Epilepsia Flashcards
Diferencia crisis epiléptica y epilepsia
- Crisis: Manifestación de descarga neuronal sincrónica
- Epilepsia: Entidad resultante de una mayor prediposición a hacer crisis epilépticas
Diferencia a las crisis de los síncopes
Crisis:
- Nunca son predecibles (solo las crisis reflejas/provocadas)
- Estereotipadas
- Mayor duración
- Más frecuente
Puede tener este estudio anormal, sin necesidad de ser crisis epiléptica
EEG
Explicación: No toda descarga paroxística detectada es crisis si no tiene traducción clínica
% De personas que experimentaran al menos 1 crisis epiléptica en su vida y cuántas desarrollarán epilepsia
8-10% (1 crisis)
1 de 26 (epilepsia)
Crisis epiléptica
- Síntomas y signos transitorios
- Descarga eléctrica neuronal anormal paroxística, excesiva y sincrónica
- Tálamo o corteza
- Estereotipadas (mismo gpo neuronal)
Criterios de crisis de primera vez
- 1 o múltiples crisis
- recuperación del estado de conciencia
- periodo < o igual 24h
Epilepsia
- Alteración cerebral caracterizada por predisposición permanente para producir o generar crisis epilépticas
- Consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicosociales
Criterios de epilepsia
Con tener 1 de los siguientes criterios:
1. Al menos 2 crisis no provocadas (reflejas) con una separación de >24h (60% recurrencia: 3 crisis o más)
2. 1 Crisis no provocada (refleja) y riesgo de recurrencia del 60% en el curso de los sig 10 años (similar al derivado tras 2 no provocadas)
3. Dx de un sx epiléptico definido (aunque sea la 1ra)
EEG anormal positivo para crisis epilépticas
Grafoelementos epileptiformes
Tiene el riesgo de 60% de recurrencia si…
- 1 sola crisis + EEG anormal epiléptico
- 1 sola crisis + Lx cerebral predisponente
Crisis provocada, refleja y precipitada
- Provocada: Relación temporal inmediata con una agresión aguda al cerebro (ej. trauma, hipoglucemia)
- Refleja: Sigue a un estímulo sensorial (luz, sonido)
- Precipitada: Aparece ante condición como privación de sueño, drogas, estrés intenso
Epilepsia refleja
Crisis recurrentes presentadas ante los estímulos de las crisis reflejas (luces intermitentes, sonidos)
Sx epiléptico
Signos y síntomas que definen un padecimiento epiléptico por: tipo de crisis, evolución natural, genética, EEG, respuesta a tx
Encefalopatía epiléptica
Descargas producidas por un deterioro progresivo de la función cerebral –> defectos mentales, motricidad y neurodesarrollo
Estado epiléptico
Crisis epiléptica (cualquier tipo) lo suficiente prolongada o repetida a intervalos breves para producir una condición epiléptica duradera y constante, al menos 30 min; estados:
- Convulsivo: crisis TCG
- No convulsivo: Crisis focales
No permite la recuperación del estado de despierto
Crisis provocada y no provocada (matuk)
- Provocada: Crisis sintomática aguda o reactiva; secundaria a entidad que disminuye umbral para desarrollar crisis (ej droga, alteración metabólica)
- No provocada: Sin entidad que disminuya umbral para provocar crisis, son más frecuentes
NORSE (New onset refractary status epilepticus)
- Estado epiléptico refractario de reciente inicio
- Sin clara causa (tóxica, metabólica) en px sin epilepsia activa
FIRES (Febrile infection related epileptic syndrome)
- Subcategoría del NORSE
- Infección febril entre 24h-2sem previa al inicio del NORSE
- Con o sin fiebre actual
% de Incidencia acumulada a los 74 años
3.1%
Incidencia en países industrializados (desarrollados)
24-53 / 100,000 hab
Prevalencia según OMS en industrializados y en desarrollo y cuánto % de antiepilépticos consumen
- Industrializados: 0.6-0.8% - consumen 82% AE
- En desarrollo: 1.2-1.6% - consumen 10%
Epidemio de epilepsia en latinoamerica
- 14-57 / 1000 habs
- 7% FAEs del mundo
- México: 11-15 / 1000 Habs; 1.5 mill px con epilepsia
Epileptogénesis
Proceso en el cual un grupo de neuronas se vuelven hiperexcitables
Regiones epileptogénicas
- Hipocampo
- Corteza entorrinal
- Amígadala
- Principalmente células piramidales
- Tálamo y corteza sitios de inicio (somas)
3 Niveles a seguir para clasificar/dar dx epilepsia
- Es crisis epiléptica o no?
