Dyslipidémies Flashcards
Clinique hypercholestérolémie
Dépôts de cholestérol
- arc cornéen (significatif < 60 ans)
- xanthélasma (significatif < 60 ans)
- xanthome tendineux : extenseurs des doigts ou achilléen
- xanthome cutané
- xanthome tubéreux
Signes d’hyperTG
Sd d’hyperchylomicronémie
- Hépatomégalie stéatosique
- Splénomégalie
- DA
- Xanthomathose éruptive
- Lipémie rétinienne
Indication bilan lipidique
- ♀>50 ans, ♂ > 40 ans dans le cadre d’une évaluation du RCV global
- avant prescription d’une COP
- indpd de l’âge si :
> maladie CV documentée
> HTA
> DT
> Tabagisme actuel ou stop < 3 ans
> IMC > 30kg/m²
> tour de taille ♂ > 94cm et ♀> 80cm
> IRC modérée à sévère
> Atcd familial de maladie CV précoce : IDM ou mort subite < 55 ans 1er d°♂ ou <65 ans 1er d°♀, dyslipidémie, MAI ou maladie auto-infla
Pas de dépistage chez le sujet >80ans en prévention primaire
EAL
Après 12heures de jeûne
> aspect du sérum
> dosage du CT, TG et HDL-C
> calcul du LDL-c =
CT (g/L) -HDL-C (g/L) -TG (g/L)/5 OU
CT (mmol/L) -HDL-C (mmol/L) -TG (mmol/L)/2,2
(valable que si TG < 3,4g/L = 3,9mmol/L)
(possible de doser directement le LDL-C)
Si bilan normal et absence de FdR ou d’évènement -> re à 5 ans, pas avant
Profil lipidique - hypercholestérolémie prédominante
CT/TG>2,5
Sérum clair/limpide
Profil lipidique - hyperTG prédominante
TG/CT>2,5
Sérum opalescent/lactescent
Test du crémage
Indiqué si sérum opalescent ou lactescent :
–test positif avec surnageant crémeux et sous-nageant clair: anomalies des chylomicrons
–test positif avec surnageant crémeux et sous-nageant trouble: anomalies des chylomicrons et des VLDL
–test négatif avec absence de surnageant crémeux et sous-nageant trouble: anomalies des VLDL
Dosage des apoprotéines
ApoprotéinesA-I et B
mais aussi A-II, B-48, C-II, C-III etE
-> pas indiqués en première intention
Hypercholestérolémies secondaires (9)
- Grossesse
- SN
- HypoT
- Déficit en hormone de croissance
- Cholestase
- Anorexie mentale
- Diurétiques thiazidiques
- Bexarotène
- IS : ciclosporine, sirolimus, évérolimus
Hyperlipidémies mixtes secondaires (x + 6)
// hypercholestérolémie secondaire +
- IRC
- DT mal équilibré
- Hypercorticisme
- Antiprotéases
- Corticoïdes
- Rétinoïdes
HyperTG secondaires (x+9)
// hyperlipidémie mixte secondaire +
- Obésité/sd métabolique
- Acromégalie
- Alcool
- VIH
- Œstrogènes oraux
- INF-alpha
- bB
- certains neurolpetiques
- résines
Bilan bio non systématique à la recherche d’une dyslipidémie secondaire
-TSH
- GàJ
-Créatininémie
- Transaminases, γ-GT, PAL
- Protéinurie, BU
Syndrome métabolique
Tour de taille
♀ > 88cm
♂ > 102cm
TG > 1,5mg/L
HDL-c
♀ < 0,5g/L
♂ < 0,4g/L
PA > 135/85mmHg
GàJ > 1,10g/L
Classification des hyperlipoprotéinémies
Hypercholestérolémie pure
- pure familiale IIa
- pure polygénique IIa
Hyper TG pure
- hyperchylomicronémie I
- hyperTG familiale IV
- I + IV = V
Hyperlipidémie mixte
- familiale combinée = IIb ou IIa ou IV
- dysbêtalipoprotéinémie III
Hypercholestérolémies familiales monogéniques IIa
Mutation du gène du LDL-R (AD, inactivation)
Mutation du gène de l’apoB (inactivation)
