Dorsalgies Flashcards
1
Q
A quoi correspond une dorsalgie ?
A
Douleur partie postérieure du thorax
2
Q
douleur thoracique symptomatique
Quelles sont les différentes origines de douleur thoraciques symptomatique ou secondaire ?
A
**Viscérales : **
* Cardiovasculaire : angor, infarctus du myocarde, péricardite, anévrisme/ dissection de l’aorte thoracique, embolie pulmonaire
* Pleuro pulmonaire : pleurésie, cancer pulmonaire/ bronchique
* Digestive : ulcère gastrique/ duodénal, pancréatique, gastrique, cancer de l’estomac/ pancréas/ oesophage, affection hépato biliaire
Inflammatoires : spondylarthropathies
Fractures : ostéoporotique, traumatisme
**Infectieuses **: spondylodiscite, tuberculose, zona
Tumorales
* Métastases osseuses
* Tumeurs primitives osseuses bénignes ou malines
* Tumeurs intra rachidiennes : neurinome, méningiome
* Myélome multiple
3
Q
Quelles sont les éléments à l’anamnèse d’une douleur thoracique symptomatique ?
A
- Début : brutal/progressif/insidieux
- Intensité élevée des douleurs
- Evolution progressivement croissante
- Rebelle aux traitements
- Rythme non mécanique/inflammatoire
- Contexte et antécédents : néoplasique, personnes immunodéprimées, traumatiques, ostéoporotique…
- Symptômes associés : fièvre, AEG, dyspnée, douleurs référés viscérales
4
Q
Quels sont les drapeaux rouges ?
A
- Il n’existe pas de règle de prédiction clinique pour identifier des drapeaux rouges au niveau thoracique → drapeaux rouges communs à l’ensemble du rachis
- Certaines pathologies du rachis thoracique peuvent donner des symptômes qui doivent nous alerter
Il est donc important de connaître les différentes pathologies ayant pour siège le rachis thoracique, la cage thoracique, ou d’origine viscérale pouvant donner des douleurs référées dans ces zones → Suspecter ou écarter une douleur thoracique symptomatique
5
Q
fracture thoracique
Quels sont les drapeaux rouges ayant un niveau d’évidence élevés peuvent faire évoquer une fracture vertébrale thoracique ?
A
- Traumatisme intense
- Traumatisme mineur si personne âgée de plus de 50 ans : soulever une charge en flexion, glisser, trébucher
- Ostéoporose connue : 70% des fractures ostéoporotiques sont situées au niveau du rachis thoracique, notamment au niveau T12 car la densité osseuse est plus faible à ce niveau ⇒ Penser aux facteurs de risque de l’ostéoporose.
- Utilisation de corticoïdes prolongés (7,5 mg pendant plus de 3 mois)
- Femmes : 19.8/ 10 000 femmes présentent des fractures ostéoporotiques contre 8.4/10 000 hommes
- Âge : densité osseuse diminue avec l’âge chez les femmes et les hommes. 20% des femmes > 70 ans ont une fracture ostéoporotique, contre 12% entre 50 ans et 70 ans
- Historique de fracture ostéoporotique : 5,4 fois plus de risques d’avoir une fracture vertébrale s’il y a eu un épisode précédent
- Douleur thoracique : 70% des fractures non traumatiques du rachis. Les fractures peuvent également être secondaires à des métastases osseuses, à une infection, myélome multiple → touchent plus particulièrement le rachis thoracique
→ Rare qu’il y ait un retentissement au niveau médullaire lors des fractures ostéoporotiques.
6
Q
Quelle est la présentation clinique de la fracture de côte ?
A
douleur de la paroi latérale, augmente aux mouvements respiratoire et thoracique, à la toux
- Traitement : repos et respiration profonde pour gonfler au maximum les petites alvéoles pulmonaires et éviter qu’elles ne se collabent et fassent des infections par la suite.
- Pas de contre-indication pour la manipulation thoracique chiro (mais éviter)
7
Q
Quelle est la présentation clinique de la fracture vertébrale ?
A
douleur intense et généralement localisée dans la zone de la fracture suite à un traumatisme majeur ou mineur. Généralement les activités en charge et les amplitudes de mouvements sont douloureuses.
8
Q
Quelle sont les localisation préférées des métastases osseuses ?
A
- Squelette axial est la 3ème localisation la plus fréquent des métastases (après poumon et foie)
9
Q
Quels sont les cancer les plus suceptibles de métastaser au niveau des os ?
A
- Poumon, prostate, rein, sein, thyroïde sont les cancers qui métastasent le plus au niveau des os : 30% des personnes atteintes de ces cancers primaires auront des métastases
10
Q
Quel est le plus grand risque des métastases ?
A
la compression médullaire thoracique - par l’effondrement vertébral - par envahissement médullaire de la métastase
11
Q
Quels sont les drapeaux rouges qui font penser à des métastases ?
A
Drapeaux rouges ayant un niveau d’évidence élevé :
- Perte de poids inexpliqué : 5% du poids de la personne entre 3 et 6 mois
- Historique de cancer : métastases osseuses dans 50% des cas surviennent dans les 5 premières années après un cancer, et les autres 50% 10 ans après le cancer initial.