- Tipo de crisis
- Tipo de epilepsia
- Identificar la etiología - Sx epiléptico
Clasificación ILAE 2017 de Crisis epilépticas
- De inicio focal (con o sin pérdida de consciencia)
- Inicio motor:- Automatismo
- Atónica
- Clónica
- Espasmo epiléptico
- Hipercinética
- Mioclónica
- Tónica
- Inicio no motor - Detener conducta
- Autonómica
- Sensorial
- Emocional
- Cognitiva
- Focal a bilateral tónico-clónica
- De inicio generalizado (todas pierden consciencia)
- Motor:- Tónico-clónico
- Clónico
- Tónico
- Mioclónico
- Mioclónico-tónico-clónico
- Atónico
- Espasmo epiléptico
- Ausencia - Típica
- Atípica
- Mioclónica
- Mioclónica palpebral
- De inicio desconocido
- Motor:- Tónico-clónico
- Espasmo epiléptico
- No motor: - Detener conducta
- No clasificada (por info inadecuada o no entrar en otra categoría)
Diferencia entre multifocal y generalizada
El fármaco de elección que se da es el mismo que se daría como si fuera solo unifocal
Etiología de las epilepsias
- Estructural
- Genética
- Infecciosa
- Metabólica
- Inmunitaria
- Desconocida
Crisis focal
- Con/Sin alteración de consciencia
- Más frecuentes
- Inicia con un foco –> discretamente local / propaga
- Motora/No motora
- Puede acompañarse con: afección área de broca, vómito ictal, terror-pánico, descarga autonómica (temporal)
- Puede presentar cambios cognitivos “discognitivo”
- Puede presentar “aura epiléptica”
- Puede evolucionar a crisis convulsiva bilateral TC
Aura epiléptica
- Manifestaciones sensitivo-sensoriales o fenómenos psíquicos
- Ya son la propia crisis (crisis focal súbita)
- Corta duración (30-90 seg)
- Pueden ser somatosensitivas, visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, autonómicas, cefálicas, cefalea crítica, experienciales
Es la crisis focal más frecuente, puede generalizarse, hay epigastralgia, ansiedad, automatismos oroalimentarios (chupeteo), alucinaciones olfatorias o gustativas, terror, miedo, dejavú, jamais vú, postura distónica de la mano contralateral, alucinaciones visuales complejas, periodo postictal 45-60 min con confusión
Crisis focal del lóbulo temporal
“crisis uncinada”
La 2da crisis focal más frecuente, hipermotora, nocturnas, marcha jacksoniana/postura de esgrimista, puede generalizar, mov versivos de cabeza, frecuentes al día, pueden durar segundos, poca confusión postictal
Crisis focal del lóbulo frontal
Qué áreas del lóbulo se ven afectadas cuando hay marcha jacksoniana y postura de esgrimista respectivamente
A motora primaria y A motora suplementaria
Crisis focales principalmente visuales (siempre iguales), colores y luces (C visual primaria) o micropsia, metamorfopsia, alucinaciones (C visual de asociación), duración max de 5 min, siempre con fenómeno postictal (confusión, cefalea, aturdimiento, náusea), puede generalizar
Crisis focal occipital
Crisis focal con síntomas sensitivos y motores (más sensitivos, raramente dolorosos), se les duerme la mitad del cuerpo, fenómeno postictal, puede generalizar
Crisis focal parietal
Crisis generalizada
- Siempre alteración de conciencia
- Inicio generalizado
- Motora / de Ausencia
También conocidas como crisis no epilépticas psicógenas (CNEP), son síntomas que imitan una crisis convulsiva pero no son causadas por una descarga eléctrica anormal en el cerebro; no debe confundirse con crisis epiléptica
Pseudocrisis colvulsiva
Crisis tónico clónica
- De inicio focal o primariamente generalizada
- Afectación de consciencia brusca
- Sin aura
- Grito ictal (en la fase tónica)
- Postura tónica
- Movimientos clónicos
- Ojos abiertos (contracción M)
- 1 min
- Puede haber sialorrea, pérdida esfínteres, mordedura lingual
- EEG: Punta de onda generalizada
Crisis clónicas
- Contracciones M cortas y repetidas (0.2-5 veces por seg)
- Focal motora / Generalizada (afecta consciencia, sin aura)
Crisis tónicas
- Focal motora / Generalizada (afecta consciencia, sin aura)
- Contracción muscular sostenida
Crisis atónicas
- Focal motora / Generalizada (afecta consciencia, sin aura)
- Disminución / Pérdida del tono postural
- Breve
