Endokrininė hipertenzija Flashcards
Kušingo sindromas. Etiologija ir klinika
klinikinių požymių visuma, sukelta per didelės antinksčių hormonų gamybos.
Dažniausia priežastis – egzogeninis GK vartojimas
• Nuo AKTH –priklausomas (80 %)
o Hipofizės adenoma (dažniausiai mikroadenoma) – Kušingo liga
o Ektopinė AKTH ar kortikotropiną atpalaiduojančio hormono hiperprodukcija (dažniausiai dėl
piktybinių navikų) (plaučių Ca, kasos, thymus, žarnyno, kiaušidžių karcidoidai, medulinė skydliaukės Ca, feochromocitoma)
• Nuo AKTH nepriklausomas (20%) (Antinksčių adenoma; Antinksčių karcinoma; Antinksčių mazginė hiperplazija (šeiminė))
Dažni simptomai:
* Nutukimas („buivolo“ tipo – riebalų kaupimasis kaklo ir liemens srityje, galūnės plonos), kuprelė, padidėjęs apetitas
*Apvalus veidas („mėnulio“ formos – didesnis riebalų susikaupimas veide)
*Pletora
*Oda sausa, atrofiška, pleiskanojanti
*Hirsutizmas (hipertrichozė)
*Bendras silpnumas, nuovargis, mieguistumas, miego sutrikimai, depresija
*Pre-diabetas ar CD
*AH, širdies ribos plinta į kairę, tonai paduslėja
*Moterims – MC sutrikimai, nevaisingumas, ryškėja vyriškas kūno sudėjimas, hipertrofuoja varputė
*Vyrams – sumažėja sėklidės, varpa, silpnėja lytinis potraukis ir potencija
*Rečiau pasitaikantys: strijos, akne, edemo-s, moterims-plikimas, kaulų lūžiai ar osteopenija, pasikartojančios infekcijos
Diagnostika:
• Įtarti padeda klinika, išvaizdos pokyčiai dinamikoje, simptomų ir ligų visuma
• BKT – norma ar ↑ Hb, Ht, eritrocitai. Leukocitai –n arba ↑, eozinofilai linkę ↓.
• Biocheminis tyrimas:
o hipo K+ , ypač jei ektopinis Kušingo sindromas ar adrekortikalinė karcinoma;
o hiperglikemija nevalgius, patologinis GTM
o hipokaleminė alkalozė, ypač jei ektopinis ar antinksčių žievės karcinoma.
• Šlapimo tyrimas (gliukozurija, hiperkalciurija, padidėja 17-ketosteroidų kiekis paros šlapime)
o Ekskliuduoti egzogeninių GK vartojimą prieš testų atlikimą.
o Rekomenduojama atlikti 2 skriningo testus: laisvas kortizolis paros šlapime, naktinis seilių kortizolio tyrimas, 1 mg deksametazono supresijos testas (ištiriama kortizolio koncentracija 8 valandą ryto. Skiriama 1-2 mg deksametazono p/os 23 valandą, kitą rytą 8 valandą tiriama kortizolio
koncentracija. Jei kortizolis > 50 nmol/l – mėginys patologinis, būtina tęsti ištyrimą). Kortizolio paros ritmas 8-23 val.
• Kiti diagnostiniai testai:
o Mažų arba didelių dozių deksametazono slopinimo mėginys
o Deksametazono mėginys – prieš jį renkamas šlapimas ir nustatomi 17-ketosteroidai. Po to 3 dienas kas 6 val. pacientas išgeria 0,5 mg deksametazono. Vėl surenkamas šlapimas ir tiriami ketosteroidai. Jeigu 17-ketosteroidų koncentracija sumažėjo, gali būti posmegeninės liaukos adenoma. Antinksčių adenomos atvejais ketosteroidų koncentracija nesumažėja (norma mmol/l – V:23-81; M:22-62).
o Hipofizės MBR (gali parodyti hipofizės adenomą).
o Jei KT tyrimu patvirtinama antinksčių karcinoma ar įtariamas ektopinis Kušingo sindromas – tyrimai
patikslinantys proceso išplitimą (krūtinės ląstos, pilvo KT, MRT, kaulų scintigramos ir t.t.)
o Tyrimai patikslinantys Kušingo sindromo komplikacijas (DXA tyrimas dėl galimo kaulinės masės sumažėjimo, GTM, EKG, biocheminiai tyrimai).
o Nustačius hipofizės adenomą - ištyrimas dėl galimo kitų hipofizės ašių galimo sutrikimo.
