Crisis Hipertensiva Flashcards
Cómo se define una urgencia y una emergencia hipertensión?
Así pues, se considerará como emergencia hipertensiva a todo paciente que tengan una PA > 180/110 mmHg con daño de órgano blanco asociado, los cuales necesitarán de terapia antihipertensiva inmediata IV. Por el contrario, pacientes con presiones elevadas pero sin daño de órgano blanco, se considerarán que tienen una “HTA no controlada” y necesitarán de terapia oral.
Qué es una encefalopatía hipertensiva y cómo reconocerla
Como tal, la encefalopatía hipertensiva es un diagnóstico de DESCARTE, ya que ante un paciente con signos neurológicos e HTA se deben descartar 3 patologías de forma inicial: ACV isquémico, ACV hemorrágico y hemorragia subaracnoidea. Por lo tanto lo inicial es estos pacientes es un TAC simple de cráneo (aunque lo ideal sería una RNM, sin embargo su disponibilidad es poca) ya que es un diagnóstico imagenologico!
La manifestación clínica más común es cefalea intensa de instauración gradual. Hasta el 68% de estos pacientes tiene retinopatía, por lo que se debería hacer fondo de ojo.
metas de presión arterial en ACU esquemático y hemorrágico
En los casos de ACV (tanto isquémico como hemorrágico), las metas de presión arterial son las estipuladas clásicamente: en caso de ser candidato para fibrinólisis mantener una PA < 185/110 mmHg y < 180/105 mmHg luego de administrarlo; en caso de no ser candidato a fibrinolisis, únicamente administrar antihipertensivos si la PA > 220/110 mmHg. En los casos de hemorragia subaracnoidea se prefieren cifras de PAS < 160 mmHg mientras se realiza la obliteración aneurismática. En casos de hemorragia intracraneal se indican metas de PAS < 140 mmHg.
Emergencias hipertensivas más comunes?
Las emergencias más comunes son la falla ventricular izquierda con desarrollo de edema pulmonar (22%), SCA (18%) y disección aórtica (8%). En estos casos, los síntomas principales son dolor torácico de características anginosas, disnea generalmente de instauración súbita y signos congestivos de ICC.
Los pacientes con edema pulmonar por ICC suelen requerir de vasodilatadores como la nitroglicerina (lecho venoso) o nitroprusiato (lecho arterial y venoso) para mejorar las presiones de llenado del VI y la postcarga, junto con el diurético para la eliminación del exceso de líquido. En estos casos, la meta es reducir de forma inmediata la PAS < 140 mmHg.
En pacientes con SCA, la meta permanece igual que en las guías de IAM, en las que se recomienda alcanzar presiones < 140/90 mmHg con el uso de nitroglicerina o labetalol.
En caso que el paciente tenga un dolor agudo muy doloroso, de tipo desgarrador y que desde el inicio se irradia a la zona lumbar, se debe sospechar de síndrome aórtico agudo. En estos casos se recomienda mantener PAS < 120 mmHg con FC < 60 lpm ya que se ha asociado a menor mortalidad.
Emergencia inpertensiva hematológica
HEMATOLÓGICO
En estos casos hay microangiopatía trombótica manifestada como la presencia de hemólisis y trombocitopenia. Dicho cuadro mejora con la reducción en la PA.
Manejo de HIA no controlada
HTA no controlada
Se recomienda la disminución progresiva en un lapso de 24-48 hr de la PA con medicamentos por VÍA ORAL, siendo pacientes que NO requieren de hospitalización (generalmente se dan de alta luego de un período corto de observación). Incluso la normalización de la PA puede realizarse en un plazo de varios días.
Lo más común es que sean pacientes con HTA crónica. Por lo tanto en estos casos, una disminución muy abrupta de la PA puede generar que la curva de autorregulación cerebral favorezca la aparición de hipoperfusión e isquemia. OJO!
El manejo de la HTA no controlada no tiene consenso, y los medicamentos se deben elegir según las características de cada paciente.
En estos casos la meta de disminución de la PA es de DÍAS A SEMANAS y no tenemos afán de bajarle muy rápido la PA ya que se podrían generar ciertos tipos de complicaciones como por ej un ACV isquémico.
