Cefalea Flashcards
Estructuras intracraneales y extracraneales que duelen
Intracraneales
- A meníngea media
- Senos durales
- Hoz cerebral
- A. piales
- Piamadre
- Pequeños vasos cerebrales
Extracraneales
- Piel cabelluda
- Tej celular subcutáneo
- Periostio
- M del cuello
- Piel
- N cutáneos
- Raíces nerviosas
- N cervicales
- Senos paranasales
- A carótida externa y ramas
- Dientes
Pares craneales que transmiten el dolor de las estructuras intracraneales
5, 7, 9, 10
Manifestación más frecuente de hemorragia subaracnoidea
Cefalea (irritación meníngea)
EVC que no causa cefalea
Infarto cerebral
Donde producen dolor:
- Lx supratentoriales
- Lx fosa posterior
- Lx cervicales altas
- Frontal
- Occipital y suboccipital
- Frontal
Clasificación de las cefaleas ICDH 2018
- Cefaleas primarias
- Migraña
- Cefalea tensional
- Cefalea en trigeminales autonómicas
- Otras cefaleas primarias - Cefaleas secundarias
- Por trauma/lx cabeza o nuca
- Por trastorno vascular cerebral o cervical
- Por trastorno no vascular intracraneal
- Por uso/supresión de sustancia
- Por infección
- Por trastornos de la homeostasis - Neuropatías craneales dolorosas, otras cefaleas y dolor facial
- Neuralgia trigeminal clásica: paroxística pura, con dolor facial persistente concomitante
- Neuropatía trigeminal dolorosa: por HZ, postherpética, postraumática, por EM, por lx ocupante de espacio, por otro trastorno, neuralgia del glosofaringeo
- Otras cefaleas: Neuralgia del N intermedio (NVII), neuralgia occipital, neuritis óptica, cefalea atribuida a parálisis isquémica del N motor ocular, Sx tolosa-hunt, Sx Raeder (paratrigeminal oculosimpático), neuropatía oftalmopléjica, Sx boca quemante, Dolor facial idiopático persistente, Dolor neuropático central, Otros trastornos cefalálgicos
Cefalea primaria
El sx cefalálgico es el problema principal
Cefalea secundaria
Aquella que se presenta por un insulto dentro del cerebro o en el cráneo
División de la migraña
- Migraña con aura
- Migraña sin aura
División de la cefalea tensional
- CT episódica frecuente
- CT episódica infrecuente
- CT crónica
- CT probable (falta criterios)
Tipo de cefalea primaria más común (90-100% ha padecido)
Cefalea tensional
Clasificación de las cefaleas primarias trigémino autonómicas (CTA)
- Cefalea en racimos
- Hemicránea paroxística
- SUNCT
- Hemicránea contínua
Qué es SUNCT
Sx de cefalea unilateral neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo
Diferencia entre la neuralgia trigeminal clásica y la neuropatía trigeminal dolorosa
En la forma clásica no puede identificarse una causa directa a diferencia de la neuropatía (postherpética, EM, postraumática)
Manifestaciones clínicas prodrómicas de migraña
Ánimo y conducta:
- Excitación: Irritabilidad, euforia
- Inhibición: Tristeza, depresión
Neurobiológicos
- Excitación: Fotofobia (49-100%), fonofobia (61-100%), hipersomnia, bostezos, osmofobia (50%)
- Inhibición: Distraído, disfasia, lentitud de lenguaje
Generales:
- Excitación: Hambre, sed, diarrea, rigidez nucal
- Inhibición: Anorexia, estreñimiento, debilidad, frío
Otros: Visión borrosa (42%)
Síntomas prodrómicos (premonitorios) vs Aura
Son diferentes.
