ENDOCARDITE TRATAMENTO Flashcards
O manejo da endocardite exige avaliação multidisciplinar e consiste em antibioticoterapia e abordagem cirúrgica em casos selecionados. Assim que possível deve-se solicitar avaliação multidisciplinar incluindo cardiologistas, cirurgiões torácicos, infectologistas e eventualmente nefrologistas e neurologistas. A introdução de um time multidisciplinar formal com avaliação em 12 horas dos casos levou a uma redução de mortalidade intra-hospitalar (28 vs. 13%, p = 0,02) e mortalidade em 3 anos
A resposta ao tratamento antibiótico na EI é única entre as infecções bacterianas. Embora os microrganismos tenham uma grande suscetibilidade aos antibióticos in vitro, a erradicação completa leva várias semanas e recidivas não são incomuns. Isso se deve ao fato de que a infecção ocorre em um local em que os mecanismos de defesa do hospedeiro têm dificuldade em atuar. Além disso, as colônias de bactérias são envoltas por uma rede de fibrina onde podem se multiplicar livremente sem interferência dos macrófagos. Outro fator responsável por esse fenômeno é a grande densidade de bactérias nas vegetações, o que permite que vivam em um estado de baixa atividade metabólica e lenta divisão celular. Em geral, a melhora da febre ocorre em cinco a sete dias. Deve se colher hemocultura de quanto em quanto tempo?
Deve-se colher hemoculturas diariamente, até que se tornem estéreis. Após isso, colher novamente se houver recrudescência do quadro. Se o doente evoluir bem, colher nova hemocultura em quatro a seis semanas da terapia. O tempo para tornar estéreis as culturas varia com o germe:
Dois dias: germes sensíveis à penicilina.
Três a cinco dias: estafilococo tratado com betalactâmico.
Sete a nove dias: estafilococo tratado com vancomicina.
Febre com duração de mais de sete dias, com antibiótico correto e otimizado: o paciente deve ser avaliado para complicações da EI.
Quando a antibioticoterapia empírica deve ser realizada na EI?
O tratamento antimicrobiano empírico é justificado apenas nos casos de EI aguda evoluindo com piora. Nos casos que se apresentam com instabilidade hemodinâmica necessitando de intervenção cirúrgica de emergência a antibioticoterapia empírica também é justificada.
O tratamento empírico pode melhorar o prognóstico do doente e deve ser iniciado logo após coleta das hemoculturas. Já nos doentes hemodinamicamente estáveis com suspeita de endocardite subaguda, o tratamento empírico não diminui as complicações precoces e pode obscurecer o diagnóstico etiológico da endocardite por comprometer o resultado das hemoculturas colhidas posteriormente. Nesses pacientes é prudente retardar o tratamento até que sejam obtidos os resultados das culturas. Caso as culturas sejam negativas, outras poderão ser colhidas sem interferência de antibióticos.
Quando a anticoagulação pode ser utilizada na EI?
O uso de anticoagulantes em doentes com endocardite de valva nativa não está indicado. Nos casos de endocardite de valva protética, a anticoagulação pode ser mantida dentro de níveis terapêuticos desde que o doente não apresente fenômenos de embolia séptica maiores. Caso o paciente apresente embolia para o sistema nervoso central é razoável interromper a anticoagulação temporariamente.
Qual a duração da antibioticoterapia no caso de endocardite infecciosa de válvula nativa e válvula proteica?
Para endocardite infecciosa de válvula nativa causada por microrganismos habituais, a duração do antibiótico varia de 2 semanas (para endocardite descomplicada causada por estreptococos sensíveis à penicilina tratada com um betalactâmico combinado com um aminoglicosídeo) a 6 semanas (para endocardite infecciosa por enterococos). Para endocardite infecciosa envolvendo uma válvula protética, a duração da antibioticoterapia é normalmente de seis semanas, e os regimes são basicamente os mesmos que aqueles para infecciosa nativa da válvula, com a notável exceção dos estafilococos, para os quais o regime deveria incluir tanto rifampicina como gentamicina
O tratamento da Ei em sistema de homecare deve ser considerado quando:
O tratamento da EI em sistema de home care deve ser apenas considerado em doentes aderentes ao tratamento que tenham hemoculturas estéreis, já estejam afebris e sem achados clínicos ou ecocardiográficos que sugiram uma complicação iminente.
