DUP Flashcards
Definição de úlcera peptica
Lesão >= 0,5cm que penetra profundamente na parede do TGI, ultrapassando a muscular da mucosa
O que são erosões pepticas?
Lesão < 0,5cm no TGI
DUP é fator de risco para câncer?
Não!
A biópsia é feita porque o câncer se apresenta inicialmente como lesão ulcerada
A DUP é mais prevalente em qual sexo?
Masculino
Qual o tipo de úlcera mais comum: gástrica ou duodenal?
Duodenal
Faixa etária das úlceras duodenal e gástrica
Duodenal: jovens (20-50 anos)
Gástrica: adultos velhos
Fatores de risco para DUP
Uso de AINEs
H pylori
Tabagismo
O que é a classificação de Johnson da DUP
Classifica as úlceras quanto a sua localização
Quais úlceras pepticas acontecem no cenário de HIPERCLORIDRIA?
Úlcera duodenal
Gástrica II
Gástrica III
Quais úlceras pepticas acontecem no cenário de HIPOCLORIDRIA?
Gastrica I
Gástrica IV
Localização da úlcera gástrica II
Corpo gástrico
Localização da úlcera gástrica III
Pré pilorica
Localização úlcera gástrica I
Pequena curvatura baixa
Localização úlcera gástrica IV
Pequena curvatura alta
O que é a úlcera gástrica tipo V?
Úlcera gástrica associada ao uso de drogas, principalmente AINEs
Qual a úlcera gástrica que sempre está associada a úlcera duodenal, conceitualmente?
Gástrica II
O que é a úlcera de Dragstedt?
Associação da ulcera gástrica II + úlcera duodenal
Quais são os 4 principais fatores facilitadores de agressão a parede gástrica?
AINES
H pylori
Tabagismo
AAS
Como agem os AINES?
Inibindo as COX (ciclo-oxigenases)
O que faz a COX 1?
Prostaglandina do bem.
Estimula a produção dos mecanismos pré epiteliais: produção de muco e de bicarbonato
O que faz a COX 2?
Prostaglandina do mal.
Estimula inflamação local
Quais são os tipos de AINES existentes?
Inibidores não seletivos da COX
Inibidores seletivos da COX 1 ou 2
Qual o risco do uso dos inibidores seletivos da COX 2?
Eventos tromboembolicos
Quais são as formas de transmissão da h pylori?
Oral oral
Gastro-oral
Fecal-oral
Qual a prevalência da infecção pela H pylori na população pediátrica e na população adulta?
Crianças: 35%
Adultos: 50-80%
Quantos % da população desenvolve sintomas pela infecção da h pylori?
Apenas 10-15%
A H pylori é uma bactéria gram…
NEGATIVA
Fisiopatologia da úlcera duodenal
Infecção do antro pelo H pylori»_space; destruição e inibição das células D»_space; menor produção de somatostatina»_space; aumento de gastrina»_space; HIPERCLORIDRIA
Fisiopatologia das úlceras gástricas no cenário de HIPERCLORIDRIA
O mesmo mecanismo das úlceras duodenais
Fisiopatologia das úlceras gástricas no cenário de HIPOCLORIDRIA
HIPOCLORIDRIA + ausência de defesa
Infecção de todo o estômago»_space; destruição das células parietais (ausência de ácido) e destruição das células mucosas (sem defesa).
Agressão a parede intestinal, mesmo em um contexto com mínima acidez devido a mínima proteção
O que causa a dor da DUP?
A presença da secreção ácida na lesão ulcerada
Qual a clínica da úlcera gástrica?
Dor epigastrica que piora logo ao se alimentar
Qual a clínica da úlcera duodenal?
Dor epigastrica que piora cerca de 2-3h após alimentação (em jejum)
Qual uma queixa comum de paciente com úlcera duodenal?
Acorda a noite com dor (66%)
Propedêutica diagnostica de DUP
Igual dispepsia…
- sinal de alarme OU > 45anos: EDA
- demais população: diagnóstico de PRESUNÇÃO!