• Kortikoliberino mėginys ir/ar sinus petrosus inferior mėginiai
o Kai yra hipofizės adenomos įtarimas pagal didelių deksametazono supresijos dozių mėginio rezultatus, bet nestebima MBR patologijos hipofizėje arba
o Esant ektopinio Kušingo sindromo įtarimui ir esant MBR pakitimams hipofizėje t.y. kurie gali vertinami kaip incidentalioma
§ Kortikoliberino (CRH) mėginys – ryte 100 mcg CRH į/v. Tiriamas kortizolis ir AKTH:
• Mėginio atsakas laikomas teigiamu (tai būdinga AKTH sekretuojančiai adenomai), jei kortizolio kiekis padidėja daugiau kaip 20% nuo bazinio lygio, o AKTH daugiau kaip 50% lyginant su baziniu.
• Jei hiperkortizolemijos priežastis ektopinė AKTH sekrecija ar antinksčių navikas –
kortizolio ir AKTH koncentracija nepadidėja.
§ Sinus petrosus inferior mėginiai - prieš ir po CRH 100 mcg į/v suleidimo tiriama AKTH
koncentracija kairės ir dešinės pusės sinus petrosus inferior ir periferinėje venoje.
• Jei patologija hipofizėje – sinus petrosus inferior ir periferinės venos kortizolio koncentracijų santykis bus >2, o po CRH suleidimo >3.
Diagnostikos schema
• Esant 2 patologiniams atankinių tyrimų rezultatams, atliekamas bazinis kortizolio tyrimas. Diagnozę patvirtinantis tyrimas – mažų dozių deksametazono slopinimo mėginys (ištiriamas bazinis kortizolis ir AKTH, tada 0,5 mg deksametazono p/os kas 6 val 2 paras, tada vėl tiriama kortizolio koncentracija kraujyje).
• Jei kortizolio koncentracija po mėginio <50 nmol/l – Kušingo sindromas paneigiamas.
• Jei kortizolio koncentracija ≥50 nmol/l, tiriamas AKTH.
o Jei AKTH sumažėjęs atliekama antinksčių KT.
o Jei AKTH norma arba padidėjusi – atliekamas didelių dozių deksametazono slopinimo mėginys (2 mg kas 6 val 2 paras).
§ Jei bazinio kortizolio supresija <50% - ieškoma ektopinio tumoro.
§ Jei bazinio kortizolio supresija ≥50%, atliekama hipofizės MRT. Jei hipofizės MRT nepatvirtina hipofizės patoloijos, atliekamas Sinus petrosus inferior mėginys/KRH mėginys (jis taip pat atliekamas jei pagal kliniką ir biocheminius rodiklius yra ektopinio Kušingo sindromo
įtarimas, bet yra darinys hipofizėje).
Kušingo sindromo gydymas: antinksčių tumorai
• Adenomos: vienpusė adrenalektomija. Pakaitinė terapija hidrokortizonu dažniausiai reikalinga operacijos metu ir trumpą laiką po operacijos. Pacientas stebimas endokrinologų, kol ekskliuduojamas laikinas AŽN.
• Karcinomos: diagnozės nustatymo metu dažniausiai jau yra mts, todėl radikalus operacinis gydymas dažniausiai neįmanomas, todėl skiriami medikamentai (antinksčių steroidogenezės inhibitoriai) siekiant sumažinti GK perteklių. I pasirinkimo vaistas–mitotanas, II pasirinkimo – metiraponas, ketokanazolis ar jų kombinacija, III pasirinkimo etomidatas.
