esforços.
Quais os achados no exame físico de uma estenose mitral?
Pulso arterial em geral normal, podendo entrar com a amplitude reduzida em casos mais graves.
Alterações no pulso venoso na estenose mitral indicam doença avançada, por reflete a HAP.
Palpação no precórdio: ictus de VE fraco ou impalpável; choque valvar de B1, correspondendo a hiperfonese de B1. Em casos de HAP, choque valvar de P2, no foco pulmonar, pode ser sentido.
Ausculta, tríade clássica: ruflar diastólico (sopro característico da estenose mitral, localizado no foco mitral), estalido de abertura e hiperfonese de B1.
Achados no ECG de um paciente com estenose mitral:
Sinais de aumento atrial esquerdo: onda P larga e bífida em D2 e o índice de Morris em V1—posição negativa da P aumentada com área maior do que 1 quadradinho.
Nos casos mais avançados pode haver sinais de sobrecarga de VD como: desvio do eixo para a direita, ondas S amplas em V5, V6 e ondas R em V1, V2
Qual o tratamento da estenose mitral?
Betabloqueadores são as drogas de escolha. A redução da frequência cardíaca dada por essas drogas é o principal mecanismo de ação. Na bradicardia, o esvaziamento atrial esquerdo dá-se de forma mais completa, pelo maior tempo diastólico, reduzindo, assim, o gradiente pressórico transvalvar e a pressão atrial esquerda. Essas drogas aliviam a dispneia e melhoram a classe funcional do paciente.
Os antagonistas de cálcio, tipo verapamil e diltiazem, devem ser administrados em pacientes que não podem usar betabloq devido a hiperreatividade brônquica (broncoespasmo).
Digitálicos não possuem efeito benéfico na estenose mitral sinusal. Os diuréticos podem ser associados aos betabloqueadores para facilitar a compensação do quadro (cuidado com o excesso da terapia diurética que pode levar a síndrome do baixo débito).
Quais as indicações para anticoagulação e antibioticoterapia na estenose mitral?
Anticoagulação: indicada em pacientes com estenose mitral associada à fibrilação atrial, seja ela recorrente, persistente ou permanente. E se o paciente está em ritmo sinusal mas já apresentou alguma embolia sistêmica (AVE, isquemia mesentérica…) ou apresenta trombo am AE, a anticoagulação também está indicada,
ATB: como a febre reumática é a principal causa de estenose mitral, é recomendado a antibioticoprofilaxia para evitar sua recorrência.
