Esôfago e estômago Flashcards
Sobre a infecção por CMV no TGI: qual é local principal de acometimento e quando devemos suspeitar?
O principal local é o CÓLON, sendo que a colite por CMV deve sempre ser cogitada em pacientes com DII OU IMUNOSSUPRIMIDOS COM DIARREIA.
📌 A biópsia de investigação deve ser feito no centro da úlcera.
Sobre a esofagite eosinofílica, como é feito o diagnóstico? E qual é a resposta imunológica mais atuante?
A patogênese da esofagite eosinofílica envolve ativação nas respostas de IgE pelas CÉLULAS TH2.
O diagnóstico deve unir 3 pilares:
- Sintomas compatíveis;
- Exclusão de outras causas de eosinofilia esofágica;
- ≥ 15 EOSINÓFILOS por campo de grande aumento em BIÓPSIA DE ESÔFAGO DISTAL E PROXIMAL.
📌 IMPORTANTE: A esofagite eosinofílica não é a única causa de eosinofilia esofágica… diversas outras também podem ter, como DRGE, Crohn, acalasia, infecções, hipersensibilidade a drogas, entre outras.
Diante de uma suspeita de DRGE, quando devemos pedir pHmetria?
Antes de fazer a pHmetria, o paciente já tera passado provavelmente por uma EDA. Os ACHADOS DA EDA que CONFIRMAM DRGE são:
- ESOFAGITE erosiva GRAU C ou D de Los Angeles;
- Esôfago de BARRETT confirmado por biópsia;
- ESTENOSE péptica.
📌 Los Angeles B confirmaria também se houver presença de sintomas típicos de DRGE.
Assim, as INDICAÇÕES DE PHMETRIA (ou impedâncio-pHmetria) são:
- Suspeita de DRGE com EDA NORMAL;
- ESOFAGITE erosiva GRAU A ou B de Los Angeles;
- SINTOMAS ATÍPICOS (ex: tosse, disfonia);
- Programação de CIRURGIA ANTIRREFLUXO.
📌 Lembrando que se o paciente não tiver sinais de alerta, pode-se tentar o tratamento empírico para DRGE sem pedir exames complementares. Se funcionar, o diagnóstico está presumido.
Como é feito o seguimento em casos de esôfago de Barrett?
Depende do resultado da biópsia:
- Sem displasia = EDA com biópsia a cada 3-5 ANOS;
- Displasia de baixo grau = ABLAÇÃO endoscópica + EDA ANUAL;
- Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ = RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA.
📌 Esôfago de Barrett corresponde à classificação V de Savary-Miller.
Qual é a principal causa de acalasia?
IDIOPÁTICA, mesmo no Brasil!
📌 Já a causa secundária mais comum é Chagas, principalmente na Bahia e MG.
Se tanto câncer de esôfago quanto acalasia possuem clínica de disfagia, regurgitação e perda de peso, como diferenciá-las na prova?
A PERDA DE PESO é mais RÁPIDA no CÂNCER e mais LENTA na ACALASIA.
Mulher de 62 anos, procedente de área rural do sul da Bahia, com história de disfagia há 20 anos. Refere retorno do alimento para cavidade oral após alimentação. Esofagograma baritado demonstra esôfago com 8 cm de diâmetro e sinal do bico de pássaro.
Qual é o diagnóstico, a patogênese, o exame confirmatório e o tratamento?
Paciente com quadro clínico-radiográfico de ACALASIA, cuja etiologia mais comum é a IDIOPÁTICA (primária). Porém, dentre as causas secundárias, a chagásica é a mais comum.
Fisiopatologia = destruição do plexo mioentérico de Auerbach → relaxamento inadequado do esfíncter esofageano inferior → estase do conteúdo alimentar → aumento do risco de CEC DE ESÔFAGO.
O padrão-ouro para o diagnóstico é a ESOFAGOMANOMETRIA, que demonstra as pressões elevadas dentro do esôfago.
Para os esôfagos com 7-10cm de diâmetro (Mascarenhas 3), trata-se com CARDIOMIOTOMIA À HELLER.
Classificação de MASCARENHAS e estimativa de tratamento:
- Grau 1 = normal (< 4cm) com afilamento distal → CONSERVADOR (nitrato, BCC ou botox);
- Grau 2 = megaesôfago de 4-7cm → DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA;
- Grau 3 = megaesôfago de 7-10cm → CARDIOMIOTOMIA A HELLER com fundoplicatura parcial;
- Grau 4 = dolicomegaesôfago ≥ 10cm → ESOFAGECTOMIA subtotal.
