Durerea abdominala, gastrita, ulcerul peptic Flashcards
Durerea abdominala definitie
1.Definiţie şi generalităţi
senzaţie subiectivă,neplăcută,cu localizare abdo-
minală,care reflectă o tulburare organică sau
funcţională abdominală sau în afara acestuia
poate fi acută sau recurentă (cronică), de cauză medicală
sau chirurgicală
importanţă: frecvenţa foarte mare, dificultăţi de diagnostic
Durerea abdominala acuta istoric
istoric scurt (câteva ore), apariţia bruscă a durerii,
care prin intensitatea ei afectează starea generală a
copilului; poate constitui urgenţă medico-chirurgicală
2.1.Cauze: vezi tabelul 1
1.Medicale
1.1.Digestive: gastrita, limfadenita mezenterică, pancreatita, colica
biliară ,enterocolita
1.2.Extradigestive: pneumonia, pleurezia, colica reno-ureterală,
acidocetoza diabetică, durerile parieto-abdominale
2.Chirurgicale
Peritonita acută
Perforaţia de organ: ulcer, apendice, div. Meckel
Ocluzia mecanică: invaginaţia, volvulusul,hernia strangulată
Pancreatita hemoragică
Traumatismul abdominal
Durerea abdominala acuta dg
sediul durerii:anamnestic,palpatoric delimităm
zona dureroasă de maximă intensitate, direcţia de
iradiere, intensitatea ; atenţie la durerea iradiată de la
pleură, testiculi etc.
aprecierea răsunetului general(circulaţie,metabo-
lism,sindr.infecţios sever
- examene minimale:hemograma,PCR,ex.urină,
US abdominal;opţional rgr.abdomen/torace în ortostatism,teste
hepato-renale şi pancreatice etc.
- identificarea semnelor de alarmă pentru cauze
chirurgicale şi indiciilor pentru cauze medicale
semne de alarmă pentru cauze chirurgicale: apărarea
musculară (iritaţie peritoneală), vărsăturile bilioase/fecaloide,
distensia abdominală (obstrucţie), masă palpabilă
(invaginaţie, tumori), dureri colicative cu hematochezie
(invaginaţie), hernie ireductibilă (strangulare), modificări
testiculare (dureri de iradiere), istoric de intervenţii
chirurgicale, traumatism recent (perforaţie,hemoragie,
pancreatită)
indicii pentru cauze medicale: contact cu bolnav cu
diaree,asocierea durerii cu vărsături alimentare şi/sau
diaree(gastroenterita),icter (hepatită, afecţiuni căi biliare) ),
febră (infecţii urinare, gastroenterită, pneumonie etc. dar
poate să apară în apendicită şi în peritonită), tulburări
respiratorii (pneumonie, diabet), purpură (Henoch-
Schönlein), edeme (glomerulopatii), istoric de anemie
hemolitică, diabet
Durerea abdominala recurenta
cel puţin un episod dureros pe lună, pe o
perioadă de trei luni şi care perturbă activitatea
normală a copilului
3.1.Cauze (vezi tabel)
1.Medicale
1.1.Organice
digestive. RGE, gastrita cronică, ulcerul peptic, celiakia, BII, litiaza biliară, pancreatita cronică, constipaţia cr.