D’autres drapeaux rouges ayant un niveau d’évidence plus faible peuvent nous aiguiller :
- Douleur qui devient progressivement constante
- Douleur nocturne, obligé de s’asseoir ou de s’allonger sur le sol avec peu de soulagement
- Symptômes d’hypercalcémie : nausée, fatigue ++, fièvre, douleur d’estomac
12
Q
myélome multiple
A quoi correspond le myélome multiple ?
A
- Hémopathie maligne : cancer de la moelle osseuse avec développement de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse
- Age moyen : 65 ans
- Facteur de risque connus : exposition aux radiations, aux pesticides.
- Provoque des lésions lytiques osseuses : souvent au niveau des côtes, du bassin, du crâne, et de la colonne vertébrale
- Risque de fracture spontanée : possible compression médullaire
- Douleurs osseuses : de rythme non mécanique, diffuses
13
Q
Quels autres signes sont associés au myelome multiple ?
A
- Peut être associé à une baisse des défenses immunitaires → infection répétée notamment pulmonaire : un des signes associés à ces douleurs diffuses.
- Autre signes biologiques associés : une anémie (→ fatigue intense), une insuffisance rénale, hypercalcémie (→ lyse au niveau des os qui libère du calcium et engendre nausées, fatigue)
14
Q
Douleur thoracique d’origine digestive
Quels organes provoquent des douelurs thoraciques d’origine digestive ?
A
- L’œsophage
- L’estomac
- Le foie
- La vésicule biliaire
- Le pancréas
15
Q
Comment caractériser la douleur thoracique d’origine digestive ?
A
Peuvent donner des douleurs dorsales sévères avec un début aigu : douleurs référées
Associées à des symptômes digestifs hauts : brûlure, ballonnements, nausées, vomissements ..
En rapport avec l’alimentation : calmer par la prise d’un repas
Non reproduite par les mouvements sauf certaines pathologies comme pancréatite → certaines positions antalgiques
Rythme non mécanique
16
Q
Douleur thoracique d’origine pulmonaire
Quels types de douleurs/patho peuvent provoquer une douleur thoracique d’origine pulmonaire ?
A
- Pneumothorax : les deux couches de la plèvre sont collées mais il peut y avoir une présence d’air entre les deux → collapsus. Plus fréquent chez les hommes, facteurs de risque : le tabac. Peut être secondaire à une pathologie pulmonaire. Douleur référé homolatéral pneumothorax
- Pleurésie : présence d’eau entre les deux couches de la plèvre
- Cancer pulmonaire, bronchique
- Infection pulmonaire
- Embolie pulmonaire : peut se manifester par gênes respiratoires, mais pathologie d’origine cardio-vasculaire
Gênes respiratoires associées : dyspnée, toux, hémoptysie : cracher du sang
Peuvent être associée à un syndrome infectieux
17
Q
douleur d’origine thoracique cardio-vasculaire
Par quoi est-ce que l’on caractérise les syndromes coronariens aigüs ?
A
Syndromes coronariens aigüs : infarctus du myocarde ou angor instable
- Douleur paroi thoracique antérieure
- Sensation de serrement, pression thoracique antérieure
- Douleur dorsale possible
- Douleur référée possible au niveau du bras gauche, de la mâchoire, du rachis cervical
- Essoufflement, fatigue, sueurs, nausées …
18
Q
Qu’est ce qu’un angor stable ?
A
Angor stable : personne qui ont un angor d’effort et qui va être reproduit au moment de l’effort → augmentation de douleur ou de fréquence cardiaque qu’on a déjà connu (pathologie coronarienne)
19
Q
Qu’est ce qu’un angor instable ?
A
Angor Instable : moins prévisible, la douleur de l’angine de poitrine peut survenir à tout moment, même durant le sommeil.
20
Q
Qu’est ce qu’un infarctus ?
A
Infarctus : obstruction d’une artère qui fait l’apport sanguin au niveau du tissu cardiaque, avec ischémie → urgence médicale
Evolution possible : Angor stable → angor instable → infarctus
Femmes plus à risques de formes atypiques (pas de sensation de serrement, davantage de douleurs à la mâchoire…
Personnes âgées à risque, mais peut être confondu avec des douleurs d’épaule
21
Q
Quels sont les facteurs de risques d’une douleur thoracique d’origine cardio-vasculaire ?
A
Facteurs de risque :
- Plaque d’athérome (fumeur, obèses, diabète de type 2)
- Malformation cardiaque congénitale
- Modification de la coagulation
22
Q
Quel score pour évaluer le risque de présenter une pathologie coronairenne quand le patient orésente une douleur de poitrine ? Sur quoi est-il basé ?
A
Score de Marburg : risque de présenter une pathologie coronarienne quand le patient présente une douleur de poitrine
- Pathologie vasculaire connue : +1pt
- Age/sexe : femme > 65 ans, homme > 55 ans : + 1pt
- Douleur augmentée à l’effort : + 1pt
- Douleur non reproductible à la palpation : + 1pt
- Le patient pense que la douleur provient du cœur : + 1pt
→ Score entre 0 et 2 : faible risque de pathologie coronarienne
→ Score = 3 : risque moyen
→ Score entre 4 et 5 : risque élevé
23
Q
Qu’est-ce qu’une périardite aigüe ?
A
inflammation d’une des membranes qui entoure le coeur →peut être secondaire à une polyarthrite rhumatoïde, un lupus
- douleur thoracique aiguë, peut irradier vers l’épaule gauche, le bras gauche.
