Dossier de santé

Question 1

Le dossier de santé contient quel information
(nommée 4 données )

Answer 1

1. Contient tous les renseignements sur l’ensemble des soins de santé d’un usager
2. Données pertinentes sur la personne
3. Décisions et les interventions cliniques
4. Les réactions aux traitements

Question 2

Quels sont les différentes fonctions du dossier de santé ?
(nommées 5 fonctions )

Answer 2

1. Communication
2. Continuité des soins
3. Amélioration continue de la qualité des soins
4. Document juridique
5. Formation et recherche

Question 3

Quel est le rôle de l’infirmière dans le dossier de santé d’un usager ?
(nommée 5 données )

Answer 3

L’infirmière doit ;
- écrire dans le dossier tous les soins prodigue à la Personne
- les données d’évaluations
- les constats d’évaluation ; problème ou besoins
- les interventions
- Les résultats ; évaluation des réactions aux soins prodiguées

Question 4

Quels sont les considérations légal liés au dossier de santé ?

Answer 4

Cadre législatif
code de déontologie

Question 5

Quel est le rôle du cadre législatif dans un dossier de santé ?

Answer 5

C’est une loi sur les services de santé et les services sociaux
1. obligation d’une tenue de dossier de santé
2. Précise le droit à la confidentialité et accès au dossier

Question 6

Quel est le rôle du code de déontologie dans un dossier de santé ?

Answer 6

1. Précise l’obligation du secret professionnel
2. Précise les normes de tenue de notes

Question 7

Qu’est-ce que le formulaire d’admission ?

Answer 7

C’est un document avec des données démographiques ou autres propres à la personnes
exemple ; nom, âge., sexe, date de naissance, état civil, emploi et employeur, etc.

Question 8

Qu’est-ce que une feuille d’ordonnance médicales ?

Answer 8

Prescription du médecin pour les traitements et les médicament avec la date et l’heure de celles-ci, et la signature du médecin

Question 9

Qu’est-ce que l’évaluation à l’admission par l’infirmière ?

Answer 9

Données recueillis à l’admission et pendant l’examen clinique initial

Question 10

Qu’est-ce que la feuille graphique et diagrammes ?

Answer 10

Ce sont les observations et paramètres qui sont vérifiée fréquemment comme ;
- les signes vitaux
- la saturation d’oxygène
- les pesés quotidiennes
- les liquides ingérés et excrétés

Question 11

Qu’est-ce que un examen clinique et paraclinique ?

Answer 11

Résultat de l’examen médical, y compris les observations, les antécédents familiaux et les diagnostics médicaux confirmé, de même que les résultats d’analyse de laboratoire et d’imagerie médicale

Question 12

Qu’est-ce que la note d’évolution de l’infirmière ?

Answer 12

Contenu narratif reflétant la démarche clinique à la base des décisions infirmières et du plan thérapeutique infirmier (PTI)
Formulaire PTI remplis (lorsque requis)

Question 13

Qu’est-ce que la feuille d’administration des médicaments et du profil pharmacologique ?

Answer 13

Documentation précise comprenant tous les médicaments administrés à la personne : date, heure, voie d’administration et signature de l’infirmière

Question 14

Qu’est-ce que la note d’évolution du médecin ?

Answer 14

Rapport en continu de l’évolution de la condition clinique de la personne par rapport à son problème de santé et de ses réactions aux traitements médicaux

Question 15

Qu’est-ce que les feuilles connexes ?

Answer 15

Observations des autres professionnels de la santé directement impliqués dans la situation de santé globale de la personne :
Travailleuse social, nutritionniste, physiothérapeute, ergothérapeute, inhalothérapeute, etc.

Question 16

Qu’est-ce que le résume du plan de congé ?

Answer 16

Résumé de l’état de la personne, du pronostic de sa maladie, de la réadaptation et des besoins d’enseignement au moment de son congé du centre hospitalier

Question 17

Quels sont les six caractéristiques important pour une information de qualité ?

