Emergências Oncológicas Flashcards
Sindrome laboratorial na SLT
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia
Hipercalemia
Hipocalcemia
Sindrome clinica na SLT
Arritmias cardiacas
Injuria renal- oliguria e anuria (1,5x a creatinina basal do paciente)
Caimbras e convulsoes
Diarreia
Edema agudo de pulmao (retencao de metabolitos)
Fatores de risco para SLT
Decorrentes do paciente: comorbidades, rim unico, nefropatia, IAM previo, hipotensao, desidratacao (os dois ultimos podem piorar a deplecao de volume)
Decorrentes do tumor: tumor grande, responsivo ao tratamento, de pequenas celulas, tumores hematologicos, localizacao envolvendo ureteres e bexiga
Decorrentes do tratamento: cisplatina (nefrotoxica), acido zolendronico
Conduta para SLT
Monitorar pacientes que possuem fator de risco de 3dias antes da QTX até 7dias depois
Se nao houver alteracoes laboratoriais: somente hidratacao
Se comecarem as alteracoes laboratoriais: hidratacao + alopurinol + monitoramento de diurese
Se o paciente tender a desenvolver SLT: adicionar rasburicase
SLT instalada: monitorar em UTI
Sindrome da compressao medular pode ser causada por quais tipos de tumor e por quais maneiras
Mama, prostata, pulmao, linfoma e mieloma
Por compressao direta de um tumor ou metastase X por compressao indireta de um fragmento que se quebrou em fratura patologica, por exemplo.
Compressao de vaso- congestao- isquemia- hipoxia do tecido nervoso- inflamacao
Sindrome da compressao medular- quadro clinico
Dor que nao melhora com medicacao
Perda de sensibilidade- parestesia, tatil, dolorosa…
Perda da força motora
Perda do controle autonomico- sindrome da cauda equina! Retencao fecal e urinaria
Principal parte da coluna em que ocorre a sd. Compressao medular
Coluna toracica
Exame preferencial para Sd. Compressao medular
RNM total da coluna
Em ate quanto tempo deve ser feita a descompressao?
48
Antes do comprometimento sensitivo e autonomico
Como devemos fazer o tratamento do paciente com SCM?
Tratamento sintomatico- analgesicos (diminuem a dor), anti-inflamatorios (dexametasona diminui a inflamacao e a lesao neural), bifosfonato (diminui a lise ossea e estimula a reconstituicao ossea pelos osteoblastos, evitando a hipercalcemia metastatica)
Prevencao de novas lesoes- repouso, movimentacao em bloco
Tratamento local- descompressao por RTX ou cirurgia + RTX
Tratamento da doenca sistemica- cirurgia, quimioterapia, paliativos…
Quais as indicacoes de cirurgia para tratar a doenca de base em sd. Compressao medular
Tumor nao responsivo à Rtx
Coluna instavel
Presenca de fragmentos osseos no canal medular
Impossibilidade de mais Rtx em pacientes ja tratados
Paliativa (cimento)
Fixacao da coluna em pacientes com maior sobrevida
Diagnostico neutropenia febril
Paciente oncologico em quimioterapia com:
Febre aferida (geralmente > 38,2°C)
Contagem de neutrofilos < 500 ou <1000 em queda
O que causa a neutropenia febril?
Ela é um efeito adverso da quimioterapia, que destroi os neutrofilos, diminui sua producao, provoca o aumento da sua utilizacao e altera sua funcao (celulas citotoxicas com alta proloferacao), gerando sua queda. Com o sistema imune enfraquecido, isso predispoe a infeccoes oportunistas (ja que sao predominantemente por bacterias endogenas) , gerando o sintoma da febre.
Essa queda do sistema imune pode ocorrer até sem quimioterapia em neoplasias hematologicas.
Classificacao das emergencias oncologicas:
Graus
1 e 2: tratamento sintomatico
3: necessidade de alteracao no esquema quimioterapico
4: necessidade de internacao e acompanhamento do paciente. Altas taxas de mortalidade.
Importancia do NADIR na neutropenia febril
NADIR é o dia do esquema quimioterapico em que, segundo a literatura, ha a tendencia de haver o menor numero de neutrofilos.
É importante pois a partir dele podemos monitorar o paciente nesse dia e, se ele estiver com neutropenia, ver se a tendencia ainda é de queda ou nao.
