Choque

Question 1

Choque - definição

Answer 1

Incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de O2 - gerando hipóxia celular, tecidual e orgânica.

Seja por oferta inadequada (DO2)
Seja por demanda tecidual aumentada (VO2)

Question 2

Choque - Diagnóstico sindrômico (4 tipos)

Answer 2

1- Distributivo
2- Cardiogênico
3- Hipovolêmico
4- Obstrutivo

Question 3

Choque Distributivo - definição e exemplos

Answer 3

Vasodilatação sistêmica

• Séptico
• Neurogênico (lesão medular acima de T6 interrompe tônus autonômico, gerando vasodilatação)
• Anafilático
• Cianeto ou CO intoxicação
• Endocrinológicos

Question 4

Choque Cardiogênico - definição e exemplos

Answer 4

Diminuição do DC e falha de bomba

• IAM
• Cardiopatias estágio final
• Valvopatias
• Arritmias instáveis

Question 5

Choque Hipovolêmico - definição e exemplos

Answer 5

Diminuição de volume intravascular

• Hemorragias
• Perda de fluidos (diarreia, vômitos)

Question 6

Choque Obstrutivo - definição e exemplos

Answer 6

Diminuição do DC por causas extracardíacas (geralmente falência do VD)

• TEP
• PNMTX hipertensivo
• Tamponamento cardíaco

Question 7

Fórmula do DO2 (Oferta de O2) - do que depende a oferta de O2

Answer 7

DO2 = CaO2 X DC X 10

Veja que a oferta de O2 (DO2) depende do DC!

Logo, anemias e quedas agudas na SpO2 são inicialmente compensadas pelo aumento do DC

Conforme o DO2 cai ainda mais, o consumo de O2 ainda se mantém constante devido ao aumento compensatório da extração periférica de O2 (tem um limite = DO2 crítico) - à partir daí inicia-se produção anaeróbica de ATP que culmina em morte celular se persistente

Question 8

CHOQUE - MARCADORES CLÍNICOS DE HIPOPERFUSÃO TECIDUAL

Answer 8

• PAM < 65, PAS < 90 (pode estar inicialmente ausente no HAS)
• DIURESE < 0,5 MG/KG/H
• NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• TEC > 3S
• PERFUSÃO PELE (LIVEDO RETICULAR) - mottling score (área ao redor do joelho, se relaciona a mortalidade)
• FC > 100
• FR > 20
• LACTATO > 4 mmol/L (MARCADOR INDIRETO DE ACIDOSE METABÓLICA)
• PH ARTERIAL

Question 9

PEFIS HEMODINÂMICOS DOS CHOQUES

Answer 9

Question 10

TRATAMENTO CHOQUE - FLUXOGRAMA

Answer 10

• À menos que seja rapidamente reversível, indicação de PAI e CVC para DVA

Question 11

FLUIDOS DE RESSUSCITAÇÃO - Principais soluções (tabela)

Answer 11

Cristaloides: não balanceados (SF), balanceados (RL, PL) - apenas 1/4 fica no intravascular

Coloides: Albuminas, amidos (benefício teórico de maior retenção intravascular)

Hemocomponentes - para choque hipovolêmico hemorrágico

Question 12

FLUIDOS DE RESSUSCITAÇÃO - RACIONAL - OS 2 GRANDES GRUPOS

Answer 12

CHOQUE HEMORRÁGICO - priorizar ressuscitação com hemoderivados

• 1L de cristalóides no máximo (excesso faz coagulopatia dilucional)
• Graus de choque III e IV - hemoderivados logo no início
• Hipotensão permissiva (PAS >= 80/90 ate controle do foco de sangramento) (exceto no TCE PAM >= 80)
• Transfusão maciça 1:1:1

CHOQUE NÃO HEMORRÁGICO
- Ressuscitações até 2L - SF
- Ressucitações > 2L - Balanceados (RL ou PlasmaLyte)

baixo nível de evidência

• Fazer sempre em alíquotas e sempre avaliar se há tolerância a mais volume (medidas de fluidotolerância)