Answer 17

Information pertinente
Information factuelle
Information précise
Information complète
Information mise à jour
Information struturé

Question 18

Qu’est-ce qu’une information pertinente dans un dossier de santé ?

Answer 18

Se poser des questions pour déterminer la pertinence des inscription au dossier ;
- Qui doit-on décrire
- Qu’est-ce qui est observé ?
- Qu’est-ce qui a été fait ?
- Y-a t-il eu des changements ?

Question 19

Qu’est-ce que une information factuelle ?

Answer 19

Rapporter les données objectives et subjectives uniquement

Question 20

Qu’est-ce qu’une information précise ?

Answer 20

S’abstenir d’écrire des données superflues

utiliser des termes scientifiques connu sans poser de diagnostic médicaux

Utiliser des mesures précises

Préciser la localisation exacte d’une manifestation clinique

Question 21

Qu’est-ce qu’une information complète ?

Answer 21

Utiliser une méthode de mnémotechnique pour s’assurer de ne rien oublier

Question 22

Qu’est-ce qu’une information à joue ?

Answer 22

Rédiger les notes au fur et à mesure pour s’assurer de rien oublier, et ce, sans attendre la fin de son quart de travail

respecter les règles du système international basé sur 24 heures pour préciser la date et l’heure

Question 23

Qu’est-ce qu’une information structuré ?

Answer 23

Respecter la méthode de documentation utilisé dans l’établissement

Objectivité : aucun interprétation, aucun jugement, pas de terme vague

Question 24

Quels sont les méthodes de rédaction de note d’évolutions de l’infirmière ?

Answer 24

• Documentation narrative chronologique
• SOAPIE
• FOCUS
• DEARP

Question 25

Quels sont les types de rapports possible ?

Answer 25

• les rapports interservice ou de relève
• les rapports par téléphone
• Les rapports de transfert d’unité de soins
• les rapports de déclaration d’incident et d’accident
• les rapports du médecin
• les rapports au départ de l’usager

Question 26

Nommée 5 fonctions du rapport de relève ?

Answer 26

• Transmette de l’information pertinente, précise et concise
• Établir rapidement des priorités de soins
• assurer une continuité de surveillance
• Connaître les soins particulier à prodiguer
• Transmettre l’information sur les personnes qui quittent l’unité de soins et sur celles qui sont nouvellement adminises

Question 27

Quels sont les qualités d’un bon rapport

Answer 27

Pertinents
Précis
concis

Question 28

Quels sont les éléments pertinent à inclure dans un rapport ?
( nommée 5 éléments)

Answer 28

• Nom, âge, numéro de chambre et diagnostic de la cliente
• changement important au cours des derniers 24 heures
• Test et procédure au cours du quart de travail précédant et pour le prochain quart
• Données de laboratoire important
• planification des activités et du congé

Question 29

Qu’est-ce que la méthode SAED ?

Answer 29

C’est une méthode pour remplir un rapport sans faire d’oublie de renseignement important

Question 30

Que veux dire le S dans le mot SAED ?

Answer 30

S = situation
- votre identité
- le service d’où vous appeler
- l’identité du patient
- la localisation actuelle du patient et le lieu où il a été pris en charge par votre interlocuteur
- le motif de votre appel de manière concise
- la situation actuelle motivant votre appel basé sur des faits objectifs : signes cliniques, constances vitales, etc

Question 31

Que veux dire le A dans le mot SAED ?

Answer 31

A = antécédent
- la date d’admission et le diagnostic posé à l’admission du patient
- les antécédents médicaux liés à la prise en charge
- les interventions ou examen invasif réalisés, liés à la prise en charge
- les traitements en cours
- les allergies connues
- les résultats d’examen pertinents
- l’état habituel du patient (confus, douloureux)
- depuis quand la situation actuelle a évolué

Question 32

Que veux dire le E dans le mot SAED ?

Answer 32

E = évaluation
Donnez votre interprétation de l’évolution de l’état de votre patient

Question 33

Que veux dire le D dans le mot SAED ?

Answer 33

D = demande
- expliquez de manière concise ce dont vous avez besoins
- faites des suggestions
- clairifiez vos attentes