Dor No Abdome Inferior Flashcards
História evolutiva clássica da dor na apendicite aguda
A dor se inicia na região periumbilical (relacionada à distensão do apêndice - peritônio visceral)
Depois de 12-24 horas a dor se localiza em fossa ilíaca direita (relacionada à inflamação - peritônio parietal)
Causa mais comum de obstrução appendicular na apendicite aguda
Coprólito
Principais bactérias envolvidas na inflamação do apêndice
Bactericides fragilis
Escherichia coli
Sinal de Blumberg
Dor de maior intensidade com a descompressão súbita do abdome no ponto de McBurney (indica peritonite)
Sinal de Dunphy
Dor na fossa ilíaca direita que piora na tosse
Sinal de Lenander
Temperatura retal maior que a axilar em 1 grau Clécio
Sinal do obturador
Dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril
Sinal do iliopsoas
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita, com o paciente deitado sobre o seu lado esquerdo
Sinal de Rovsing
Dor na fossa ilíaca direita após a compreensão da fossa ilíaca esquerda (por deslocamento de ar)
Principal complicação da apendicite aguda
Perfuração
Formas de perfuração na apendicite aguda
PERFURAÇÃO BLOQUEADA
Mais comum,
Formação de abscesso periapendicular
PERFURAÇÃO LIVRE PARA O PERITÔNIO
peritonite generalizada
Febre 39-40
Pode evoluir para sepse
Em que grupos a apendicite aguda pode apresentar sinais clínicos distintos do comum?
Crianças
Idosos
Gestantes
Obesos mórbidos
Quadro clínico de apendicite aguda em crianças
Pode ter apenas febre, letargia, vômitos intensos e diarreia.
Perfuração é mais comum que nos adultos
Quadro clínico de apendicite aguda em idosos
Pior prognóstico Dor menos intensa Temperatura menos elevada Leucograma pouco alterado Incidência de perfuração ainda maior do que na criança
Condições que podem cursar com um quadro idêntico ao da apendicite
Apendagite epiploica Linfadenite Mesentérica Infarto omental Doença de Crohn Divertículite do lado direito Urolitíase Afeções ginecológicas Hematoma retal
Achados no USG que sugerem apendicite aguda
Diâmetro anteroposterior > 7mm
Espessamento da parede
Estrutura luminal não compressível
Presença de apendiculito
Ausência de gás no interior do apêndice
Alteração de gordura periapendicular
Alteração do fluxo vascular apendicular
Qual o melhor método de imagem para o diagnóstico de apendicite aguda?
TC
Achados sugestivos de apendicite aguda na TC
Diâmetro > 7mm
Espessamento da parede (lesão em alvo)
Barramento da gordura periapendicular
Edema
Ausência de contraste no apêndice
Qual o exame de imagem mais adequado para investigar apendicite aguda em crianças e gestantes?
Ultrassonografia abdominal
Em casos duvidosos de suspeita de apendicite na gestante, qual método de imagem utilizar ?
RNM sem contraste
Mulher em idade fértil com atraso menstrual e clinica de apendicite aguda, como investigar ?
Temos que excluir prenhez ectópica ou outra doença ginecológica, solicitamos exame de imagem, neste caso USG
O que são os critérios de Alvarado
Escala criada para avaliar a probabilidade de um quadro de abdome inflamatório se tratar de apendicite.
Varia de 0 a 10
9-10: altíssima probabilidade
0-4: bastante improvável
Descreva a Escala de Alvarado
SINTOMAS
Migração da dor 1
Anorexia 1
Náusea e/ou vômitos 1
SINAIS
inflamação em quadrante inferior direito 2
Descompressão dolorosa 1
Aumento da temperatura 1
LEUCOGRAMA
Leucocitose 2
Desvio para esquerda 1
Qual a melhor técnica cirúrgica (aberta ou laparoscópica ) para apendicectomia?
Nenhuma técnica se mostrou superior a outra
Quais as principais complicações associadas a apendicectomia?