El aura está bien definida (síntomas focales neurológicos que preceden a la cefalea, no la acompañan)
Aura
- 20-60 min antes de la cefalea
- Síntomas neurológicos focales característicos y clásicos
- 3 Tipos:
- Visuales: más frecuente, escotoma centellante, puntos negros
- Sensitivos: Parestesia/hormigueo (mano, cara, boca, cheiro-oral), dolor y ardor (positivos)
- Lenguaje: Afasia motora (20-30s)
- Duración: 5-60 min
Criterios de aura típica con cefalea migrañosa
A) Al menos 2 ataques que cumplan con criterios B-D
B) Aura con al menos uno de los siguientes, no déficit motor:
- Síntomas visuales reversibles positivos/negativos
- Síntomas sensitivos reversibles positivos/negativos
- Trastorno del lenguaje reversible
C) Al menos 2
- Síntomas visuales homónimos y/o sensitivos unilaterales
- Al menos 1 de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 o más min o diferentes síntomas de aura ocurren en sucesión durante 3 o más min
- Cada síntoma dura entre 5-60 min
D) La cefalea que cumple criterios de migraña comienza durante el aura, o la continúa dentro de los 60 min de iniciada esta
E) Los síntomas no pueden ser atribuidos a otra causa
Estos px siempre deben estudiarse a profundidad pues no es de aparición migraña a su edad
Adultos mayores
Personas de 40 o más
Edad y sexo de aparición más frecuente de la migraña
Mujeres alrededor de la menarca
Aura visual simple y compleja
Simple
- Positivos: Fosfenos, geométrico, brillo
- Negativos: Escotomas, hemianopsia, defecto altitudinal
Compleja
- Positivos: Teicopsia, alucinaciones/ilusiones, metamorfopsia, micro/macropsia
- Negativos: Escotoma centellante, agnosia/acromatopsia
Aura sensorial simple y compleja
Simple:
- Positivos: Parestesia
- Negativos: Anestesia
Complejos
- Positivos: Dismorfia
- Negativos: Negligencia o agnosia
Aura de lenguaje positiva y negativa
Positivas: Hipercinético
Negativas: Disfasia, alexia, agrafia, disartria
Aura motora y otros positiva y negativa
Positiva: alteración edo alerta, vértigo, mareo, sordera, acúfenos, alucinaciones olfatorias
Negativa: Paresia, debilidad, amnesia global transitoria
Criterios de migraña SIN aura
A) Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B-D
B) Cefalea debe durar 4-72h
C) Al menos 2 de las sig características:
- Unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada-severa
- Aumenta con el esfuerzo rutinario
D) Durante la cefalea debe aparecer por lo menos uno de los siguientes:
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y/o fonofobia
E) Los síntomas no pueden ser atribuidos a otra causa
Fases de la migraña
- Pródromo
- Aura
- Crisis cefalálgica
- Posdromo
Fisiopatología del pródromo
- Inicia 3 días antes
- Hipotálamo, tallo, sistema límbico, áreas corticales
- Activación de: Hipotálamo PL, Área tegmental del mesencéfalo, SGPA, dorso del puente, zonas corticales
- Hipotálamo facilita/amplifica transmisión del dolor
Fisiopatología del aura
- Depresión cortical propagada
- Despolarización:
- onda de propagación lenta (2-6mm/min)
- hiperemia
- salida de K –> entra Na y Ca sale Glut
- 30-50 seg
- Inhibición de actv cortical
- oligohemia
- Despolarización:
Fisiopatología de la migraña (fase de cefalea)
- Sistema trigeminovascular (STV)
- Activación de neuronas trigeminovasculares de 1er, 2do y 3er orden y neuronas del núcleo trigemino espinal
- Relevos a corteza somatosensorial –> percepción del dolor
- STV activado –> dilatación de arterias craneales
- Explicación: Liberación de polipéptido 38 pituitario y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)
Tipos de migraña (otros)
- Migraña vestibular: vértigo
- Migraña abdominal: principalmente niños, cíclica
- Aura típica con cefalea no migrañosa
- Aura típica sin cefalea
- Migraña hemipléjica: paresias, esporádica/familiar
- Migraña crónica: dura 4h durante >15 días al mes por >3 meses consecuntivos
- Migraña ofatalmopléjica: asociada a diplopía, desviaciones, 1h-sem, mononeuropatía de N ocular motor
- Migraña basilar: Aura visual binocular, 1h, seguida de cefalea severa occipital bilateral
Tipos de tx para migraña
- Agudo específico