Recordar que los antiHTA orales comienzan su eficacia aprox luego de 4 días al lograr llegar al steady-stat
Manejo emergencia inpertensiva
Emergencia hipertensiva
Estos pacientes requieren tratamiento INMEDIATO por vía IV para disminuir la morbimortalidad y evitar la progresión del daño de órgano. Se prefieren fármacos de vida media corta, además de una monitorización de la PA contínua (idealmente invasiva).
El principio del manejo es igual que en un IAM: se debe tratar de bajar la PA con medicamentos IV ya que así se puede titular el medicamento, además de suspender la infusión en caso de eventos adversos.
Esto está soportado en la literatura, ya que luego de 3 reportes de ACV isquémico con nifedipino oral, la FDA recomendó el uso de medicamentos IV
Para la vida: en urgencias es mejor siempre usar TODOS los medicamentos IV
Aunque según la etiología específica se tiene una meta establecida para la disminución de la PA, generalmente la meta es bajar máximo un 20-25% la PAM durante la 1º hr; y luego a 160/110 mmHg en las siguientes 2-6 hr, con normalización en unos días.
Aunque el nicardipino es 1º línea en la mayoría de emergencias hipertensivas, no está disponible en Colombia, ubicando así al labetalol como el medicamento más usado en nuestro medio junto con los vasodilatadores (nitroglicerina-nitroprusiato)
Dos perlas importantes
Perla: en caso de HTA que no mejore con BZD y angina en paciente con intoxicación por cocaína, utilizar nitroglicerina o nitroprusiato, ya que el labetalol al tener efecto B1, induce vasoconstricción coronaria y es preferido no usarlo.
Perla 2: siempre ha existido la pregunta del millón sobre cuál es la meta ideal de PA en paciente con hemorragia intracerebral espontánea (ACV hemorrágico). La guia de la AHA 2015 recomienda presiones por debajo de 140 mmHg (terapia intensiva) basados en 2 estudios: INTERACT2 y ATACH2; sin embargo estudios recientes han mostrado que una disminución no tan estricta y agresiva puede evitar posibles complicaciones renales, no existiendo diferencias en mortalidad y desenlaces neurológicos. Por lo tanto, una presión óptima en estos pacientes puede estar en un rango entre PAS 140-180 mmHg (terapia estándar).
Evitar el nitroprusiato en pacientes con falla renal para disminuir el riesgo de intoxicación por tiocianatos (cianuro) → cefalea, náuseas, vómito, HTA, acidosis metabólica GAP elevado, convulsiones. De igual forma EVITARLO siempre en IAM por riesgo de robo coronario!!!!
Ladetabol medicamento dosis
El labetalol se pasa en bolo y sin diluir. Para la infusión, coger 5 ampollas (100 mg/ 20 ml) en 150 cc SSN 0.9% y pasar a 0.5 cc/min (equivalente a 1 mg/min).
Contraindicaciones del labetalol y esmolol: Bloqueo AV conocido de 2º-3º grado, ICC, asma, bradicardia.
El labetalol se puede usar en bolos de 10-20 mg, en los que se prefiere siempre empezar con 10 mg e ir subiendo en caso de necesitarlo para así evitar posibles hipotensiones severas.
Aunque la dosis máxima recomendada es de 300 mg/día, en caso de disección aórtica es común que se tenga que usar dosis mayores para lograr el control de la PA y de la FC.
Nitropossato medicamento recomendaciones dosis o dosis de mitroglierno
La recomendación con el nitroprusiato es no administrar > 2 mcg/kg/min debido al riesgo potencial de intoxicación por tiocianatos-cianuro (infusiones > 4 mcg/kg/min x 2-3 hr son potencialmente graves)
Ojo con el ROBO CORONARIO: Nunca utilizar nitroprusiato en pacientes con IAM ya que su potencia vasodilatadora tan alta hace que haya Dosis máx nitroglicerina: 200 mcg/min
vasodilatación venosa, cae el GC y por ende le deja de llegar adecuada sangre a las coronarias, por lo que termina infartando más a los pacientes.
El nitroprusiato genera edema cerebral, por lo que nunca se debe usar como 1º línea en crisis HTA con órgano blanco cerebro.