• Hipofizės patologijos gydymas – operacinis – transfenoidalinė adenomos rezekcija. Dėl galimo AŽN ir hipofizės kitų ašių funkcijos nepakankamumo išsivystymo reikia stebėti
pacientus 1-2 metus po hipofizės operacijos. Spindulinė terapija – jei neefektyvus operacinis gydymas. Po spindulinio hipofizės gydymo būtina stebėti visą gyvenimą dėl hipofizės kitų ašių funkcijos nepakankamumo. Medikamentinis gydymas, jei operacinis ar spindulinis gydymas neefektyvus ar netaikytas (ketokonazolis, metiraponas ir aminogliutetimidas, mitotanas, pasireotidas, kabergolinas)
• Ektopinis Kušingas– Operacija, chemoterapija, radioterapija (gydymo metodas pasirenkamas įvertinus pirminio židinio lokalizaciją, naviko išplitimą), tačiau gydymas sudėtingas, retai sėkmingas. Simptominis (AH, hipoK ir kiti). Medikamentinis gydymas metiraponu, ketakonazoliu, mitotanu. Jei nenustatoma pirminio židinio lokalizacija ar jis neoperabilus ar neefektyvus medikamentinis gydymas – abipusė adrenalektomija.
Feochromocitoma
Tai antinksčių šerdinės dalies chromafino ląstelių auglys, sekretuojantis katecholaminus: adrenaliną,
noradrenaliną, dopaminą ir rečiau kitas medžiagas. Dažniausiai lokalizuojasi antinksčių šerdyje, bet kartais galima ekstraadrenalinė lokalizacija –
simpatiniuose ganglijuose ir tokiais atvejais vadinama paraganglioma.
Klinika – galvos skausmai, prakaitavimas, tachikardija – klasikinė triada
• Kiti simptomai: drebėjimas, nerimas, panika, pykinimas, vėmimas, pilvo, krūtinės skausmai (EKG panaši į MI), dusulys, svorio kritimas, šilumos netoleravimas, obstipacijos, parestezijos, regos pablogėjimas
•Požymiai: padidėjęs AKS (nuolat arba priepuoliais), ortostatinė hipotenzija, bradikardija, tachikardija,
pabalimas (retai – raudonumas), Raynaud‘s fenomenas, padidėjusi kūno temperatūra
• Komplikacijos: kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas, dilatacinė kardiopatija, aritmijos, miokarditas, disekuojanti aortos aneurizma, plaučių edema, šokas, cerebrovaskulinė hipertenzinė encefalopatija, angliavandenių apykaitos sutrikimas, paralyžinis žarnų nepraeinamumas, ŪRDS
• Feochromocitomos klinika gali būti
o Paroksizminė – tipiški paroksizmai tarp kurių nėra jokių simptomų
o Pastovi-paroksizminė – nedidelio laipsnio nuolatinė AH su paroksizmais
o Persistuojanti – labai sunki AH su dideliais AKS pakilimo pikais, dažnomis hipertenzinėmis krizėmis,
ankstyvais ir sunkiais MI, insultais, ŠN
Diagnostika
• Anamnezė ir klinika
• Biocheminiai tyrimai
• Atrankos testai
o Katecholaminų metabolitų (metanefrinų ir normetanefrinų) tyrimas plazmoje. Jei jų kiekis 3-4 kartus > normos, Feo beveik 100 proc.
o Metanefrinų, normetanefrinų tyrimas paros šlapime arba vienkartiniame šlapime po priepuolio: jei kiekis padidėja > 2 kartus normos, vertinama, kaip patologinis.
o Jei įtariama dopaminą sekretuojanti Feo – galima tirti dopamino ar laisvo metoksitiramino (dopamino
metabolito) koncentraciją.
• Diagnozę patvirtinantys testai. Klonidino arba pentolino supresijos testai atliekami retai dėl galimų sunkių nepageidaujamų reakcijų, todėl dažniausiai vadovaujamasi klinika ir atrankos testų rezultatais.
• Radiologiniai tyrimai. Vaizdiniai tyrimai atliekami patvirtinus katecholaminų perteklių laboratoriškai, siekiant identifikuoti Feo lokalizaciją.
o KT – pirmo pasirinkimo tyrimas, nors gali būti atliekamas ir MBR tyrimas, o UG - neinformatyvus.
o MBR rekomenduojamas, kai yra metastatinė Feo, kaklo paragangliomos, kai negalima atlikti KT
o Nepavykus auglio nustatyti KT ar MRT tyrimais:
§ Scintigrafija su ¹²³I/¹³¹I
o Pozitronų emisijos tomografija (PET) /KT – dažniausiai taikoma, kai piktybinis procesas, yra
metastazės ar įtariama neantinkstinė lokalizacija.