extradigestive: litiaza urinară, hidronefroza, ITU (cu sau fără malformaţii), boli de vecinătate (pleură, coloană)
1.2.Non-organice
funcţionale: intoleranţă la carbohidraţi, alergii alimentare, diskinezia biliară, sindromul intestinului iritabil
psihosomatice
2.Chirurgicale: malrotaţia, sindromul aderenţial, duplicaţii intenstinale
Durerea abdominala recurenta dg
localizarea durerii anamnestic şi/sau palpatoric
poate orienta spre organul afectat
caracteristicile durerii se referă la intensitate,
ritmicitate (sezonieră, nictenerală, legată de
alimentaţie etc.), iradiere, circumstanţe de apariţie
şi de atenuare
inventarierea semnelor şi simptomelor asociate,
a semnelor de alarmă pt.durerile organice(tabel)
1.Localizare: cadran superior sau inferior drept, flancuri (departe de
ombilic!), iradiere spre umeri, extremităţi, regiunea dorsală a toracelui
2.Ritmicitate: durerea care trezeşte din somn
3.Elemente clinico-anamnestice asociate
- digestive: disfagia, vărsăturile persistente (în special cele bilioase),
sângerarea gastrointestinală (evidentă sau ocultă), modificările
perirectale, diareea nocturnă, ulcere orale recurente, icterul, mase
abdominale
- extradigestive: artrita, HTA, iridociclita, tulburările de micţiune,
hematurie
generale: scăderea în greutate, febra inexplicabilă,consum de AINS,
cortizon,antecedente familiale de boli digestive cronice
4.Vârsta: sub 5 ani(dureri reale!)
efectuăm un screening paraclinic orientativ (hemogramă,
RFA, examen de urină, urocultură, examen coprologic pentru
flora patogenă, paraziţi,HP şi hemoragie ocultă, echografie
abdominală, serologie pt. celiakie, test expirator cu
H2*),negativitatea acestor teste ridică suspiciunea de durere
non-organică
Obs.constatatea unor semne de alarmă pentru DAR
organice sau pozitivitatea testelor orientative impun investigaţii
specifice
Durerea abdominala recurenta tipuri de simptome
DAR cu simptome digestive superioare(dureri peptice):
dureri epigastrice,postalimentare sau a jeun, asociate cu
pirozis, greţuri, regurgitaţii, vărsături episodice, eructaţii,
saţietate precoce
cauzele sunt, de regulă, organice digestive (esofagiene,
gastrointestinale, hepatopancreatice, biliare, giardiaza)
DAR cu simptome intestinale (dureri colonice):
dureri în abdomen mijlociu sau inferior, cadrul colic, unghiul
splenic sau hepatic al colonului
- dureri asociate cu diaree sau constipaţie, durere atenuată
de defecaţie, senzaţia unei evacuări incomplete, eliminare
de mucus sau sânge, balonare, distensie abdominală, dificultăţi
în emisia scaunului sau emisie imperioasă, encoprezis
LImfadenita mezenterica
4.1.Limfadenita mezenterică
inflamaţia ganglionilor limfatici mezenterici
(virusuri, streptococ)
cea mai frecventă cauză de durere abdominală
acută la copil, deseori se confundă cu apendicita
deseori istoric de faringită
durere colicativă periombilicală/difuză (spre
deosebire de apendicită bolnavul nu poate localiza
durerea maximă); între crize este asimptomatic
la palpare sensibilitate în cadranul inferior drept
(mai sus de pct.Mc Burney), fără apărare muscu-
lară
durerea se atenuează în decubit ventral
febră (mai înaltă decât la apendicită), greţuri,
vărsături, semne generale virale
hemograma nespecifică
echo abdominal valoros în diagnostic
tratament simptomatic, opţional antibiotic
Gastrite cronice
leziune inflamatorie cronică a epiteliului
mucoasei gastrice
sunt interesate îndeosebi vârstele mari
4.2.1.Clasificare morfologică:
formele hipertrofice au ca etiologie infecţiile
(bacteriene, virale), medicamentoase, alergia şi
refluxul dd-g; formele atrofice sunt autoimune sau
produse de HP (multifocal – atrofică)
evoluţie cronică, cu exacerbări.
gastrite infecţioase: ga. cronică cu H.pylori (cea
mai frecventă), alte infecţii mai rare (H.heilmanni,
CMV, strongiloides)
gastrite neinfecţioase: autoimune, chimice
(reflux dd-gastric, AINS), granulomatoase
(asociate b.Crohn, histiocitozei), limfocitare
(asociată cu b.celiakă), gastrita eozinofilică
4.2.2.Tablou: nu sunt criterii clinice certe
care le deosebeşte de U.P., greţurile domină
tabloul, vărsături postprandiale imediate,
epigastralgii în timpul sau imediat după mese,
halitoză, mai rar întâlnim dureri toracice,
anorexie, fatigabilitate şi excepţional hematemeză
şi melenă. Ex.clinic: evidenţiază sensibilitate
epigastrică.