Classificacao da neutropenia febril
2- <1500 neutrofilos
3- <1000 neutrofilos
4- < 500 neutrofilos. Sendo necesario ATB ev para garantir imunidade do paciente
Quanto maior o grau da neutropenia febril, maior a chance de infeccoes!
Quadro clinico neutropenia febril
Paciente com febre (muitas vezes, apenas isso) Calafrios Tremores Hipotermia Dores musculares Fadiga Taquicardia Sepse, choque refratario
Conduta para evitar sepse e choque em pacientes com neutropenia febril
Diagnostico precoce
ATB de amplo espectro em 1-2h (gram + , -, pseudomonas)
Complicacoes da NF
Pode evoluir para sepse, choque, obito Piorar comorbidades do paciente Piorar a funcao dos orgaos do paciente Necessitar de alteracao no esquema quimioterapico, gerando recidiva da doenca - piora da sobrevida
Principal porta de entrada para infeccoes na NF
Mucosites (bacterias endogenas)
Ou cateter
Criterios MASCC para avaliacao do risco de complicacao e obito por NF
Ponto de corte: 21! Maior que ele, pouco risco, menor que ele, alto risco! Poucos sintomas do tumor de base Sintomas moderados do tumor de base Ausencia de hipotensao Ausencia de DPOC Massa tumoral ou ausencia de infeccao fungica previa Idade menor que 60a Ausencia de desidratacao Nao hospitalizado
O que considramos um alto risco para uma NF em um esquema de QTX?
20%!
Se é menor que 10%, o risco é baixo
Depende do tipo de tumor, do tipo de QT, do esquema de QT, se ha infiltracao da MOV
Conduta para investigacao de NF
Jamais devemos atrasar o ATB para nenhum exame!
Historia clincia (lembrar de uso de atb, qual QT, quanto tempo, qual esquema, quais medicacoes usa)
Exame fisico (lembrar das mucosas, sinais vitais)
Avaliacao de cateter!
Colher hemograma (de preferencia antes do ATB)
Hemocultura de 2 lugares diferentes, e, se tiver cateter, colher hemocultura do cateter porque pode positivar antes) (tambem de preferencia antes da atb terapia mas nao atrasar)
Colhr exames de funcao renal, hepatica, cardiaca…
Diagnosticos diferenciais para neutropenia febril
Febre autolimitada devido a metastases hepaticas (febre baixa no final da tarde, acompanhada de calafrios e sudorese, que se limita em 1-2h)
Reacao transfusional febril
Em quais pacientes deve-se fazer profilaxia com GCS-F? O que se deve avaliar? Qual sua funcao?
Em pacientes de risco intermediario (entre 10% e 20%) e alto (maior que 20%) para o desenvolvimento de NF
Deve-se avaliar o tipo do tumor, qual a QTX, o esquema de QTX, comorbidades, idade, mucosite, performance status, estado nuticional, tratamentos oncologicos previos, infiltracao da MOV, controle da doenca
Estimular a producao de neutrofilos, reduzindo o risco do NADIR
Quais as terapias com ATB preferenciais para serem feitas?
De preferencia monoterapia Cefepime + - vancomicina no HC Meropenem Imipenem Ceftazidima + aminoglicosidio (em PSF) Amoxicilina e clavulanato + ciprofloxacina (regime ambulatorial e pacientes de baixo risco)
O que deve ser considerado na prescricao de ATB?
Atb de alto espectro
Cobrir as bacterias da instituicao
Infeccoes e uso de atb previos do paciente
Quando associar vancomicina? Quando podemos retira-la?
Associar vancomicina (gram +) em caso de:
Paciente com uso de cateter
Infeccao de pele ou de partes moles
Mucosite grave
Cultura positiva para gram + nao conhecido
Podemos retira-la quando ha controle de febre e aumento do numero de neutrofilos e nao ha confirmacao de infeccao por gram +
Sinais de descompensacao hemodinamica
Pneumococo, enterococo ou stafilococo resistentes
Quando associar metronidazol?
Quando ha diarreia ou desconforto abdominal
Qual o esquema ambulatorial e para quem pode ser dado?