Presença de úlcera gástrica na EDA: 2 ações obrigatórias
1) biópsia da lesão
2) controle de cura com nova EDA
Todo paciente com síndrome dispéptica deve pesquisar H. Pylori, seja por EDA ou não? Por que?
SIM!!!!!
A maioria dos quadros de dispepsia estão associadas a DUP e um dos principais FR é a infecção por h pylori
Como investigar H pylori pela EDA?
1) Teste rápido da urease (+ usado)
2) Biópsia (padrão ouro)
3) Cultura
Como investigar H pylori sem EDA?
1) Teste da ureia respiratória (padrão ouro)
2) antígeno fecal
3) sorologia por ELISA
Quais são os 4 passos do tratamento da DUP?
1) Reduzir acidez: IBP 1x/dia por 8sem
2) Suspender AINE
3) Erradicação da h. Pylori (se for o caso)
4) Controle de cura
Quem deve erradicar a H. Pylori? Dica: são 5 populações…
Paciente com infecção positiva e que seja/tenha:
1) Dispepsia não causada por DRGE
2) DUP ativa ou cicatrizada
3) Linfoma MALT
4) HF + de CA gástrico em 1o grau
5) Pós-gastrectomia por neoplasia prévia
Todo paciente com dispepsia deve tratar H pylori?
Não!!! Existem pacientes específicos.
Como é feita a erradicação do H. Pylori?
“CAÔ da h. Pylori…”
C laritromicina 500mg BID
A moxicilina 1g BID
O meprazol 20mg BID
Erradicação da H pylori em caso de alergia a amoxicilina
Amoxicilina»_space; Levofloxacino 500mg MID
Esquema de 2a linha para erradicação da h. Pylori?
Doxiciclina
Omeprazol
A resistência bacteriana da h. Pylori está sendo frequentemente encontrada para qual atb? Neste caso, qual é o esquema de escolha?
Claritromicina.
Amoxicilina + Levo + omeprazol
Quanto tempo dura o tratamento da erradicação da h pylori?
14 dias…
Qual a importância do controle de cura na DUP?
1) confirmar erradicação da h. Pylori
2) confirmar desaparecimento da úlcera gástrica (descartar neoplasia)
Quando é indicado o controle de cura de DUP e/ou h. Pylori? Deve-se suspender o IBP?
4-6 semanas após o término do tratamento.
Suspender IBP 14 dias antes
Quando eu realizo controle de cura com EDA? Por que?
Presença de úlcera peptica.
Tem que avaliar se a úlcera cicatrizou. Se ela ainda estiver presente, deve-se biopsiar novamente (risco de FN)
Quais exames podem ser feitos como controle de cura se não houver indicação de EDA?
Antígeno fecal
Teste de ureia respiratória (padrão)
Qual exame não pode ser utilizado no controle de cura? Por que?
Sorologia
Permanece positivo por períodos longos
Quando eu vou operar uma DUP?
1) Refratariedade ao tratamento clínico / recidiva
2) Complicações: obstrução, perfuração, sangramento
Qual úlcera gástrica que mais complica com obstrução?
Tipo III - pré pilorica
A classificação de Sakita subdivide a DUP em quantos níveis?
6
Sakita A1
Úlcera com margem edemaciada (+ fibrina e necrose)
Sakita A2
Úlcera com anel eritematoso (+ fibrina clara)
Sakita H1 (healing - cicatrização)
Úlcera com convergência das pregas
Sakita H2
Fibrina delgada
Sakita S1 (scar - cicatrizada)
Cicatriz avermelhada
Sakita S2
Cicatriz normal
1a lei do tratamento cirúrgico da DUP
Se HIPERCLORIDRIA, deve-se fazer:
1) vagotomia
2) algum grau de antrectomia
2a lei do tratamento cirúrgico da DUP
Se úlcera gástrica, deve-se fazer:
1) algum grau de gastrectomia (retirada da úlcera)
O que é vagotomia troncular?
Vagotomia dos vagos anterior e posterior
O que é a vagotomia superseletiva (ou gástrica proximal)?
Mantém a inervação do piloro
O que ocorre com o piloro após vagotomia troncular?