Dg.de certitudine: endoscopie + biopsie
Elemente clinice asociate cu anumite tipuri
ga.cronică
infecţie cu HP: tablou comun gastritelor cronice
+ scădere în greutate (deseori bolnavul este
asimptomatic !)
- ga.autoimună: excepţională la copii, asociază
anemie megaloblastică, limba dureroasă,
tulb.neurologice (s.neuron motor periferic);
diagnostic: atc.antifactor intrinsec, aclorhidrie
bazală şi la stimulare, cobalamina scăzută,
endoscopie caracteristică
4.2.3.Tratament:
patogenetic şi simptomatic: vezi UP
tratament etiologic dacă agentul infecţios este
cunoscut (de ex. HP)
tratamentul bolii primare în gastritele din cadrul
unor boli sistemice
Ulcerul gastro-duodenal
1.Definiţie, clasificare: ulcerul peptic (UP) este o leziune profundă a mucoasei gastrice sau duodenale, cauzată de dezechilibrul între factorii citoprotectori şi citotoxici ai mucoasei
Categorii: - ulcer primar (cronic, de obicei localizare duodenală)
- ulcer secundar (acut sau cronic, de obicei localizare gastrică)
UP este rar în copilărie, ulcerul primar
interesează de obicei vârstele mari, în schimb
ulcerul secundar interesează toate vârstele.
Sex predominant: M
2.Mecanism patogenetic
U.P. rezultă dintr-un dezechilibru între factorii de
apărare şi factorii de agresiune ale mucoasei.
factorii de apărare: stratul de mucus, producţia locală de bicarbonat, reglarea secreţiei acide şi fluxul sanguin corespunzător al mucoasei
factorii de agresiune: mediu acid-pepsin, infecţia cu Helicobacter pylori (HP)*, ischemia mucoasei; anumite medicamente
Rezultă un proces inflamator
.Cauze
3.1.U.P. Primar
U.P. asociat cu HP
U.P. idiopatic (HP negativ)
stări hipersecretorii: gastrinomul (s.Zollinger-Ellison ),hiperplazia celulelor antrale gastrice, mastocitoza sistemică,FC,sindromul de intestin scurt,hiperparatiroidismul
Factori favorizanţi: genetici, stress emoţional, alcool, tutun. 3.2.U.P. Secundar medicamente (corticoizi, AINS,chimioterapie etc) boli sistemice severe (sepsis, insuficienţă respiratorie, politraumatism, traumatisme şi tumori cerebrale, arsuri extinse = ulcer Curling) alte cauze: infecţii (CMV, HSV, H. heilmanni etc.), uremia, alergia, substanţe corozive, ciroze, boli autoimune, radiaţii, GVHD. 4.Aspecte clinice 4.1.Anamneza: trebuie să cuprindă AHC (ulcer, infecţii cu HP, boli cronice digestive), APP, caracterul durerii (localizare, frecvenţă, durată, severitatea, condiţii de exacerbare şi ameliorare), vărsăturile, indicii pentru sângerare gi, medicamente luate, apetitul, diete efectuate,scăderi în greutate 4.1.1.Durerea: este simptomul comun
la preşcolar: -este ştearsă şi vagă
-accentuată de aportul alimentar
-vag localizat sau periombilical,epigastric
- la şcolar are caracteristici ca la adult:
-localizare epigastrică, iradiere transfixiantă
sau în centură
-ritmată de mese:postalimentar precoce(1+2 h)
în UP g sau tardiv (3+4 h) în UP dd,uneori
nocturn
-durere asociată cu foame
-scăderea intensităţii după vărsături sau
alimentaţie .