Amoxicilina e clavulanato (GP e GN) + ciprofloxacina (pseudomonas e mais GN)
Pacientes que possuem condicao de acesso ao hospital 24h, acesso a equipe medica 24h, capacidade de monitoramento de sinais vitais, cuidador, nao haja vomitos ou outra coisa que atrapalhe a administracao de atb VO, esteja ciente dos riscos
Quando podemos suspender atb
Ausencia de febre em 48h e elevacao dos neutrofilos e sem outros sinais de infeccao
Quando podemos modificar o esquema inicial de antibioticos?
Se persistencia da febre apos 72h (+ vancomicina, metronidazol, antifungico, antiviral…)
Se piora da condicao clinica
Se foi isolado uma bacteria especifica
Se ha infeccao localizada
Quando suspeitar de infeccao fungica e o que associar
Se nao ha melhora da febre apos 4-7 dias apesar da cobertura com atb de alto espectro
Associar anfotericina B, fluconazol
Em quais canceres é mais comum a hipercalcemia da malignidade
Pulmao, mama, rim, ovario, linfoma, mieloma
Classificacao HM
Considerar o calcio serico corrigido com os niveis de albumina
Leve: entre 10,5 e 12
Moderado: entre 12 e 14
Grave: maior que 14
Quais sao os mecanismos pelos quais as HM pode ocorrer
Hiperssecrecao de PTHrelacionado (espinocelulares de pulmao, esofago, cp, utero; mama, rim, ovario, neoplasias hematologicas)
Tumor de paratireoide
Hiperssecrecao de Vit D (linfomas)
Osteolitica (metastases)
Manifestacoes clinicas da HM
Fadiga, confusao mental podendo evoluir para coma
Alteracoes no ECG (bradicardia e encurtamento do intervalo QT)
Nausea, vomito, constipacao
Injuria renal
Na HM grave, o paciente pode evoluir para disfuncao respiratoria e hemodinamica, ou arritmias fatais
Investigacao de hipercalcemia
Dosagem de calcio serico corrigido + eletrolitos
Se nao se sabe se o paciente é oncologico, realizar uma pesquisa de historia e exame fisico aprofundados
Funcao renal, funcao hepatica e ECG
Dosagem de PTH, PTHr, Vit D… para investigar a causa
Tratamento de hipercalcemia
Medidas gerais para abaixar o calcio: hidratacao, diruetico Furosemida (para aumentar a excrecao renal de calcio), repor fosfato, retirar medicacoes que aumentem o calcio serico
Bifosfonato (ate 48h para agir), enquanto isso…
Calcitonina
Corticosteroide (em caso de tumor hematologico)
No lugar do bifosfonato, pode-se usar denosumabe
Em quais tipos de tumor é mais comum a ocorrencia de SVCS
Tumores que afetam o lobo direito do pulmao (espinocelular e pequenas celulas, geralmente)
Linfomas mediastinais
Timomas ou outros tumores do mediastino
Tumores que dao metastase para linfonodos (mama, reto, colon…)
Sinais e sintomas de SVCS
Edema de face, pletora facial, dispneia, rouquidao, disfagia, estase jugular, proeminencia do plexo venoso cervical, circulacao colateral em parede toracica, cianose, edema de membro superior direito, dor precordial
Pode evoluir para edema de estruturas da cabeca, edema cerebral, hipertensao intracraniana e herniacao de estruturas
Exames na SVCS
Raio X: adenomegalia hilar ou massa pulmonar (alargamento mediastinal), mas impossivel identificar a causa
Tomografia: causa
Angio Ct: trombo
Pet: tumor benigno ou maligno
Conduta na SVCS
Diagnostico clinico e radiologico + classificacao de gravidade
Medidas iniciais: cabeceira elevada, O2 nasal, corticoide, diuretico, anticoagulante
Se o paciente ja tem diagnostico oncologico, prosseguir avaliacao para reducao do tumor
Se paciente nao tem diagnostico oncologico, avaliar historia clinica, exame fisico e coleta de tecido para investigacao oncologica
Pode-se colocar stent com a radiointervencao em casos graves, quando o score é >4 na classificao de Kishi (de acordo com os sintomas)
Se tumor de pequenas celulas, linfoma nao H, tumor de celulas germinativas= quimio pois bem sensiveis
Se tumor de nao pequenas celulas= radio
