Dysphonie (Item 86) Flashcards
Définition ?
Quel réflexe devant une dysphonie > 8-15j ?
- Dysphonie = trouble de voix <=> de la vibration des cordes vocales : lésion, infl, mauvaise utilisation
Toute dysphonie traînante > 8-15j => examen des cordes vocales en consultation ORL avec fibroscopie nasopharyngée
Quelles sont les 2 fonctions vitales du larynx ? (2)
Garder à l’esprit les fct° vitales du larynx : respi et déglutition
Larynx :
Quelle est sa position au repos ?
Quelle est l’innervation des cordes vocales ?
Quel est le trajet des nerfs à gauche et à droite ?
- Ouvert au repos
Cordes vocales contrôlée par :
- Nf récurrent, branche collatérale du X (nf vague) Noyau au niv du bulbe rachidien à proximité du noyau du IX (glossopharyngien) et du XII (hypoglosse) Ces 3 nerfs sont impliqués à des d° divers dans la déglutition
Trajet du X :
- Descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux (carotide)
- Puis nerf récurrent« remonte» → larynx après sa naissance :
* Sous la crosse de l’aorte à gauche
* A la base du cou à droite
- Dans ce trajet ascendant : nf récurrent collé à la face profonde de glande thyroïde
Quelles sont les différences sémiologiques entre une anomalie de fermeture et une anomalie de muqueuse ?
- Anomalies fermeture (ex : paralysies) => ++ fuite d’air audible : voix faible, soufflée
- Anomalies muqueuse (ex : polype) => ++irrégularité de vibration : voix éraillée, rauque
Quelle étiologie faut-il évoquer en 1er lieu devant une dysphonie ?
Quels examens nécessaires ? (2)
Quel examen si lésion suspecte ?
Quel examen si immobilité avec des cordes vocales qui paraissent normale ?
Que recherche le reste de l’examen clinique ORL ?
- Evoquer en 1er tumeur au niv cordes vocales/trajet du X
Examen cordes vocales en ORL nécessaire :
- Examen avec un miroir laryngé (miroir de Clar = lumière frontale du praticien)
- Fibroscopie nasopharyngolaryngée : sans anesthésie ou simple anesthésiant de contact directement au cabinet
S’il existe lésion suspecte : laryngoscopie en suspension avec biopsie
S’il existe immobilité avec des cordes vocales qui paraissent normales, la laryngoscopie en suspension n’est pas indiquée mais on doit pratiquer un TDM trajet du X depuis base crâne → thorax
Examen ORL doit être complet :
- Analyse du terrain
- Recherche FR de cancer : âge, pro «à risque vocal» (enseignants), sexe, OH, tabac, RGO,
- ATCD chir ou trauma
- Signes ORL associés : dyspnée, dysphagie, fausses routes
- Examen paires crâniennes (++nerfs mixtes) : motricité langue (XII), voile (X), paroi pharyngée postérieure (IX et X : signe du rideau)
- Examen aires cervicales et glande thyroïde
Démarche diag si :
Cordes vocales N et mobiles ?
Cordes vocales N et troubles de la mobilité ?
Cordes vocales suspectes ou lésion d’allure néoplasique maligne ?
Cordes vocales avec lésion manifestement bénigne ?
Cordes vocales N et mobiles :
- => examen spé auprès d’un médecin spécialisé en phoniatrie, car il existe certains diag difficiles à porter lors d’un simple examen fibroscopique
Cordes vocales N mais trouble de la mobilité (ex : paralysie uni/bilat’) :
- => démarche diag centrée sur le trajet des nerfs laryngés → organe effecteur (corde vocale et son aryténoïde)
Cordes vocales suspectes ou lésion d’allure néoplasique maligne :
- Laryngoscopie en suspension à visée histologique sans délai
Cordes vocales avec lésion manifestement bénigne (ex : nodules bilatéraux) :
- Laryngoscopie en suspension d’emblée non justifiée car pas de doute sur bénignité
- Mais +grande prudence => au moindre doute à l’examen initial ou sur l’évolution => laryngoscopie en suspension avec biopsie-exérèse
Lésions malignes et suspectes :
Quels FR recherchés ? (3)
Clinique ?
Quels aspects en fibroscopie nasopharyngée ?
Quel geste dans tous les cas ?
D’autant +que des FR de KC ORL : homme >50 ans, OH, tabac
Clinique :
- Svt dysphonie insidieuse avec voix rauque ou grave depuis longtemps qui s’aggrave progressivement
- Autres symptômes classiques du KC ORL : dyspnée inspi, otalgie, ADP cervicale
Fibroscopie nasopharyngée 1 ou des lésions d’aspect suspect :
- Plaques blanchâtres, irrégulières, mal limitées…
- En réalité dans ce contexte, toutes les lésions sont suspectes :
* Celles mal vues par un réflexe nauséeux impt
* Le polype (en principe considéré bénin)
* Oedèmes cordes vocales (oedème de Reinke)
Dans tous les cas, lésions suspectes => laryngoscopie en suspension (sous AG) pour :
- Soit biopsie-exérèse si possible : lésion superficielle, bien limitée
- Soit biopsies dans tous les autres cas
- /!\ biopsie n’a de valeur que (+) et simple biopsie «rassurante» doit => surveillance très attentive et nouvelles biopsies au moindre doute
Lésions d’allure bénigne :
3 types de lésions bénignes ?