Uma opção que tem sido demonstrada nos últimos anos é o início da terapia endovenosa e a transição para medicação oral. Tal conduta foi estabelecida apenas para EI de câmaras esquerdas associadas a microrganismos como enterococos e estafilococos e estáveis clinicamente, mas ainda não é contemplada nos guidelines.
Qual a principal indicação de cirurgia para EI?
Tratamento cirúrgico combinado ao tratamento clínico pode reduzir a mortalidade entre os doentes com insuficiência cardíaca (IC), doença invasiva perivalvular ou infecção descontrolada apesar do tratamento antibiótico. IC é a principal indicação para cirurgia na endocardite infecciosa, além de indicada no segundo episódio de embolização ou no primeiro episódio se houver grandes vegetações residuais. É apropriado também para a EI causada por alguns tipos de microrganismos, como Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp., Coxiella burnetti, Candida e possivelmente enterococos que não possuam esquema sinergístico bactericida.
A Tabela 12 resume as indicações cirúrgicas. O tempo ideal para a cirurgia depende das complicações observadas e o risco de instabilidade hemodinâmica. Em alguns doentes deve-se investigar infecção metastática antes da cirurgia de troca valvar, pelo risco de recaída da infecção na valva protética.
Pacientes com EI de valva protética são comumente indicados para intervenção cirúrgica, exceção feita aos casos de EI de início tardio (mais de doze meses da colocação da prótese), infecção por S. viridans, HACEK ou enterococos sem extensão perivalvular da infecção. Aqueles com infecção da prótese por S. aureus apresentam maior sobrevida com o tratamento combinando antimicrobiano e cirurgia.
No mundo real, muitos pacientes com indicação cirúrgica não são operados (25% em um registro). Razões alegadas incluem: instabilidade hemodinâmica, prognóstico ruim, AVC, sepse e opção do cirurgião. O uso de escore de risco cirúrgico de endocardite infecciosa pode ajudar a tirar a subjetividade desta decisão. O momento da cirurgia também é motivo de contenda. Quanto maior o tempo de espera e duração da antibioticoterapia, melhor a estabilidade hemodinâmica, mas maior a destruição valvar e mais complicações perivalvares. Um estudo randomizado com pacientes com poucas comorbidades encontrou redução de desfecho composto no grupo de cirurgia precoce.
Terapia empírica Se o paciente se encontra em estado grave, é prudente iniciar antibiótico antes dos resultados das culturas (disfunção de múltiplos órgãos, disfunção valvular grave, complicações como abscessos perivalvulares, distúrbios da condução, eventos embólicos, outros).
Endocardite aguda:
Válvula nativa: vancomicina + gentamicina (com ou sem ceftriaxone):
Vancomicina: 15 mg/kg IV de 12/12 horas (máximo de 1 g de 12/12 horas), durante quatro a seis semanas (deve monitorizar os níveis séricos).
Gentamicina: 1 mg/kg/dose de 8/8 horas, durante duas semanas.
Válvula protética precoce: vancomicina + cefepime + gentamicina:
Vancomicina: 15 mg/kg IV de 12/12 horas (máximo de 1 g de 12/12 horas), durante quatro a seis semanas (deve monitorizar os níveis séricos).
Cefepime 2 g IV 12/12 horas ou 8/8 horas (se infecção muito grave).
Gentamicina: 1 mg/kg/dose de 8/8 horas, durante duas semanas.
Válvula protética tardia: vancomicina + ceftriaxona + gentamicina:
Vancomicina: 15 mg/kg IV de 12/12 horas (máximo de 1 g de 12/12 horas), durante quatro a seis semanas (deve monitorizar os níveis séricos).
