Estatus Epileptico Flashcards
Como se define un estatus epiléptico y emergencias neurologicas 4 modalidades y sus tiempos
Definiciones de estatus epiléptico:
Convulsión (clínica o detectada por EEG) que dura más de 5 minutos
Paciente con 2 o más convulsiones sin recuperación de la conciencia entre los episodios
ES UNA EMERGENCIA NEUROLÓGICA
Las anteriores definiciones son las clásicas, sin embargo, según el tipo de convulsión, el tiempo varía para poder ser reconocida como estatus:
Estatus epileptico generalizado: Convulsion tonico-clonica generalizada > 5 minutos
Estatus focal con alteración del estado de conciencia: > 10 minutos
Estatus convulsivo de ausencia: > 30 minutos
Estatus epileptico no convulsivo: presencia de actividad eléctrica convulsiva en el EEG sin convulsiones clínicas por más de 30 minutos.
Manejo inicial, en qué posición ponerlo, paraclinico importante inicial e importancia del tto, primer causa de mortalidad, causas de status epiléptico.
Poner al paciente en decúbito lateral y protegerlo de golpes
Recordar: lo mínimo ante una alteración del estado de conciencia o una emergencia neurológica es una glicemia
La mortalidad del primer episodio de estatus epiléptico es del 20%, siendo la encefalopatía hipóxico isquémica el peor desenlace.
El principio terapéutico del estatus epiléptico es iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar estados refractarios, ya que es una emergencia tiempo-dependiente. Además, se debe seguir un protocolo establecido. Esto debido a que normalmente las convulsiones tienen mecanismos propios abortivos de “auto-stop”, sin embargo, si la crisis llega a durar > 30 min, dichos mecanismos se pierden, la convulsión no será capaz de parar espontáneamente y se convertirá en una convulsión “autosostenible” que perdurará incluso luego de retirar la noxa excitadora. Al final, esto lleva a daño neuronal permanente.
Realmente los medicamentos para el tratamiento del estatus epiléptico no tienen buena evidencia. Lo que sí está claro, es que lo más importante es ser adherente a las DOSIS DE CARGA de los diferentes medicamentos. A pesar de esto, hoy en día, las benzodiacepinas continúan siendo la terapia de 1° línea.
La principal causa mundial y en Colombia de estatus epiléptico es la falta de adherencia al tratamiento. Por lo que siempre con un estatus, preguntar si tiene epilepsia de base (aprox el 50% de los casos). Otras causas comunes son el TEC, hemorragia intracraneal, infecciones del SNC, ACV, encefalopatía renal/hepática, sepsis, intoxicaciones, estado post paro cardiaco y consumo de drogas de abuso. En los niños, la causa más común de estatus son las convulsiones febriles.
Manejo inicial, en qué posición ponerlo, paraclinico importante inicial e importancia del tto, primer causa de mortalidad, causas de status epiléptico.
Poner al paciente en decúbito lateral y protegerlo de golpes
Recordar: lo mínimo ante una alteración del estado de conciencia o una emergencia neurológica es una glicemia
La mortalidad del primer episodio de estatus epiléptico es del 20%, siendo la encefalopatía hipóxico isquémica el peor desenlace.
El principio terapéutico del estatus epiléptico es iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar estados refractarios, ya que es una emergencia tiempo-dependiente. Además, se debe seguir un protocolo establecido. Esto debido a que normalmente las convulsiones tienen mecanismos propios abortivos de “auto-stop”, sin embargo, si la crisis llega a durar > 30 min, dichos mecanismos se pierden, la convulsión no será capaz de parar espontáneamente y se convertirá en una convulsión “autosostenible” que perdurará incluso luego de retirar la noxa excitadora. Al final, esto lleva a daño neuronal permanente.
Realmente los medicamentos para el tratamiento del estatus epiléptico no tienen buena evidencia. Lo que sí está claro, es que lo más importante es ser adherente a las DOSIS DE CARGA de los diferentes medicamentos. A pesar de esto, hoy en día, las benzodiacepinas continúan siendo la terapia de 1° línea.
