DHE - HipoNatremia

Question 1

HipoNa - faixa normal e definição

Answer 1

135 a 145

HipoNa < 135
DHE mais comum na prática médica
Principal íon extracelular

HipoNa = água se desloca do extracelular para intracelular

Mudanças na osmolaridade podem gerar edema cerebral e alterações neurológicas (osmorreceptores no hipotálamo detectam alterações de osmolaridade - ativam mecanismo de sede ou ADH)

Question 2

HipoNa - classificação em relação à tonicidade

Answer 2

Osm = 2 x Na + Glic/18 + U/6
Osm efetiva = 2 x Na + Glic/18
275 a 285

• HIPOTÔNICA (verdadeira) - divididas em hipovolêmicas, hipervolêmicas e euvolêmicas
• HIPERTÔNICA > 295 = HipoNa é dilucional, pela presença de outros solutos (glicose elevada puxa água) (cada aumento de 100 na glicemia, Na cai 1,6)/ outros solutos podem causar - manitol, intoxicação por álcoois
• ISOTÔNICA (Osm 280 - 295) = pseudo-hipoNa/ Artefatos na medicação gerados por Hipertrigliceridemia, excesso de proteínas séricas (mieloma, hiperBB, Igg) - menos comum nos métodos de análise atuais

Question 3

Mecanismos que geram produção do ADH (vasopressina)

Answer 3

• Osm sérica elevada
• Volemia ou PA reduzidas (diarreia, desidratação, sangramento/ má distribuição = cirrose, ICC, sd nefrótica)

Ele faz antidiurese, gera reabsorção de água no túbulo coletor = aumenta água no plasma (dilui)

ADH produzido no hipotálamo e secretado pela hipófise

Osm < 280 = ADH suprimido! Rim excreta água livre para aumentar Osm.

Question 4

HIPONATREMIA HIPOVOLÊMICA - ETIOLOGIAS

Answer 4

PERDAS EXTRARRENAIS DE SÓDIO
- Pele - suor, queimadura
- TGI - vômitos e diarreia
- Hemorragias
- Perdas para 3 espaço - obstrução intestinal, pancreatite, peritonite, rabdomiólise

PERDAS RENAIS
- DIU TIA
- Diurese osmótica - Glicose, ureia, manitol
- Insuficiência adrenal
- Nefropatia perdedora de sal - doença renal crônica, acidose tubular renal
- Síndrome cerebral perdedora de sal (excesso de BNP) - NCR, TCE, HSA

Question 5

HIPONATREMIA HIPERVOLÊMICAS - ETIOLOGIAS

Answer 5

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO REDUZIDO
- ICC
- Cirrose
- Síndrome nefrótica
- Gravidez

VOLUME CIRCULANTE EFETIVO AUMENTADO/NORMAL
- IRA
- DRC

Question 6

HIPONATREMIAS EUVOLÊMICAS - VOLUME EXTRACEL NORMAL

Answer 6

NÍVEIS ELEVADOS DE ADH
- SIADH - neoplasias, pneumopatias, doenças do SNC, medicações (antidepressivos, clofibrato, carba, etc)

• Hipotireoidismo

NÃO ASSOCIADO A NÍVEIS ELEVADOS DE ADH
- Polidipsia primária
- Afogamento
- RTU de próstata
- Infusão de líquidos hipotônicos
- Exercício físico extenuante

Question 7

HIPONATREMIA - classificação temporal e de gravidade

Answer 7

• AGUDA < 48H DE INSTALAÇÃO
• CRÔNICA > 48H
• LEVE - 130 - 135
• MODE 129 - 125
• GRAVE < 125

Question 8

HIPONATREMIA - CLÍNICA

Answer 8

Sintomas variam em função de rapidez de instalação e gravidade

• Náuseas, confusão mental e cefaleia
• Vômitos, desconforto respiratório, sonolência anormal ou excessiva, convulsões, coma

Question 9

HIPONATREMIA ALGORÍTMO - PASSO 1

Answer 9

PASSO 1 - HipoNa detectada - solicitar glicemia para afastar hipoNa hipertônica (corrigir Na sérico se hiperglicemia)

Question 10

HIPONATREMIA ALGORÍTMO - PASSO 2

Answer 10

PASSO 2 - Anamnese e exame físico à procura de causas isotônicas (Hipertrigliceridemia, excesso de proteínas séricas (mieloma, hiperBB, Igg)

excluídas hipoNa hipertônica e isotônica - estamos diante de hipoNa verdadeira (hipotônica)

Question 11

HIPONATREMIA ALGORÍTMO - PASSO 3

Answer 11

PASSO 3 - Lembrar de 2 causas clinicamente importantes de HipoNa hipotônica - uso de DIU TIA e DRC (ClCr < 15 = rim incapaz de excretar água livre)

• em caso negativo, avaliar se há sinais de hipervolemia (edema, ascite) –> ICC, Cirrose, Síndrome nefrótica
• na ausência de hipervolemia, pesquise sinais de hipovolemia (hipotensão ortostática, mucosas secas e outros sinais de desidratação) - pensar em dosar sódio urinário para diferenciar perdas renais x extrarrenais caso a causa não esteja clara pela história

Question 12

HIPONATREMIA ALGORÍTMO - PASSO 4

Answer 12

PASSO 4 - Se paciente euvolêmico - necessário sódio urinário e osmolaridade urinária

• Na urinário < 25 e Osm urinária < 100 = sugerem ADH suprimido adequadamente - pesquisar ingesta intencional excessiva de água (polidpsia primária, maratonistas, ecstasy)
• Na urinário > 40 e Osm urinária > 100 = pesquisar deficiência de glicocorticoide (cortisol sérico matinal e teste de estimulação de ACTH)/ bem como hipotireoidismo (dosar TSH)
• Se negativo para deficiência de glicocorticoides/ hipotireoidismo - assumir diagnóstico de exclusão de SIADH (ampla pesquisa para medicações, neoplasias, pneumopatias, doenças neurológicas, HIV, cirurgias, etc)