Não relaxa mais (perda do estímulo parassimpático)
Em relação ao piloro, o que deve-se associar a uma vagotomia troncular?
1) Piloroplastia
2) Antrectomia com retirada do piloro
Quais são as 3 possibilidades cirúrgicas de tratamento da úlcera duodenal?
1) vagotomia troncular + piloroplastia
2) vagotomia troncular + antrectomia (retira antro + piloro + parte do duodeno com a úlcera)
3) vagotomia superseletiva
Qual a opção cirúrgica mais simples (menor morbimortalidade) para úlcera duodenal?
Vagotomia superseletiva
Qual a opção cirurgia com maior chance de complicações para úlcera duodenal?
Vagotomia troncular + antrectomia
Qual a opção cirúrgica para úlcera duodenal com maior risco de recidiva? Por que?
Vagotomia superseletiva.
Não retira todo o estímulo vagal
Qual a opção cirúrgica com menor risco de recidiva para úlcera duodenal? Por que?
Vagotomia troncular + antrectomia.
Retira estímulo vagal, tira a úlcera e retira antro (produtor de gastrina)
Qual a opção cirúrgica para úlcera duodenal mais realizada? Por que?
Vagotomia troncular + piloroplastia
Cirurgia de risco intermediário, bom controle da HIPERCLORIDRIA.
Como é feita a reconstrução a B1?
Gastroduodenostomia
Como é feita a reconstrução a B2?
Gastrojejunostomia + alça aferente
Como é feita a reconstrução a Y de Roux?
Gastrojejunostomia (latero-lateral) + duodenojejunostomia (termino-lateral)
Qual a reconstrução gastrointestinal mais fisiológica e, portanto, preferível?
B1
O que geralmente impossibilita a reconstrução a B1?
Resseccoes gástricas altas em que o duodeno não consegue mobilizar
Quais cirurgias podem ser feitas na úlcera gástrica I?
Gastrectomia distal (ou antrectomia) + reconstrução a B1/B2
Quais cirurgias podem ser feitas na úlcera gástrica II e III?
Gastrectomia distal (ou antrectomia) + reconstrução a B1/B2 (preferencialmente) + VAGOTOMIA
Quais cirurgias podem ser feitas na úlcera gástrica IV?
Gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de roux
Qual a complicação mais comum da DUP?
Sangramento
Qual a segunda complicação mais comum da DUP?
Perfuração
Onde as úlceras duodenal e gástrica geralmente perfuram, respectivamente?
Duodenal: parede anterior
Gástrica: curvatura menor
O que é o sinal de Joubert?
Timpanismo no HCD
O que é uma úlcera penetrante (ou terebrante)?
Úlcera gástrica perfurada tamponada pelo pâncreas
Como é feito o diagnóstico de DUP perfurada?
Imagem!
Geralmente rotina de abdômen agudo
O que determina o tipo de tratamento cirúrgico para DUP perfurada?
Estabilidade clínica e tempo de evolução
Quando eu faço tratamento de urgência para DUP perfurada?
Pacientes instáveis OU
Evolução > 24h
Qual o tratamento de urgência para DUP perfurada?
Ulcerorradia (biópsia se gástrica) + tampão com omento ou tampão de Grahan
Quando eu faço tratamento definitivo em paciente com DUP perfurada?
Se estável E com evolução < 24h
Definição da Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE ou Gastrinoma)
Tumor de células pancreáticas não beta secretoras de gastrina
Como se apresenta o Gastrinoma?
DUP em contexto de hipercloridria
O Gastrinoma é maligno?
Mais de 60% são malignos
O Gastrinoma geralmente é diagnosticado em formas precoces ou tardias?
Tardia…
Geralmente 50% dos pacientes já possuem lesões múltiplas ou metástases ao diagnóstico
Onde frequentemente ocorrem os gastrinomas?
Trígono dos Gastrinomas (ou Trígono de Pássaro) - mais de 90%
Até 2/3 estarão localizados na parede duodenal, na 1a porção duodenal.
Quais são os limites do Trígono de Pássaro?