- Agudo inespecífico
- Rescate
- Profiláctico
Tx agudo específico para migraña
Triptanos
- Sumatriptán
- Zolmitriptán
- Eletriptán
- Naratriptán y Rizatriptán (no están en México)
- Agonistas seratoninérgicos 5HT1B y 5HT1D
- En vasos, terminaciones nerviosas y núcelo espinal del trigémino
En un episodio agudo de migraña cuando el tx agudo específico falla se recurre a
Tx agudo inespecífico y Tx rescate
Cuando se debe dar el tx profiláctico de migraña y por cuántos meses
Una vez controlado el episodio agudo y si la frecuencia es >2 episodios incapacitantes al mes
6-12 meses
Tx agudo inespecífico de la migraña
AINES
Tx de rescate de migraña
- Tramadol
- Esteroide
- Antihemético
Tx profiláctico de migraña
Nivel A: Propanolol, topiramato, valproato, metoprolol
Nivel B: Amitriptilina, verapamilo
Es el mejor triptano para controlar la migraña
Sumatriptán
Es el AINE que más funciona para el control agudo inespecífico de la migraña
Ibuprofeno
Dosis de dexa (tx de rescate migraña)
4 mg IV
% mujeres con migraña
30%
En qué etapa de la vida de la mujer no es común que aparezca la migraña
Menopausia (motivo de estudio a fonfo)
Cefalea en trueno
Debe de abordarse, nunca es buena, urgencia, peor dolor de su vida, caen al suelo
Migraña menstrual pura
- Cumple con criterios de migraña
- Se presenta 2 días antes o 3 días después del periodo
- Fisiopato: Descenso de estrógenos
Tx de la migraña menstrual pura (agudo, profilaxis y microprofilaxis)
- Terapia aguda: Triptános, AINES, gepantes
- Tx profiláctica a largo plazo: Topiramato, propanolol y valproato
- Tx microprofilaxis: Mujer regular, un día antes toma por la mañana sumatriptán (52% eficacia) o naproxeno (33%) o magnesio desde el día de ovulación
Qué tipo de medicamentos aumentan el riesgo ya presente en migraña de presentar un EVC
Anticonceptivos orales
Riesgo de hasta 12-13 veces más de EVC
Cefalea tensional fisiopatología
- Contractura de M extracraneales y cervicales que provoca dolor por la estimulación de los puntos miogatillos miofasciales
- Efecto vascular: vasodilatación (CGRP y NO, alteración simpática)
Cefalea tensional
- Duración: 30 min - 7 días
- Característica: opresivo
- Intensidad: leve-moderada (no suele ser incapacitante)
- Bilateral (15% unilateral)
- Localización: frontal, temporal, parietal, occipital, banda
- Sin aura ni pródromo
- Otros: malestar temporomandibular (chasquido), fotofobia o fonofobia, anorexia, nódulos pericraneales
- Si es crónica: Cifosis marcada
Tx cefalea tensional agudo y profiláctico
- Tx agudo: Analgésicos simples, AINES
- 1ra opción: Paracetamol o AAS
- 2da opción: Otros AINES, AINE+Cafeína
- Tx profiláctico
- Amitriptilina
- Fluoxetina
- Tizanida
- Valproato
- Topiramato
División de la cefalea tensional y criterios
A) Tiempo y que compla con los criterios B-D
- CT episódica infrecuente
- 1 al día - <1 mes
- Año: <12
- CT episódica frecuente
- 1-14 al mes durante más 3 meses
- Año: 12-180
- CT crónica
- 15 días o más
- Más de 3 meses
- Año: >180
Todas
B) Duración 30 sem-7 días
C) Al menos 2 de las sig características
- Bilateral
- Opresiva (no pulsátil)
- Leve-moderada
- No empeora con actv física
D) Ambas
- Sin náusea ni vómito
- Foto o fonofobia
E) La cefalea no se explica mejor por otro dx de la ICHD beta
Fisiopatología de cefaleas trigéminoautonómicas
Disfunción:
- Hipotálamo posterior (cronobiológico)
- Reflejo autonómico del trigémino
- Nocicepción (de V1)
- CR: CGRP
Diferenciales de la cefalea en racimos
- Cefalea por sinusitis (rinorrea)
- Neuralgia del trigémino
- Cefalea hípnica (nocturna)
- Cefalea punzante primaria
Diferencia en cuánto al dolor migraña vs CR
- Migraña: moderado-severo (en reposo para evitar dolor)
- CR: severo-intenso (camina, se mueve, agarra su cabeza)
Principal CTA en >90%
Cefalea en racimos (CR)
Edad y sexo prevalentes en CR
- 20-50 años
- Masculino (2:1 - 3:1)
Cefalea en racimos características
- Dolor muy intenso severo, punzante o palpitante
- Siempre unilateral orbitario
- No cambia de lateralidad
- Duración: 15-180 min
- Frecuencia: 1-8 veces en 24h dura 8-10 sem