📌 Atenção: é diferente da classificação de REZENDE! Enquanto a de Mascarenhas avalia a dilatação em centímetros, a de Rezende avalia a conformação da distribuição de contraste. Ou seja, a classificação que usa ‘C’entí’M’etros é a de ‘M’as’C’arenhas.
Como é feito o diagnóstico de acalasia? E quais são os tipos de acordo com a classificação de Chicago?
Três são os exames complementares que devem vir em mente:
- ESOFAGOGRAFIA BARITADA (pela sua facilidade de realização), que pode revelar uma imagem de “BICO DE PÁSSARO”;
- EDA para diagnóstico diferencial com CÂNCER;
- ESOFAGOMANOMETRIA para FIRMAR O DIAGNÓSTICO.
📌 Em relação à esofagomanometria, existe a convencional e a de alta resolução.
A esofagomanometria CONVENCIONAL avalia com menos detalhes o órgão e é capaz de revelar apenas a tríade clássica: PERDA DE RELAXAMENTO DO EEI + HIPERTONIA DO EEI (> 35 mmHg) PERISTALSE ANORMAL.
Já a de ALTA RESOLUÇÃO consegue examinar melhor as pressões no órgão e, com isso, dividir a acalasia de acordo com a CLASSIFICAÇÃO DE CHICAGO 4.0.
📌 Antes, guarde um conceito: todos os 3 tipos apresentam o pré-requisito que define acalasia pela esofagomanometria de alta resolução, que é um IPR > 15 MMHG (traduzindo, uma integral de pressão média elevada no esfíncter inferior) + PERISTALSE DEFEITUOSA. Agora sim, vamos aos tipos de acordo com a Classificação de Chicago?
- TIPO 1 (clássica) = aperistalse + AUSÊNCIA DE PRESSURIZAÇÃO ESOFAGIANA (ou seja, o corpo do esôfago fica todo relaxado);
- TIPO 2 (compressão esofágica) = aperistalse + PRESENÇA DE PRESSURIZAÇÃO ESOFAGIANA (tem pressão em todo corpo do esôfago ao mesmo tempo, de modo a ser ineficaz para progredir o conteúdo);
- TIPO 3 (vigorosa/espástica): presença de CONTRAÇÕES ESPÁSTICAS (o corpo esofágico fica hipertônico)… este é o de PIOR PROGNÓSTICO.
📌 Lembrando que a acalasia tem um distúrbio de motilidade que pode causar pressões tanto para menos quanto para mais, mas sempre com peristalse defeituosa.
O que é síndrome dispéptica e quando solicitar EDA?
Síndrome dispéptica é caracterizada por DOR EPIGÁSTRICA > 1 MÊS, com ou sem outros sintomas associados.
Como uma das causas pode ser câncer, a EDA deve ser solicitada apenas quando houver RISCO AUMENTADO PARA NEOPLASIA:
- Idade > 40 ANOS; e/ou
- SINAIS DE ALARME: disfagia, perda de peso, anemia e odinofagia.
Em relação ao TRATAMENTO, construímos o seguinte fluxograma:
a) Pacientes que receberam EDA:
- Se POSITIVA, trata-se a CAUSA;
- Se NEGATIVA, considera-se dispepsia FUNCIONAL e continua para o item b.
b) Pacientes que NÃO receberam EDA OU que foi NEGATIVA, investigamos H. PYLORI com testes não-invasivos:
- Se POSITIVO, faz o tratamento para tal;
- Se NEGATIVO, fazemos um tratamento EMPÍRICO COM IBP 4 a 8 semanas… se mesmo assim não funcionar, podemos tentar tricíclicos por 12 semanas e posteriormente procinéticos.
Quais são os critérios diagnóstico de dispepsia funcional? Como é o tratamento?
Duração de pelo menos 3 MESES de sintomas epigástricos que podem ser DOR epigástrica, PLENITUDE pós-prandial e/ou SACIEDADE precoce. Além disso, é necessária uma EDA NORMAL.
O primeiro passo do manejo é INVESTIGAR H. PYLORI e tratar se houver, pois a cura pode ajudar nos sintomas.
Se a pesquisa for negativo, o manejo é feito com IBP POR 4 a 8 SEMANAS. Se falha, prescrevemos TRICÍCLICOS por 12 semanas. Se nova falha, procinéticos.
Paciente com diagnóstico presumido de DRGE mas sem melhora com IBP… o que fazer? Quais são as indicações de cirurgia?
Pela refratariedade, DOBRA-SE A DOSE DO IBP e solicitamos EDA para avaliar complicações.
