Endocardites infectieuses Flashcards
Définition d’une endocardite
L’endocardite est une infection des valves cardiaques due à la greffe et à la multiplication d’un agent infectieux au niveau de l’endocarde valvulaire à la suite d’une bactériémie. Elle se traduit macroscopiquement et histologiquement par des végétations, qui sont des magmas de bactéries, de plaquettes et de thrombus.
A quel germe doit-on penser devant une endocardite précoce (se développant dans l’année après une pose de prothèse cardiaque) :
Staphylococcus (Staphylococcus aureus et à coagulase négative)
Dans moins plus de 90% des cas d’endocardites il y a une valvulopathie sous-jacente connue ?
NON. Pour près de la moitié des cas des endocardites infectieuses, il n’y a pas de valvulopathie connue.
La pose de prothèse est-elle un facteur de risque infectieux ?
OUI
Décrire les 3 phases de la physiopathologie des endocardites :
1° étape: Le dépôt de fibrine et de plaquettes sur des lésions endothéliales préexistantes (cellules endothéliales lésées à cause du vieillissement ou suite à un RAA post streptococcique du type A) forme une lésion initiale. Il s’agit alors d’une endocardite thrombotique non bactérienne. A ce stade il n’y a pas encore de colonisation bactérienne.
2° étape: Si le patient fait une bactériémie, les germes peuvent s’accrocher à l’endocarde grâce à des facteurs bactériens.
3° étape: Survie et multiplication bactérienne. Celle-ci aboutit à la formation des végétations, typiques de l’endocardite infectieuse. Les végétations sont un empilement de couches : pensez à des lasagnes avec une couche de plaquettes et de fibrine sur laquelle vient se poser délicieusement une couche de bactéries qui elle-même réclame la fixation de fibrine et autres, et ainsi de suite, pour former une appétissante lasagne.
Décire les conséquences des végétations lors d’endocardites infectieuses :
Les végétations sont à l’origine des complications des endocardites infectieuses. En effet elles vont pouvoir entraîner :
- Un dysfonctionnement valvulaire par extension de l’infection ; parfois un abcès septal et myocardique, aboutissant à l’insuffisance cardiaque (mécaniquement une végétation va entraîner des fuites de l’appareil valvulaire).
- La fragmentation d’une végétation formant des emboles septiques (si elle contient des bactéries) ou non septiques (si ce n’est que du thrombus).
- L’essaimage de microorganisme et la formation de foyers septiques secondaires (abcès du cerveau, du foie, du rein etc… n’importe où en fait).
- Le relargage d’antigènes va entraîner la formation de complexes immuns circulants pouvant provoquer une vascularite (par irritation des vaisseaux par les complexes immuns : inflammation)
- Des anévrysmes mycotiques (anévrysme dû à des bactéries, ne pas confondre avec anévrysme mycoSique : champignons) et donc une dilatation artérielle (à cause de l’inflammation) pouvant entraîner une hémorragie (là aussi n’importe où, possibilité d’hémorragie cérébrale)
Quelle population est le plus touchée par les endocardites ?
Les personnes âgées
Principaux germes impliqués dans les endocardites infectieuses :
Les Streptocoques oraux // Staphylococcus aureus // Strepctoques du groupe D (Streptococcus gallolyticus) // Staphylococcus à coagulase négatives // Entérocoques.
Quelles sont les deux étiologies à impérativement évoquer lors d’infections au streptocoque du groupe D (Streptococcus gallolyticus) ?
- Il s’agit d’une Endocardites infectieuses jusqu’à preuve du contraire
- Il y a un lien fort entre cette bactérie et les cancers du tube digestifs et donc après avoir traité l’Endocardite infectieuse, il faut absolument pratiquer une coloscopie. La pratique montre que cette association est typique.
D’ou proviennent généralement les entérocoques responsables d’endocardites ?
Ils proviennent généralement d’infections urinaires
Pour 5% des endocardites infectieuses, on arrive par hémocultures à identifier le germe, on parle d’endocardite infectieuses à hémoculture négative, citer les étiologies possibles des endocardites infectieuses expliquant ces hémocultures négatives :
- Hémoculture négativée par un traitement préalable. L’Endocardite infectieuse peut se présenter cliniquement comme une sorte de bronchite, le généraliste traite par antibiotiques, le patient fait une récidive fébrile, l’échographie montre des végétations mais l’hémoculture est négative à cause des Antibiotiques.
- Bactérie à croissance difficile comme le groupe HACCEK (groupe de bacilles à gram négatif de la cavité oro-pharyngée), les Streptocoques déficients ou la bactérie Bartonella sp (transmis par les poux et donc aussi les griffures de chat, 3% des EI).
- Champignons : Candida, Aspergillus, mais c’est plus rare.
