Dossier de santé

Question 1

À quoi sert le dossier du patient? (3)

Answer 1

Communiquer
Assurer la continuité des soins
Améliorer la qualitédes soins

Question 2

Caractéristiques importantes d’une information de qualité (6)

Answer 2

Pertinente : Centrée sur la personne et la situation
Factuelle : aucune supposition. Basé sur des éléments observable, se concentrer sur les faits, ce qui se rapporte à ses sens (ce qu’elle a vu, entendu, palper)
Précise : aucune ambiguïté, clair (éviter les formulations qui laissent place à l’interprétation), objectif, descriptif, bonne terminologie
Complète : ne rien oublier, concis
À jour : L’information est inscrite au fur et à mesure, écrire au présent
Structurée : bonne syntaxe, ordre chronologique
Objective : aucune interprétation, aucun jugement, pas de terme vague

Question 3

Comment corriger une erreur dans un dossier

Answer 3

• Écrire initiales
• Écrire raison (fausse note, erreur de dossier)
• Barrer
• Mettre entre parenthèse

Question 4

Règles concernant la tenue du dossier

Answer 4

• Ne pas effacer ce qui est écrit
• Ne pas appliquer de correcteur liquide et ne pas raturer les erreurs qui ont pu se glisser dans le dossier
• Ne pas écrire de commentaires vengeurs ou désobligeant
• Corriger tout erreur rapidement selon les normes
• Noter tous les faits (objectives et subjectives) et les observations objectives du comportement, rapporter propos textuellement si nécessaire
• Noter les renseignements ligne par ligne et tirer un tiret sur les espaces vides
• Écrire lisiblement et ne jamais utiliser un crayon à mine de plomb, un stylo à pointe en feutre ou un stylo plume
• Ne jamais écrire des notes à la place de quelqu’un d’autres
• Ne pas laisser de lignes vides pour qu’une collègue viennent les remplir
• Éviter l’emploi de termes vides de sens
• Ne pas attendre la fin du quart de travail pour noter des changements importants qui se sont produits plusieurs heures auparavant (Signes vitaux, malaises, médicaments)
• Commencer chaque sujet avec l’heure et terminer la consignation des notes avec la signature à la fin du quart
• Ne pas noter qui est en erreur, noter que l’erreur a été ajusté

Question 5

Comment écrire la date? Heure? Quand est considérée une note comme tardive?

Answer 5

2021-11-04
08:30
Note tardive lorsque le quart de travail a changé

Question 6

Type de note à rédiger

Answer 6

D (Données subjectives et objectives)
I (Interventions)
R (Réaction)

Question 7

Les quatre différents types de rapport

Answer 7

• Les rapports interservices
• Les rapports entre unités de soins
• Les rapports au médecin
• Les rapports au départ de l’usager

Question 8

Caractéristiques d’un bon rapport

Answer 8

pertinent, précis et concis

Question 9

Acronyme pour un rapport complet

Answer 9

Situation :
Identité : nom, prénom, fonction
Le service d’où vous appelez
L’identité du patient : nom, prénom, âge
La localisation actuelle du patient : unité, service et le lieu où il a été pris en charge par votre interlocuteur si tel est le cas
Le motif de votre appel de manière concise
La situation actuelle motivant votre appel, basée sur des faits objectifs : signes cliniques, constantes vitales

Antécédents :
Date admission et diagnostic posé à admission
ATCD médicaux liés à la prise en charge
Intervention ou examens invasifs réaliés lié ;a la prise en charge
Les traitements en cours
Les allergies connues
Les résultats d’examen pertinents (laboratoire)
L’état habituel du patient
Depuis quand la situation actuelle a évolué

Évaluation :
Interprétation de l’évolution de l’état de votre patient, des constantes vitales, signes cliniques, raison de préoccupation
Demande :
Expliquez de manière concise ce que vous avez beosin
Faites des suggestions
Clarifiez vos attentes en allant à l’essentiel : qu’est-ce que vous attendez de votre interlocuteur