Embolie pulmonaire Flashcards
l’embolie pulmonaire est une maladie …..
thromboembolique
2 éléments de l’embolie pulmonaire
1) thrombose veineuse aux MI
2) embolie = migration du caillot du site de la thrombose à artères pulmonaires
Xième cause de mortalité cardiovasculaire
3ième
Nom de l’ensemble des 3 phénomènes qui peuvent causer un caillot veineux
Triade de Virchow
3 phénomènes pouvant causer un caillot veineux
1) Stase sanguine
= altération secondaire à obstruction
(compression extrinsèque, diminution débit, immobilisation)
2) Inflammation paroi veineuse
3) Hypercoagulabilité héréditaire ou acquise
Facteurs de risque acquis (8) et héréditaire (1) de l’embolie
ACQUIS
chirurgie (3 derniers mois)
traumatisme
cancer
mobilité réduite (alitement, voyage, …)
obésité
obstétrique (grossesse, accouchement, post-partum)
Médicaments (hormonothérapie, contraception)
IC congestive
HÉRÉDITAIRE
thrombophilies
Qu’est-ce que provoque l’obstruction des artères pulmonaires par le caillot? Et pars quels mécanismes (2)?
augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire
1) oblitération mécanique
2) vasoconstriction humorale
grâce aux sub vasoactives et hypoxie
Dans quels cas le ventricule droit est soumis à une surcharge importante (2)? Conséquence?
- embolies pulmonaires massives (+ de 50%)
- déjà présence d’un pb cardiaque ou pulmonaire
conséquence = IC droite
Pression artérielle moyenne générée par VD chez patients sans patho cardiopulmonaires
pas + de 40 mm Hg
Cascades des conséquences respiratoires de l’embolie
1) Augmentation espace-mort physio
donc hausse rapport ventilation/perfusion car zone ventilée mais PAS perfusée
2) Hypocapnie dans espaces mort (CO2 sort pas)
3) Hypocapnie favorise broncho et pneumoconstriction
4) Pneumo et bronchoconstriction réduit la ventilation inefficace
5) Perte de surfactant autour de l’embolie
donc augmentation du shunt
6) Hypoxémie
Pneumo et bronchoconstriction se caractérisent pas quoi cliniquement?
atélectasie
- Élément majeur pour aider au dx
- car les symptômes de l’embolie sont ….
- contexte clinique ++++
- peu spécifiques
Principal symptôme embolie
Dyspnée transitoire ou durable à début BRUSQUE
Auscultation pulmonaire
- peut être normale
OU - signes de consolidation
-frottement pleural
sévérité des signes/symptomes proportionnelle à …?
étendue de l’obstruction
Évolution de l’embolie
MAJORITÉ DES CAS
- évolution vers la résolution
- mécanisme: fibrinolyse naturelle
- envirion 6 semaines
MINORITÉ DES CAS
- destruction partie du parenchyme pulmonaire
= infarctus pulmonaire - surtout chez patients avec fct cardiopulmonaire affectée
Mortalité + facteurs mauvais pronostic (4)
- possible dans environ 10% des cas
- précoce
dysfct ventricule droit
augmentation pro- BNP
thrombus dans VD
troponine positive
Symptômes possibles de l’embolie (6)
- dyspnée +++
- dlr thoracique pleurétique +++
- hémoptysie +++
- toux
- anxiété
- syncope
Signes possibles de l’embolie (10)
- tachypnée
- tachycardie ++++
- râles
- frottement pleural
- B2 accentué
- B3 et/ou B4
- fièvre
- signes phlébite +++
- cyanose (hypoxémie) ++
- hypotension
Radio
- svt dans limites de la normale
- sert + à éliminer d’autres pathos
Si radio anormale: éléments que l’on peut trouver (5)
- opacité triangulaire à base pleurale (infractus pulm)
= signe de Hampton - oligémie localisée = artère pulmonaire dilatée
= signs Westermark) - élévation diaphragme = signes pneumoconstriction
- bandelettes atélectasie
- épanchement pleural