Ceftriaxona: 1 g IV 12/12 horas.
Gentamicina: 1 mg/kg/dose de 8/8 horas, durante duas semanas.
Se estafilococo: acrescente rifampicina: 300 a 450 mg via oral de 8/8 horas, durante seis semanas
Terapia empírica quando há vegetação no ecocardiograma, o paciente tem um quadro infeccioso estável e as várias hemoculturas colhidas são negativas (endocardite subaguda):
Válvula nativa: ceftriaxone + gentamicina:
Ceftriaxone: 2 g IV, 1 x/dia, durante quatro a seis semanas.
Gentamicina: 1 mg/kg/dose de 8/8 horas, durante duas semanas.
Válvula protética: ceftriaxone + gentamicina + vancomicina:
Ceftriaxone: 2 g IV, 1 x/dia, durante quatro a seis semanas.
Gentamicina: 1 mg/kg/dose de 8/8 horas, durante duas semanas.
Vancomicina: 15 mg/kg IV de 12/12 horas (máximo de 1 g de 12/12 horas), durante quatro a seis semanas (deve monitorizar os níveis séricos).
Complicações EI
Cardíacas
As complicações cardíacas associadas à EI aumentam sua morbidade e mortalidade, e algumas delas são indicativas de tratamento cirúrgico. Insuficiência cardíaca (IC) em geral ocorre por dano valvular pela infecção, principalmente em valva aórtica, mas também pode ocorrer nos raros casos de infarto agudo do miocárdio causado por embolização de fragmentos das vegetações. IC causada por destruição valvular é a principal razão para intervenção cirúrgica. Infecções perivalvulares acometem até 15% das EI com valva nativa e até 60% das EI com valva protética. A valva mais acometida é a aórtica. Deve-se suspeitar de infecção perivalvular quando:
O paciente persiste com febre inexplicada; ou
O paciente desenvolve novo distúrbio de condução; ou
No aparecimento de pericardite.
Nesta última circunstância, é mandatório o eco transesofágico (ETE), que tem sensibilidade de mais de 90% para o diagnóstico. Esses pacientes são de alto risco, podem evoluir com bloqueio avançado, fístulas e instabilidade da prótese. Considerar precocemente intervenção cirúrgica.
Outras complicações cardiológicas são: abscessos do miocárdio (que podem levar a bloqueios de ramo, fasciculares e atrioventriculares), pericardite e hemopericárdio (por ruptura de aneurisma micótico de seio de Valsalva).
Neurológicas
Ocorrem em até 15 a 30% dos doentes com EI, principalmente nos quadros causados por S. aureus. Doentes com déficits motores, febre e doença valvar subjacente devem ter a EI como possível diagnóstico diferencial. A frequência dos fenômenos embólicos diminui drasticamente com a introdução do tratamento antibiótico. O risco de AVC é maior no diagnóstico e diminui rapidamente com instituição de antibioticoterapia.
Os aneurismas micóticos são causados por embolização séptica dos vasavasorum arteriais e ocorrem principalmente nas ramificações arteriais. O quadro clínico é variável. Alguns podem se apresentar com cefaleia premonitória, enquanto para outros a manifestação inicial é o sangramento em SNC. TC de crânio é bastante sensível para detecção de sangue no liquor e a angiorressonância pode mostrar os aneurismas ainda não rotos ou em crescimento. Entretanto, o exame de escolha para detectar aneurismas micóticos é a angiografia cerebral.
AVC é um fator de risco independente para óbito pós-operatório em paciente com endocardite infecciosa. Por um lado, dados observacionais em pacientes sem dano neurológico extenso ou hemorragia intracraniana aparentam mostrar que o risco da cirurgia na primeira semana não é maior do que tardiamente. Por outro lado, pacientes com evento hemorrágico devem esperar quatro semanas para cirurgia.
Complicações embólicas e abscesso esplênico
Embolização sistêmica é a complicação mais frequente da EI e geralmente envolve baço, fígado, rins, artérias ilíacas e mesentéricas. Abscesso esplênico pode ser causa de febre prolongada e causar irritação diafragmática. TC e ressonância de abdome são os exames de escolha para o diagnóstico de lesões esplênicas.