Mutation du gène de PCSK9 (gain de f°)
Mutation hétérozygote du gène du LDL-R
(6)
50% des R touchés, 50% fonctionnels
1/500
80% de mutations retrouvées
LDL-c : 2-4g/L
Dépôts lipidiques inconstants : arc cornéen, xanthome tendineux
Risque CV élevé
Mutation homozygote du LDL-R
(5)
100% des R atteints
1 / 1 000 000
LDL > 5g/L
Dépôts xanthomateux dès l’enfance
Complications athéromateuses dès la première décennie
( ø de tt = décès à 20 ans)
Mutation du gène de l’apolipoprotéine B
↓ de l’affinité du LDL pour son R
LDL = 2-3g/L
Xanthomes rares
Mutation du gène de PCSK9
↑ affinité PCSK9 pour le LDL-R
Hypercholestérolémie polygénique IIa
LDL = 1,3-2,5g/L
HTG associée
Prédispo familiale, absence d’hérédité mendelienne
Physiopath inconnue
Sensible à l’alimentation
Risque CV selon le taux de LDL, plus tardive
Hyperlipidémie familiale combinée
1-2% de la population
Polygénique, transmission non mendélienne
Jamais de xnthomes
Intrication avec sd métabolique
CT = 2,5-3,5g/L
LDL = 1,6-2,5g/L
TG = 1,5-5g/L
-> hyperLDL pure ou hyperTG pure ou hyper mixte
Dysbêtalipoprotéinéme III
1/10 000 à 1/5000
2 conditions
- prédispo génétique : homozygote E2/E2 pour le gène de l’apolipoprotéine E
- 1 autre facteur : surpoids, DT, hypothyroïdie, tt
CT = 3-6g/L, TG = 4-10g/L
Xanthomes jaunes-orangés
Risque CV élevé
Diététique, fibrates
HyperTg familiale IV
Rare
Transmission AD
Accumulation de VLDL endogène
Dpd au surpoids
Pas de xanthomes
Risque de décompensation sur un mode de sd hyperchylomicronémique (type V)
Caractère athérogène débattu
Hyperchylomicronémies primitives
HTG > 10g/L (jusqu’à 100g/L)
Type I = pure (très rare, déficit d’activité de la lipoprotéine lipase)
Type V = élévation chylomicrons et VLDL
Risque majeur de pancréatite
Objectifs LDL - Risque CV faible
1,16g/L
Tt - Risque CV faible
1ère intention : MHD
2ème intention : MHD + médicament
Objectifs LDL - Risque CV modéré
< 1g/L
TT - risque modéré
1ère intention : MHD
2ème intention : MHD + médicament
Objectifs LDL - Risque CV élevé
< 0,7g/L
< 1,8 mmol/L
Objectifs LDL - Risque CV très élevé
< 0,55 g/L
Tt - risque élevé et très élevé
1ère intention = MHD + tt hypolipémiant
2ème intention : MHD + intensification tt
Prévention secondaire = risque CV très élevé
Objectif = 0,7g/L
Cible LDLc dans l’hypercholestérolémie familiale
< 1,6g/L chez les enfants
< 1,3 g/L chez les adultes traités précocément sans FdR additionnels
< 1,0 chez les adultes tt tardivement avec FdR additionnels
< 0,7 g/L en prévention secondaire
MHD
- limitation acides gras saturés < 10-12% des calories
- suppression acides gras trans
- limiter la dose quotidienne de cholestérol
- privilégier les acides gras mono-insaturés
- ↑ acides gras poly-insaturés oméga 3
- ↑ fibres des fruits/légumes/céréales complètes
- limitation modérée du cholestérol alimentaire : on ne supprime pas les oeufs, on les limite à 3/s
- aliments enrichis en stérols végétaux (à discuter)
Régime méditerranéen
Huile d’olive
Fruits et légumes
Fruit à coques 30g/j
MHD hyperTG
Réduction pondérale
Réduction de l’alcool
Réduction des sucres
hyperTG + hyperchylon