Question 13

DROGAS VASOATIVAS - princípio do uso e principais DVA disponíveis

Answer 13

• Usar na hipotensão persistente após ressuscitação volêmica (iniciar sempre precocemente)

Question 14

DVA - NORADRENALINA

Answer 14

DOSE: 0,1 A 2,0 mcg/Kg/min
APRESENTAÇÃO: 4MG/4ML
VER SOLUÇÕES PADRÃO, 2X, 3X,4X

Ação a1 e b1
Primeira escolha choque séptico
Aumenta PAM, pouca influência FC e DC

EA: Taquiarritmia

Question 15

DVA - DOPAMINA

Answer 15

DOSE: 5 A 20MCG/KG/MIN
APRESENTAÇÃO: 50MG/10ML

Atua em diversos receptores na dependência da dose/ Hoje mais reservado para bradiarritmias sintomáticas refratárias a atropina

< 5 mcg/kg/min = efeito em receptores dopa (controle do humor, emoção e comportamento)

> 5 a 10 = efeito beta

> 10 = efeito alfa

EA = arritmia

Question 16

DVA - EPINEFRINA

Answer 16

APRESENTAÇÃO: 1MG/1ML
PUSH DOSE: 1AMP + 99ML SF (DOSE DE 0,5 A 2ML DE 5/5MIN)

B ADRENÉRGICO DOSE BAIXA (INOTRÓPICO)

ALFA ADRENÉRGICO DOSE ALTA (VASOCONSTRITOR)

1º ESCOLHA EM CHOQUE ANAFILÁTICO
> Adultos: IM (vasto lateral da coxa): 0,3-0,5 mg/dose;
> Crianças: IM (vasto lateral da coxa): 0,01 mg/kg.

EVITAR EM CHOQUE CARDIOGÊNICO (+ ARRITMIA/ HIPOPERFUSÃO ESPLÂCNICA E HIPERLACTATEMIA)

Question 17

DVA - VASOPRESSINA

Answer 17

APRESENTAÇÃO: 20UI/1ML
DOSE: 0,01 A 0,04UI/MIN
DOSE MÁXIMA: 0,04UI/MIN
EVITAR EM DC BAIXO!

ATUA EM RECEPTORES V1

1º ESCOLHA NO CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO A NORADRENALINA

Question 18

VASODILATADORES - NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE)

Answer 18

DOSE: 0,5 A 10 MCG/KG/MIN
APRESENTAÇÃO: 50MG/2ML

VASODILATADOR ART E VENOSO
INDICAÇÕES: ICC DESCOMPENSADA E EMERGÊNCIA HAS

EA: INTOXICAÇÃO POR CIANETO

CI: GESTAÇÃO, IR, INSFUC. HEPÁTICA (CAUTELA)/ ROUBO DE FLUXO CORONARIANO

Question 19

VASODILATADORES - NITROGLICERINA (TRIDIL)

Answer 19

APRESENTAÇÃO: 50MG/10ML
DOSE: 0,5 A 10 MCG/KG/MIN

VENODILATADOR, POUCO ARTERIODILATADOR, AUMENTA PERFUSÃO CORONARIANA

INDICADA NA IC DESCOMPENSADA, SCA E GESTANTES

Question 20

DVA - DOBUTAMINA

Answer 20

APRESENTAÇÃO: 250MG/20ML
DOSE: 2,5 A 20 MCG/KG/MIN

INOTRÓPICO PARA AUMENTO DE DC
EFEITOS B1 E B2

INDICADA NO CHOQUE CARDIOGENICO OU NO CHOQUE SÉPTICO COM DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA

PODE CAUSAR HIPOTENSÃO QUANDO INICIADA (EFEITO B2), PRINCIPALMENTE EM HIPOVOLÊMICOS (PAS < 80 EVITAR USO DE DOBUTA SEM VASOPRESSOR ASSOCIADO)

EA: TAQUIARRITMIAS

Question 21

MEDIDAS PARA REDUZIR A VO2 (CONSUMO)

Answer 21

• EVITAR HIPERTERMIA
• CONTROLAR A DOR
• REDUZIR ANSIEDADE
• REDUZIR TRABALHO RESPIRATÓRIO (TOT SN)