- Douleur qui augmente allongé, à la toux, à l’inspiration profonde ..
→ prendre tension et pouls
24
Q
Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ? Quels sont ses facteurs de risque ?
A
Caillot de sang qui se met dans l’artère pulmonaire et qui vient obstruer.
Cause la plus commune : Thrombose veineuse profonde (caillot formé dans le membre inférieur)
Pas de symptômes très évocateurs de l’embolie : Douleur thoracique unilatérale aiguë, augmente à l’inspiration, dyspnée, toux, parfois hémoptysie.
Facteurs de risque :
- Intervention chirurgicale
- Immobilisation prolongée (plâtre/patient alité, avion/vol prolongé…)
- Troubles de la coagulation (anomalie du facteur 5…)
- Traumatismes
- Chez la femme : contraceptifs oraux (œstro-progestatives surtout, et encore +++ si associé au tabac)
- Maladies cardiaque / Malformations : favorise formation de caillot et AVC
- Obésité
Complication
- Caillot part du poumon, remonte jusque dans la circulation cérébrale et PAF !! AVC
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Quel score pour évaluer le risque de présenter une embolie pulmonaire ?
Règle de Genève revisitée : risque de présenter une embolie pulmonaire :
- Âge > 65 ans : + 1pt
- Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire : + 3pts
- Chirurgie (anesthésie générale) ou fracture du membre inférieur dans le mois : + 2pts
- Cancer (actif ou considéré comme guéri depuis moins d’un an) : + 2pts
- Douleur unilatérale du membre inférieur : + 3pts
- Hémoptysie : + 2pts
- Rythme cardiaque entre 75-94 battements/min : + 3pts
- Rythme cardiaque > 94 battements/min : + 5 pts
- Douleur à la palpation veineuse profonde du membre inférieur et œdème du MI unilatéral : + 4pts
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# douleur thoracique symptomatique d'origine infectieuse
Que touche l'infection spinale ?
Maladie infectieuse qui touche :
- Vertèbres
- Disque intervertébral
- Tissus mous paraspinaux adjacents
Plus rare dans les pays à revenus haut et moyens, mais en hausse récemment comme avec les drogues en intraveineuse.
→ pathologie avec une incidence beaucoup plus faible
Dans les pays à faible revenus :
- VIH : rend plus susceptibles de développer une maladie infectieuse
- (Comme la tuberculose)
27
Quels sont les autres agents pathogènes en cause dans l'infection spinale ?
Autres agents pathogènes en cause :
- Staphyloccocus aureus et brucella (moins dans les pays développés). Touche majoritairement le rachis lombaire (58%) puis rachis thoracique (30%)
- Spondylodiscite tuberculeuse (tuberculose) touche majoritaire le rachis thoracique
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Que faut il prendre en compte chez les personnes pouvant présenter l'infection spinale ?
Il n’existe pas de drapeaux rouges ayant un niveau d’évidence élevé, mais on peut noter
- Contexte d’immunosuppression : diabète, HIV, traitement immunosuppresseur pour le cancer
- Chirurgie invasive : geste médical peut provoquer l’inoculation des agents pathogène dans le rachis
- Drogues IV : en intraveineuse → porte d’entrée agent pathogène
- Historique de tuberculose : venir d’un pays où il y a une épidémie ou être né dans un pays où elle circule encore
- Infection pré existante : facteur de risque infection spinale
- Fièvre : indicateur
- Perte de poids inexpliquée
- Symptômes neurologiques : symptômes neurologiques aux membres inférieurs comme une perturbation de la marche, difficulté de coordination, rétention urinaire
29
Quelle présentation clinique pour l'infection spinale ?
Présentation clinique : développement des douleurs relativement linéaire, qui peut progresser jusqu’à des symptômes neurologiques.
Triade classique : douleur thoracique, fièvre, dysfonction neurologique → Si association des 3 symptômes, on réfère directement.
Seulement 50% des personnes rapportent une fièvre dans les symptômes.
30
A quoi correspond la spondylodiscite tuberculeuse ?
Spondylodiscite / ostéomyélite = infection du DIV et vertébral souvent multi-étagée
→ Risque de fracture
- Aussi appelé Mal de Pott
- Aussi des atteintes sur les articulations périphérique, peut toucher les tissus mous environnant, jusqu’à la moelle épinière
- Facteurs de risque : personnes immunodéprimées → VIH, diabète, transplantation, prise de corticoïdes.
Causée par Mycobacterium tuberculosis.
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Quel est le contexte clinique d'une spondylodiscite tuberculeuse ? (ou est la douleur et comment la caractériser ?)
Contexte clinique :
- Dorsalgie : peut être le symptôme unique
- touche à 42% le rachis thoracique
- 12% charnière thoraco lombaire
- 26% rachis lombaire
- rare au niveau cervical
- Rythme non mécanique (avec un début insidieux qui peut être mécanique au début)
- Fièvre et AEG dans 1/3 des cas
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Quelles sont les complications de la spondylodiscite tuberculeuse ?
Complications :
- Neurologique : infection de la moelle (myélite) ou œdème médullaire pouvant entraîner une compression médullaire → Risque de paralysie
- Déformations :
- souvent lié à un risque de fracture
- déformation en cyphose ++ (jusqu’à 60%)
- parfois en scoliose
33
Comment se fait le diagnostic de la spondylodiscite et quel est le traitement ?