Réduction apport lipidique < 30g/j
Traitements hypolipémiants
Statines
Ezétimibe
Résines
Fibrates
Acide gras oméga 3
Statines - mode d’action
↓ synthèse cholestérol hépatocytaire
↑ R LDL
Statines - effets lipidiques
↑ HDL de 0 à 5%
↓ LDL de 25-45%
↓ TG de 5-20%
Statines - EI
Myalgies
↑ CPK -> changer de molécule et titrer la posologie
↑ Transaminases
Surrisque de DT2
Statines - CI
HS
G&A
Ezétimibe - mode d’action
↑ récepteurs LDL
↓ absorption cholestérol par l’entérocyte
Ezétimibe - effet lipidique
↓ LDL de 20%
Ezétimibe - EI
Myalgies
Dyspepsie
Ezétimibes - CI
HS
G&A
Résines - mode d’action
= cholestyramine
↓réab des sels biliaires
↑ récepteurs LDL
Résines - effets lipidiques
↓ LDLc de 20%
↑ TG
Résines - EI
Constipation, météorisme, nausées, gastralgies
-> doses progressives
Diminue absorption des vitamines liposolubles
Résines - CI
Obstacle biliaire complet
Constipation
Phénylcétonurie
Fibrates - mode d’action
Activateurs des PPAR α
- ↑clairance plasmatique des TG
- ↑ production des HDL
- ↓ production des VLDL
Fibrates - effets lipidiques
↑HDL de 5-25%
↓ TG de 20-40%
↓ LDL de 0 à 10%
Fibrates - EI
Myalgies
↑CPK
↑ Transaminases
Pancréatite
↑ créatininémie
↑ homocystéinémie
lithiases biliaires
Fibrates - CI
G&A
IR
IH
Acides gras oméga 3 - mode d’action
↑ clairance plasmatique des TG
↓ production des VLDL
(à forte dose 2-4g/j)
Acides gras oméga-3
Acide eicosapentaénoïque (EPA)
Acide docosahexaénoïque (DHA)
Acide gras oméga 3 - effets lipidiques
↓ TG de 10 à 30%
Acide gras oméga 3 - EI
Nausées
Eructations
Inhibiteurs PCSK9
Réduction du taux de LDL de > 60%
Réduise le taux de lipoprotéine lipase
-> Alirocumab
-> Evolocumab
SC toutes les 2 semaines
Indications inhibiteurs de la PCSK9
- hypercholestérolémie très sévère : familiale homozygote, familiale avec LDL-aphérèse indiquée
- maladie CV athéroscléreuse : atcd de SCA, non contrôlé malgré tt hypolipémiants avec au moins une statine à dose maximale tolérée
Principe tt - hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes
1ère I = statines
Inefficace = ↑ dose
Inefficace =
- statine + ézétimibe
- statine + cholestyramine
Intolérance aux statines = ézétimibe
Principe tt - HyperTG pures
TG > 5g/L malgré MHD :
MHD + fibrates
Si inefficace : fibrate + acide gras oméga 3
Principes d’adaptation des traitements
Commencer par une dose faible puis augmenter en fonction de l’efficacité et de la tolérance jusqu’à LDL < valeur cible
Surveillance lipidique
12-24s si RCV faible/modéré
8-12s si RCV élevé/très élevé
8-12 semaines après chaque modif
Si ok : 1-2x/an
Surveillance hépatique
8s après début ou modif
Puis tous les ans si ALAT < 3N
Si > 3N : arrêt statine ou baisse poso + contrôle à 4-6s
Surveillance musculaire
Myalgies = principal EI
CPK > 5N = STOP
Pas de dosage systématique avant traitement sauf :
- > 70 ans
- alcool
- IRC modérée/sévère
- douleurs pré-existantes
- atcd fam de maladie musculaires
- hypoT
FdR CV à considérer en cas de dyslipidémie
♀ > 60 ans, ♂ > 50 ans
Atcd familiaux d’accident CV
Tabac actuel ou < 3 ans
HTA
HDL-c < 0,4
DT2 ou DT1 > 15 ans ou patient > 40 ans
IR