- Circadiano: Por las noches, misma hora, mismo día
- Síntomas autonómicos ipsilaterales al dolor (epifóra, lagrimeo, rinorrea, miosis, congestión/descarga nasal, hiperemia, edema)
Criterios de la cefalea en racimos
A) Al menos 5 crisis que cumplan criterios B-D
B) Dolor intenso o muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal; 15-180 min (sin tx)
C) Cualquiera de las sig características:
- Al menos 1 de los sig signos o síntomas ipsilaterales:
- inyección conjuntival y/o lagrimeo
- congestión nasal y/o rinorrea
- edema palpebral
- sudoración frontal o facial
- miosis y/o ptosis
- Sensación de intranquilidad o agitación
D) Frecuencia de crisis 1 cada 2 días y 8 al día
E) El cuadro clínico no se puede atribuir a otro proceso de la CIC-3
% de síntoma de inquietud-agitación y de presentación en ritmo circadiano en CR
- Inquietud-agitación: 90%
- Ritmo circadiano: 82%
Detonantes del dolor de la CR
- Alcohol
- Nitroglicerina
Tx agudo CR
Clase I evidencia
- Recomendación A
- O2 100% 15L/min mascarilla reservorio (70%)
- Sumatriptán (90%)
- Recomendación B
- Zolmitriptano
- Bloqueo de ganglio esfenopalatino
Clase III evidencia
- Nivel U
- Dihidroergotamina
- Prednisona
Única cefalea con ritmo circadiano
Cefalea en racimos
Diferencia cefalea racimo vs neuralgia del trigémino
Neuralgia trigémino: Dolor eléctrico quemante, se exacerba al tocar
Cefaleas que responden a indometacina
- Hemicránea paroxística
- Hemicránea contínua
Qué son las terapias puente
Tx cortos que ofrecen mejoría de los síntomas mientras tiene efecto la terapia preventiva
Terapia puente de la cefalea en racimos
- Prednisona (60-80mg/d)
- Dexametasona (4 mg / 12h)
- Bloqueo del N occipital (Bupivacaína 0.5%-3ml)
- Dihidroergotamina parenteral (1mg/d por 1 sem)
- Ergotamina oral (2 mg/12h 1 sem)
Terapia de puente para CR de elección
Prednisona
Tx preventivo de la cefalea en racimos
Clase II (nivel C)
- Litio (elección)
- Verapamilo (elección)
- Melatonina
Clase III (nivel U)
- Prednisona
Otros: valproato,candesartan, DBS (inefectivos)
Posibles efectos adversos de los tx preventivos de CR (litio y verapamilo)
- Litio: intoxicación (ventana terapéutica estrecha)
- Verapamilo: hipotensión ortostática (al subir dosis)
% de las cefaleas que son secundarias
18%
Cefaleas secundarias a
- Trauma craneal o cervical
- Trastorno vascular craneal o cervical
- Trastorno intracraneal no vascular
- Administración/supresión de una sustancia
- Infección
- Trastorno de homeostasis
- Trastornos de cráneo, cuello, ojos, oídos, naríz, senos, dientes, boca
- Trastorno psiquiátrico
SNNOOP10 (banderas rojas en cefalea)
- Systemic symptoms
- Neurologic signs or symptoms
- Neoplasm of brain in history
- Onset acute, sudden, split-second
- Older age (>40)
- Pattern change or recent onset headache
- Precipitated by sneezing, coughing, exersice
- Papilledema
- Progressive headache and atypical presentation
- Pregnancy new
- Painful eye with autonomic features
- Postraumatic onset of headache
- Pahology of inmune system
- Painkiller overuse or new drug
- Positional headache
Sexo predominante en las hemicráneas paroxísticas
Mujeres
Características del dolor de la hemicránea paroxística
- Punzante, palpitante
- Muy severo
- Inquietud y agitación del px (80%)
Frecuencia y duración de los ataques de hemicránea paroxística
- Frecuencia 24h: 5-50 en 1 día
- Duración min: 2-30 min
Precipitantes del hemicránea paroxística
- Alcohol
- Nitroglicerina
- Movimientos de cuello
Tx de la hemicránea paroxística
Indometacina
Características del dolor del SUNCT/SUNA
- Punzante, palpitante
- Severo
- Corto, unilateral, inyección conjuntival, periorbitario
Frecuencia y duración de los ataques de SUNCT
- Frecuencia: 1->100 al día
- Duración: 0.01-10 min
Precipitantes del SUNCT
- Mov del cuello
- Al tacto
Tx del SUNCT
Sumatriptán (ocasional efectividad)
Características del dolor de hemicránea contínua
- Rayo
- Punzante
- Severo - Moderado
Frecuencia y duración de los ataques de hemicránea contínua
Frecuente por 3 meses
Precipitante de la hemicránea contínua
Alcohol
Tx de la hemicránea contínua
Indometacina