Uneori evoluează cu periodicitate de mai multe săptămâni,
predomină toamna şi primăvara
4.1.2.Vărsăturile: deseori caracter recurent
4.1.3.Sângerarea gastrointestinală se prezintă ca:hemora-
gie exteriorizată sau neexteriorizată
4.1.4.Perforaţia: debut brusc, tablou de peritonită
4.1.5.Scădere ponderală.
Obs:în perioada neonatală şi copil mic de cele mai multe ori este
tablou de hemoragie masivă sau peritonită (perforaţie).
4.2. Ex.obiectiv: sensibilitate epigastrică(fără
apărare musculară),starea de nutriţie,indicii pentru
hemoragia neexteriorizată
.Ex.paraclinice
5.1.Laborator
hemograma, reticulocite,sideremie, feritina s.
evidenţiere HP: atc serici, testul respirator al ureei(UBT), atg.fecal,testul ureazei*
TP, APTT ,grupa sanguină,Astrup la copii cu stări grave
gastrina serică în formele refractare(SZE)
hemoragia ocultă în scaun
5.2.Investigaţii instrumentale
esofago-gastro-duodenoscopie: procedura de elecţie
pentru diagnosticul U.P. la copil: vizualizarea mucoasei,
localizarea sângerőrii, biopsie (histologie, culturi, t.urează), rol
terapeutic în sângerări
tubajul gastric: pentru studiul debitului clorhidric orar bazal
(DOB), se practică în suspiciune de SZE, rezistenţă la
tratament, recidive multiple, în cadrul bilanţului preoperator
(la copiii cu DOB = 0 se face test stimulare cu histamina,care
rămâne negativ în anemia Biermer)
5.3.Imagistică
rgr.torace şi abdomen (perforaţie)
ex.substanţă de contrast g.i. : depistează 70%, mai ales ulcer dd. = defect de umplere, deformaţii bulb dd, obstrucţie la ieşire gastrică (UP piloric)*
angiografie: la pacienţii cu hemoragie digestivă
masivă unde endoscopia este CI (sursa sângerării)
6.Diagnostic diferenţial: se suprapune cu diagnosticul durerilor abdominale cronice/recurente
6.1.RGE: vezi capitolul
6.2.Gastrita cronică :vezi capitolul
6.3.Boli biliare (infecţii, litiază): durere la 5-10 min.
postalimentar, cadran sup.dr., colicativă, intensă,
iradiere în umăr, exacerbată de grăsimi; hemoliză,
icter, Dg.echografic.
6.4.Pancreatita recurentă:durere cadran sup.stg, la
5-10 min. după debutul mesei, iradiere în spate,
exacerbată de grăsimi; greaţă, vărsături,
sensibilitate locală acc., Dg.amilazemie, echo. şi
CT pancreas.
6.5.Boala inflamatorie cr.intestinală*: dureri cadran
inf.dr./stg., surdă sau caracter de crampă,
tenesme, scaune cu mucus şi sânge, manifestări
sistemice, RFA, Hb, L. Tr
6.6. Boli chirurgicale:malformative,volvulus
intermitent;diagnostic imagistic
7.Tratamentul ulcerului peptic
7.1.Igieno-dietetic
dieta: alimentaţie echilibrată, adaptată pacientu-
lui; mese mici şi frecvente (dacă acestea amelio-
rează simptomele)
Consum cafea, ceai? ,consum sucuri fructe?,
evitarea condimentelor, evitare fumatului!
activitatea: uşor restrictivă în perioada activă a bolii,
tendinţa la normalizarea activităţii
educaţie (copil, părinţi): factori predispozanţi pt.U.P. care
trebuie modificate (alimente, medicamente, alcool, fumat,
stress emoţional, etc.)