La principal causa mundial y en Colombia de estatus epiléptico es la falta de adherencia al tratamiento. Por lo que siempre con un estatus, preguntar si tiene epilepsia de base (aprox el 50% de los casos). Otras causas comunes son el TEC, hemorragia intracraneal, infecciones del SNC, ACV, encefalopatía renal/hepática, sepsis, intoxicaciones, estado post paro cardiaco y consumo de drogas de abuso. En los niños, la causa más común de estatus son las convulsiones febriles.
Tres escenarios clínicos de status epiléptico, como se clasifica por su tiempo de duración
Cuando un paciente ingresa convulsionando a urgencias, nos podemos enfrentar a tres escenarios posibles: el primero, es cuando el paciente no tiene antecedentes de epilepsia ni de otras patologías que expliquen la con-vulsión, por lo que debe hacerse una búsqueda extensa de la etiología; el segundo escenario es cuando el paciente se presenta con una crisis sintomática (provocada); y el tercero cuando el paciente tiene antecedentes de lesiones estructurales o patologías que condicionan epilepsia previa y que ingresan por descompensación de esta (crisis sintomáticas tardías), escenario en el cual la adherencia al tratamiento suele ser la principal causa de descompensación.
Temprana: menor a 30 mp
Establecida 30-120 m
Refractaria mayor a 120 m
A donde debe ser remitido el Px, cuál es el primer paso y qué hay que tener en cuenta en la vía aérea, 2 indicaciones para intubar .
OJO: Todo estatus convulsivo debe ser remitido en traslado primario a una UCI desde el principio, no esperar!
1º paso: Realizar glucometría
VÍA AÉREA:
Durante una convulsión el reflejo nauseoso está ausente, por lo que es posible que ocurran aspiraciones gástricas. En caso de necesitar permeabilizar la vía aérea, introducir una cánula nasofaríngea ya que una orofaríngea es imposible.
Indicaciones de intubación:
Paciente en apnea o aspirando contenido gástrico
Estatus epiléptico refractario (no respuesta a BZD + anticonvulsivante)
No todos los pacientes en estatus deben ser intubados ya que dicho procedimiento puede complicar el cuadro. En caso de decidir intubar, utilizar SRI. Se debe anotar que un paciente que recibió relajante muscular para la SRI, va dejar de tener los movimientos tónico clónicos, pero su cerebro seguirá convulsionando, por lo que lo ideal sería contar con un monitoreo EEG.
Paraclinicos y otras indicaciones de TAC
Paraclínicos:
Como ya se mencionó, el único paraclínico que se debe tomar de forma inmediata es la glucometría. Sin embargo, desde un inicio solicitar sangrar al paciente para los siguientes exámenes, ya que podrían ser de utilidad en un futuro para el manejo del paciente:
HLG
Electrolitos (Na, K, Cl, Mg, Ca)
Función hepática y renal
Gases arteriales y ácido láctico
Niveles de anticonvulsivantes (en caso que el paciente los venga tomando)
Prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil
Drogas de abuso en caso que el contexto lo sugiera
Creatin kinasa para descartar rabdomiolisis
Realizar punción lumbar en caso que se sospeche meningitis. Sin embargo, solo realizar en caso que el paciente ya haya sido estabilizado. Además, si la sospecha de meningitis es alta, comenzar ATB de forma empírica antes de 60 min luego de ser admitido (vancomicina + ceftriaxona). Recordar que hasta el 30% de las punciones de LCR luego de una convulsión tienen pleocitosis.
Imagen
Todo paciente con estatus refractario o estatus no convulsivo debe ser llevado a TAC de cráneo simple una vez sea estabilizado
Otras indicaciones de TAC simple son:
Estatus en > 40 años
Antecedente de CA o inmunosupresión
Trauma reciente
Uso de anticoagulantes
Fiebre
Cefalea persistente luego de la convulsión
Manejo estatus epiléptico, dosis, 2damy tercera línea y contraindicaciones de cada una
El paciente con estatus debe ser ingresado al cubículo de reanimación para canalizar 2 venas, monitorizar y administrar oxígeno. El manejo se centra en el ABCD especialmente en lograr permeabilizar la vía aérea, sin embargo existen 3 patologías reversibles: hipoxia, hipoglicemia e hipotensión. Además, se debe realizar un EKG.
En caso de hipotensión o signos de bajo gasto, administrar LEV o incluso vasopresores si hay necesidad. Si se evidencia hipoglicemia, corregir con 25 gr de DAD.