Diagnostic s’effectue par :
- IRM
- Biopsie
Traitement :
- Anti tuberculeux
- Chirurgie indiquée que si complications neurologiques
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Qu'est ce que le zona intercostal ?
ganglions nerveux sensitifs.
● Contexte de baisse immunitaire
● Pendant quelques jours à une semaine : douleur intercostale unilatérale à type de brûlure, lancinante, coup d'électricité et intense
● Éruption cutanée (vésicules) suivant le trajet des nerfs intercostaux touchées
● Guérison en 3 semaines. La douleur est généralement présente jusqu’à la fin.
● Complication : douleurs post zoostériennes qui peuvent durer plus de 6 mois
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# Douleur thoracique symptomatique d'origine inflammatoire
Qu'est ce qu'une spondylarthrite ? Que comprennent-elles ?
: Maladies inflammatoires chroniques qui partagent des manifestations cliniques commune et un terrain génétique commun
Les spondyloarthrites (SpA) comprennent :
- Spondylarthrite ankylosante : atteinte axiale prédominante → Plus d’atteinte au niveau du rachis
- SpA indifférenciée → pas plus d’atteintes périphérique que axiale
- SpA juvénile → enfants
- Rhumatisme psoriasique : atteinte périphérique prédominante → atteinte prédominante au niveau des membres
- Arthrite réactionnelle → Arthrite aseptique provoquée par une infection aux chlamydias ou la salmonelle par exemple. Risque de transformation en spondylarthrite ankylosante
- Arthrite associée à la maladie de Crohn/rectocolite hémorragique → arthrite aseptique associé aux maladies inflammatoire intestinales
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Quelles sont les manifestations communes de spondylarthrite ?
- Enthésite : l’enthèse est un site d'attache de tout ce qui va être tendons, ligaments, articulations. C’est la cible préférée dans les SpA qui provoque des inflammations = enthésites.
- Manifestations axiales : syndrome pelvi rachidien : critère diagnostique
- Manifestations extra articulaires : ne touche pas du tout les articulations (entérocolopathie = atteintes du système digestif + côlon)
- Manifestations articulaires périphériques : préférence au niveau des enthèses du pied.
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A quoi correspond l'enthésite ?
Il s’agit d’une atteinte périphérique caractéristique des spondyloarthrites
Inflammation des sites d’attaches des tendons, ligaments, et capsules articulaires, fascia
Toutes les enthèses peuvent être atteintes : préférence pour le membre inférieur
Talalgie inflammatoire est l'atteinte la plus commune ?
- Postérieur : tendon achilléen → bursite rétro/ pré achilléen
- Plantaire inférieure : inflammation de l’insertion du fascia plantaire au niveau du calca = aponévrosite plantaire
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Qu'est ce qui caractérise la talalgie inflammatoire ?
- Le matin au lever lors du premier pas
- S’améliore au cours de la journée
- Elle peut être à bascule (c-a-d qu’elle touche un coup le pied droit, un coup le pied gauche) ou bilatérale (signe évocateur)
- A l’examen clinique : talalgie postérieure ou talalgie plantaire inférieure → Mise en évidence à la palpation et/ou à la mise en tension de ces enthèses (notamment en faisant une dorsiflexion au niveau du pied)
- Tuméfaction locale possible
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Quelles sont les manifestations axiale des spondyloathrites ?
l**e syndrome pelvirachidien :**
Dorso-lombalgies inflammatoires : Touche le plus souvent rachis lombaire
- Peut affecter les articulations : discovertébrale (DIV sur CV), zygapophysaires, costo vertébrales par la présence des capsules et des ligaments.
- Raideur axiale (causé par l’inflammation) qui peut être mesurée par l’indice de Shöber ou lors de l’inflexion latérale du rachis + manoeuvre de l’expansion de la cage thoracique
- Risque = Ankylose rachidienne progressive et peut mener à une expansion de la cage thoracique limitée à la fois par le phénomène d’hyper cyphose (convergence antérieur des côtes) + atteinte des articulations
Fessalgie → Dû à une Sacro ilite notamment du côté de la partie fibreuse → enthésite
- Douleur unilatérale, bilatérale ou à bascule
- L'inflammation peut donner une douleur référée à la partie postérieure de la cuisse qui peut mimer une lombosciatique.
- Pas de caractère neurogène, pas de trajet radiculaire
- Mise en évidence de la souffrance sacro-iliaque : à l’examen clinique par les manœuvres sacro iliaques ; et par IRM (scanner ou radio)
Atteinte de la paroi thoracique antérieure :
- Articulations sterno claviculaire
- Articulations manubrio sternale
- Articulations chondro sternale
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Quels sont les critères de l'ASAS et de Calin pour identifier une rachialgie inflammatoire ?
ASAS :
- Age de début < 40 ans
- Début insidieux : pas inquiétant au début
- Amélioré à l'activité
- Pas d’amélioration au repos
- Douleur nocturne avec amélioration lorsque le patient se lève avec un dérouillage matinal
Calin :
- Age de début < 40 ans
- Rachialgie > 3 mois
- Début insidieux
- Associée à une raideur matinale (supérieur à 30 min)
- Amélioré à l’exercice
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Cliniquement, comment se caractérise la douleur ?
l’atteinte axiale peut donner une rachialgie inflammatoire, avec une raideur matinale (déverrouillage matinal > 30 min), des réveils nocturnes en fin de nuit, amélioration à l’activité, pas d’amélioration au repos
⇒ Rythme inflammatoire.