Nodules des cordes vocales :
- Petites lésions cornées sur cordes vocales
- +svt jeunes femmes avec malmenage vocal chro (ex : enseignantes)
- Peuvent être aussi +« oedémateuses » et sont assimilées à des polypes bénins
- Aspect rassurant en laryngoscopie => pas de laryngoscopie à visée biopsique
Granulomes du 1/3 post des cordes (au niv de l’apophyse vocale des aryténoïdes):
- Svt cadre d’un trauma d’intubation et/ou RGO
- Aspect parfois caractéristique : lésion arrondie, régulière, pédiculée
Papillomatoses laryngées juvéniles : Verrues d’aspect caractéristique pour des spé
Immobilité unilatérale :
Quelle autre cause possible de l’immobilité ? comment faire le diag différentiel ? (3)
Immobilité n’est pas synonyme de paralysie :
- Immobilités liée à un blocage mécanique/tumoral d’1 ou 2 articulations cricoaryténoïdiennes ou cicatrice unissant 2 aryténoïdes
- Diag ≠el pas tjrs aisé :
* svt sur circonstances cliniques, ExCl +/- laryngoscopie en suspension
* Cas difficiles (++situations médicolégales) : EMG laryngée peut être proposée (diag de spé)
Quelles peuvent être les 2 positions de la corde immobile ?
De quoi dépende la position de la corde paralysée ?
Quelle symptomatologie en fct° de la position ?
Position de la corde vocale jugée lors du temps phonatoire :
- Position ouverte si : reste en position inspiratoire alors que la corde mobile se met en position médiane (position phonatoire)
- Position fermée si : reste en position phonatoire pdt le temps inspiratoire et que la corde vocale mobile se met en position ouverte
Position de la corde paralysée dépend :
- Du nbre de fibres motrices lésées : paralysie position ouverte si toutes les fibres lésées
Symptomatologie est fct° de la position :
- Position ouverte : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
- Position fermée : sémiologie discrète voire abs, svt pas de gêne respi notable
Comment complète-t-on l’examen clinique ?
Quelle imagerie en l’abs de circonstance évocatrice ?
La laryngoscopie en suspension est-elle systématique ?
Autres imageires optionnelles ? (2)
Examen est complété par :
- ExCl des nf crâniens => valeur localisatrice : + immobilité de l’hémivoile => probable lésion sur le nerf siège au-dessus de l’émergence de la branche vélique du X <=> partie sup du cou
- ExCl de la glande thyroïde/région cervicale : recherche ADP
- ExCl neuro : troubles associés de la marche, de la préhension…
En l’as de circonstances évocatrices : bilan TDM injecté depuis la base du crâne → thorax
- Laryngoscopie en suspension n’est pas nécessaire à titre systématique
- Echo thyroïdienne optionnelle et ne dispense pas du bilan
- TDM IRM : pas d’indication hors clinique évocatrice de lésion intracrânienne du nerf vague*
Quelles sont les 2 groupes d’étiologie ?
- Blocage articulaire
- Atteinte voie motrice
Quelles sont les étiologies par blocages articulaires ?
- Blocages de l’espace paraglottique par KC laryngé ou du sinus piriforme
*TNM tient compte de la mobilité (toute lésion larynx => immobilité unilat’ : T3) -
Lésions post-traumatiques (ex : ap intubation) :
* +svt survenant au réveil après chir parfois courte ou intubation d’extrême urgence
* L’aryténoïde peut être infl voire déplacé <=> luxation/subluxation de l’aryténoïde sur la cricoïde par le bec du laryngoscope d’anesthésie - PR
Quelles étiologies par atteinte de la voie motrice ?
Cause cancéreuse :
- KC thyroïdiens (nodule thyroïdien associé à paralysie laryngée est suspect de KC)
- KC pulmonaires :
* ++à gauche en raison du trajet du X
* Mais existe des envahissements à droite par KC de l’apex pulmonaire et des envahissements médiastinaux => paralysies à G alors que le KC pulmonaire initial est à D
- KC oesophagiens:
*Siœsophage N au TDM: très peu probable qu’un KC débutant non visible puisse => envahissement nerveux (la tumeur doit pour cela traversé toute l’épaisseur de l’œsophage) =>pas de FOGD dans ce cas
Lésions traumatiques (section/comp°/étirement) : En rapport avec **n’importe quelle chir :
- A proximité du X :** neurochir TC/base crâne, chir cervicale/carotidienne, rachis
- Nf récurrent : chir oesophagienne, pulm, cardia-aortique, thyr, thymique
- Contexte/interrogatoire primordiaux
Causes neurologiques
- Sd de Guillain-Barré, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, encéphalite, méningite, neuropathies diabétiques, infl, toxiques
- Contexte pathologique svt au 1er plan : rare que la paralysie laryngée unilat’ soit le symptôme inaugural
_Causes cardiaques (très rares) :_ - Maladie mitrale, coarctation aortique
- *Paralysies idiopathiques** (≈20%) :
- Diag d’élimination
- Récupération : 1/2, parfois après 6-8 mois
- Etiologie virale parfois évoquée sans preuve
immobilités bilatérales :
Quelle symptomatologie si les 2 cordes sont immobiles en position fermée ?
Quelle symptomatologie si les 2 cordes sont immobiles en position ouvertes ?
Si les 2 cordes sont immobiles en position fermée => dyspnée au 1er plan et voix quasi N =
- dyspnée« haute» avec :
- Bradypnée inspiratoire avec tirage : dép° inspi des creux sus-sternal et sus-claviculaire
- Carnage (=«stridor» chez l’enfant) : bruit inspi
Si les 2 cordes immobiles en position ouverte =>
- Dysphonie impte avec voix quasi inaudible + fausses routes à la déglutition (++ aux liquides)