• Genetiniai tyrimai
Feochromocitomos gydymas – chirurginis auglio šalinimas. Laparoskopija – pirmo pasirinkimo būdas, kai vienpusė antinksčių Feo < 6 cm. Laparotomija – kai invazyvi ar įtariama piktybinė Feo ar >6 cm bei esant paragangliomoms pilvo srityje.
Pirminis hiperaldosteronizmas
dažniausiai – abipusė hiperplazija, adenoma, retai – vienpusė hiperplazija, karcinoma, ektopiškai produk. tumoras; šeiminis HA. Dėl etiologinių veiksnių padaugėja aldosterono, todėl padidėja Na reabsorbcija, sumažėja K ir H2 sekrecija. Dėl padidėjusios Na reabsorbcijos didėja plazmos tūris, slopinama renino-angiotenzino sistema.
Klinika:
• Simptomai dėl hipokalemijos ir metabolinės alkalozės nespecifiniai: bendras silpnumas, nuovargis, troškulys, dažnesnis šlapinimasis, širdies ritmo sutrikimai, vidurių pūtimas;
• Arterinė hipertenzija (AH) bei su ja susiję simptomai (galvos skausmas, svaigimas ir kt.), raumenų silpnumas;
• Galimos AH komplikacijos (galvos smegenų insultas, IFN, hipertenzinė encefalopatija ir kt.).
• Aukštas ir sunkiai kontroliuojamas AKS net ir su diuretiku
Diagnostika – svarbu laiku diagnozuoti, nes tikėtina, kad nereikės antihipertenzinių vaistų, jei vienpusis pažeidimas ir operuojama: < 50 m.; naudoti 1 ar 2 antihipertenziniai vaistai iki operacijos; nėra IFN; trumpesnis AH stažas; nėra sergančių artimų giminaičių.
• Biocheminiai tyrimai – nespecifiniai:
o hipokalemija <3,6 mmol/l
o hiperkaliurija (>30 mmol/parą),
o nežymi hipernatremija (143-147 mmol/l)
o hipomagnezemija.
• Atrankos testas: plazmos aldosterono/plazmos renino santykis (prieš tyrimą rekomenduojama: nutraukti visų renino-angiotenzino-aldosterono sistemą veikiančių vaistų vartojimą: užtikrinti normokalemiją, neriboti Na maiste, įvertinti inkstų funkciją. Tinkami antihipertenziniai vaistai: verapamilis, hidralazinas, prazosino
hidrochloridas, doxazosino mesilatas, terazosino hidrochloridas)). Jei ARS santykis
o <144 – pirminio hiperaldosteronizmo diagnozė atmetama
o ≥144 – yra pirminio hiperaldosteronizmo įtarimas ir turi būti atliekami diagnozę patvirtinantys mėginiai, išskyrus atvejus, jei yra didelio laipsnio spontaninė hipoK, labai žema renino koncentracija ir aldosterono koncentracija >550 pmol/l, amžius <35 m. Tokiais atvejais po ARS tyrimo atliekama
antinksčių KT, nes pirminio hiperaldosteronizmo tikimybė labai didelė
Pirminį hiperaldosteronizmą patvirtinantys testai
• Druskų infuzijos mėginys – pirmojo pasirinkimo mėginys (pacientui skiriama: 0,9% NaCl tirpalo 2000 ml į/v per 4val, tiriamas: aldosteronas, kortizolis, K. PA mažai tikėtinas, jei aldosterono koncentracija po
mėginio < 140 pmol/l. PA tikėtinas, jei aldosterono koncentracija po mėginio išlieka > 280 pmol/l. Jei
mėginio rezultatas ribinis (aldosteronas 140-280 pmol/l) – reikalingas papildomas ištyrimas).
Kompiuterinė tomografija (KT). Visais kitais atvejais atliekama ir antinksčių veninio kraujo tyrimas (AVM) – “auksinis standartas” atskirti
vienpusę aldosterono hiperprodukciją nuo abipusės ir incidenteliomos.
Gydymas:
• Chirurginis (dažniausiai laparaskopinė adrenelektomija) – efektyvus vienpusio hiperaldosteronizmo gydymo metodas
• Medikamentinis (vienpusio antinksčių pažeidimo atveju, kai pacientas operacinio gydymo atsisako arba nėra galimybės atlikti operaciją arba esant abipusės antinksčių hiperplazijos atveju).
o Mk antagonistai (spiroronolaktonas) – pirmo pasirinkimo vaistai.