- Micro-organisme non cultivable sur milieu usuel. Autrement dit ceux qui ont besoin de cellules pour pousser. Une bactérie est importante : Coxiella burnetti responsable d’environ 3% des Endocardites infectieuses : tropisme bovin
- Micro-organismes « non cultivable » : Tropheryma whipplei, responsable de la maladie de Whipple qui donne des atteintes digestives, articulaires mais aussi des Endocardites infectieuses.
Décriver les signes cliniques cardiaques associés aux endocardites infectieuses :
- La fièvre est un signe présent dans 90% des Endocardites infectieuses, mais c’est la présence de fièvre et d’un souffle qui nous oriente vers une Endocartdite infectieuse. Plus particulièrement l’apparition d’un nouveau souffle dans un contexte de fièvre (exemple : patient suivi pour rétrécissement aortique se présente avec de la fièvre et un nouveau souffle d’insuffisance aortique en plus de celui rétrécissement) est très évocateur des Endocardites infectieuses.
- Il y a une splénomégalie dans 20 à 40% des cas (activation immunitaire)
- Les signes cardiaques évocateurs (en plus du souffle) sont l’insuffisance cardiaque dans un contexte fébrile (ça peut aussi être un œdème aigu du poumon mais dans un contexte très fébrile il faut penser aux Endocardites infectieuses) et des troubles du rythme si le septum est touché.
- Les pseudo-bronchites répétées sont un signe clinique qui ne figure pas dans les livres mais qui dans la pratique évoque l’Endocardites infectieuses (d’où le traitement fréquent par Antibiotiques en ville et les hémocultures négatives à l’arrivée à l’hôpital)
Quels sont les signes cliniques exra-cardiaques :
- Neurologique : embolie ou hémorragie (signe très fréquent). AVC fébrile = Endocardites infectieuses jusqu’à preuve du contraire.
- Rhumatologique : Mono- ou polyarthrite et surtout spondylodiscite (inflammation de la vertèbre et du disque intervertébral) : le patient se présente alors avec une douleur au dos, fébrile, un syndrome inflammatoire => il lui faire une échographie cardiaque.
- Cutané : purpura (signe fréquent), faux panari d’Osler (manifestation de vascularite et non pas colonisation bactérienne d’où le « faux » panari), hémorragies sous-unguéales, érythème palmo-palmaire de Janeway (érythème de la plante des pieds et la paume des mains, mais de plus en plus rare), hippocratisme digital (signe de plus en plus rare car c’est un signe qui accompagne des EI très lente dont le diagnostic est fait très tardivement)
- Ophtalmologique : purpura conjonctival, taches de Roth (taches caractéristiques des Endocardites infectieuses)
- Rénal : atteintes glomérulaire de gravité variable (pas très spécifique effectivement …)
- Cas particulier : les toxicomanes : Les toxicomanes peuvent s’injecter des staphylocoques dorées qui étaient sur leur peau. Ceux-ci forment des emboles septiques à partir du lieu d’injection qui se localisent principalement dans le cœur droit (par retour veineux). Il s’agit alors souvent d’Endocardites infectieuses de la tricuspide.
Diagnostic microbiologiques des endocardites infectieuses :
- L’hémoculture (+++) : On fait 3 hémocultures aérobies et anaérobies, espacées d’une heure. Celles-ci sont positives dans 95% des cas. A prélever avant toute antibiothérapie. Si l’hémoculture est négative : Sérologie pour Bartonella sp et Coxiella burnetti + cultures acellulaires.
- Biopsie : Un patient sur deux est opéré lors d’une EI car les végétations provoquent des fuites valvulaires et il faut réparer. Le prélèvement peut être soumis à une PCR (+++) pour mettre en évidence de l’ADN bactérien. En effet, les patients opérés sont souvent sous antibiothérapie et les hémocultures sont alors négatives. Il faut également faire un examen anatomo-pathologique (++) car si l’histologie confirme la végétation, on confirme le diagnostic d’Endocardites infectieuses.
Diagnostic radiologique des endocardites infctieuses :
L’échographie cardiaque : Elle est pathologique dans 80 à 90% des cas. On commence par une échographie transthoracique et on peut complèter par une échographie transœsophagienne pour une meilleure sensibilité. Ceci permet d’avoir un diagnostic échographique :
On voit ici la végétation
L’échographie permet également de repérer des abcès, de mesurer la destruction de l’appareil valvulaire et le retentissement sur la fonction myocardique en quantifiant les fuites.
L’échographie doit être répétée (+++). On voit parfois des patients arrivant avec des signes évocateurs d’Endocardites infectieuses, dont les hémocultures sont positives, mais dont l’échographie est normale. On la répète à j+7 : elle est pathologique. La végétation a tout simplement poussée.
