Dor Lombar Flashcards
Dor Lombar Baixa: conceito
Dor entre os segmentos de T12 à crista ilíaca, podendo ter irradiação para quadril e faces lateral e anterior da coxa
Dor Lombar Baixa: importância
Segunda causa de consulta ao médico generalista, após sintomas respiratórios, e primeira ao ortopedista
Principal síndrome dolorosa da coluna, seguida de cervicalgia
Maior causa de falta no trabalho mundial
Custos econômicos indiretos de 100 bilhões de dólares nos EUA
Dor Lombar Baixa: prevalencia
Prevalência geral de até 73%
Inicidência anual de 10-15%
2ª doença crônica mais prevalente no Brasil, após HAS (18,5% população adulta)
Fatores de risco
Obesidade (IMC>30) Sedentarismo Tabagismo Ocupação (trabalhador braçal) Satisfação com o trabalho Nível educacional Nível econômico Fatores psicológicos: ansiedade, depressão estresse Maior tendência à cronicidade
História Natural
Geralmente quadro autolimitados
Muitos não chegam a procurar atendimento médico
Resolução em cerca de 1 mês (Sizínio)
1/3 em 1 semana, 2/3 em até 7 semanas (Efort)
40% com recorrência em 6 meses
Resulta em um problema crônico com fases agudas intermitentes
Raramente incapacitante permanentemente
Fatores de risco em crianças
Crescimento rápido, tabagismo, contratura quadríceps ou isquiotibiais, emprego durante período letivo, saúde mental
Estratégia Diagnóstica
Antes de investigação exaustiva, responder:
Uma doença sistêmica está causando a dor?
Câncer, infecção crônica, poliartrite
Existem transtornos psicológicos ou sociais?
Depressão, problemas familiares, processo trabalhista, somatização
Existe alguma disfunção neurológica?
Dor ciática, claudicação neurológica, parestesia, perda força, cauda equina
Avaliação Clínica
Idade
Localização
Avaliar presença de sintomas neurológicos
História mórbida pregressa
Excluir “red flags”
Avaliação Clínica: Idade
Dor inespecífica é rara em crianças e >50 anos
Avaliação Clínica: Localização
Início e intensidade da dor
Não desperta o paciente a noite
Piora com movimento e posição sentada
Avaliação Clínica: Avaliar presença de sintomas neurológicos
Sugere causa secundária
Avaliação Clínica: História mórbida pregressa
Malignidade, infecção, osteoporose, fraturas
Red Flags
Idade <20 ou >55 Característica não-mecânica Doenças reumatológicas HMP: malignidade, HIV Uso corticóides Drogadição ou etilismo Osteoporose Dor noturna ou repouso Dor torácica Sintomas sistêmicos Perda de peso Sintomas neurológicos Deformidade estrutural Falha no tratamento prévio
Exame Físico
Dor muscular é comum, porém não tem especificidade
Geralmente não pode ser reproduzida durante o exame
Contratura muscular paravertebral não é sugestiva de qualquer patologia
Útil no acompanhamento do resultado da FST
Lasegue: irritação radicular
Sinal cruzado é altamente específico
Avaliação sensitiva L5 e S1: principal sintoma discogênico
Diagnósticos Diferenciais
Divide por
Idade
Sexo
Diagnósticos Diferenciais: Idade
Crianças (raro): deformidades são indolores
Investigar caso dor - probabilidade de doença grave
Adolescente: espondilólise, hérnia discal
Adultos: espondiloartrites, tumores benignos, causas mecânicas
Idosos: osteoporose, tumores malignos, infecção – probabilidade de doença grave
Diagnósticos Diferenciais: Sexo
Homens:
Lombalgias mecânicas
Espondiloartrites
Tumores
Mulheres:
Osteoporose
Doenças endócrinas
Quadros musculares (fibromialgia, dor miofascial)
Suspeita: tumor
Histórico de malignidade Idade > 55 anos ou < 20 anos Perda de peso Dor por mais de 4-6 semanas Dor em repouso Dor noturna Sem melhora com analgesia Falha no tratamento conservador por 1 mês História de tabagismo
Suspeita: fratura
Histórico de trauma
Uso de corticoides
Idade acima de 50 anos
Osteoporose
Suspeita: infecção
Hipóteses: discite, osteomielite, abscesso epidural
Febre Drogadição Infecção respiratória/urinária/pele Imunossupressão Diabetes Tuberculose Dor em repouso
Quando pedir RX?