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A quoi ressemble une rachialgie inflammatoire ?
Érosion au niveau du bord antérieur de la vertèbre : formation de ponts osseux → À l'imagerie on retrouve des syndesmophytes : ossification des enthèses ou fusion au niveau des facettes articulaires et éléments ligamentaires.
Apparence de colonne en bambou : différents changement au niveau des sites d’insertions + sténose de l’os + inflammation au niveau des facettes articulaires…
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Qu'est ce que la spondyloarthrite ankylosante ?
La spondylarthrite ankylosante est la forme la plus typique :
- Caractérisée par une atteinte axiale prédominante (rachis et sacro iliaque)
- L’atteinte sacro iliaque radiologique est indispensable pour poser le diagnostic de spondylarthrite ankylosante
- Evolution vers l’ankylose probable
- Une atteinte périphérique est présente dans 50% des cas
- Une atteinte extra articulaire peut être présente, la plus fréquente uvéite antérieure dans 10 à 30% des cas
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Quels sont les critères de New York ?
Critère clinique :
- Lombalgie avec raideur depuis plus de 3 mois, amélioré à l’effort, ne cédant pas au repos
- Limitation des mouvements du rachis lombaire dans le plan frontal et sagittal
- Limitation de l’expansion de la cage thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe
Critère radiologique :
- Sacro ilite de grade 2 ou plus bilatérale (sclérose + inflammation au niveau des bords de l’articulation)
- Sacro ilite de grade 3 ou plus mais unilatérale
| il faut un critère radio et un critère clinique
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Quelles sont les manifestations articulaires de la spondylarthrite ?
Oligoarthrites : inflammation affectant 2 à 3 articulations
Majoritairement au niveau du membre inférieur : genou, cheville, coxo fémorale et au niveau des orteils
Arthrite des articulations interphalangiennes distales (pieds/ mains)
Genou souvent touché en premier et c’est souvent asymétrique
Dactylite : doigt/orteil en saucisse
→ Enthésite, ténosynovite
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Quelles sont les manifestations extra-articulaires de la spondylarthrite ?
Elles peuvent précéder les manifestations rhumatologiques
- Uvéite aiguë antérieure : Unilatérale ou bilatérale : inflammation de la chambre antérieure de l’oeil : iris, corps ciliaire, cristallin
→ peut donner des symptômes tel que photophobie, vision modifié, douleur oculaire
- Entérocolopathies inflammatoires : Maladie de Crohn ou Rectocolite hémorragique : maladie inflammatoire chronique de l'intestin qui provoque diarrhée
- Diarrhées banales ou glairosanglantes
- Psoriasis : notamment au niveau du scalp, dans les plis, axillaire, au niveau des ongles : peut précéder les symptômes d’un rhumatisme psoriasique après 10 ans de chronicité
- Atteintes cardiaques possibles : troubles de la conduction, arythmies, plus fréquentes lors des poussées inflammatoires de la maladie
- Atteintes pulmonaire, rénale :
- Atteinte osseuse : ostéoporose (risque de fracture plus accru surtout au niveau cervical + atteinte colonne en bambou). Les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosantes ont une structure osseuse fragilisée. Risque de FX important avec des FX qui traverse le CV surtout au niveau cervical → lié à la colonne en bambou
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Examen complémentaire des spondylarthrite ?
Radiographies du rachis cervical, thoracique, lombaire
→ Permet de voir la colonne en bambou, les syndesmophytes et la sclérose liée aux inflammations surtout au niveau des sacro illiaque. + doigts et pieds pour voir les dactylites
IRM : permet de voir les remaniements inflammatoires
Echographie pour les enthésites périphériques
→ atteintes périphériques : doigts, talons, genoux
VS/CRP : 60% de patients souffrant de SpA ont une VS ou une CRP anormale.
→ les deux ne vont pas avoir une anomalie à chaque fois.
HLA B27 :
- Peut être absent dans 10% des cas de spondylarthrites ankylosantes
- Peut être présent sans déclencher de SpA (environ 10% de la population saine ont le HLA B27)
- Inutile en cas de spondylarthrite confirmée
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Quel traitement pour la spondylarthrite ?
AINS : Efficace dans 70% des cas sur les rachialgies inflammatoires
Infiltrations de corticoïdes pour les arthrites ou enthésites
→ on injecte directement dans l’articulation ou l’enthèse douloureuse
→ on va aussi amener des modifications du mode de vie (le tabac atténue l’efficacité du traitement, donc à diminuer… aussi jouer sur le sport et le poids)
Antalgiques non spécifiques
Si échec des traitements → Traitements de fond
Davantage spécifique à la pathologie visée
- Méthotrexate par exemple pour la polyarthrite rhumatoïde et rhumatisme psoriasique plutôt pour les formes périphériques
- Biomédicament comme Anti TNF alpha : synthèse d’anticorps qui vont agir sur les formes axiales : SpA
→ Aucune efficacité sur l’ankylose hormis sur la douleur
Activité physique régulière → Aide à réduire le risque d’ankylose
Mobilisation du rachis plutôt en extension pour limiter l’ankylose en flexion et limiter la perte de la lordose lombaire. On peut également travailler sur les zones hanches et genoux pour limiter les genu flessum.