Infecção do sítio cirúrgico (mais comum)
Obstrução intestinal
Conduta na apendicite precoce (simples)
Hidratação
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Antibióticoprofilaxia
Apendicectomia
Conduta na apendicite tardia ( >48 horas) com peritonite difusa
Reanimação volêmica agressiva
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Antibióticoterapia empírica
Cirurgia de urgência
Conduta na apendicite tardia ( >48 horas) SEM peritonite difusa
Tem que realizar Tomografia para definir conduta
Conduta na apendicite tardia ( >48 horas)
SEM peritonite difusa
TC evidenciando ABSCESSO
Drenagem guiada por TC
Antibiótico terapia
Após melhora, realizar colonoscopia com 4-6 semanas para afastar colite e neoplasia
Avaliar necessidade de apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
Conduta na apendicite tardia ( >48 horas)
SEM peritonite difusa
TC evidenciando FLEIMÃO OU PEQUENA QUANTIDADE DE LÍQUIDO
Antibiótico terapia
Colono após 4-6 semanas
Apendicectomia de intervalo após 6-8 semanas
Fases da apendicite aguda
Fase I: Fase Edematosa ou Catarral (apêndice inflamado, sem sinais de complicação )
Fase II: Fase Úlcera flegmonosa ou flegmatosa (apêndice extremamente edemaciado pela obstrução do retorno linfático e venoso)
Fase III: Fase gangrenosa (presença de necrose transmural do apêndice)
Fase IV: Fase perfurativa (perfuração tamponada ou não do apêndice)
O que são divertículos ?
São herniações da mucosa intestinal pelos pontos de maior fragilidade da parede colônica, isto é, nos locais em que as artérias retas atravessam a camada muscular
Características dos divertículos
Atingem principalmente Idosos Sem preferência entre os sexos Predominam no sigmoide Geralmente assintomáticos É um pseudodivertículo (mucosa e submucosa)
Complicações mais frequentes no divertículo de Meckel
Sangramento
Obstrução intestinal
Diverticulite
Regra dos DOIS para o Divertículo de Meckel
Incidência de 2%
Dois tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática)
Localização 2 pés (45-60cm) da válvula ileocecal
2 polegadas de comprimento
Definição diverticulite
Inflamação pericolônica (fora do cólon ou do divertículo) causada pela perfuração de um ou mais divertículos
Clínica da diverticulite
Dor no quadrante inferior esquerdo (sigmoide)
Pode irradiar para região suprapúbica, flanco e coluna
Alteração do hábito intestinal
Urgência urinária
Febre com calafrios
Classificação de HINCHEY para diverticulite
Estágio I: Abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II: Abscesso pélvico
Estágio III: Peritonite purulenta generalizada
Estágio IV: Peritonite fecal Generalizada
Achados na TC compatíveis com diverticulite
Espessamento da parede colônica (>4 mm)
Abscessos peridiverticulares
Fistulas e coleções líquidas intra-abdominais
Qual o principal diagnóstico diferencial da diverticulite
Câncer de retossigmoide
Após 3-6 semanas de resolução do quadro de diverticulite, todo paciente deverá ser submetido a investigação de Câncer de cólon através de sigmoidoscopia ou colonoscopia
Conduta diverticulite NÃO COMPLICADA
Se sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação: Dieta líquida sem resíduos ATB oral (Cipro + Metronidazol)
Se sinais de inflamação exuberantes Internação hospitalar Dieta zero Hidratação venosa ATB parenteral (Cefalosporina de 3a geração + Metronidazol)
Quando pensar em procedimento cirúrgico na diverticulite?
A partir do 2 ou 3 episódio de diverticulite
Em imunodeprimidos pode ser indicado no primeiro episódio
Conduta diverticulite complicada para abscessos > = 4 cm
Drenagem guiada por TC
ATB
Colonoscopia (4-6 semana)
Cirurgia (6-8 semanas)
Na diverticulite onde é mais comum a formação de fístulas
Para a BEXIGA
Conduta na Fístula
Controle do quadro infeccioso
Colonoscopia
Conduta diante diverticulite HINCHEY III E IV
Reanimação volêmica
Atb
Laparotomia
Cirurgia eletiva empregada no tratamento da diverticulite
Ressecção do sigmoide
Anastomose primária
( em um único tempo cirúrgico, terminoterminal)
Cirurgia emergencial empregada no tratamento da diverticulite
Ressecção do segmento acometido
Construção de colostomia
Sutura do coto retal
Após dez semanas possibilidade de reconstrução de trânsito.
Conduta no Hinchey I (abscesso < 4 cm)
Sintomas mínimos:
Dieta sem resíduos
ATB oral
Sintomas exuberantes:
Dieta zero
ATB IV
HV
Conduta no Hinchey I (abscesso > =4 cm) ou Hinchey II
Drenagem guiada por TC
ATB IV
Colonoscopia após 4-6 semanas
Cirurgia eletiva
Conduta no Hinchey III e IV
Cirurgia de urgência (geralmente Hartmann)
Conduta diverticulite com fístulas
ATB
Colonoscopia após 4-6 semanas
Cirurgia eletiva (correção da fístulas + ressecção segmento acometido $