Gaz artériel
trouver une hypoxémie avec alccalose respi
ECG
- svt normal
- possible de trouver signe de IC droite aigue
avec de la tachycardie et autres
D-dimères
- détecte les produits de dégradation du fibrinogène
- test exclue ou pas les maladie thromboembolique
- pas spécifique du tout à embolie
ELISA
- technique sensible de D-Dimière
- sensibilité de 95%
Scintigraphie perfusion/ventilation
- très utile
- démontre les défauts de perfusion causés par embolie
- si normale: dx d’embolie éliminé
- 4 catégories de résultats en scintigraphie
4 catégories de résultats de la scintigraphie + critères
1) Normale
2) Probabilité faible (- de 19%)
- anomalies ventilation/perfusion focales sans anomalies radio
- anomalies perfusion + petites que anomalies radio
- anomalies perfusion non segmentaires
3) Probabilité intermédiaire ( 20-79%)
- défaut ventilation et perfusion en accord
- un seul défaut de perfusion segmentaire, pas de défaut de ventilation et pas d’anomalies radio
4) Probabilité élevée (80% et +)
- 2 ou + défauts segmentaires de perfusion, pas défauts ventilation, pas d’anomalies radio
si on suspecte embolie et on a un probabilité faible ou intermédiaire à scintigraphie, on fait quoi?
investigation supp
angio - TDM
- get des images révélant présence de caillots
- peut confirmer dx autre que embolie
- tout seul, peut PAS éliminer embolie
Angiographie pulmonaire
- exam de référence pour dx
- invasif
- recherche défaits de remplissage et occlusions artérielles
- peu utilisé
Écho veineuse des MI
- permet visualisation veines profondes et musculaires
- excellente spécificité
- si découverte de thrombophlébite proximale chez patient suspecté d’embolie: traitement sans test dx supp
Étape initiale de la démarche dx d’une embolie
estimation de la probabilité clinique avec Score de prédiction de Wells
0-1: faible
2-6: intermédiaire
+ de 6: élevé
Algorithme décisionnel embolie:
si probabilité clinique
faible/intermédiaire
élevée
faible/intermédaire: D-dimères ELISA
élevée: Traitement immédiat puis radio juste après
Algorithme décisionnel embolie:
D-dmières élevés
D-dimères normaux
élevés: radio
faibles: pas de traitement
Algorithme décisionnel embolie:
radio normale
radio anormale
normale: un angio-TDM OU Scintigraphie
anormale: angio-TDM
Algorithme décisionnel embolie:
si tjrs aucune dx
investigation supp selon les circonstanes cliniques
Traitement initiale embolie
Héparine
- non fractionnée en intraveineuse
- FPM en sous-cutanée
Autre traitement pharmaco nécessaire en embolie
anticoagulothérapie à long terme
avec Warfarine (aka antivitamine K oral)
OU
inhibiteurs facteur Xa
Administration antiocoagulothérapie
- fréquence
- dose
- temps pour facteurs de risques transitoires
- temps pour facteurs de risques faibles ou embolie idio sans thrombo
- temps pour thrombo ou récidives
- quotidien
- ajustement jusqu’à maintien du taux INR entre 2 et 3
- facteurs de risque transitoires: 3 mois
- facteur de risque faible OU embolie idiopathique sans thrombophilie: minimum 3 mois
si pas de CI: à vie - thrombophilie ou récidives: à vie
Risque anticoagulothérapie
hémorragie
Pharmaco pour embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique
agent thrombolityque
effet néfaste agent thrombolityque
augmentation ++ du risque d’hémorragie
Critères du Score de Wells (7)
- symptômes/signes de phlébite
- autre dx moins probables que embolie
- tachycardie + de 100/min
- immobilisation
- ATCD phlébite et embolie
- hémoptysie
- cancer