Idade >50 anos Trauma significativo Déficit neurológico Perda de peso Drogadição ou etilismo Histórico de câncer Uso de corticoide Febre Visita recente (menos de 1 mês) pelo mesmo problema, sem melhora Paciente buscando compensação trabalhista por dor lombar
Por que não pedir sempre RX?
73% das vezes está normal
Quando alterado, 46% são achados incidentais
Existe baixa correlação dos achados de exame com os sintomas
Outros exames
reservados para forte suspeita de lesão neurológica, discal, tumor ou infecção
Mielografia
RNM (melhor que TC)
Mielografia
desuso
Pode causar dor de cabeça, náusea ou vômitos = cefaleia pós raqui
Pode ser uma opção para avaliação intra canal de pacientes com instrumentação prévia da coluna ou em casos duvidosos
RNM
mais sensível para tumor, infecção e fraturas (edema ósseo)
Lombar: 100% possuem alterações após os 50 anos
Cervical: 60% possuem alterações após os 60 anos
Correlacionar os achados com clínica
Uso indiscriminado pode levar a sobretratamento e cirurgias desnecessárias
Tratamento: medicamentoso
Analgesia com AINEs + relaxantes musculares de horário
Evitar “conforme necessário”
Atentar para efeitos colaterais e contra-indicações
Tratamento: não medicamentoso
Recomendação para a maioria dos pacientes é de retorno rápido ao trabalho
Repouso de 1 a 3 dias
Esclarecimento e educação do paciente
Evitar levantar peso, esforço rotacional do tronco e vibração
Fortalecimento lombar é útil na prevenção da recorrência da dor e cronificação
Tratamento: o que não é bom
Manipulação espinhal e FST tem eficácia limitada
Repouso no leito e fortalecimento específico lombar não são efetivos na fase aguda
Tratamento Dor Crônica
Exercícios e tratamento multidisciplinar de dor
Terapia comportamental, analgésicos opióides, antidepressivos, AINEs, educação
Corticóides injetáveis, órteses e tração não possuem evidência de benefício (Efort)
Evidência positiva fraca para acupuntura, quiropraxia e massagem
Tratamento Invasivo
Exceção, pouco efetivos na ausência de radiculopatia
Infiltração de facetas, epidural ou trigger points
Injeção de agentes esclerosantes
Ablação por radiofrequência da inervação facetaria
Resultado não dura mais que 4 semanas
Atrodese?
Tratamento Invasivo: Artrodese
Artrodese por degeneração lombar
Sem diferença após 1 ano em relação ao conservador
Seleção cuidadosa do paciente
Mais efetivo em jovens, com apenas 1 ou 2 níveis, sem alterações psicossociais
Orientar paciente sobre melhora de apenas 50% da dor
Será necessário manter outras modalidades de tratamento após cirurgia para manter nível de atividade aceitável
Critérios de Waddel
Sinais não organicos
Simulação
Distração
Critérios de Waddel: Sinais não organicos
Disturbios regionais:
Fragilidade neuroanatomica incompativel ou área muito ampla de alteração sensitiva
Superficial/ não anatomica sensibilidade dolorosa
Critérios de Waddel: Simulação
Carga axial:
Refere dor mesmo com paciente em pé
Rotação:
Dor qnd ombro e pelve rotacionados no mesmo plano
Critérios de Waddel: Distração
Elevação de perna:
Limitação inconsistente
Hiperreação:
Reações exageradas durante exame
Critérios de Waddel: interpretação
Preditor de mau resultado em intervenções cirúrgicas
Se 3 ou mais presentes, considerar diagnóstico alternativo psicossocial
Indicadores Psicossociais de Mau Prognóstico
Relacionados ao paciente
Relacionadas ao trabalho
Relacionadas a questões trabalhistas
Indicadores Psicossociais de Mau Prognóstico: Relacionados ao paciente
Níveis desproporcionais de dor
Atitudes de evitação, catastrofismo
Emoções alteradas
Dificuldades em relacionamentos familiares
Indicadores Psicossociais de Mau Prognóstico: Relacionadas ao trabalho
Local de trabalho inadequado
Relações no trabalho gerando insatisfação
Questões pessoais para retorno ao trabalho
Indicadores Psicossociais de Mau Prognóstico: Relacionadas a questões trabalhistas
Disputas jurídicas
Acidentes de trabalho
Desentendimentos com patrão
Ganho Secundário
Se não retornou ao trabalho em 6 meses, 50% chance de retornar
Após 1 ano afastado, somente 25% retornam ao trabalho