Febre persistente
A febre associada com a EI frequentemente se resolve em cinco a sete dias após o início do tratamento antimicrobiano e desaparece em 90% dos doentes até o 14º dia de tratamento. As causas de febre persistente são bastante variáveis e incluem:
Abscessos perivalvulares.
Abscesso miocárdico.
Infecção metastática: abscesso esplênico, renal, SNC, músculos, articulações etc.
Hipersensibilidade a drogas.
Infecções nosocomiais (urinária, relacionada ao cateter, flebite, pneumonia).
Complicações renais e reumatológicas
Doença renal é descrita em até 30% dos pacientes com endocardite e é associada com piora prognóstica. A doença renal pode ocorrer por:
Glomerulonefrite por vasculite ou imunocomplexos.
Infarto renal.
Alterações hemodinâmicas.
Toxicidade pelos antibióticos.
Procedimentos com contraste.
A maioria dessas complicações é reversível com o tratamento, embora alguns pacientes necessitem de diálise.
Artrite periférica é descrita em 19% dos pacientes, e espondilodiscite em 3 a 15% dos casos, sendo mais frequente na infecção por estreptococos. Nesses casos, pode ser necessário prolongar a antibioticoterapia. Artralgias ocorrem em 10% e mialgias em 12 a 15% dos pacientes.
São consideradas indicações de profilaxia:
Classe IIA: considerar profilaxia em pacientes de alto risco que serão submetidos a procedimentos dentários que envolvam manipulação gengival ou da região periapical ou com perfuração de mucosa oral em paciente de alto risco.
São considerados de alto risco:
Pacientes com valva cardíaca prostética ou material prostético usado para reparo de valva.
Pacientes com antecedente de endocardite infecciosa prévia.
Pacientes com cardiopatia congênita cianogênica não submetidos a reparo cirúrgico.
Pacientes com cardiopatia congênita reparada com material prostético.
Pacientes submetidos a transplante cardíaco com regurgitação valvar devido a anormalidade valvar estrutural.
Portanto, nessas novas recomendações podemos perceber que não existem mais indicações classe I para profilaxia de endocardite. Os regimes recomendados estão resumidos na Tabela 13. A profilaxia pode ainda ser considerada em pacientes de alto risco que serão submetidos a biópsia ou incisão de mucosa respiratória, não sendo recomendada em pacientes submetidos a broncoscopia. A antibioticoterapia sugerida é a mesma que para procedimentos dentários. Caso haja suspeita de infecção por S. aureus, considerar penicilina ou cefalosporina com atividade contra S. aureus ou vancomicina em dose única. Em carreadores nasais de S. aureus, considerar o tratamento antibiótico antes de cirurgia cardíaca, e sendo esses pacientes portadores de quadro infeccioso, devem ser tratados antes de cirurgias cardíacas eletivas.
Considerações especiais
Pacientes que já estão em uso de antibiótico por outros motivos: como pode haver a colonização das mucosas por microrganismos resistentes, a AHA recomenda a troca da classe antibiótica ou a espera por nove a quatorze dias para o restabelecimento da flora normal.
Procedimentos em tecidos infectados: incisão e drenagem de tecidos infectados causam bacteremia. Em pacientes com alto risco de endocardite é prudente administrar antibiótico profilático, e este deve ser direcionado para o patógeno mais provável. Para celulite, osteomielite e artrite séptica, uma penicilina antiestafilocócica, cefalosporina de primeira geração ou clindamicina são boas opções. Para aqueles com infecção sabidamente por estafilococos resistentes a oxacilina, a vancomicina é a droga de escolha.
Pacientes que recebem anticoagulantes: não utilizar medicações IM.
Pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca: a condição dentária desses doentes deve ser avaliada e o tratamento indicado deve ser feito antes da cirurgia, sempre que possível. Pacientes que têm condições cardíacas que predispõem a EI ou que irão realizar troca valvar ou colocação de materiais intracardíacos têm indicação de profilaxia. Inúmeros organismos podem causar EI nessas condições e nenhum antibiótico é capaz de cobrir todas as opções; dessa forma, a profilaxia deve ser voltada especialmente para estafilococos e deve ser de curta duração.
No Reino Unido, a profilaxia antibiótica contra endocardite infecciosa já não é recomendada em nenhuma circunstância. Até o momento, os estudos não indicam nenhum aumento significativo na incidência de endocardite infecciosa devido a S. viridans, desde as revisões das diretrizes restringindo a profilaxia antibiótica.
Dispositivos cardíacos implantáveis
Os dispositivos cardíacos têm ganhado cada vez mais espaço nos últimos anos, tanto de assistência ventricular quanto marca-passos, CDIs e ressincronizadores. Entretanto, o número de complicações associadas também vem aumentando, entre elas a endocardite. Por serem novas tecnologias, ainda não há grandes estudos e consensos bem definidos sobre qual a melhor maneira de conduzir uma possível infecção, sendo muito baseada em opiniões de especialistas.
Podemos classificar a infecção de duas maneiras, a primeira sendo infecção relacionada ao dispositivo, acometendo o sítio de implantação e os próprios geradores. A segunda, quando a infecção acaba se alastrando e acometendo o endocárdio e até os folhetos valvares.
Usualmente o processo infeccioso se dá de forma ascendente, ou seja, do sítio de implantação para o dispositivo e então para o endocárdio, entretanto bacteremias secundárias a outras causas também podem levar à infecção. Não há uma regra sobre qual a porção mais acometida do coração, podemos identificar vegetações em qualquer válvula e até mesmo no próprio dispositivo.
A suspeita de endocardite ou infecção relacionada ao dispositivo deve ser sempre alta. Ainda temos poucos dados sobre essa entidade, mas sabemos que um dos sinais mais frequentes é a febre e alterações de provas inflamatórias, ou seja, algo bem inespecífico. A análise do local de implantação é extremamente importante, já que é o local de maior prevalência de infecção. Assim como quadros de EI, as culturas e exames de imagem são os pilares para o diagnóstico. Utilizamos o ecocardiograma transesofágico preferencialmente, visto sua maior sensibilidade e especificidade, mas uma avaliação combinada com o transtorácico seria a melhor estratégia. Caso não se consiga avaliar vegetações, devido a artefatos nas imagens, há a possibilidade de realizar um ecocardiograma intracardíaco, entretanto trata-se de tecnologia não muito difundida ainda. Outra estratégia seria o FDG-PET/CT.
Os microrganismos variam de estudo para estudo. Uma revisão sistemática grande publicada na revista norte-americana de cirurgia cardíaca avaliou principalmente os dispositivos de assistência ventricular. Houve uma maior prevalência de Pseudomonas, seguido de S. epidermidis e enterococo. Não há ainda um consenso de qual a melhor estratégia de antibiótico. O que recomendamos é que seja discutida com a CCIH do hospital e avaliado o perfil de resistência após a positivação, mas, da mesma maneira, um curso prolongado de 4 a 6 semanas é indicado.
O tratamento ideal é a associação do antibiótico com a cirurgia de retirada do dispositivo, visto que há queda importante de mortalidade com essa estratégia. Podemos abordar de maneira percutânea, sendo a forma mais indicada. Caso a retirada seja considerada difícil ou impossível, a cirurgia aberta é uma opção. A reintrodução do dispositivo irá depender de vários fatores e deve ser discutida com especialistas.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
Praticamente todos os pacientes com EI têm indicação de internação hospitalar. Pacientes com IC aguda e complicações embólicas graves devem ser internados em UTI. Os pacientes devem realizar ecocoardiograma ao final do tratamento e idealmente devem fazer seguimento a longo prazo com cardiologista após alta hospitalar para avaliar possibilidade de recidivas e sequelas cardíacas.
Staphylococcus tratamento
Streptococcus tratamento
Enterococos