- Superior: junção do cístico com colédoco
- Inferior: transição da 2a para 3a porção duodenal
- Medial: transição corpo-caudal do pâncreas
Diagnóstico padrão ouro para Gastrinoma
USG EDA: sensibilidade 80-100%
Quais outros exames de imagem podem ser utilizados no diagnóstico do Gastrinoma?
1) Cintilografia de receptores da Somatostatina (Octreoscan): estes tumores endócrinos possuem receptores de somatostatina na superfície celular - é dado um análogo de somatostatina
2) TC: mais usado na prática, baixa sensibilidade (60%)
Qual o 2o passo diagnóstico de falha dos exames de imagem no Gastrinoma?
Laparotomia (ou VLP) +/- EDA intraoperatoria
Qual doença eu diagnóstico utilizando Cintilografia de receptores de Somatostatina (Octreoscan)?
Gastrinoma
Ou outros tumores endócrinos
Qual a clínica básica do Gastrinoma?
DUP em contexto de hipercloridria
Quais achados secundários me fazem pensar em Gastrinoma?
- Úlceras em segmentos incomuns (a partir da 2a porção duodenal, jejuno…)
- DUP refratária ao tratamento clínico e/ou cirúrgico
- DUP não associada a AINEs ou h. Pylori
- Múltiplas lesões
“DUP que não melhora e não tá associada a AINEs ou h. Pylori”
Gastrinoma
Qual a principal doença associada ao Gastrinoma?
NEM-1 (Neoplasia Endócrino Múltipla ou Síndrome de Wermer)
25% apresentam as duas doenças concomitantes
O que é Síndrome de Wermer?
NEM-1
Como é dado o diagnóstico da NEM-1?
PTH + cálcio sérico + prolactina
Como é dado o diagnóstico do Gastrinoma?
Gastrinemia sérica > 1000
pH gástrico < 2,0
Teste da secretina com aumento da gastrina > 200
Tratamento inicial do Gastrinoma
IBP - controle da acidez e sintomas
Quais outras duas linhas de tratamento do Gastrinoma?
1) Resseccao cirúrgica
2) Controle do crescimento tumoral
Qual a dificuldade do tratamento cirúrgico nos pacientes com NEM1 e Gastrinoma?
Tendem a ser lesões múltiplas, contraindicando cirurgia
O que pode ser tentado em caso de Gastrinoma múltiplo e/ou metastático?
Controle do crescimento tumoral com:
QT
ou IFN-alfa
ou embolização da artéria hepática
Quando irei pensar em Gastrite por Estresse?
Pacientes críticos (pós trauma, sepse, choque, hemorragia importante, insuficiência respiratória…)
Quando geralmente se desenvolve a gastrite por estresse?
De 1-2 dias após evento inicial
Qual o principal achado e a principal complicação da gastrite por estresse?
Hemorragia inicial leve
Pode se tornar volumosa
Como se apresenta a gastrite por estresse?
Múltiplas erosões (< 05mm) superficiais em todo o estômago
Em qual contexto ocorre a Úlcera de Cushing?
Pós TCE
Em qual contexto ocorre a a úlcera de Curling?
Grandes queimados
Quando uma gastrite por estresse é precoce?
Lesões nas primeiras 24h do evento
Quando uma gastrite por estresse é tardia?
Lesões a partir de 24h do evento
Quando pensar em gastrite por estresse?
Paciente crítico + ausência de exteriorização de sangramento + Hb em queda
Qual exame laboratorial chama atenção na gastrite por estresse?
Queda inexplicada da Hb
Quais 2 populações se beneficiam da profilaxia para gastrite de estresse? Por que?
1) Coagulopatias
2) VM > 48h
Apresentam risco aumentado de sangramento volumoso
Eu faço profilaxia de gastrite por estresse para todos os pacientes críticos?
Não!
Como é feita a profilaxia da gastrite por estresse?
IBP ou Antagonista H2, dose full
Cite 02 prejuízos associados ao uso de IBP
1) aumento das taxas de PNM
2) aumento das taxas de colite pseudomembranosa
A nutrição é geral deve ser estimulada nos pacientes com gastrite por estresse?
SIM!
A nutrição é geral deve ser estimulada nos pacientes com gastrite por estresse?
SIM!
