Endocardite parte 1 Flashcards
O que é a endocardite infecciosa?
A endocardite infecciosa (EI) refere-se à infecção da superfície endocárdica do coração; geralmente se refere à infecção de uma ou mais válvulas cardíacas ou infecção de um dispositivo intracardíaco.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
Praticamente todos os pacientes com EI têm indicação de internação hospitalar.** Pacientes com IC aguda e complicações embólicas graves devem ser internados em UTI. Os pacientes devem realizar ecocoardiograma ao final do tratamento e idealmente devem fazer seguimento a longo prazo com cardiologista após alta hospitalar para avaliar possibilidade de recidivas e sequelas cardíacas.
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endocardite é uma doença trombogênica, todas as manifestações são complicações da trombogenese
bacteremia não é uma infecção visível
Streptococcus – subagudas
Staphylococcus – agudas
HACEK – ceftriaxona ou penicilina sintética
Os fatores de risco para endocardite infecciosa (EI) de válvula nativa incluem
Os fatores de risco para endocardite infecciosa (EI) de válvula nativa incluem
*** fatores cardíacos (história de EI prévia ou valvular pré-existente ou doença cardíaca congênita),
* condições subjacentes (como uso de drogas intravenosas, dispositivo cardíaco permanente ou cateter intravenoso ou imunossupressão), ou um
* procedimento dentário ou cirúrgico recente. **
Questões relacionadas a fatores de risco para EI são discutidas separadamente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS da endocardite infecciosa
As manifestações clínicas da endocardite infecciosa (EI) são variáveis; A EI pode se apresentar como uma infecção aguda e rapidamente progressiva ou como uma doença subaguda ou crônica com febre baixa e sintomas inespecíficos.
SINAIS E SINTOMAS
A febre é o sintoma mais comum de EI do lado direito (até 90% dos pacientes); é frequentemente associado a calafrios, anorexia e perda de peso. Os padrões de febre na IE variam amplamente; seus padrões temporais ou gravidade não têm utilidade diagnóstica. Outros sintomas comuns incluem mal-estar, cefaléia, mialgias, artralgias, sudorese noturna, dor abdominal e dispnéia.
Os pacientes com EI geralmente apresentam bacteremia contínua, independentemente da presença de febre. Outros sintomas comuns da EI incluem mal-estar, cefaléia, mialgias, artralgias, suores noturnos, dor abdominal e dispnéia. Pacientes com EI associada a infecção dentária podem relatar dor de dente ou sintomas relacionados.
Sopros cardíacos são observados em aproximadamente 85% dos pacientes. Os sinais de suporte incluem esplenomegalia e manifestações cutâneas, como petéquias ou hemorragias estilhaçadas. As petéquias são observadas em 20 a 40% dos pacientes; podem estar presentes na pele (geralmente nas extremidades) ou em mucosas como palato ou conjuntiva (figura 1). As hemorragias estilhaçadas consistem em lesões lineares marrom-avermelhadas não esbranquiçadas sob o leito ungueal (figura 2). No entanto, nem sua presença nem sua localização são diagnósticos de EI, pois são comumente encontrados em pacientes normais.
As manifestações clínicas que refletem as complicações da EI podem estar presentes no momento da apresentação inicial e/ou podem se desenvolver posteriormente, conforme discutido abaixo. Quando presentes, tais achados justificam avaliação diagnóstica independente, concomitante com avaliação para EI.
Manifestações clínicas relativamente incomuns que são altamente sugestivas de EI incluem:
* **Lesões de Janeway **– Máculas eritematosas indolores nas palmas das mãos e plantas dos pés; histologicamente, refletem microabscessos com infiltração de neutrófilos nos capilares
* **Nódulos de Osler **– Nódulos violáceos subcutâneos dolorosos principalmente nas almofadas dos dedos das mãos e dos pés, podendo ocorrer também nas eminências tenar e hipotenar
* **Manchas de Roth **– lesões hemorrágicas exsudativas e edematosas da retina com centros pálidos
As lesões de Janeway são mais comuns na EI aguda do que na subaguda. Os nódulos de Osler e as manchas de Roth ocorrem com mais frequência no contexto de uma endocardite prolongada; provavelmente representam as sequelas da oclusão vascular por microtrombos levando a vasculite imunomediada localizada. As manchas de Roth (também descritas como manchas de Litten) ocorrem em 2% dos pacientes com EI. Os nódulos de Osler eram comumente observados entre pacientes com EI na era pré-antibiótica, mas agora são incomuns, pois a EI é frequentemente diagnosticada e tratada antes de seu desenvolvimento.