- Ej. caída de la cabeza
- Peligrosas por caídas
Únicas crisis generalizadas que no tienen afección de la consciencia
Crisis generalizadas mioclónicas
Crisis mioclónicas
- Focal motora / Generalizada (sin aura)
- Contracciones breves en forma de sacudidas de un músculo o un grupo de músculos
- Más rápidas y breves que las clónicas
- Recuperación inmediata
Crisis de ausencia
- Alteración de consciencia de inicio y final abrupto (4-20 seg)
- Breves (típica 10 - 20 seg)
- Arresto del comportamiento súbito
- No lo recuerdan
- Puede causarla titilación
- EEG: Punta de onda generalizada 3 Hz
- Diferencia con discognitiva focal (esta no hace fenómenos de lóbulos, sin miedo, ni alucinaciones)
- Recuperación inmediata
Crisis astáticas
- Alteración de consciencia
- Pérdida del tono súbito
- Lesiones físicas por caídas
- Recuperación inmediata
- Puede haber flutter palpebral
- EEG: Punta de onda generalizada 3 Hz
Son las 3 crisis que no hacen fenómenos postictal
Mioclónica, de ausencia y astática
Diferencia crisis discognitiva (focal) con crisis astática
- La discognitiva hace fenómenos de lóbulo
- En la astática no hay miedo ni otras alucinaciones
Clasificación de epilepsia ILAE 2017
Tipo de epilepsia:
1. Epilepsia focal, unifocal, multifocal, crisis que afecta 1 solo hemisferio
- Con / Sin afección de conciencia
- Crisis focales motoras
- Crisis focales no motoras
- Crisis bilaterales tónico-clónicas
2. Epilepsia generalizada, crisis de ausencia
- Motoras: mioclónicas, atónicas, tónico-clónicas
3. Epilepsia combinada focal y generalizada
4. Epilepsia desconocida
Fármaco que más eficacia ha demostrado del manejo del estatus
Fenitoína
Se deben considerar para dar FAEs en un px con epilepsia
- Espectro de la crisis: Focal / Generalizada / Ambas
- Farmacodinamia
- Farmacocinética
- Efectos secundarios
- Efectos adversos
- Enfermedades y comorbilidades subyacentes
- Sexo, edad
Farmacocinética: Son los FAEs que tienen metabolismo hepática P450 y son inductores de CYP
- Fenobarbital
- Primidona
- Fenitoína
- Carbamacepina
- Valproato
- Oxacarbamazepina
Farmacocinética: Son los FAEs que tienen metabolismo mínimo hepático, excreción renal e inductores del CYP
- Vigabatrina
- Topiramato
- Lamotrigina (no se excreta renal, ni es inductor)
Farmacocinética: FAE sin metabolismo, se excreta vía renal sin cambios
- Gabapentina
- Pregabalina
Farmacocinética: FAEs de excreción renal no inductores de CYP
- Levetiracetam
- Lacosamida
Farmacodinamia: Son los FAEs que inhiben canales de Na
- Fenitoína
- Carbamazepina
- Lacosamida
Farmacodinamia de: Fenobarbital, Primidona, Valproato, VIgabatrina, Gabapentina y pregabalina, Lamotrigina, Oxacarbamacepina, Topiramato y Levetiracetam
- Fenobarbital: Actividad GABA inhibitoria
- Primidona: Hiperpolarización GABA
- Valproato: Agonista GABA, antagonista NMDA
- Vigabatrina: Inhibe GABA-t, estimula liberación GABA
- Gabapentina y pregabalina: Unión a a2-delta (canales Ca)
- Lamotrigina: Bloquea canales de Na y Ca
- Oxacarba: Bloquea canales de Na, Ca y K
- Topiramato: Bloquea R.kainato, canales Na y Ca, aumenta flujo de Cl (GABAa) y K
- Levetiracetam: PB unión a vesícula sináptica Sub 2A
Porque es importante saber si un FAE es inductor del CYP
Un inductor acelera el metabolismo de los que en ese mismo citocromo se metabolizan, reduciendo los niveles plasmáticos de ese otro medicamento reduciendo su efecto
Ejemplos de medicamentos que podrían reducir su efecto por consumir antiepilépticos inductores del CYP (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxacarbamazepina, primidona, valproato, topiramato, vigabatrina)
- Anticonceptivos (etinilestradiol, levonogestrel)
- Anticoagulantes (warfarina, rivaroxabán)
- Antidepresivos (sertralina, diazepam)
- Antirretrovirales (ritonavir, efavirenz)
- Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina, haloperidol)
- Analgésicos y opioides (morfina, tramadol, paracetamol)
FAEs no inductores del CYP
- Levetiracetam
- Lacosamida
- Lamotrigina
- Gabapentina
- Pregabalina
FAEs que causan sx de Stevens Johnson