7.2.Tratamentul medicamentos
7.2.1.Medicamentele antisecretorii
Inhibitori de pompă de proton
omeprazol 1 mg/kg/zi po cu 30 minute înaintea micului
dejun (se poate creşte progresiv până la 3,3 mg/kg/zi)
Antagonişti de receptor histaminic H2
ranitidin: nou-născut 2-4 mg/kg/zi po în 2-3 prize ; sugar
şi copil 6-8 mg/kg/zi po în 2-3 prize sau 2-4 mg/kg/zi iv,
se poate da şi PEV continuu 24 ore.
Terapia(de atac) durează 4-8 săpt.
7.2.2.Protective ale mucoasei
sucralfat: 40-80 mg/kg/zi po în 4 prize
bismut coloidal 4x30 ml/zi (peste 10 ani)
prostaglandina E (misoprostol)
Este în dezbatere utilitatea terapiei de întreţinere:
medicamente antisecretorii 50% din doză + sucralfat
7.2.4.Eradicarea HP
Antibiotice pentru eradicarea HP
amoxicilin: 50 mg/kg/zi în 2 prize (max.2-3 g/zi)
claritromicin: 15 mg/kg/zi în 2 prize
metronidazol: 15-20 mg/kg/zi în 2 prizeRecomandări:
eradicare HP: amoxicilin + claritromicin 14 zile
+ inhibitor pompă proton 1 lună
UP cu HP negativ: IPP + antag H2
gastropatie după AINS: misoprostol (prostaglan-
din E) + IPP
SZE: inhibitori pompă proton,doză dublă
dureri declanşate de anxietate, stress: sedative,
anxiolitice
7.3.Tratament endoscopic:în urgenţe hemoragice
(hemostază chimică,electrică)
7.4. Tratament chirurgical :în cazurile rare de
complicaţii (perforaţie, obstrucţie, durere
intractabilă şi sângerare care nu răspunde la
tratament medical sau endoscopic)
8.Complicaţii
hemoragia (inaugurală sau în evoluţie)
anemia
stenoza pilorică
perforaţia
cancerizarea (la adult tânăr)
9.Prognostic
bun la copiii mari cu UP primar şi infecţii HP
rezervat la copiii cu boli sistemice, care prezintă
sângerare acută şi perforaţie.
Sindromul de intestin iritabil
Definiţie:tulburare funcţională a tubului digestiv
care se manifestă printr-o combinaţie de simptome
gastrointestinale cronice
2.Etiologie (ipoteze):
factori genetici
factori psihologici: personalitate anxioasă, depresivă, stresori
psihologici.
factori alimentari:alergie, alimente neadecvate vârstei.
3.Fiziopatologie:
motolitatea intestinală: alterarea coordonării dintre
contracţiile segmentare şi propulsive, amplificarea
răspunsului motor la stimuli (stress, medicamente, alimente)
sensibilitatea intestinală: prag scăzut pentru senzaţia de
durere.
4.Criterii de diagnostic
Disconfort / durere colonică care asociază cel puţin două din
următoarele simptome:
ameliorarea durerii prin defecaţie
modificarea frecvenţei scaunelor (peste 3/zi sau sub trei pe
săptămână)
modificarea consistenţei scaunelor (diaree, constipaţie –
uneori alternează)
alterarea defecaţiei (dificilă, presantă, senzaţie de evacuare
incompletă)
mucus în scaun
Nu este dovada unui proces inflamator, autoimun, metabolic
sau neoplazic care să explice simptomele(diagnostic de excludere)
5.Tratament
dietetic:atenţie la lactoză,igiena meselor
cognitiv(părinţi,copil)
medicamente:supresie acidă,prochinetice,
loperamid(diaree),lactuloză(constipaţie),anticolin-
ergice,ciproheptadin,ulei de mentă,probiotice etc.