Complicações como sintomas de apresentação da EI
Complicações como sintomas de apresentação – A EI está associada a uma ampla gama de complicações sistêmicas devido à embolização séptica, que pode estar associada a trombose localizada, sangramento, infecção e/ou desenvolvimento de reações imunes. As manifestações clínicas que refletem essas complicações podem estar presentes no momento da apresentação inicial e/ou podem se desenvolver posteriormente:
- **Complicações cardíacas **(até 50% dos pacientes) – regurgitação valvular, insuficiência cardíaca e outras. Em pacientes com um novo diagnóstico de regurgitação valvar e em pacientes com prolapso da válvula mitral e um novo diagnóstico de ruptura de cordas, a EI deve ser considerada mesmo na ausência de febre.
- Complicações neurológicas (até 40% dos pacientes) – AVC embólico, hemorragia intracerebral, abscesso cerebral e outros.
- Embolia séptica (até 25% dos pacientes) – Infarto dos rins, baço e outros órgãos. Em pacientes com endocardite direita concomitante, pode-se observar embolia pulmonar séptica ( imagem 1 ). (Consulte “Endocardite infecciosa da válvula nativa do lado direito” .)
- Infecção metastática (como osteomielite vertebral, artrite séptica, abscesso esplênico ou psoas).
- Reação imune sistêmica (por exemplo, glomerulonefrite).
A detecção de todo o espectro de manifestações clínicas das complicações da EI requer uma avaliação inicial cuidadosa e focada, bem como exames seriados de acompanhamento. Como exemplos, pacientes com EI podem apresentar manifestações clínicas de insuficiência cardíaca congestiva devido a regurgitação valvular, queixas neurológicas focais devido a um acidente vascular cerebral embólico ou dor nas costas devido a osteomielite vertebral. Uma investigação completa das manifestações extracardíacas é particularmente importante no cenário de bacteremia por Staphylococcus aureus, dada a virulência desse organismo. Questões relacionadas às complicações da EI são discutidas separadamente.
ACHADOS LABORATORIAIS
Os achados laboratoriais de rotina no contexto da EI são relativamente inespecíficos;
* podem incluir marcadores inflamatórios elevados (VHS e/ou PCR), anemia normocrômica-normocítica e fator reumatoide positivo.
* Hiperglobulinemia, crioglobulinemia, imunocomplexos circulantes, hipocomplementemia e testes sorológicos falso-positivos para sífilis ocorrem em alguns pacientes.
A urinálise pode demonstrar hematúria microscópica, proteinúria e/ou piúria. A presença de cilindros de glóbulos vermelhos no exame de urina é geralmente indicativa de glomerulonefrite, que é um critério diagnóstico menor para EI.
A eletrocardiografia pode demonstrar doença de condução nova ou em evolução (BAV de 1º ou 2º grau, bloqueio de ramo ou bloqueio cardíaco completo), refletindo a extensão paravalvar ou miocárdica da infecção.
Em pacientes com doença cardíaca valvular ou congênita conhecida que estão sendo acompanhados com ecocardiografia seriada, pode-se inicialmente suspeitar de endocardite com base em novos achados ecocardiográficos, particularmente regurgitação valvar nova ou agravada ou um novo shunt intracardíaco. **Nesses casos, hemoculturas devem ser obtidas. **
Quando suspeitar de EI
Quando suspeitar de EI − O diagnóstico de endocardite infecciosa (EI) deve ser suspeitado em pacientes com bacteremia devido a um organismo com propensão conhecida a causar endocardite; outras pistas importantes incluem febre, fatores de risco cardíacos relevantes (EI anterior, história de valvopatia ou doença cardíaca congênita) e outras condições predisponentes (uso de drogas intravenosas, dispositivo cardíaco de demora ou cateter intravenoso, imunossupressão ou procedimento odontológico ou cirúrgico recente).
Estabelecendo um diagnóstico de EI
Estabelecendo um diagnóstico de EI – O diagnóstico é estabelecido com base em manifestações clínicas, hemoculturas (ou outros dados microbiológicos) e imagens cardíacas. O diagnóstico de EI requer
***(1) identificação do patógeno infectante por hemocultura, teste sorológico ou teste molecular e
(2) imagem cardíaca para identificar uma vegetação valvular, abscesso paravalvar ou outra complicação estrutural da infecção. *
**Os critérios aceitos para o diagnóstico de EI são os critérios de Duke modificados, que estão resumidos abaixo e nas tabelas **
Hemoculturas
Hemoculturas – Pelo menos 3 conjuntos de hemoculturas devem ser obtidos de diferentes locais de punção venosa antes do início da terapia antibiótica. **
* Para pacientes clinicamente estáveis, a terapia antimicrobiana pode ser adiada enquanto se aguarda os resultados das hemoculturas e outros testes diagnósticos.
* Para pacientes com sinais de instabilidade clínica, o início da terapia antimicrobiana empírica (após a obtenção de hemoculturas) é apropriado.
* **As hemoculturas de acompanhamento devem ser obtidas 48 a 72 horas após o início da terapia antimicrobiana e repetidas a cada 48 a 72 horas até que a eliminação da bacteremia seja documentada. **