- Oxacarbamazepina
- Carbamazepina
- Lamotrigina
FAE que causa sedación e hiperactividad paroxística en niños
Fenobarbital
FAE que causa nistagmo, mareo, hiperplasia gingival, reacciones lupus-like y anemia aplásica (crónicos) y náusea, maero, diplopía binocular (agudos) 👀
Fenitoína
En este tiempo, debe hacerse un cambio de fármaco debido a los efectos secundarios crónicos de este fármaco
Fenitoína a los 10-12 años 👀
FAE que causa sx Steven Johnson, hiponatremias, mareo, ganancia de peso, leucopenia y hepatotoxicidad
Carbamazepina
FAE que causa temblor, pérdida de cabello, aumento de peso, hiperandrogenismo en la mujer, náusea, hepatotoxicidad, pancreatitis hemorragica aguda, trombocitopenia
Valproato
FAE que causa somnolencia, mareo, fatiga, ganancia de peso
Gabapentina y Pregabalina
FAE que causa sx de stevens-Johnson (el que más se asocia a este sx)
Lamotrigina
- Debe titularse (25mg cada 2 sem hasta la dosis ideal)
- Primeras 8 sem hay más riesgo del sx S-J
- Dispersable (menor riesgo)
FAE que causa parestesias, acidosis metabólica, cálculos renales, alteraciones cognitivas y de lenguaje
Topiramato
No dar en mujeres en edad fértil es el FAE más teratogénico
Principal malformación
Valproato
Mielomeningocele y otras del tubo neural, paladar hendido
FAEs usados también como estabilizadores de ánimo, se ha reportado que al dejar de consumirlos llegan a deprimirse
- Valproato
- Lamotrigina
Primer indicación de FAE en el adulto mayor, tiene un amplio margen de dosis (hasta de 3000mg)
Gabapentina
- Otra opción AM: Pregabalina
FAE que tiene muy pocas interacciones, debe ajustarse ante IR con <20 TFG y se ha reportado alto riesgo de pensamientos suicidas, suicidio, depresión y ansiedad, tmb irritabilidad
Levetiracetam
FAE que puede provocar Sx Stevens-Johnson, hiponatremia
Oxacarbamazepina
- Pedir ES cada trimestre
FAE causa arritmias letales, mareo, cefalea, náusea, diplopía
Lacosamida
FAEs de espectro estrecho y para que tipo de crisis darlos
Para crisis focales (“parciales”)
Cuales son:
- Carbamazepina
- Oxacarbamazepina
- Gabapentina
- Pregabalina
- Vigabatrina
FAEs de amplio espectro y para que tipo de crisis darlos
Para crisis generalizadas
Cuáles son:
- Levetiracetam
- Lamotrigina
- Fenobarbital
- Fenitoína
- Felbamato
- Valproato
El mejor FAE para crisis generalizadas
Valproato
FAEs que le pegan a crisis focales y generalizadas (ambos)
- Levetiracetam
- Lamotrigina
- Fenitoína
- Topiramato
Son los FAEs que más interfieren con los anticonceptivos (inductores del CYP) y hacen que pierdan efectividad
- Fenitoína
- Fenobarbital
- Carbamazepina
- Oxacarbamazepina
- Primidona
- Valproato*
FAEs con teratogenicidad en embarazo
- Valproato (14%)
- Topiramato (10-11%)
Mejor opción para tx epilepsia en mujeres embarazadas
- Lamotrigina (mejor opción)
- Levetiracetam (2da opción)
- Carbamazepina
- Oxacarbamazepina
- Fenitoína
Recomendación ante mujer que usa valproato y queda embarazada
- No retirarlo (principalmente >12 sem)
Disminuye la densidad ósea, tener cuidado con px con osteoporosis y adultos mayores; Tampoco preescribir en mujeres en edad fértil
Valproato
Epilepsia refractaria
- Uso de 2 o más fármacos
- A dosis máximas
- Sin control de la epilepsia
Tx de un estado epiléptico
Le dara a 2-10% adultos y 10-25% px con epilepsia
1. Medidas básicas de soporte vital
- Control de función respiratoria
- Control de PA
- Control de pulso
- Control de temperatura
2. Obj finalizar la crisis
- FAE vía IV
3. Identificar y tratar la causa o factor desencadenante
4. Corregir complicaciones sistémicas y prevenir la recurrencia
Epilepsia resuleta
- Libres de crisis por más de 10 años
- Sin medicamento antiepiléptico por más de 5 años
Epilepsia superrefractaria
Persiste al menos 24h después de inducir anestesia o cuando se retira esta
Crisis de inicio tardío
Crisis que inicia después de los 20 años (principalmente neurocisticercosis, enfermedad vascular antigua, neoplasia)
- Monoterapia: Fenitoína, Carbamacepina, Valproato
- Combinación: + Levetiracetam, Topiramato, Oxacarba, Lacosamida