Interdit de mobiliser le rachis cervical en passive : risque d'hyper laxité du ligament transverse qui peut induire une risque de compression médullaire.
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Qu'est ce que l'hyperostose vertébrale ankylosante ?
- Également appelé maladie de Le Forestier ou DISH (Diffuse Idiopatic Skeletal Hyperostosis)
- DISH = groupe global de ce genre de pathologie
- Le Forestier, une patho en particulier dans ce groupe “DISH” → dans son cas, au niveau du rachis, avec ossification type LLA + LLP en avancé.
- Maladie systémique caractérisée par la présence de plusieurs ponts osseux à la partie antéro latérale du rachis
- Apparaît plus fréquemment au niveau du rachis thoracique bas (T9 -T11)
- Pathogenèse inconnue : idiopathique
- Ossification et calcification des enthèses au niveau du rachis, mais peuvent survenir au niveau des enthèses périphériques
- Rôle du LLA Controversé : A l’origine on pensait que c’était dû à son ossification, enfaite non → chez certains patients, on s’est rendu compte qu’il était refoulé par les ponts osseux (pas touché)
- Prévalence de 2.9% à 42% donc on ne sait pas trop à cause de la préférence de critère diagnostique.
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Quels éléments sont en corrélation avec DISH/ hyperostose ankylosante ?
- Sexe masculin
- Age : touche plus favorablement les personnes > 50ans
- Obésité
- Diabète de type 2
- Syndrome métabolique : “syndrome des gens un peu gros qui font pas de sport” → diamètre du tour de taille (graisse viscéral), le taux de bon cholestérol diminué, l'hyperglycémie augmenté dans le sang et plus de triglycéride dans le sang et tension artérielle, hypertension augmenté
→ L’hyperostose se forme à cause d’une trop plein de “nourriture pour les cellules” = nutriments
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Complications de l'hyperostose ankylosante ?
- Risque de fracture plus élevé à cause de l’ankylose →Les forces de compression axiales ne sont pas répartis de la même manière → associée à un plus haut risque d’instabilité et de compression médullaire
- Dysphagie et compression des voies aériennes au niveau cervical
→ comme c’est au niveau antérieur, l’oesophage et la trachées peuvent être comprimés
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Traitement Hypersostose ankylosante ?
Traitements : symptomatiques
- AINS et antalgiques pour les douleurs
- Chirurgie en cas d’ankylose sévère notamment cervicale avec les risques compressifs au niveau des voies aériennes : arthrodèse
- Traitement symptomatique des fractures
- L’ankylose augmente par 4 le risque de fracture
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Qu'est ce que le syndrome de Tretz ?
- Douleur de la paroi thoracique antérieure
- Arthropathie qui peut toucher les articulations sterno costale, sterno claviculaire ou chondrocostale.
- Dans 70% des cas ne touche qu’un seul site : le plus fréquemment 2e ou 3e cartilage costal
- Généralement unilatéral
- Etiologie inconnue, probablement augmentée par les micro traumatismes de la paroi antérieure de la cage thoracique
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Comment caractériser la douleur venant du syndrome de Treitz ?
- Douleur à type de pointe et gonflement localisé
- Sensibilité à la palpation
- Augmente aux mouvements de rotation, à l’inspiration, à la toux
- DDx : Costochondrite qui touche dans 90% des cas plusieurs sites et unilatéral, plus favorablement chez les personnes de plus de 40 ans, sans gonflement
- Éliminer également les douleurs de la paroi thoracique symptomatique : penser aux pathologies coronariennes, pathologies pulmonaires, dissection aortique ..
- Se résorbe souvent en quelques semaines
traitement : - anti douleurs et anti inflammatoires
- Injection possibile d’anesthésiant ou de stéroïdes
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Qu'est ce que la maladie de Scheurmann ? Quelles sont ses caractéristiques cliniques ?
Maladie qui touche le cartilage des plateaux vertébraux (ostéochondrose) et avec une déformation du corps vertébral.
On peut aussi le définir comme une épiphysite de croissance.
Apparaît majoritairement au niveau du rachis thoracique, pendant l'adolescence (entre 8 et 16 ans).
→ Peut aussi toucher le rachis lombaire → hyperlordose chez ces personnes-là
Sex ratio de presque 1:1 (un léger + pour les pendouillards)
Caractéristiques cliniques :
- Le tassement antérieur provoque une cyphose dorsale augmentée >45°
→ perte de lordose dû au tassement des vertèbres antérieurement
- Parfois asymptomatique
- Douleurs thoraciques possibles : toucherait 50% des sujets pendant l’adolescence et 25% après la croissance
- Le fait que la maladie touche plus le rachis lombaire → prédictif de plus de douleurs à l’âge adulte
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Quels signes radios font le diagnostic de la maladie de Scheurmann ?
Diagnostic radiologique :
- Aspect cunéiforme des CV d’au moins 5°
- Aspect irrégulier/feuilleté des plateaux vertébraux (= épiphysite de croissance)
- Noeud de Schmorl’s = hernies intra spongieuse
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Quel est le traitement pour la maladie de Scheurmann ?