Fármacos de 1º línea
BENZODIACEPINAS: Son la primera línea terapéutica debido a su poder abortivo. Son los únicos medicamentos con recomendación (Ia) para el manejo de las crisis de estatus.
Se ha encontrado que el lorazepam es más efectivo que la fenitoína, igual de efectivo que el fenobarbital y comparable a diazepam + fenitoína.
Las más usadas son: lorazepam, diazepam, midazolam
La duración de acción es: lorazepam → diazepam → midazolam. Todas se pueden usar IV, sin embargo lograr un acceso IV en un paciente convulsionando es difícil, por lo que la vía IM es una gran opción. El lorazepam y midazolam se pueden usar IM, pero el diazepam NO, ya que tiene una absorción errática (hasta de 90 minutos).
Las BZD pueden generar sedación y obstrucción de la vía aérea, sin embargo eso no debe asustar y se deben administrar a las dosis establecidas, ya que es más peligroso el estatus que una depresión respiratoria, la cual se controla con intubación.
DOSIS FÁCILES DE RECORDAR:
Midazolam y Diazepam: 0.2 mg/kg (máx 10 mg) → se puede repetir en 5-10 min en caso de ser necesario
**En Colombia no existe lorazepam IV (si existe pero en tabletas).
Siempre administrar la BZD en los primeros 5 minutos luego de identificar el estatus
Fármacos de 2º línea
El 33-66% de pacientes que reciben una BZD continúan convulsionando. Estos se benefician de un 2º medicamento, el cual típicamente es un anticonvulsivante. Históricamente la fenitoína ha sido el medicamento más usado, sin embargo actualmente se favorece más al ácido valproico.
Algunos expertos recomiendan administrar el fármaco de segunda línea (fenitoína-valproico) siempre junto a la BZD para prevenir recurrencias.Sin embargo, las guías los recomiendan únicamente en caso de no respuesta con la BZD luego de 5-20 minutos del ingreso → EN EL SIMPOSIO DE NEUROLOGÍA RECOMIENDAN ADMINISTRAR LA INFUSIÓN DE VALPROICO-FENITOÍNA UNA VEZ HAYA TERMINADO DE PASAR EL BOLO DE BZD.
Fenitoína
Su efecto es sobre los canales de SODIO bloqueando su despolarización. Recientemente se produjo la fosfenitoína, la cual es una prodroga de la fenitoína sin tantos efectos adversos.
La fenitoína solo puede administrarse por vía IV a una velocidad < 50 mg/min debido a sus efectos sobre el miocardio. Genera prolongación del QT e hipotensión, lo cual favorece la aparición de arritmias ventriculares. En caso de desarrollarlas, se debe suspender la infusión, bajar la velocidad de infusión y administrar un bolo de LEV. Su extravasación puede generar necrosis tisular.
Forma de administrar la fenitoína:
Dosis: Bolo de 20 mg/kg IV para administrar a < 50 mg/min
Ej: Paciente 50 kg → 4 ampollas de fenitoína en 250 cc SSN 0.9% en 30 minutos (equivale a una velocidad de 33 mg/min). Paciente 60 kg, pasar 5 ampollas en 45 minutos (velocidad de 26 mg/min).
NUNCA diluir en DAD
No administrar si el paciente tiene falla cardíaca o arritmias
Presentación fenitoína: 250 mg/ 5 cc
Ácido valproico
Su mecanismo se basa en la prolongación de la recuperación del potencial de acción de los canales de Na y en la estimulación de síntesis del GABA. Es más seguro a nivel cardiaco que la fenitoína con similar tasa de éxito.
Se puede utilizar como 2º línea en caso de haber alguna contraindicación para la fenitoína, pero también se puede utilizar como 3º línea en caso que el paciente entre en un estatus epiléptico refractario (o sea, el que no responde a la BZD y a un primer anticonvulsivante) y no se cuente con anestésicos.
La dosis suelen ser 20 mg/kg para ser infundidas en 10 min. Luego se puede repetir la dosis a 40 mg/kg, siendo la dosis máxima total de 60 mg/kg. El efecto más común es la hipotensión. Aunque es muy rara, se puede generar encefalopatía, especialmente en pacientes con hepatopatías secundarias a la acumulación de amonio; sin embargo es reversible al momento de suspender el medicamento.
