Emergências Hiperglicêmicas Flashcards
CAD - TRÍADE
- pH < 7,3
- Glicemia > 250 (raramente, em jejum prolongado pode ocorrer euglic ou hipoglicemia - uso de iSGLT2, etc)
- Cetonemia positiva (na sua indisponibilidade, podemos inferir sua presença por cetonúria fortemente positiva)
EHH - tríade
- Glicemia > 600
- Osmolaridade > 320
- pH > 7,3
CAD X EHH - diferença fisiopatológica
Na CAD há ausência relativa de insulina e desvio para metabolismo lipídico com produção de corpos cetônicos. Na EHH ainda existe um pouco de glicose, capaz de suprimir essa evolução, com maior tendência à desidratação.
Fatores precipitantes de descompensação
- Infecção (30-50% dos casos) - PAC, ITU, sepse, infecções cutâneas e TGI.
- Descontinuação de medicação
- Primeira descompensação diabética
- Quadros abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, isquemia mesentérica
- Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares
- TEP
- Medicamentos: BB, corticosteroides, catecolaminas
- Crise tireotóxica
Clínica
- Pródromos de dias - poliúria, polidipsia, polifagia, mal-estar
- Desidratação + intensa no EHH (poliúria osmótica) - hipotensão, taquicardia, DHE
- Acidose na CAD - taquipneia compensatória (Kussmaul), hálito cetônico
- Diminuição nível de consciência (mais comum no EHH pela hiperosmolaridade)
- Dor abdominal, náuseas e vômitos + comuns na CAD (aumento de prostaglandinas vasoconstritoras em circulação esplâncnica)
- Fenômenos tromboembólicos (aumento de citocinas e fatores pró-coagulantes)
- Manifestações clínicas da condição que gerou a descompensação
Laboratório
- Glicemia
- Gasometria
- Corpos cetônicos
- EAS (cetonúria)
- Eletrólitos - Na, K, P, Mg, Cl
- Leucocitose secundária pode existir, embora > 25.000 sugira infecção.
- Hemograma/ U e Cr - Aumento de Hb, Htc, U, Cr sec. à desidratação
- ECG (SCA? HiperK)/ RX Tórax (PAC?)
Cálculo de Osmolaridade
Osm = (2 x Na) + Glicose/ 18 + U/6
- posso suprimir a U
- normal = 285 a 295
- valores > 320 indicam hiperosmolaridade
Cálculo do Na corrigido
Na corrigido = Na medido + 1,6 x (glicemia medida - 100/ 100)
- A hiperglicemia pode falsear os valores de Na medido.
TRATAMENTO - OS 4 PILARES
HI-BK
- Hidratação
- Insulina regular
- Potássio
- Bicarbonato
TRATAMENTO (HI-BK) - HIDRATAÇÃO
SF 1.000 - 1500ml na primeira hora
15 a 20ml/kg peso
Após isso, 2 caminhos:
1) Se persistir choque hipovolêmico/hipotensão - manter 1L/H até estabilizar
2) Se Hipotensão leve/ normotensão - calcular Na corrigido
- Nac ≥ 135 ➝ SF 0,45 - 250 a 500ml/h (4-14ml/kg/h)
- Nac < 135 ➝ SF 0,9 - 250 a 500ml/h (4-14)
3) À QUALQUER MOMENTO QUANDO A GLICEMIA CHEGAR A 250 - 300
- 1.000ml SG5% + 20ml NaCl 20%
- velocidade infusão 250 - 500ml/h
- reduzir infusão de insulina (0,2 a 0,05U/Kg/h)
- isoladamente diminui em 12% os índices glicêmicos
TRATAMENTO (HI-BK) - INSULINOTERAPIA
ANTES DA INSULINA, AVALIAR O POTÁSSIO!
- K < 3,3 ➝ Não dar insulina
- K 3,3 a 5,0 ➝ Insulina + K
- K > 5,0 ➝ Insulina (sem K)
- INSULINA REGULAR 0,1UI/KG EV BOLUS, após 0,1U/KG/H OU
- INSULINA REGULAR 0,14U/KG/H SEM BOLUS INICIAL
- SOLUÇÃO DE INSULINA PARA BIC - INSULINA REGULAR 50UI + SF 250ML (5ML = 1UI)
- OPÇÕES SEM BIC:
➝ 0,4 UI/Kg - metade em bolus EV, metade IM ou SC + manter 0,1U/KG/H IM ou SC - MENSURAR GLICEMIA CAPILAR DE 1/1H
➝ queda esperada de 50 - 70mg/dl/H
➝ se queda < 50 = dobrar taxa de infusão, com cuidado com hipoglicemia
TRATAMENTO (HI-BK) - INSULINA - COMO E QUANDO DESLIGAR BIC
- BIC pode ser desligada quando pelo menos 2 dos 3 critérios estão presentes:
➝ pH > 7,3
➝ AG ≤ 12
➝ Bicarbonato ≥ 15 - Fazer primeira dose de insulina regular SC, ESPERAR 1 HORA, e desligar BIC.
- Manter Insulina regular SC conforme protocolo de 4/4h
- Manter insulina BASAL (NPH por ex) 0,6UI/kg em 2/3 manhã e 1/3 noite.
TRATAMENTO (HI-BK) - POTÁSSIO
ANTES DA INSULINA, AVALIAR O POTÁSSIO!
- K < 3,3 ➝ Não dar insulina
➝ KCL 19,1% 1 ampola (10ml) em 1.000ml de SF0,9
➝ ou 20 a 30mEq de K
➝ medir após 1 hora, só iniciar insulina se K > 3,3 - K 3,3 a 5,0 ➝ Insulina + K
➝ KCL 19,1% 1 ampola (10ml) em cada litro de soro
➝ ou 20 a 30mEq de K em cada litro de soro
➝ manter K entre 4 e 5/ checar K de 2/2 a 4/4h - K > 5,0 ➝ Insulina (sem K)
TRATAMENTO (HI-BK) - BICARBONATO
pH ≤ 6,9 = repor 100mEq EV de Bic em 2h (100ml de solução de bicarbonato 8,4%)
Logicamente, a reposição de BIC quando indicada não é realizada no EHH
adendo - reposição de fósforo (P) - indicações
- P < 1,0 mEq/L
- disfunção cardíaca grave e arritmias
- rabdomiólise a anemia significativas
- fraqueza muscular e insuficiência resp.
- 25mEq de fosfato de potássio (substituindo a solução de KCl)