Em caso de COMPLICAÇÕES (estenose ou úlcera), manutenção da REFRATARIEDADE ou necessidade de IBP CRÔNICO, podemos partir para a cirurgia de FUNDOPLICATURA TOTAL.
📌 Barrett não é indicação de cirurgia de DRGE!
Como é feito o tratamento do divertículo de Zenker?
O divertículo de ZENKER é o divertículo esofágico mais comum e ocorre principalmente em IDOSOS. Trata-se de um divertículo FALSO (apenas mucosa e submucosa) formado por uma fragilidade na parede posterior da faringe distal (triângulo de KILLIAN, que é delimitado pelas músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo).
Quadro clínico = DISFAGIA intermitente, regurgitação de material não digerido, halitose, dor retroesternal e a sensação de MASSA CERVICAL (melhora quando comprimida com a mão). O diagnóstico é feito com a ESOFAGOGRAFIA BARITADA.
O tratamento é baseado na MIOTOMIA dos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. Nos divertículos GRANDES (≥ 2cm), deve ser adicionada DIVERTICULOPEXIA (se 2 a 5cm) ou DIVERTICULECTOMIA (se ≥ 5cm).
A via ABERTA por CERVICOTOMIA ESQUERDA é a adequada para divertículos PEQUENOS (< 3cm) e a cirurgia ENDOSCÓPICA para GRANDES (≥ 3cm).
📌 A diverticulopexia isolada só é indicada em pacientes com risco de apresentarem taxa maior de deiscência esofágica.
Sobre os divertículos esofágicos, diferencie as principais localizações e tipo (pulsão vs. tração)
O PROXIMAL é o de ZENKER, que ocorre principalmente à ESQUERDA e é por PULSÃO (divertículo falso).
Os MÉDIO-ESOFÁGICOS ocorrem mais à DIREITA e podem ser por TRAÇÃO OU PULSÃO.
Os EPIFRÊNICOS ocorrem mais à DIREITA e costumam ser por PULSÃO. Apresenta uma “BOCA” MAIOR que os demais.
📌 Os médio-esofágicos e os epifrênicos só costumam ser operados se > 2cm ou sintomáticos.
Diferencie os anéis esofágicos do tipo A vs. tipo B.
Anéis do TIPO A (anéis MUSCULARES):
- Crianças;
- Próximos da junção escamocolunar;
- Musculatura hipertrófica do corpo esofágico (região mais forte do EEI);
- Calibre varia durante a peristalse, já que tem componente muscular.
Anéis do TIPO B ou de SCHATZKI (anéis MUCOSOS):
- Adultos e idosos;
- Transição esofagogástrica;
- Relacionados a DRGE e hérnia hiatal;
- Calibre NÃO varia com peristalse.
A prova costuma cobrar o anel de Schatzki → disfagia intermitente para SÓLIDOS, descrita como entalo com um pedaço de carne (AFAGIA EPISÓDICA). O tratamento é com DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA.
📌 Um diagnóstico diferencial dos anéis são as MEMBRANAS esofágicas, que são mais comuns no ESÔFAGO ALTO e não são circunferenciais. Na prova, são lembradas na Síndrome de PLUMMER-VINSON (ou de Patterson-Kelly) através da tríade principalmente em mulheres → MEMBRANA esofágica em esôfago superior + DISFAGIA + ANEMIA FERROPRIVA.
OBS: a síndrome de Plummer-Vinson é um fator de risco para CCE esofágico.
Esofagite eosinofílica: quando suspeitar e como tratar?
É uma inflamação crônica com predomínio de eosinófilos por resposta Th2, de incidência crescente, com predomínio em HOMENS entre 20-40 ANOS.
Gera disfagia e dor torácica NÃO-RESPONSIVA AOS IBP, tendo elação com ASMA, ATOPIA E ALERGIAS ALIMENTARES;
📌 O protótipo da questão é não responder a IBP, mas, na verdade existe uma variante que responde sim a IBP. Inclusive, como veremos abaixo, o tratamento inicial é com IBP.
À EDA, vemos aspecto de “ESÔFAGO EM TRAQUEIA” por ficar cheio de anéis e ABSCESSOS EOSINOFÍLICOS BRANCOS de distribuição longitudinal. Porém, o tratamento só é feito com biópsia e com exclusão de outras causas de eosinofilia esofagiana (ex: DRGE, infecções e acalasia).
O tratamento inicial é com afastamento de e curso de IBP. Se não melhorar, passamos para CORTICÓIDES TÓPICOS (usa a bombinha da asma, mas, ao invés de inalar, deglute).