Traitements :
- corset : le port d’un corset en période immature aurait de bon résultats pour corriger la difformité
- Kinésithérapie : étirement des ischio-jambiers, travail des extenseurs du rachis, augmenter la fonction → pas de preuve évidente de l’efficacité, et aurait tendance à mieux fonctionner sur les petites difformités
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comment caractériser la douleur de la névralgie intercostale ?
Symptomatologie douloureuse du nerf intercostal → douleur suivant la côte, cage thoracique, partie supérieure de l’abdomen.
Douleur aiguë, lancinante, ou à type de brûlure
Peut être associée à des paresthésis : hypo sensibilité ou picotements
Douleur en bande suivant le trajet dermatomal de la racine nerveuse
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Quelles étiologies pour la névralgie intercostale ?
- post chirurgie : 43% des névralgies intercostales sont liées à une chirurgie (thoracotomie, exérèse de tumeur mammaire…)
- Zona : 28% des névralgies intercostales : infectieuse avec l’infection du nerf intercostal qui va être endormi au niveau des ganglions du nerf rachidien et quand il va se réveiller, douleur
- Compression mécaniques : arthrose, hernie discale, fracture de côte…
- Autres causes :
- infectieuse → zona, spondylodiscite qui peut toucher les racines de la moelle),
- inflammatoire (spondyloarthrite, l'articulation costo vertébrale peuvent être concerné par ces inflammations et atteinte le nerf),
- néoplasique (métastase osseuse ou cancer primitif osseux qui peut comprimer ou enflammer le nerf intercostal …
- Syndrome ACNE (anterior cutaneous nerve entrapment syndrom) Quand les nerfs intercostaux entre T8 et T12 vont venir cheminer devant, ils viennent traverser plusieurs structures et au niveau de rectus abdominis il peut y avoir une compression. Peut être reproduit à la palpation.
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Que retrouve-t-on à l'examen clinique d'une névralgie intercostale ?
- Allodynie au toucher léger et/ou hyperalgésie au pic
- Hypoesthésie d’un ou plusieurs dermatomes
- Palpation ou étirement des nerfs en questions douloureux
- Test de Schepelmann reproduit la douleur
- ACNE syndrome : contraction des abdominaux, palpation du site de compression
- Observation : présence de vésicules (zona), cicatrice (post thoracotomie, opération mammaire….)
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Quel traitement de la névralgie intercostale ?
Traitement dépend de la cause :
- AINS, anti convulsivant (traitement douleur à type névralgique ou neuropathie), antidépresseur tricyclique (traitement des douleurs neuropathiques), bloc anesthésique (si plus de douleurs après anesthésie de la racines → névralgie intercostal), opioïdes, chirurgie (si c’est une hernie qui est la cause de la compression, on peut proposer une chirurgie pour diminuer la compression ou venir au niveau du ganglions postérieur pour inhiber la douleur) ..
- Manipulation thoracique et exercices peuvent être utilisés en complément
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Quelles sont les complications d'une hernie discale ?
- Radiculopathie : névralgie intercostale par hernie discale
- Douleur et paresthésies suivant le dermatome de la racine touchée car très peu d’entrecroisement et d’anastomoses au niveau des dermatomes du rachis
- Peuvent être aggravées par le mouvement : si on augmente la compression sur le nerf ca va aggraver
- Manœuvre de Schepelmann peut reproduire l’irradiation du côté de l’inclinaison
- Compression médullaire : pyramidale, spino-thalamique, lemniscale
- Symptômes centraux sous lésionnel : difficulté à la marche, fatigabilité à la marche, réduction du périmètre de marche, troubles sensitifs des membres inférieurs, dysfonctions urinaires, sexuelles ..
Il y a peu de données qui montrent l’existence d’une douleur liée à une hernie discale thoracique sans présence de symptômes neurologiques.Découverte de manière fortuite soit parce qu’il y a l’existence de symptômes neurologiques. La douleur radiculaire serait le premier motif de plainte
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Quelles origines d'une dorsalgie non spécifiques ?
Origine de la douleur peut provenir :
- Des disques intervertébraux
- Des facettes articulaires
- Des articulations costo-vertébrales
- Des articulations costo-transversaires
- Des muscles spinaux
- Des ligaments thoraciques
→ On aura difficilement des éléments pour venir différencier une articulation costo-vertébrale des ligaments, ou costo-transversaires. Même chose au niveau du DIV ou encore des facettes articulaires.
→ DONC pas d’éléments qui permettent d’identifier un traitement spécifique à l’une ou l’autre origine. On aura des traitements globalement efficaces.
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De quel type est la dorsalgie non spécifique?
- Mécanique : reproduit au mouvement, et au postrues maintenues
- C'est un diagnostic d'élimination
- Peut être due à une douleure référée comme cervicalgie, zone thoracique haute/moyenne
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Traitement dorsalgie non spécifique
Pas de recommandation de bonne pratique mais judicieux d'appliquer les guidslines des troubles musuclo-squelettique
--> Allié manipulation et exercice
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Scoliose définition et critère radio
- déformation de la colonne vertébrale dans les 3 plans de l'espace
- angle de COBB sur la radio
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Scoliose critères risque d'évolution chez l'enfant
- au dessus de 30 degrès : le risque de progression à l'âge adulte augmente >> augmente la probabilité de développer des douleurs et une réduction dans la qualité de vie
- au dessus de 50degrès : grande probabilité que la scoliose augmente à l'age adulte
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scoliose idiopathique qq chiffres
- majorité des coliose est idiopathique 80%
- touche plus les femmes
- apparait généralement pendant les périodes de croissance >> pic lors de la puberté 11 et 14 ans
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traitement scoliose idiopathique
- Traitement conservateur > but de stopper la progression, prévenir ou traiter les dysfonction respiratoire, prévenir ou traiter les douleurs rachidiennes, amédiolorer l'esthétique
--> thérapie manuelle, correction jambe courte anatomique, travail sur la fonction respiratoire
- SOSORT guidlines : exercices + corset ensuite envisager la chirurgie
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consensus sur la PSSE émis par la SOSORT
- exercice adapté individuellement et réalisé régulièrement
- peut être utilisé chez patient opéré mais ayant toujours des douleurs
- augmente la difficulté graduellement
- peut être utilisé en préparation d'un corset
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But du corset + désaventage- scoliose
- Doit prendre en compte la difformité dans le plan frontal et axial, et sagittal dans la mesure du possible
- Il doit être le moins invasif possible (répercussion psychologique)
- Recommandé pour traiter la scoliose idiopathique de l’adolescent
- Recommandé pour les scolioses évolutives (>25° pendant la croissance)
- Eviter les corsets pour des courbures inférieures 15°
- Recommandé pour les courbures > 20° avec un Signe de Risser entre 0 et 3
- Recommandé de le porter jusqu’à la fin de la croissance vertébrale puis de diminuer le port du corset graduellement
- Il serait plus efficace s’il est rigide
Désaventage : affecter la vie du patient
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scoliose dégénérative
- Apparaît à l’âge adulte, souvent après 40 ans
- Liée à des remaniements dégénératifs (facettes, DIV)
- Association avec l’ostéoporose
- Ne semble pas augmenter la prévalence des douleurs de dos non spécifiques par rapport au groupe contrôle du même âge
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évolution des scolioses
- L’évolution des scolioses idiopathiques : dans la population adulte il y a peu de différence par rapport à la qualité de vie
- La prévalence des douleurs lombaires ainsi que l’impact esthétique semblent légèrement augmenté par rapport à la population non scoliotique
- Les scolioses de plus de 50° à l’adolescence, s’accentuent en général à l’âge adulte ou prend 1 degré par ans
- Les scolioses de moins de 30° ne s’aggravent que très rarement
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Fibromyalgie : définition et symtomes associés
- douleurs musuclo-squelettique chronique et multi-sites
- souvent associé : fatigue, sommeil non réparateur, perturbation de l'humeur, symptomes cognitifs (mémoire, attention, concentration), symptomes somatique (céphalées, diarrhées, nausée, douleur abdominale..)
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fibromyalgie cause + fateurs de risques associés
- cause inconnue : phénomène de sensibilisation centrale -> perturbation du traitement et de la régulation de la douleur -> amplification de la douleur et/ou diminution de l'inhibition de la douleur
- facteurs de risques : génétiques, femme, antécédent affections douloureuses, santé mentales, perturbation du sommeil, inactivité physique, obésité
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fibromyalgie coexistance avec d'autres symptomatoques chroniques
- rachialgie chronique
- syndrome de l'intestin irritable
- troubles ATM
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Fibromyalgie - diagnostiques
- critères de l'american colllege of rhumatology :
*L’évolution des scolioses idiopathiques : dans la population adulte il y a peu de différence par rapport à la qualité de vie
La prévalence des douleurs lombaires ainsi que l’impact esthétique semblent légèrement augmenté par rapport à la population non scoliotique
Les scolioses de plus de 50° à l’adolescence, s’accentuent en général à l’âge adulte ou prend 1 degré par ans
Les scolioses de moins de 30° ne s’aggravent que très rarement*
- WPI :
*19 points au total
1 point par région douloureuse*
- SSS :
*Score sur 12 (4 critères)
Mesure la fatigue, la qualité de sommeil, et les symptômes cognitifs (hypersensibilité à l’environnement, hypervigilance), ressentis la dernière semaine, de 0 à 3 selon l’intensité
Mesure les symptômes somatiques (ballonnement, céphalées, diarrhées, parésie) ressentis d’une manière générale de 0 à 3, selon l’intensité*
- FS :
*Score sur 31 = WPI + SSS − Doit être calculé afin de mesurer la sévérité de la fibromyalgie, ou son amélioration*
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DDX fibromyalgie + quoi faire ?
- Polyarthrite rhumatoïde
- Spondylarthrite ankylosante
- Pseudo polyarthrite rhizomélique (maladie de Horton). Elle est souvent associée aux artérites à cellules géantes
- Pathologie neurologique car elles ressentent des paresthésie dans les symptômes somatiques
==> Faire examens complémentaire (radio, test sanguin ...) > révèle rien mais peut éliminer des DDX
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Traitements fibromyalgie
traitement multimodal : améliorer la qualité de vie, gérer les symptomes, améliorer la fonction >
- hygiène de vie
- activité physique ++
- thérapie manuelle --> conseil pas les chiro
- Thérapie cognitivo-comportementalre
- traitement médicamentaure : anti-dépresseur, tramadal > si échec technique de self management
